ГЛАВА XVI АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ В. А. Повжитков

Аппендицит и беременность сочетаются нередко: один случай аппен­дицита, по Г. Г. Гентеру и Штеккелю (Stoeckel), приходится на 1500 бере­менных, по Л.

При беременности создается ряд условий, предрасполагающих к аппен­дициту:

1)     атония кишечника во время беременности, влекущая за собой запо­ры, задержку содержимого в правой половине толстого кишечника, осо­бенно во второй половине беременности (Н. А. Виноградов);

2)     нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта — снижение кислотности желудочного сока, что способствует развитию бактериальной флоры в кишечнике (Н. А. Виноградов; В. А. Повжитков; Л. М. Погасян);

3)     механическое смещение толстого кишечника, в частности слепой кишки и червеобразного отростка, увеличивающейся беременной маткой. Особенно быстро это смещение идет с V месяца беременности, когда расту­щая матка выходит из малого таза (А. Л. Каплан; Микулич-Радецкий). По данным Н. А. Виноградова, наибольшее смещение слепой кишки наб­людается на VIII—IX лунном месяце беременности, когда червеобразный отросток нередко достигает печени.

Смещение слепой кишки и червеобразного отростка часто ведет к их сдавлению, перегибу и к связанному с этим нарушению кровообращения в них; в результате создаются застойные явления.-Венозная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки кишечника, существующие при беременности, делают слизистую оболочку более ранимой и доступной для инфекции (А.

Но всех этих факторов недостаточно для того, чтобы вызвать острый аппендицит. Как правило, они могут вызвать лишь обострение, рецидив уже существовавшего ранее у беременной хронического аппендицита.

Имеется совершенно явная зависимость частоты возникновения ап­пендицита от срока беременности. Наибольший процент приходится на первые 6 месяцев беременности — до 80% [Гринхилл (Greenhill)], значи­тельно меньший — на более поздние сроки. Сравнительно редки случаи аппендицита во время родов и в послеродовом периоде, что отчасти объяс­няется непродолжительностью этих периодов.

Беременность не только способствует обострению хронического аппен­дицита, но и оказывает влияние на его течение, значительно утяжеляя его.

При этом имеют значение следующие обстоятельства:

1)     смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх, а «чем выше в брюшной полости находится воспалительный очаг, тем он опаснее по своим последствиям» (А. Л. Каплан);

2)     смещение сальника уменьшает шансы на образование спаек и от­граничение воспалительного процесса (Гринхилл), вследствие чего приступ аппендицита у беременной очень быстро вызывает развитие местного пери­тонита, а если вовремя не принять меры, то в дальнейшем — и разлитого перитонита;

3)     воспаление протекает более бурно вследствие значительного кровенаполнения и разрыхленности тканей.

Все эти причины гораздо сильнее проявляются в поздние сроки бере­менности, значительно ухудшая прогноз.

Появившиеся боли часто ошибочно связываются с беременностью. Их локализация иногда атипична: не в правой подвздошной области, как обычно, а несколько выше. Интенсивность болей в поздние сроки бе­ременности не столь резко выражена; боли нередко то появляются, то исчезают (Штеккель). Нередко отсутствует и защитное напряжение брюш­ной стенки (defence Inusculaire). По данным Б. И. Ефимова, этот симптом наблюдается у беременных в 2 раза реже, чем у небеременных.

Все это затрудняет диагностику аппендицита, особенно в поздние сроки беременности; поставить диагноз в ранние ее сроки значительно проще.

Для правильной диагностики аппендицита у беременной очень боль­шое значение имеет тщательное клиническое исследование. Наличие остро начавшегося болевого приступа в правой подвздошной области или при более поздних сроках беременности в правом подреберье, повышение тем­пературы до 39—40°, тошнота, рвота, учащение пульса, обложенный язык, защитное напряжение брюшной стенки, положительные симптомы Щетки- на—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского заставляют предположить наличие аппендицита. Определенное диагностическое значение имеет повышение разницы между ректальной и подмышечной температурой до 1° и больше. Помогают диагностике лабораторные данные (лейкоцитоз выше 10 000 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) и анамнестические данные (приступ аппендицита в анамнезе). Конечно, в тяжелых случаях аппенди­цита, когда очень быстро начинают доминировать перитонеальные явле­ния, поставить диагноз легче.

Аппендицит у беременной приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний: с печеночной коликой, пиелитом, почечной коликой, внематочной беременностью, перфоративной язвой желудка, воспалением придатков, угрожающим выкидышем, кишечной непроходимостью.

Наличие острого аппендицита является абсолютным показанием к оперативному вмешательству при любом сроке беременности и в послеро­довом периоде. Попытка консервативного ведения острого аппендицита недопустима, так как даже если и удается таким путем добиться стихания процесса, то всегда остается опасность нового рецидива в более поздние сроки беременности, когда условия для операции будут несравнимо тя-

желее.

Очень большое значение имеют сроки операции. Все авторы (А. Л. Кап­лан, И. И. Яковлев) указывают, что аппендэктомия, произведенная в пер­вые сутки после приступа, как правило, оканчивается благоприятно и для матери, и для плода. Особенно видна зависимость прогноза заболе­вания от сроков оперативного вмешательства в тех случаях, когда ап­пендицит быстро осложняется разлитым перитонитом. В этих случаях, если операция не производится в первые часы заболевания, прогноз почти безнадежен (И. И. Яковлев).

В ранние сроки беременности при неосложненном аппендиците ре­комендуется местная инфильтрационная анестезия. В поздних сроках беременности, а также при всех осложненных формах аппендицитов независимо от сроков беременности показано общее обезболивание (эфир­но-кисл ородный наркоз).

В ранние сроки беременности следует применять параректальный разрез по Ленандеру, так как его легче всего расширить. При большом сроке беременности рекомендуется срединный разрез. Техника операции должна быть особенно тщательной, нужно избегать прикосновения к матке.

Не следует прибегать к прерыванию беременности (Г. Г. Гентер). Шу­махер (Schumacher), Прибрам (Pribram) выступают за сохранение беремен­ности в тех случаях, если матка не имеет связи с аппендикулярным абсцес­сом.

Таким образом, современная установка — не прерывать беременно­сти в связи с аппендицитом, так как при своевременно произведенной аппендэктомии беременность, как правило, сохраняется и роды потом протекают нормально (так, Б. И. Ефимов наблюдал прерывание беремен­ности после аппендэктомий лишь у 14 беременных из 263, т. е. в 5,38% случаев). Исключение составляют деструктивные формы аппендицита, быстро вызывающие явления разлитого перитонита. Это создает опасность инфицирования матки и изредка — плаценты и плода, что может приве­сти к аборту или преждевременным родам. Также опасны в смысле инфи­цирования матки с последующим прерыванием беременности те случаи, когда воспаленный червеобразный отросток образует спайки с маткой или с правой трубой (Гринхилл). В этих случаях показано прерывание бере­менности. Предпочтительно прерывание беременности или родоразреше- ние влагалищным путем: наложение щипцов, краниотомия, извлечение или при неподготовленном зеве влагалищное кесарево сечение. Лишь тогда, когда влагалищный путь невозможен, приходится прибегать к брюшностеночному кесареву сечению. Ряд авторов (Гринхилл и др.) резко выступают против прерывания беременности путем кесарева сече­ния, считая, что это значительно увеличивает опасность аппендэктомии.

При наличии разлитого перитонита после кесарева сечения рекомен­дуется экстирпация матки (И. И. Яковлев, А.

В послеоперационном периоде рекомендуется дача антибиотиков и сульфаниламидов. В целях предупреждения развития родовой деятель­ности необходимо применять гормоны желтого тела (прогестерон, прег­нин).

Смертность от аппендицита во время беременности неуклонно сни­жается. По старым статистикам начала XX века, она доходила до 50% [Бойдж (Boije)], потом 25% [Шмид (Schmid], а к настоящему времени снизилась до 7% (Микулич-Радецкий), 2,83% (Н. А. Виноградов) и даже еще ниже.

Причины снижения смертности:

1)     улучшение диагностики аппендицита;

2)     широкое внедрение тактики экстренного оперативного вмешатель­ства при аппендиците у беременной;

3)     применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для борьбы с перитонитом.

Однако сейчас для прогноза имеют значение такие факторы, как срок беременности, форма аппендицита, время, прошедшее от начала заболе­вания до операции. Наиболее печален прогноз при отказе от оперативного вмешательства или запоздалом его применении.