АНОМАЛИИ ПЛАЦЕНТЫ
Форма плаценты зависит от многих факторов, в первую очередь от места развития хориона и его взаимоотношения с decidua refJexa.
Наиболее частыми формами плаценты являются округлая, овальная, удлиненная, вытянутая, наконец, плацента с добавочными долями и почкообразная.Вес плаценты к весу плода отосится как 1:5. Чем больше плод, тем больше плацента. При доношенной беременности вес плаценты равен 500 г. Толщина ее колеблется от 1,5 до 2 см, диаметр — от 15 до 20 см. Размер плаценты бывает обратно пропорционален ее толщине.
При многоводии, двойнях плацента может быть сильно истонченной. Она иногда достигает очень большого веса и объема при мацерированных плодах и сифилисе. Виллиаме (Williams) при отечной форме эритробластоза сообщил о плаценте весом 1140 г. Вес плаценты при гидрамнионе, нефрите, водянке плода увеличивается за счет развития в ней эмбриональной соединительной ткани. После смерти плода плацента гибнет не сразу и кровоснабжение ее идет за счет децидуальных сосудов.
Добавочная плацента (placenta Succenturiata) — это такая разновидность, при которой, помимо главного скопления плацентарной ткани, имеется и ее добавочная доля на отдаленном участке оболочки. Таких добавочных плацент может быть несколько. Они соединяются с главной долькой сосудами или через узкий тканевой мостик из плаценты, хотя в редких случаях такого мостика не существует (placenta spuria). Дольки бывают различной величины: от горошины до крупной дольки. Образование долек объясняется тем, что в decidua reflexa сохранились ворсинки, вступившие в контакт с decidua vera.
Множественная плацента (placenta mida, tritartaata multiloba) —такая разновидность, при которой плацента разделена на две, три или много частей.
Указанные плаценты, встречаясь в 1% случаев, представляют значительную опасность в послеродовом периоде, так как отдельные дольки могут отрываться и оставаться в полости матки, вызывая последующее кровотечение. В развитии такого детского места, похожего на плаценту обезьян, возможно, играют роль явления наследственности, атавизма или, наконец, характер нидации яйцевой клетки. Во всех случаях добавочных плацент имеется единая система пупочного кровоснабжения, хотя иногда встречается и раздельное кровообращение.Окончатая плацента (placenta fenestrata) встречается крайне редко. Что касается плаценты перепончатой (placenta membranacea), то в ее образовании, по-видимому, играет роль недостаточная дифференциация между chorion Ieve и chorion frondosum.
Клиническое значение добавочных долек плаценты, а также перепончатой плаценты весьма значительное. Так, при перепончатой плаценте часто происходит ее приращение и ущемление, что сопровождается кровотечением. Особо велика опасность, если не распознать наличия добавочных долек и выхождение основной массы плацентарной ткани принять за рождение всей плаценты. Оставление добавочной или добавочных долек в полости матки может приводить к развитию септического процесса, поздних послеродовых кровотечений, иногда со смертельным исходом, если кровотечение сочетается с септической инфекцией.
Поэтому крайне необходимо при осмотре каждого детского места растянуть оболочки и посмотреть их на свет. Тогда отчетливо можно увидеть, как по освещенным оболочкам тянутся ясно выраженные сосуды, идущие от основных пупочных сосудов и обрывающиеся на известном расстоянии от края плаценты. Участок оболочки, к которому подходят оборванные сосуды и на котором находилась добавочная долька, может сохраняться. Этим весьма простым приемом можно предотвратить дальнейшие осложнения.
Placenta marginata — такая форма плаценты, при которой край ее поднимается в «виде каймы вследствие отложения фибрина, причем это образование может достигнуть толщины мизинца.
Основная причина в развитии такой плаценты лежит в- некрозе периферических ворсинок, кровоизлиянии и отложении фибрина.Placenta Circumvalata образуется вследствие того, что оболочки создают на периферии плаценты складки. Если удается такие оболочки растянуть, особенно хорион, то плацента приобретает нормальный вид.
Причину образования placenta Circumvalata пытаются объяснить тем, что яйцо в ранние месяцы прикрепляется и развивается в углу матки, 017 Рук. по акуш. и гинек. т. III объем которого быстро увеличивается, тогда как другая часть матки отстает в росте. В силу этих обстоятельств происходит заворачивание оболочек. Образование такой плаценты находится также в связи с тем, что chorion frondosum занимает весьма небольшой участок. Развивающиеся же ворсинки в результате роста плода выходят за пределы chorion frondosum и образуются экстрахориальные дольки, которые располагаются по периферии плаценты, будучи прикрыты разросшейся децидуальной оболочкой и фибрином. Клиническое значение указанных выше двух аномалий плаценты довольно велико: отделение плаценты сопровождается значительным кровотечением, отмечены более частые случаи при них ручного вмешательства. Особенно часто при отделении их происходит отрыв оболочек, что также в известной степени осложняет течение последового периода. Указанные аномалии плаценты наблюдаются при болезнях сердца, почек, а также некоторых заболеваниях матки.
При placenta accreta хориальные ворсинки непосредственно прикрепляются к мышце матки, что вызвано недостаточным развитием децидуальной оболочки. При этом ворсинки могут проникать через всю толщу стенки матки.
Placenta accreta встречается редко. В качестве осложнения наблюдаются разрывы матки, выворот матки, который происходит при удалении плаценты, а также сильное кровотечение. Placenta accreta является тяжелым осложнением, требующим обычно удаления матки.
Чаще наблюдается относительное приращение плаценты (placenta adhaerens), при котором ворсинки хориона не выходят за пределы спон- гиозного слоя децидуальной оболочки.
В таких случаях применяют ручное отделение с последующим обследованием полости матки.Инфаркты плаценты делятся на две группы — красные и белые. Красные инфаркты являются первой стадией белы-х инфарктов.
Красный инфаркт представляет собой местный некроз плацентарной ткани, который развивается вследствие нарушения материнского кровоснабжения ворсинок. Некрозы появляются на материнской поверхности плаценты в виде красных участков. Их трудно различить в свежей плаценте, поскольку резкого контраста между нормальной плацентарной тканью и инфарктом не существует. Их легко обнаружить пробой с кипятком на целость плаценты, когда инфаркты отчетливо выступают, или наливая плаценту через пупочную вену физиологическим раствором. Красные инфаркты имеют большое клиническое значение, ибо они могут вызвать смерть плода и аномалии его развития. Они чаще всего связаны с токсикозами беременности.
При гистологическом исследовании можно обнаружить, что в капиллярах ворсинок имеются явления застоя. Ворсинки как бы склеиваются, образуя мясистую массу, состоящую из фибрина свернувшейся крови Граница инфаркта резко очерчена отложением белого фибрина. Размер инфаркта 2—3 см в диаметре.
Если проходит значительный промежуток времени с момента образования красного инфаркта, то последний может переходить в белый инфаркт.
Белый инфаркт (синонимы: опеченение, атрофия, апоплексия, цирроз, жировая дегенерация, плацентит, некроз плаценты) представляет собой белый, хрустящий под пальцами узел, который располагается как на материнской стороне плаценты, так и под водной оболочкой. Белые инфаркты особенно часто наблюдаются при заболевании почек у матери, хотя неясно, что является здесь причиной и что следствием.
Сифилис и туберкулез играют незначительную роль в их происхождении.Основная масса инфаркта — фибрин, обволакивающий некротизированные ворсинки. Происхождение инфарктов неясно. Наследственность имеет известное значение. По-видимому, играют роль наступающие разрывы сосудов ворсинок, мелкие кровоизлияния на почве эндартериита сосудов ворсинок и в связи с этим отложение волокнистого фибрина, а также «старение» плаценты. Некроз ворсинок сопровождается также некрозом децидуальных клеток. В дальнейшем в инфарктах могут откладываться известь, кальций, и они становятся более плотными на ощупь.
Если инфарктов много или они большие, то это может повести к гибели плода.
Красные инфаркты могут легко перейти в белые. В их происхождении могут играть роль сосудистые процессы: эндартериит, периартериит и тромбоз. Местные же кровотечения могут возникнуть в связи с травмой.
Нарушение приводящих кровеносных материнских сосудов может вызвать атрофию плацентарной ткани.
Известную роль может играть инфекция и воспалительные процессы в плаценте.
Обызвествление плаценты происходит за счет отложения солей в децидуальных участках плаценты, наблюдается на материнской стороне и является признаком «старения» плаценты и инфарктов.
Жировое перерождение плаценты также касается только децидуальных отростков.
Новообразования плаценты бывают первичные и вторичные. Из первичных новообразований плаценты наиболее часто встречаются ангиомы, располагающиеся как на плодовой, так и на материнской стороне. Развиваются они из капилляров ворсинок хориона.
Особо часто ангиомы встречаются при многоводии. Поверхность их ровная, консистенция плотная, цвет красно-коричневый, они имеют иногда ветвистый вид (angioma arborescens). Ангиома не отражается ни на развитии плода, ни на его весе, и при наличии большого веса плаценты и ангиомы вес плодов колеблется в пределах от 2500 до 3500 г.На плодовой стороне последа встречаются кисты, которые образуются за счет кровоизлияний, перерождения соединительной ткани, размягчения инфарктов, дегенеративных изменений лангансового слоя. Встречаются они, по H. М. Феноменову, в 0,3% случаев. Наблюдаются как множественные мелкие кисты величиной с горошину, так и большие, содержащие до 0,25 л жидкости. Содержимое их обычно янтарного цвета, оно жидкой консистенции. Иногда содержимое бывает бесцветным. Напряжение в кисте бывает значительным.
По Д. И. Ширшову, кисты водной оболочки располагаются на плацентарном конце пуповины и идентичны кистам пуповины.
Помимо субамниальных кист, существуют субхориальные кисты (Д. И. Ширшов), образованные под хориальной пластинкой и наполненные прозрачным или слегка мутным содержимым. А. В. Викулов считает, что указанные кисты образуются за счет скопления постоянно циркулирующей в амниально-хориальном пространстве жидкости.
Все опухоли плаценты, кроме хорионэпителиомы, доброкачественные. Известны отдельные случаи дермоидов плаценты. Из вторичных опухолей, метастазирующих в плаценту, описаны раки и саркомы.