Передняя кольпоррафия (colporrhaphia anterior)
Показания к этой операции перечислены выше. Основной принцип, которого надо придерживаться при операции передней кольпоррафия,— не только удалить избыточную ткань влагалища, но и непременно укрепить (сшить) фасциальное влагалище влагалища и мочевого пузыря.
Подобный принцип терапии был обоснован еще Д. О. Оттом, А. П. Губаревым, Мартином (Martin) и Буммом (Bumm). Одно лишь удаление избытка ткани без укрепления фасции влагалища очень скоро влечет за собой наступление рецидива заболевания.Техника операции. Операция передней кольпоррафии имеет несколько вариантов в зависимости от степени опущения или выпадения влагалища и размеров цистоцеле.
Рис. 142. Передняя кольпоррафии. Выделена фасция влагалища.
Рис. 143. Передняя кольпоррафии по Сумму. Пришивание матки к фасции влагалища.
а) Передняя кольпоррафии с ушиванием влагалищной фасции без предварительного выделения ее (см. Операции при заболеваниях влагалища. Передняя колъ- поррафия).
б) Передняя кольпоррафии с выделением и ушиванием влагалищной фасции. Из передней влагалищной стенки иссекают овальной формы лоскут. От края разреза отсепа- ровывают острым путем фасцию влагалища (рис. 142). Выделенные листки фасции соединяют узловатыми кетгутовыми швами.
Края разреза влагалища соединяют непрерывным пли узловатыми швами.в) Передняя кольпоррафии с выделением и удвоением влагалищной фасции. Бумм предложил методику операции передней кольпоррафии, особенно целесообразную’ при значительном цистоцеле. Вначале удаляют овальный лоскут передней стенки влагалища. Затем острым путем отсепаровывают с обеих сторон пластинки влагалищной фасции. После этого удваивают листки фасции так, как показано на рис. 143, 144, узловатыми швами соединяют края разреза влагалища. При избытке ткани срезают дополнительно полоски ткани влагалища. Л. Л. Окинчиц указывает, что подобная операция дает стойкие результаты.
г) Передняя кольпоррафия с репозицией мочевого пузыря и ушиванием влагалищной фасции. При значительном цистоцеле целесообразно не только ушить влагалищную
Рис. 144. Передняя кольпоррафия Рис. 145. Передняя кольпоррафия с выделено Бумму. Удвоение влагалищной нием и репозицией мочевого пузыря, фасции.
фасцию, но и предварительно репонировать мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем (рис. 145). Мочевой пузырь, отделенный кверху, защищают подъемником и сшивают края влагалищной фасции (рис. 146, а). После сшивания фасции отсекают избыток ткани влагалища (рис. 146, б) и зашивают влагалищную рану (рис. 146, в).
Все перечисленные модификации передней кольпоррафии имеют одну особенность: швы накладываются в два яруса, так как отдельно сшивают влагалищную и пузырную фасции. Однако при этой операции необходимо помнить о возможности повреждения мочевого пузыря во время отсечения лоскута ткани и при наложении швов на фасцию.
Вместе с тем поверхностное наложение швов и недостаточное ушивание фасции не дает стойкого эффекта и создает опасность рецидива заболевания.Кольпоперппеоррафия (ColpoperineoiThaphia)
Показания к операции: нарушение целости промежности, значительное ее растяжение, опущение или выпадение передней стенки влагалища и понижение тонуса тазового дна. Как и при передней кольпо-
Рис. 146. Передняя кольпоррафия.,Ушивание фасции мочевого пузыря и влагалища (а). Удаление избытка влагалищной стенки (б). Зашивание влагалищной раны (в).
ррафии, основной целью операции является восстановление нормальных анатомических отношений. В связи с этим наиболее важным является не выбор фигуры освежения (треугольной, якорной или иной), а ушивание глубоких мышечно-фасциальных образований тазового дна, т. е. m. Ieva- toris ані и его фасции, а также фасции влагалища и прямой кишки (при ректоцеле). Конечно, надо помнить о сохранении способности к половой жизни, к естественному родоразрешению. У больных старческого возраста
венно, отпадают.
Операция кольпопе- ринеоррафии имеет несколько модификаций.
а) Кольпопери- неоррафия без из о- лированногосши- вания m. Ievatoris ani.
Накануне операции очищают кишечник с помощью клизмы. Непосредственно перед операцией влагалищные стенки и промежность протирают спиртом и обрабатывают 5% настойкой йода. Заднепроходное отверстие необходимо предварительно прикрыть ватным шариком, чтобы избежать болезненных ощущений от попадания спирта или иодной
Рис. 147. Колыюперинеоррафия. Изолирование мышцы, поднимающей задний проход.
последние условия, естестнастойки в прямую киш
ку. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией (см. Операции при заболеваниях влагалища. Задняя кол.ъпоррафия').
В послеоперационном периоде необходим строго асептический уход. Швы с промежности снимают на 5—6-е сутки, скобки — на 5-е сутки. Пища в первые 2 дня жидкая. Накануне снятия швов назначают слабительное.
б) Кольпоперинеоррафия с изолированным сшиванием m. Ievatoris ani. Гальбан и Тандлер (Halban, Tandler) рекомендуют производить кольпоперинеоррафию с предварительным выделением m. Ievatoris ani и изолированным его ушиванием. Методика выделения этой мышцы и наложения погружных швов представлена на рис. 147 и 148. После наложения швов на пучки мышцы, поднимающей задний проход, накладывают еще один ярус погружных швов. В конце операции накладывают швы на слизистую влагалища и кожу промежности.
в) Кольпоперинеоррафия с ушиванием фасции влагалища и прямой кишки. Наиболее сложна операция кольпоперинеоррафии при нарушении промежности и ректоцеле. Ректоцеле, т. е. дивертикул прямой кишки, возникает при нарушении целости фасциальных оболочек влагалища и прямой кишки.
Для устранения ректоцеле необходимо не только удалить лоскут с задней стенки влагалища, но и отсепаровать края рапы влево и'вправо и обнажить фасцию влагалища и прямой кишки (рис.
149). После этого
Рис. 148. Кольпоперинеоррафия. Наложение швов на изолированную мышцу, поднимающую задний проход.
Рис. 149. Кольпоперинеоррафия при ректоцеле.
накладывают погружные’швы на эти фасции, мышечно-фасциальную основу промежности и, наконец, на стенки влагалища и кожи промежности.
Д. О. Отт и его школа придерживаются взгляда, что опущение и выпадение половых органов может быть устранено путем тщательного восстановления мышечно-фасциальной основы тазового дна при кольпопери- неоррафии и передней кольпоррафии.
Материалы, приведенные у К. Ф. Шабака, подтверждают эти положения. Так, отдаленные наблюдения за 149 больными после кольпопери- неоррафии и передней кольпоррафии показали, что в 94,6% случаев наступило стойкое выздоровление. Вместе с тем отмечено, что у больных, оперированных по поводу опущения и выпадения матки, рецидив наблюдался значительно чаще, чем у оперированных по поводу разрыва промежности или опущения стенок влагалища. Так, среди 35 женщин первой группы (опущение влагалища) редицив был установлен у 4; среди 114 больных второй группы рецидив имел место тоже лишь у 4. Данные других авторов менее благоприятны. Так, по Даниельсону (Danielson, 1957), рецидив после операции передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии был обнаружен у 17 из 88 больных. Таким образом, операции укрепления тазового дна не всегда эффективны.
В связи с этим возникает необходимость дополнительных оперативных вмешательств для укрепления матки. Эти оперативные вмешательства могут быть разделены на несколько групп и производятся как влагалищным, так и абдоминальным путем:1. Операции, допускающие в дальнейшем возможность беременности и родов, истмическая гистеропексия.
2. Операции, осложняющие развитие последующей беременности, манчестерская операция.
3. Операции, исключающие возможность беременности и родов:
а) интерпозиция матки (пузырно-влагалищная, прямокишечно-влагалищная);
б) адбоминальная операция вентрофиксации матки по Кохеру, по Леопольд—Черни, по Григориу;
в) влагалищная экстирпация матки.