ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

Подготовка родильницы к операции зашивания разрыва такая же, как для любой влагалищной акушерской операции (см. главу I).

Перед наложением швов на разрывы промежности у всех первородящих и у всех родильниц после акушерских операций производится осмотр шейки матки при помощи зеркал.

В операционных, где проходит большое количество разнообразных акушерских манипуляций, следует иметь заранее заготовленные стериль­ные комплекты необходимых инструментов для наложения швов и осмотра шейки.

Зашивание следует производить тщательно и послойно, придерживаясь анатомо-топографических соотношений тканей. Рваные края раны зачастую требуют выравнивания с помощью ножниц.

Рис. 183. Зашивание разрывов влагалища. Раздвинув вве­денные пальцы, обнажают рану в глубине влагалища.

При наложении швов необходимо прежде всего обеспечить хорошую ви­димость операционного поля. Недопустимо наложение швов на ощупь. Края разрыва должны быть хорошо обнажены на всем протяжении с помощью металлических шпателей или пластинчатых влагалищных зеркал. При зашивании разрывов I степени и небольших разрывов II степени, если нет ассистента, операционное поле можно сделать доступным глазу с помощью введенных во влагалище и широко раздвинутых во входе среднего и указа­тельного пальцев левой руки оперирующего (рис.

При зашивании разрывов промежности I сте­пени наложения погруженных швов на мышцы не требуется. В этих случаях иглой одновременно со слизистой оболочкой подхватывают и мы-

16 Руководство по акушерству, т. VI

Рис. 184. Зашивание разрыва промеж­ности второй степени.

шечные пучки, а также клетчатку влагалищной стенки. Края кожи промеж­ности, начиная от спайки, зашивают узловатыми шелковыми швами. Накладывать металлические скобки не рекомендуется, так как они часто прорезываются.

При наложении узловатого шелкового шва на края кожи не следует захватывать ее дальше 0,5 — 1 см от края раны, так как чрезмерное натяже­ние тканей соприкасающихся по­верхностей не способствует первич­ному заживлению.

Особое внимание следует уде лять симметричному восстановле­нию целости тканей задней спайки в месте перехода тканей вульвы на кожу промежности.

Б. А. Архангельский и И. промежности II с т е-

H єни первый шов также накладывают в самом верхнем углу раны и он становится отправным при подтягивании и удержании его зажимом.

Боковые разрывы слизистой влагалища и внутренней поверхности малых и больших половых губ зашивают узловатым или непрерывным кет­гутовым швом. После наложения погружных швов, когда глубокие дефек­ты выполнены и края раны соединены, слизистую влагалища зашивают узловатыми кетгутовыми швами до спайки (кетгут № 3—4). Края кожи сближают, как было указано при зашивании разрывов I степени.

При зашивании центрального разрыва промежности (встречается очень редко — один случай на 10 000 родов) следует прежде всего рассечь в продольном направлении сохранившуюся у задней спайки часть кожи промежности и таким образом превратить центральный разрыв в разрыв LL степени. Этим сразу обнажается операционное поле и рану зашивают послойно обычным путем.

Послеоперационный уход за швами при разрывах I и II степени сос­тоит в обычном гигиеническом туалете 2 раза в сутки, при более обширных повреждениях — 3—4 раза в сутки.

Кожные швы снимают на 5-й или 6-й день. Перед снятием швов нака­нуне дают слабительное или ставят очистительную клизму. На 6 —7-й день при хорошем заживлении женщине разрешают ходить. Следует воз­держиваться от присаживания в кровати с вытянутыми ногами. Сидеть разрешается только на поперечной кровати с опущенными ногами. До снятия швов назначают щадящую диету, преимущественно молочно­растительный стол.

При заживлении раны вторичным натяжением следует продлить пос­тельный режим. Швы обрабатывают перекисью водорода риванолом, вво­дят во влагалище и опускают на раневую поверхность марлевую полоску, смоченную вакциной по Безредке, мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, пенициллиновой или грамицидиновой мазью. Гранулирующую поверхность можно обкалывать раствором пенициллина. Для более быст­рого заживления раны рекомендуется применение ультрафиолетового облу­чения. Когда края раны очищаются, в подавляющем большинстве случаев имеются все основания произвести повторное наложение швов, конечно, после освежения краев раны. Швы накладывают в два этажа —погруж­ные и на края кожи. На края кожи в этих случаях целесообразнее всего, применять узловатый шелковый шов. Анестезия пудендальная или инфиль­трационная 0,25% раствором новокаина. Повторно наложенные швы (через 2¹∕₂-3 недели после первых) обычно заживают первичным натя­жением.

Разрывы промежности III степени с повреждением: сфинктера и стенки прямой кишки требуют более совершенной техники.

только подслизистый слой и при хорошем соприкосновении краев раны шов не будет выходить в просвет кишки. Хороший герметизм способствует лучшему заживлению и препятствует проникновению инфекции из прямой

кишки в рану промежности (рис. 185). Можно пользоваться и другим ме­тодом наложения шва на кишку — тонким шелком, проводимым через всю толщу стенки кишки с выведением кон­цов ниток в ее просвет (рис. 186). Иглу вкалывают на одной стороне разрыва через слизистую оболочку кишки и про-

Рис. 186. Наложение топких шел­ковых швов на кишечную рану. Швы проводятся таким образом, что после завязывания их узлы будут лежать на слизистой пря­мой кишки.

Рпс. 185. Наложение швов на разрыв прямой кишки. Швы, проведенные че­рез стенку прямой кишки, не захватыва­ют ее слизистой оболочки.

водят через подслизистый слой, а затем с другой стороны прокалы­вают через него и слизистую оболочку. Шов завязывают узлом и нитки оставляют в просвете прямой кишки. Когда кишка зашита, нитки коротко подрезают, оставляя небольшие концы. После восстановления целости прямой кишки приступают к восстановлению сфинктера. Обычно бывает достаточно 1—2 швов, которые накладывают круто изогнутой тонкой иглой кетгутом или шелком.

Ведению послеоперационного периода после зашивания разрывов промежности III степени требуется уделять большое внимание. Кроме обычного 3-разового обмывания про­межности и ухода за швами, кожу вдоль линии шва обрабатывают ва­зелиновым маслом, чтобы избежать ее раздражения. В первый день после операции ноги больной лучше остав­лять сведенными вместе. Со второго дня их можно сгибать в коленях, но не разводить в стороны. На бок мож­но разрешать поворачиваться родиль­нице только со сведенными вместе ногами.

Во избежание разведения ног по забывчивости родильницы или во сне можно нетуго связать их поло­тенцем.

Кожные швы снимают на 6-й или 7-й день. Швы, наложенные че­рез стенку кишки, снятию не подле­жат— они отторгаются сами по мере заживления кишки. Родильнице сле­дует обеспечить рациональное пита­

Рис. 187. Погружной шов, соединяю­щий края разорванной мышцы Sphinc ter ani.

ние. В первые 5 дней после операции назначают сладкий чай, кофе, бульон, фруктовые соки, на 6 — 7-й день — протертые фрукты, овощи, кисель.

Можно давать однодневный кефир, простоквашу. Действие кишечника целе­сообразно задержать до 6—7-го дня после родов. Для этого назначают в пер­вые три дня настойку опия по 7—8 капель 3 раза в день. Накануне дня

снятия швов, а именно на 6-й день назнача­ют слабительное, лучше всего 30 г касторо­вого масла. Если в предшествовавшие дни не было дефекации, то в этот же день примерно через 3—4 часа после приема слабительного ставят теплую масляную клизму, пользуясь мягким наконечником. В последующие дни рамки диеты постепенно расширяют, а с 9-го дня больных переводят на обычный молоч­но-растительный и с 10-го дня — на общий пищевой режим. Разрешать больным вста­вать с постели следует не ранее 10-го дня.

Восстановление проме ж- ности после п е P II H е О T О M и и и л и Э И И 3 II О T о м и и значительно про­ще. Края раны после перинеотомии можно

Рис. 188. Сшивание сфинкте­ра. Концы сфинктера соеди­няют швом, проведенным со стороны кожи промежности.

легко и симметрично зашить. Швы накла­дывают также послойно. Несколько сложнее восстановление промежности после боковых разрезов — эпизиотомии. При правильно произведенной эпизиотомии мускулатура не травмируется, рассекается обычно только вульварное кольцо. Поэтому послойное зашивание рассеченных тканей затруднений обычно не представляет. Если имеется повреждение мышц, при зашивании их следует правильно соединить, так как сократившиеся отрезки перерезанных мышц делают рану асимметричной. Швы накладывают обя­зательно послойно, уделяя особое внимание гемостазу.