ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (PLACENTA ACCRETA VERA, SEU INCRETA, SEU PERCRETA)

Для правильного отделения плаценты необходимы следующие усло­вия: а) должен быть хорошо развит губчатый слой deciduae basalis, в ко­тором и происходит отделение плаценты от стенки матки; б) плацента по форме, величине и консистенции должна представлять по возможности правильную и не слишком широкую плоскость для равномерного воздей­ствия на нее последовых сокращений матки; в) последовые схватки долж­ны быть настолько сильными и длительными, чтобы плацентарная пло­щадка могла достаточно уменьшиться (сократиться) вместе и в соответ­ствии с остальной массой тела матки; г) нормальный механизм отделения не должен нарушаться никакими внешними травматизирующими воздей­ствиями.

Несоблюдение каждого из этих условий в отдельности или их ком­бинации может нарушать правильное отделение плаценты.

В зависимости от степени недоразвития базального слоя децидуаль­ной оболочки наблюдаются различные формы более интимной, чем в нор­ме, патологической связи плаценты со стенкой матки.

Рис. 140, Приращение плаценты.

Приведенные термины, обоз­начая одну патологическую фор­му прикрепления плаценты, выра­жают различные степени прира­щения плаценты: accreta — мак­симально истонченный базальный слой и относительно неглубокое врастание ворсин в мышечную ткань (рис.

Мускулатура матки в месте приращения плаценты резко изменена, представляя явления гиалинового перерождения; мышечные волокна частично заменены соединительной тканью; имеет место обильная инфиль­трация фетальными клетками (хориальные блуждающие клетки).

Стенка матки чрезвычайно ослаблена, истончена до десятых долей миллиметра. Такая в высшей степени анатомически неполноценная матка обнаруживает, разумеется, также функциональную несостоятельность в виде резкого нарушения сократительной способности, гипотонии, атОт нии и в отдельных случаях готовности к разрыву, при этом не только в родах, но даже и во время беременности, при малейшей внешней травме или при первых же, даже подготовительных, схватках.

Наиболее редко встречается placenta percreta. В новейшее время (1959) описано 2 случая чехословацким акушером Слунским (Slunsky); в одном из них имелось полное прорастание серозы матки с прикрепле­нием вышедших за пределы матки ворсин к серозной оболочке ки_г шечника.

В происхождении приращения плаценты главную роль играют либо первичная недостаточность слизистой матки, не способной к полноценной децидуальной реакции при наступлении беременности, либо, что вероят­нее и что ведет к тем же последствиям, вторичные атрофические изменения ее, связанные с абортами, выскабливанием матки после прошлых родов, хроническим нефритом, тяжелыми токсикозами, инфекцией при преж­них родах и в пуэрперии, наличием субмукозпой миомы, бывшими опе­рациями на матке (миомэктомия, корпоральное кесарево сечение) и пр.

Рис. 141. Приращение плаценты (placenta increta).

Малое увеличение.

площади или толщине). Чаще при этом наблюдается пространственно большая, но тонкая, «тощая» плацента (placenta membranacea).

Нейман (Neiman) полагает, что повышенная протеолитическая спо­собность хориона связана с уменьшением в крови веществ, угнетающих действие ферментов, образующихся в трофобласте плодного яйца. Если при этом существует пониженная способность децидуальной оболочки матки противостоять чрезмерной биохимической активности трофобласта, то происходит разрушение всего базального слоя децидуальной оболочки, исчезновение нйтабуховского слоя и более или менее глубокое врастание ворсин хориона в мышечный слой. Согласно Ирвингу и Гертигу, в та­ких случаях наблюдается не только почти или полное отсутствие базаль­ного слоя, но также более или менее значительные дефекты в decidua vera.

size=2 color=black face="Times New Roman">Понятно, врастание ворсин и, следовательно, приращение плаценты возникают особенно легко там, где имеется первичная или вторичная неполноценность слизистой оболочки матки.

В связи с последним фактом приращение плаценты наблюдается при предлежании плаценты чаще, чем при нормальном ее расположении, так как слизистая оболочка нижнего сегмента матки и тем более цер­викального канала обладает по сравнению со слизистой оболочкой тела матки значительно меньшей способностью к полноценной децидуальной реакции.

Среди случаев placenta accrela предлежание плаценты составляет 21,4%, в то время как вообще частота предлежания плаценты не превы­шает 3% (Миллар (Millar)].

Рис.

Истинное и особенно полное приращение плаценты встречается край­не редко: по данным А. Д. Дмитриева, один раз на 24 000 родов, по дан­ным А. И. Петченко, И. Ф. Жорданиа, Л. С. Персианинова — один раз на 10 000 родов; как сообщают Мак Лорин (McLorin), Миллар, эта па­тология встретилась один раз на 8000 родов.

Шмид указывает, что микроскопически доказаны лишь единичные случаи истинной placentae accretae.

Миллар (1959) считает, что фактически placenta accreta встречается чаще, а именно один раз на 178 операций ручного отделения плаценты. Грипхил (Greenhill, 1955) принимает частоту placentae accretae равной 1 на 2000 родов.

Приращение плаценты отмечено почти исключительно у пов­торнородящих. Наблюдалось повторение этой патологии у той же бе­ременной.

Д 20 Руководство по акушерству

В большинстве случаев во время беременности никаких явлений, по которым можно было бы предвидеть в родах приращение плаценты, не бывает. Впрочем, Шмидт указывает, что в иных случаях патологически глубокое врастание ворсин хориона можно уже в ранние сроки беремен­ности распознать по наступающим небольшим кровотечениям. Однако последние абсолютно ничем не отличаются от обычных кровотечений при выкидышах.

Тем не менее имеются факты [Дайер (Dyer, 1954)], свидетельствующие о том, что placenta accreta развивается не в последние месяцы беремен­ности вследствие вторичйого исчезновения (абсорбции) децидуальной тка­ни, а возникает перед окончательным формированием плаценты, т.

При наличии полного истинного приращения плаценты (placenta accreta vera totalis) после рождения плода третий период родов фактиче­ски не наступает, т. е. отделения и выделения последа не происходит и кровотечение отсутствует, H⅛ выявляются также всякие другие признаки отделения плаценты и иной раз лишь ненормально длительное отсутствие обычных клинических явлений, как правило, свойственных третьему периоду родов, заставляет врача заподозрить возможность полного приращения плаценты. Предположение врача подтверждается, когда он после длительного (3—4 часа) терпеливого выжидания произведет ручное обследование стенок полости матки.

Врач поступит правильно, если, убедившись в полном приращении плаценты, (⅛ не предпримет никаких попыток к ручному отделению пла­центы.

Нужно помнить, 4⅛o при истинном приращении разъединить ткань плаценты и подлежащую (мышечную) ткань невозможно. Всякая попытка отделить плаценту есть не что иное, как грубая травматизация и плаценты и непременно стенки матки. Такое насилие неизбежно сопровождается сильным, трудно остановимым кровотечением и, кроме того, грозит перфорацией матки, так как ее стенка чрезвычайно истон­чена и «проедена» хориальными элементами.

Огромную опасность в подобных случаях представляет также ин­фекция.

Поэтому как только диагностирована placenta accreta vera (а чаще это бывает placenta increta или placenta percreta), необходимо немедлен­но прекратить все попытки ручного отделения плаценты и, не теряя вре­мени, произвести чревосечение с надвлагалищной ампута­цией или экстирпацией матки.

Надвлагалищная ампутация является нецелесообразной, если нет уверенности, что ткань шейки матки полностью свободна от плацентар­ных элементов; оставление их в шейке при надвлагалищной ампутации чревато тяжкими последствиями.

шая травма нанесена при попытке ручного отделения плаценты. Это положение в настоящее время является общепринятым.

Однако единичные авторы предлагают при placenta accreta тактику полного невмешательства. Так, Калтрейдер (Kaltreider, 1945) приводит 7 случаев, в которых приращенную плаценту оставили in situ, причем все роженицы выздоровели. Шуманн (Schumann, 1940) также описывает 4 случая с указанной патологией, когда лечение было успешно проведено консервативно, причем у 2 из этих женщин впоследствии были нормаль­ные роды. Тем не менее несомненно, что это уникальные случаи, отнюдь не являющиеся правилом, но, наоборот, представляющие редкое счаст­ливое исключение. Вообще же при истинной placenta accreta правилом должна быть тактика врача, указанная выше.

По Клафтену (Klaften, 1929), смертность рожениц при консерватив­ном лечении placenta accreta составила 87,5%, при оперативном — 14,3%.

Необходимо еще отметить, что примерно в 15% случаев при placenta accreta происходит разрыв матки (Калтрейдер), обусловленный истонче­нием, анатомическими изменениями (гиалинизация мышечных волокон, разрастание соединительной ткани) и прорастанием ворсинами маточной стенки. Описаны также случаи выворота матки в связи с атоническим со­стоянием измененной, истонченной стенки матки.

Частичное, но истинное приращение плаценты (placenta accreta vera partialis) представляет не меньшую опасность, чем полное приращение. Однако здесь кровотечение является главным симптомом и появляется, как только нормально соединенные со стенкой матки части плаценты на­чинают отделяться. Естественно, что при частичном, «очаговом», отделе­нии плаценты не происходит необходимых для остановки кровотечения ретракций мышечных пучков, общего сокращения матки и закрытия сосудов.

При частичном приращении плаценты мышца матки в области пла_г центарной площади сократиться не может. Возникает как бы локальная или регионарная атония матки и кровь беспрерывной струей вытекает из незакрывающихся синусов всей плацентарной площадки, за исключением участка приращенной части плаценты. По образному выражению М. С. Ма­линовского, кровь течет при этом, как из перерезанной бедренной артерии. Понятно, что при таком положении роженица может быть спасена только при условии самой экстренной и правильно оказанной ей помощи. Кро­вотечение останавливается лишь при условии полного опорожнения матки. Последнее же при истинном приращении плаценты, хотя бы и ча­стичном, не осуществимо, и попытка произвести ручное отделение плаценты приводит лишь к разрывам плацентарной ткани, травматизации стенки матки, что еще более усиливает кровотечение. Лишь в тех случаях, когда приращенными оказываются отдельные, совсем небольшие участки пла­центы, а основная масса ее имеет нормальное, рыхлое соединение со стен­кой матки, операция ручного отделения приводит к желаемому результа­ту, т. е. полному опорожнению матки с ее последующим хорошим сокра­щением и остановкой кровотечения.

В случаях же приращения значительных частей общей площади плаценты и при наличии обильного кровотечения нельзя терять время на дальнейшие, неизбежно еще более энергичные и тем самым еще более грубо травматизирующие матку попытки ручного отделения плаценты, а нужно быстро и решительно применять операцию чревосечения, одно­временно производя достаточно обильное одноразовое струйное, а затем капельное переливание крови.