ОПЕРАЦИИ ПРИ МОЧЕПОЛОВЫХСВИЩАХ

При маленьких пузырно-влагалищных свищах применяют транс- или эндовезикальную электрокоагуляцию. Без анестезии мочевой пузырь наполняют 200 мл 3% раствора борной кислоты.

Операцию зашивания свища предпринимают не раньше чем через 2 месяца с момента возникновения его. Следует различать физиологические и нефизиологические методы зашивания мочеполовых свищей у женщин. К физиологическим методам относятся такие виды операций, когда в после­операционном периоде сохраняются полностью нормальный овариально­менструальный цикл, нормальная половая и детородная функции. Нефизио­логическими операциями следует считать такие, которые до некоторой степени «уродуют» женщину с точки зрения возможности нормальной поло­вой жизни, а тем более воспроизводящей функции.

К физиологическим операциям относятся: 1) обычное зашивание дефек­та мочевого пузыря или уретры влагалищным путем, по методу расщепле­ния; 2) закрытие свищевого отверстия влагалищным путем с использова­нием трансплантата (слизистой влагалища, околоплодных оболочек, кожи, плаценты и т. д.); 3) закрытие свищевого отверстия путем пришивания освеженной передней губы шейки матки к освеженному краю свищевого отверстия; 4) закрытие свищевого отверстия культей шейки матки (если в прошлом была произведена надвлагалищная ампутация матки);

5)    трансвезикальный метод зашивания пузырно-влагалищного свища;

6)    комбинированный метод зашивания свища — разрез брюшной стенки, высвобождение области свищевого отверстия от рубцовой ткани и зашива­ние свищевого отверстия влагалищным путем; 7) уретропластика и уретро- поэз; 8) сшивание мочеточника, пересадка в мочевой пузырь трансперито- неально по Францу или влагалищным путем при отсутствии шейки по Шаде, Макенроту, Мандельштаму, а при наличии шейки — по Мажбицу.

К нефизиологическим операциям зашивания пузырно-влагалищных свищей относятся: 1) закрытие свища дном матки; 2) пришивание задней губы шейки матки к краю свищевого отверстия (трансвезикальные мен­струации); 3) гистероклейзис; 4) кольпоклейзис; 5) эпизиоклейзис.

Предоперационная подготовка: тщательно сбривают волосы с наруж­ных половых огранов, назначают тазовые ванны температуры 38—39° по 10—15 минут. При наличии гнойничковых сыпей назначают ультразоне по 10 минут через день и припудривание стрептоцидом или же сульфиди­новую, риваноловую мази. Делают влагалищные спринцевания, промыва-

Рис. 208. Разрезы по Атабекову при зашивании мочевых свищей.

А — якорный; Б — крестообразный.

ние пузыря, а внутрь назначают 2% раствор фосфорной кислоты по 2 столо­вых ложки в сутки; периодически назначают слабительные и клизмы. Резиновые круги, частая смена белья и подкладных из ветоши для поло­вых органов являются неотъемлемой частью предметов ухода. При обилии рубцовой ткани назначают наружную диатермию с ректальным электро­дом, парафинотерапию или же грязевые трусы и ректальные грязевые тампоны.

C целью исключения аномалии развития мочевой системы необходимо произвести у каждой больной со свищом урографию, в особенности перед операцией пересадки мочеточников в кишечник.

При выборе метода зашивания пузырно-влагалищных свищей необхо­димо учесть величину свища, его локализацию и подвижность, отноше­ние к сфинктеру и обоим мочеточниковым устьям, количество рубцовой ткани, степень сохранения сфинктера, проходима или облитерирована урет­ра, степень подвижности стенки матки.

Наркоз ингаляционный, спинномозговая или местная инфильтрацион­ная анестезия.

Метод расщепления является общепризнанным при операциях зашива­ния мочеполовых свищей, как в Советском Союзе, так и за рубежом. Для операции фистулоррафии требуются, кроме инструментария, обычно применяющегося при влагалищных операциях, пуговчатые зонды, распа­тор для разрушения плотной рубцовой ткани, мужской и женский металли­ческие катетеры, постоянный катетер, небольшие иглы, крючки для захва­тывания краев свищевого отверстия; желательно также иметь набор мелких зеркал, капроновые, нейлоновые и кетгутовые нитки. Положение больной во время операции на спине с приподнятым тазом и умеренно опущенным головным концом.

size=2 color=black face="Times New Roman">Применяя метод расщепления, Д. Н. Атабеков предложил с целью наибольшей мобилизации мочевого пузыря и высвобождения его от рубцо­вой ткани воспользоваться двумя разрезами: якореобразным и крестообраз­ным (рис. 208). При обоих разрезах сначала проводят циркулярный разрез по краю свища, потом дополнительные боковые разрезы, идущие в стороны от края отверстия. Закончив эти разрезы, приступают к отсепаровке мочево­го пузыря от влагалища. Стенки мочевого пузыря зашивают тонким шел­ком или кетгутом в один или два яруса узловатыми швами, затем сшивают лоскуты отсепарованной стенки влагалища.

ПУЗЫРНО- И УРЕТРОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

При более простых неосложненных свищах шейка матки и уретра целы. Свищ располагается на передней стенке влагалища на одинаковом расстоянии от наружного зева шейки матки и наружного отверстия уретры, и рубцы полностью отсутствуют. Для обнажения такого рода неосложнен­ного свища вводят сначала ложкообразные зеркала. На переднюю и зад­нюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы.

Наилучшими швами для стягивания свищевого отверстия являются узловатые и восьмиобразные, причем частое накладывание этих швов нежелательно, так же как и энергичное стягивание их и подхватывание слизистой. Необходимо помнить, что, подхватывая шелковыми швами слизистую мочевого пузыря, мы рискуем в послеоперационном периоде встретиться с осложнением в виде лигатурных камней, инкрустации их солями и распространением инфекции из пузыря вдоль шва. На слизис­тую влагалища накладывают непрерывные или узловатые кетгу­товые швы.

Рис. 209. Выделены части уретры и мо­чевого пузыря со свищом. Расслоение производится марлевым тупфером и ножницами.

ние рубцов производится либо острым путем скальпелем или же рас­патором, прямым или с кривизной, либо гораздо реже куперовскими

К сложным в техническом отношении мочеполовым свищам относятся многократно безуспешно оперированные свищи со значительным наруше­нием пузырно-влагалищной перегородки.

При заращении канала шейки матки и уретры необходимо восстано­вить их проходимость. G целью профилактики возможности повреждения мочеточниковых устьев, располагающихся у краев свища, вводят непо­средственно перед операцией раствор индигокармина внутривенно и_г таким образом, вплоть до зашивания свища выделяется окрашенная моча из соответствующего устья. При наличии очень большого дефекта пузыря целесообразно очерчивать разрез вокруг свища по введеному в его просвет пальцу. Чтобы эктропированная слизистая оболочка пузыря не закрыва­ла просвета свищевого отверстия и, следовательно, не затрудняла бы произ­водство операции, вводят длинный зажим Кохера с марлевым шариком через уретру в свищевое отверстие и посредством него вправляют вывер- иутую слизистую (рис.

варительно производят тугую тампонаду влагалища или вводят кольпейринтер, что- ■бы, приподнимая пузырь кпереди и квер­ху, приблизить свищевое отверстие к опе­рационному полю. Начинается операция с отведения прямых мыщц живота от сим­физа и обнажения передней стенки пузыря, через которую в поперечном направлении производят разрез длиной в 4—5 см. Края ■фистулы освежают со стороны вскрытого мочевого пузыря и зашивают кетгутом то­же со стороны слизистой. Затем зашивают разрез, проведенный через переднюю стенку пузыря, двумя ярусами швов с таким рас­четом, чтобы швы не вдавались в просвет органа.

JIere (Legueu) предложил зашивать такого рода неосложненные свищи транспе- ритонеально.

При свищах огромных размеров у по­жилых женщин, при функционирующей уретре можно произвести операцию коль- поклейзиса — циркулярное иссечение сли­зистой влагалища (2—3 см) ниже свища и ушивание раны, в результате чего через

Рис. 210. Тупфером, введенным через уретру в пузырь, вправ­ляется выпавшая слизистая мо­чевого пузыря.

Внебрюшинный (эндовезикальный) метод зашивания пузырно-влага­лищных свищей был предложен Тренделенбургом (Trendelenburg). Пред­уретру выделяется моча с секретом матки и влагалища. В тех случаях, когда уретра и сфинктер пузыря совершенно разрушены, можно еще использовать операцию эпизио- клейзиса с предварительным созданием прямокишечно-влагалищного свища. При этом мочевой пузырь, влага­лище и прямая кишка образуют общую клоаку, и после освежения ■сшивают внутренние поверхности больших и малых половых губ.

ПУЗЫРНО-МАТОЧНО-ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

К пузырно-маточно-шеечным свищам относятся те, при которых имеется сообщение между полостью мочевого пузыря и каналом шейки матки, т. е. отверстие той или иной величины и формы, локализующееся в пузырно-шеечной перегородке, в области дна мочевого пузыря и перед­ней стенки шейки матки.

Можно рекомендовать два метода зашивания пузырно-шеечно-влага­лищных свищей в зависимости от состояния шейки матки: 1) когда шейка цела, 2) когда передняя губа шейки матки оторвана и край свищевого

Рис. 211. Разрез в переднем своде влага­лища при зашивании пузырно-шеечного свища.

еще помнить о тех случаях, когда глубоко во влагалище и затруднен

отверстия расположен непосред­ственно у внутреннего зева. Если шейка цела, тогда переднюю губу захватывают пулевыми щипцами и в переднем своде влагалища производят поперечный разрез дугообразной формы (рис. 211), после чего острым и тупым путем отслаивают стенку мочевого пузы­ря от шейки матки вверх; при этом обнажают свищевые отвер­стия в мочевом пузыре и передней стенке шейки матки (рис. 212). Далее накладывают лигатуры изо­лированно на свищевое отверстие мочевого пузыря и на переднюю стенку шейки матки; при этом желательно завязать швы таким образом, чтобы узлы располага­лись в различных плоскостях. За­тем накладывают несколько узло­ватых кетгутовых швов на слизи­стую передней стенки влагалища в области произведенного дугооб­разного разреза. В углы раны вводят марлевые турундочки, ко­торые удаляют через 24 часа.

Значительные трудности в смысле оперативной техники пред­ставляют собой те случаи пузыр­но-шеечных свищей, когда перед­няя губа полностью отсутствует. В этих случаях расщепление и отсепаровка края свищевого от­верстия от уцелевшего края пе­редней стенки шейки матки тех­нически осуществлются таким об­разом. Захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки мат­ки, затем вводят в цервикальный канал одну из браншей пулевых щипцов и захватывают слизистую внутренней поверхности уцелев­шей передней губы. Острым и тупым путем отсепаровывают стен­ку мочевого пузыря от стенки шейки матки, после чего ушивают свищ в стенке пузыря в два этажа и закрывают низведенной шейкой матки. При обоих вариантах пу­зырно-шеечных свищей следует шейка расположена чрезвычайно доступ к шеечному свищу; тогда нужно прибегнуть к вспомогательным разрезам. Производят поперечный разрез вдоль канала шейки матки или продольный разрез передней губы вплоть до заднего края свища.

УРЕТРОПЛАСТИКА И УРЕТРОПОЭЗ

К у ретропластике следует отнести оперативное вмешательство, пред­назначенное для восстановления целости уретры как мочевыводящего канала, а к уретропоэзу — создание нового канала и уретротригонального сфинктера.

Показания к уретропластике: разрыв уретры, возникающий в резуль­тате травм (родов, полового сношения, падения на тупой или острый предмет), чрезмерно дилятированная уретра, выпадение или инверсия слизистой пузыря и уретры, а также недостаточность уретротригонального сфинктера. Показания к уретропоэзу: а) разрушение в продольном направ­лении передней губы шейки матки, передней стенки влагалища, области уретротригонального сфинктера и всей уретры; б) разрушение сфинктера ^{и 2}/з Уретры, когда от нее сохранился в области обычного расположения наружного отверстия небольшой мостик слизистой, совершенно лишенный мышечной ткани, в) уретра и сфинктер полностью разрушены и вместо них определяется блестящая, лоснящаяся поверхность, покрытая обычно продольными рубцовыми складками, а книзу определяется щель, веду­щая в мочевой пузырь.

Метод уретропластики по Д. О. Отту, опубликованный в 1894 г., заключается в следующем: с обеих сторон от уцелевшей передней стенки уретры прилегающей к симфизу производят освежение в виде двух параллельных лоскутов, каждый шириной ¹∕₂—²∕₃—1 см, между кото­рыми, таким образом, располагается уцелевший отдел уретры. У пузыря эти полосы дугообразно соединяют, образуя подкову с длинными ветвями и узким пространством между ними шириной 1 —1³∕₄ см, отвечающим будущему каналу. Фигуру освежения приходится начинать немного ниже клитора, дугообразное же соединение приходится непосредственно за входом в пузырь, так что при сшивании одной половины освежения с другой образуется трубка, вновь созданный мочеиспускательный канал, внутрен­няя поверхность которого покрыта многослойным эпителием, в толще его стенки находятся уцелевшие мышечные волокна. Результат операции до известной степени будет зависеть от того, в какой степени насту­пила атрофия этих волокон. Затем накладывают два яруса узловатых швов (рис. 213), первый — внутренний, а второй — поверхностный.

Вся операция уретропоэза состоит как бы из двух частей: 1) созда­ния собственно трубки мочеиспускательного канала и 2) создания сфинк­тера — жома из параректальной части леватора и закрытия раневой поверх­ности.

Уретральную трубку создают из сохранившейся рубцово измененной стенки разрушенной уретры по тому же типу, как это делали Д. О. Отт, Ольсгаузен (Olshausen), К. М. Фигурнов, Мартиус (Martius) и др. Необхо­димо учесть связочный аппарат и сосудистые сплетения области будущего операционного поля. Нередко сохраняется небольшой мостик ткани в области разрушенной уретры. Всегда при наличии такого мостика стано­вится заманчивым использовать его для вновь создаваемой уретры. Этого делать никогда не следует. В случае наличия такого мостика нужно сначала его рассечь или иссечь, после чего уже приступить к операции уретропоэза.

Операция уретропоэза по А. М. Мажбицу. Первый момент опе­рации уретропоэза. После соответствующей дезинфекции поло­вых органов обнажают влагалище зеркалом Фрича, а при наличии глубоко­го свода — зеркалами Симпса. Шейку захватывают пулевыми щипцами. Канал шейки обрабатывают йодной настойкой, а влагалище — чистым

Рис. 213. У ретропластика по Отту. Наложение швов на рану.

реднюю стенку уретры, при­легающую непосредственно к симфизу И ИНТИМНО C НИМ связанную. Ширина этого

спиртом. Производят пара­ректальный разрез. Вводят наш катетер № 16, кото­рый оставляют в моче­вом пузыре во время всей операции, а в послеопера­ционном периоде — в каче­стве постоянного катетера. Чтобы катетер во время операции не выпадал, его павильон временно фикси­руют строго посредине к простыне. На слизистой передней стенки влагали­ща очерчивают разрез по Д. О. Отту в виде подковы: сначала проводят попереч­ный разрез, открытый квер­ху дугой, позади и отступя от нижнего края зияющего отверстия на 0,5 см; от обоих концов этого разре­за проводят по направле­нию к клитору два боковых продольных разреза почти параллельно друг к другу. Этим разрезом сразу наме­чают лоскут для создания трубки, т. е. уцелевшую пе- лоскута 2 см; расстояние между ветвями внизу несколько шире, чем наверху; длина его 3 поперечных пальца.

В отличие от Д. О. Отта, предложившего вдоль подковообразного разреза иссекать два параллельных лоскута, каждый шириной 0,5—1см, мы придерживаемся мнения, высказанного Ольсгаузеном, что экономии ради эти лоскуты иссекать не следует. От середины подковообразного разреза по направлению и не доходя 0,5 см до наружного зева шеики матки проводят продольный разрез слизистой влагалища, в результате чего получается разрез, напоминающий по форме камертон (рис. 214). Приступа­ют к расслоению внутренних и наружных слоев в области подковообразного разреза и рукоятки (камертона); это достигается острым и отчасти тупым путем. Подрываясь скальпелем под внутренние края боков и сзади, а также отсепаровывая тупым путем дно мочевого пузыря от места прикрепления его к шейке матки, постепенно, шаг за шагом, намечаем контуры будущей уретры (рис. 215). Завертывая оба лоскута на катетере, проверяем, нет ли

натяжения и приступаем к накладыванию тонких швов на формирующую­ся трубку: сначала накладываем слепые швы, т. е. швы на отсепарованную стенку (неповрежденную часть дна) пузыря от шейки матки (см. на рис. 216 в виде крестика), а затем уже на отсепарованные и заворачивающиеся внутрь лоскуты. В результате накладывания первого яруса швов создается уретральная трубка, верхняя часть которой всецело состоит из здоровой, хорошо сохра-

Рпс. 214. Уретропоэз по Мажби- цу. Разрез в форме камертона.

Рпс. 215. Уретропоэз по Мажби- цу. Расслоение краев разреза.

пившейся стенки дна мочевого пузыря. При этом внутренние края лоску­тов слегка заворачиваются внутрь в просвет трубки, образовав на всем протяжении как бы гребешок. Далее кладут второй ярус швов; при этом первые 2—3 шва накладывают несколько дугообразно: в шов захватывают сначала опять-таки мышцы уцелевшего дна пузыря, а затем уже отошед­шие в сторону волокна оторвавшихся уретротригональных мышц (см. рис. 217); захватывание ткани производится иглой в трех местах. Второй ярус швов нет необходимости и технически трудно или почти невозможно поднять до места образования наружного отверстия созданной трубки. Для пользы дела вполне достаточно, если второй ярус швов будет наложен на ²∕₃∏o отношению к длине уже ушитой трубки.

Второй момент операции — создание сфинктера. Для этого используется не передняя ножка (симфизарная), как это предложил Франц, а параректальный конец леватора. Причины следующие: а) при отсепаровке передней ножки леватора наблюдается довольно сильное кровотечение, так как стенка уретры окружена густой венозной сетью, 39 Руководство по акушерству, т. VI

отходящей из plexus venosus Santorini и из вен основания клитора; б) вто­рым недостатком операции Франца является то, что при наличии глубокого свода приходится на очень большом расстоянии рассекать слизистую влагалища, иногда до 10—12 см, пока не обнаружится соответствующий леватор; в) в случае деструкции уретры, возникающей при затяжных родах, передние ножки леваторов оказываются размозженными. Целесообразно, но не обязательно использовать правый леватор. Смещая резко в сторону шейку матки, мы проводим поперечный несколько извилистый разрез

Рис. 216. Уретропоэз по Маж- бицу. Наложение первого этажа

TIBOB.

Рис. 217. Уретропоэз по Мажбицу.

Наложение второго этажа швов на мышцы.

в областин жней трети большой губы (рис. 218). Удаляем зеркало Фрича и приступаем к обнажению леватора. Для этого отсепаровываем лоскуты слизистой влагалища и подводим зажим Кохера позади мышечного пучка, подняв его ректальную часть. Рассекаем ножницами мышцы между двумя зажимами (рис. 219), освобождаем их от нисходящей ветви подлонной дуги и перекидываем свободный конец на противоположную сторону. Шов на культю ректального отрезка леватора. Пришивание узловатыми швами трансплантированной мышцы и в состоянии явного напря­жения — натяжения к поверхности созданной уретральной трубки в области, соответствующей обычному (нормальному) расположению уретро­тригонального сфинктера (рис. 220). Фиксация свободного конца мышцы к arcus tendineus fasciae pelvis: тупым, а отчасти острым путем проклады­ваем путь между правой стенкой вновь созданной уретры и свободным краем слизистой влагалища до задней поверхности симфиза; прощупываем изогнутым пальцем в горизонтальном направлении валик и фиксируем к нему двумя швами свободный конец трансплантируемого леватора. Зашивание слизистой влагалища кетгутовыми швами и введение марлевой полоски в ложе, откуда высепарован леватор. Полоску эту удаляют через 24 часа.

Рис. 218. Уретропоэз по Мажбицу. Раз­рез для обнажения леватора.

Рис. 219. Уретропоэз по Мажбицу. Рассече­ние ножницами пучка мышц леватора.

Ведение послеоперационного периода. По окончании операции зашивания мочеполовых свищей вводят во влагалище марлевую лонгету, а в случаях недостаточного во время операции гемо­стаза вводят также лонгету в прямую кишку; обе лонгеты удаляют через 24 часа. Лед на низ живота. Пантопон на ночь. B¹ случае оставления постоянного катетера промывают мо­чевой пузырь ежедневно мелкими порциями 3% раствора борной кисло­ты. На 5-й день назначают слабительное, на 6-й день утром — клизма; катетер удаляют на 6-й день. Вставать разрешают на 10-й день, а выпи­сывают на 15-е сутки.

Возможные осложнения во время операции: 1) случайное вскрытие брюшной полости при локализации свища в области влагалищной культи после экстирпации матки или же при пузырно-шееч­ных свищах, когда в связи с деструкцией шейки нарушается целость пузырно-маточной складки, исправляется наложением узловатых кетгуто­вых швов на брюшину; 2) перевязка или перерезка мочеточника может наблюдаться в тех случаях, когда одно или оба устья располагаются у само­го края свища.

В качестве ориентира может служить индигокармин, введенный внутривенно перед самой операцией.

Рис. 220. Уретропоэз по Мажбицу. При­шивание трансплантированной мышцы ко вновь образованной уретре.

Рис. 221. Мочеприемник для фистулезных больных.

Возможные ослож­нения в первые часы и дни после операции:

а)   кровотечение из влагалища — на 48 часов повторная тампонада влагалища, кровоостанавливаю­щие средства, переливание крови, а при отсутствии эффекта — рас­шить рану и обколоть кровоточа­щие сосуды; б) подтекание мочи — проверить проходимость катете­ра; в) гематурия — инъекция 1 мл 10% раствора эрготина и 0,3 мл раствора адреналина (1 : 1000) подкожно 3 раза в день, промыва­ние мочевого пузыря прохладным раствором борной кислоты, лед и тяжесть на живот; внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция; г) анурия — расшить рану, удалить лигатуры, которыми был случайно перевязан мочеточ­ник, и обеспечить сток мочи; д) цистопиелиты лечат обычным путем.

Б о’л ее поздние ос­ложнения: а) расхождение швов в области зашитого свища, т. е. рецидив,— удалить разошед­шиеся швы, прижечь 5% ляписом рану, вставить постоянный кате­тер, уложить больную животом вниз. Повторная операция воз­можна только через 8 недель, больной на это время назначают ношение мочеприемника (рис. 221);

б)   функциональная недостаточ­ность созданного сфинктера — больной в это время назначают нисходящий промежностный душ температуры 40° в течение 10 ми­нут, горячие влагалищные сприн­цевания и инъекции стрихнина; при отсутствии эффекта проводят дополнительно сфпнктероррафию;

в)   инкрустация лигатуры, появле­ние крупных камней в мочевом пузыре — литотрипсия; г) стеноз и стриктура влагалища — диля­тация бужами или же исполь­зование в качестве трансплантата околоплодных оболочек. При вы­писке из лечебного учреждения после операции успешного зашивания свища женщину снабжают справ­кой, в которой указывают, что в случае наступления беременности родо- разрешение возможно только путем корпорального ьесарева сечения.

МОЧЕТОЧНИКОВО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Из влагалищных методов операции по поводу мочеточниково-влага­лищных свищей, возникших после экстирпации матки, заслуживает вни­мания операция А. Э. Мандельштама (рис. 222 и 223). Отступя на 0,5 см

Рис. 222. Операция при мочеточнико-влагалищных сви­щах по способу Мандельштама.

от обоих свищей проводят поперечный разрез и из задней стенки влагалища выкраивают полоску слизистой шириной около 0,5 см. Затем проводят поперечный разрез через переднюю стенку влагалища; концы этого разреза соприкасаются с концами разреза задней стенки влагалища. Разрезом на передней стенке влагалища вскрывают мочевой пузырь и задний край вскрытого мочевого пузыря обшивают кетгутовой лигатурой. Передний край вскрытого мочевого пузыря соединяют с освеженной задней влага­лищной стенкой. Края передней и задней стенок влагалища соединяют узловатыми шзлковыми швами (рис. 223).

В случаях возникновения мочеточниково-влагалищного свища после надвлагалищной ампутации шейки матки или после удаления интрали- гаментарной кисты, т. е. при сохранившейся шейке матки, этот же метод модифицирован А. М. Мажбицем в том смысле, что вшивание самого свищевого отверстия производится сбоку, а цистостомическое отверстие делается рядом с нормальным устьем поврежденного мочеточника.

Пересадка мочеточников в кишку. Так как боль­шая часть из предложенных методов пересадки мочеточника в кишку явно устарела и не находит в клинике применения, приведем описание операции Коффей-Мейо, получившей всеобщее признание. Этот метод отличается от других способов тем, что при нем мочеточник укладывается в канал- туннель, сделанный в стенке кишки между ее слизистой и мышечной оболоч­кой, в результате чего создается тип автоматического канала, предохра­няющего мочевые пути от восходящей инфекции. Авторы обосновывают операцию рядом моментов физического, физиологического, анатомического и бактериологического характера.

Подготовка к операции:!) проводят урографию с целью исключения аномалии развития (дополнительных мочеточников), иссле­дуют кал на содержание аскарид; 2) за 8—10 дней до операции больную переводят на молочную диету; 3) примерно за 3 дня до операции больной дают только простоквашу по 3—4 стакана в день и запрещают употреб­ление в пищу хлеба и сухарей; 4) за 6 дней и за 2 дня до операции назна­чают слабительное и через 3 часа — встречную клизму; 5) за 5 дней до операции кишку промывают слабым раствором марганцовокислого калия (1 : 10 000) через двойную трубку для притока и оттока раствора; накануне операции вечером проводят особенно обильное промывание; 6) за 5 дней до операции ежедневно назначают внутрь по 1 г сульфидина 2 раза в день, а к ночи — микроклизму из 100 мл 0,8% раствора белого стрептоцида; 7) за 2 дня до операции вводят 400 000 ЕД пенициллина (по 100 000 ЕД 4 раза в день через 6 часов); 8) на ночь накануне и утром в день операции назначают 5 капель опийной настойки.

Техника операции. Вскрывают брюшную полость по белой линии живота продольным разрезом. Сначала пересаживают левый мочеточник в сигмовидную кишку, а затем правый мочеточник — в пря­мую кишку. Кишечник изолируют компрессами, сигмовидную кишку приподнимают кверху и направо. По вскрытии брюшной полости ассистент вводит в прямую и сигмовидную кишку на расстоянии 30 см ректоромано- скоп: направление ректороманоскопу дается левой рукой хирурга, мани­пулирующего внутри брюшной полости. Из кружки через ирригатор и тубус ректороманоскопа промывают прямую и сигмовидную кишку до тех пор, пока промывная жидкость не станет совершенно прозрачной и будет свободной от всяких частиц фекальных масс и слизи. Такое про­мывание может производиться также сверху из резервуара через введен­ную в кишку иглу. Затем тут же через тубус ректороманоскопа вливают 250 мл 1 % раствора меркурохрома для промывания прямой и сигмовидной кишки. Когда ирригация окончена и жидкость совершенно вытекла нару­жу, вводят специальными щипцами или корнцангом марлевую полоску шириной 5—10 см и длиной 450 см через трубку ректороманоскопа в кишечник (рис. 228). В то время как ассистент снизу вводит марлю, one- ратор левой рукой проталкивает ее по ходу кишечника, и, когда послед­ний выполнен, тубус удаляют. При натягивании тазово-воронковой связки становится видимым просвечивающий мочеточник (в виде белого шнура) непосредственно под безымянной линией. Над мочеточником надрезают

Рис. 223. То же, что на рис. 222.

брюшину на 5—6 см и мочеточник высепаровывают вплоть до места впаде­ния в мочевой пузырь. Затем подводят под мочеточник резиновую трубку (по IIIapnepy № 19), служащую в качестве держалки (рис. 224). Мочеточ­ник вытягивают вместе с окружающей клетчаткой, а на его нижний конец накладывают две лигатуры (шелковую и кетгутовую) на расстоянии 1 см друг от друга. Захватив сигмовидную кишку двумя кишечными жомами, на задней ее поверхности в области taenia на 8—10 см выше перехода ее в прямую кишку производят разрез серозной оболочки и мышцы стенки кишки. Тупым инструментом (зажимом Кохера или Ришело) в стенке кишки прокладывают туннель между мышцей и слизистой на 3—4 см и конец инструмента выводят наружу (рис. 225). Возвращаясь к мочеточнику,

Рис. 224. Операция пересадки мочеточников в киш­ку по способу Коффей—Мейо. Первый момент. Flexura Sigmoidea приподнимают кверху и вправо. Над мо­четочником надрезают брюшину и высвобождают мочеточник вплоть до места его впадения в моче­вой пузырь, где перевязывают двумя лигатурами.

завязывают обе нитки, а между ними мочеточник перерезают и обе культи прижигают йодом. Пузырный конец мочеточника прикрывают брюшиной. При зашивании непрерывным кетгутовым швом места расщепления широ­кой связки длинный проксимальный конец мочеточника вместе со срезан­ными опять-таки длинными кетгутовыми нитками наложенной лигатуры приподнят кверху и находится вне широкой связки (рис. 225). Далее вытягивают за нитки-лигатуры почечный конец мочеточника; у узла нало­женной лигатуры вырезают ножницами выходное отверстие в стенке мочеточника (рис. 226). Обе нитки обрабатывают спиртом и вдевают в иглы.

Возвращаемся к операции на кишке. В периферическом конце туннеля, отступя от него на 1,5—2 см, вскрывают скальпелем кишку, в просвет ее

Рис. 225. Пересадка мочеточников в кишку по спо­собу Коффей—Мейо. Второй момент. Разрез широкой связки зашит непрерывным кетгутовым швом. Длин­ный почечный конец мочеточника с песрезанными концами наложенной на него лигатуры приподнят кверху. Третий момент. В стенке Ilexurae sigmoi- deae, на 10 см выше перехода ее в прямую кишку, по самой tenia проведен разрез серозной оболочки и мышечного слоя кпшкп. Тупым инструментом прокладывают туннель между мышечным и слизи­стым слоем кпшкп длиной 3 см. В слепом конце канала разрезают серозную оболочку и мышцу стен­ки кишки, в результате чего возникает капал с дву­мя отверстиями. Через образованный канал протя­гивают за нитки почечный конец мочеточника.

вводят одну за другой обе иглы вместе с лигатурами мочеточника и вы­калывают через стенку кпшкп, отступя 1 —1,5 см кнаружи. Иглы удаляют, конец мочеточника втягивают в просвет кишки и обе нитки

Рис. 226. Операция пересадки моче­точников в кишку по Коффей—Мейо. Четвертый момент. Вырезают окошечко в стенке мочеточника. Вскрывают про­свет кишки. Лигатуру проводят через стенку кишки.

завязывают между собой поверх серозной оболочки кишки (рис. 227). Далее зашивают отдельно мышцы и серозную оболочку кишки в про­деланных отверстиях туннеля, подхватывая при этом клетчатку моче­точника. Flexura Sigmoidea фиксируют к париетальной брюшине. Закончив пересадку левого мочеточника, все участники операции меняют инструментарий и перчатки и приступают к пересадке правого мочеточ­ника в прямую кишку, в месте ее перехода в сигмовидную. Техника та же. Перед этим удаляют из прямой кишки марлевый тампон, введенный перед операцией. В полость малого таза засыпают 200 000 ЕД пеницил­лина и 5—10 г белого стрептоцида. Закрытие брюшной полости обычное. Сама операция Коффея имеет два варианта, известные в литературе как Коффей 1 и 2. При первом варианте канал в стенке кишки для мочеточника производят хирургиче­ским путем, т. е. стенку кишки до слизистой (серозные оболочка и мыш­цы) разрезают скальпелем на рас­стоянии 3—4 см и по укладывании в него мочеточника мышечную и серозную оболочку зашивают поверх мочеточника. При втором варианте канал (правильнее туннель) создают тупым путем, так как это нами опи­сано выше. Каждый из этих способов имеет свои недостатки: при первом варианте существует опасность сда­вить просвет мочеточника при накла­дывании швов на разрезанную стенку кишки, а при втором — канал-тун­нель создается вслепую и можно образовать ложный вход в кишку.

Производя операцию пересадки мочеточника в кишку по любой мето­дике, мочевой пузырь необходимо прикрепить несколькими швами к брюшной стенке.

Независимо от Мейо Коффей впоследствии разработал несколько другую технику операции с целью возможного предохранения мочеточников от инфекции, особенно в первые дни послеоперационного периода. Опера­ция заключается в следующем: вскрывают брюшную полость продольным разрезом по белой линии живота; прямую и сигмовидную кишку тампони­руют марлевой полоской через тубус ректороманоскопа. Вскрывают при­стеночную брюшину; отыскивают, изолируют и косо перерезают мочеточник. На мочеточниковый катетер № 12 надевают резиновую манжетку на рас­стоянии 25 см от его кончика; катетер вводят в косо срезанный мочеточник до уровня манжетки, на которую тут же накладывают 2—3 кетгутовых шва; таким образом, катетер оказывается фиксированным к концевой части проксимального отрезка мочеточника. Разрезают кишку до сли­зистой и делают в ней отверстие, через которое просвечивает введенная в кишку марля. В свободный конец катетера (на нем имеется отверстие) вдевают двойную лигатуру, посредством которой катетер прикрепляют к марлевому тампону в кишке. Ту же процедуру проделывают на другой стороне несколько ниже, чем это было сделано с первым мочеточником. Затем марлевый тампон извлекают из прямой кишки. При его извлечении втягивают в полость кишки прикрепленные к нему мочеточниковые кате­теры, а вместе с ними — крепко привязанные к ним концы мочеточни­ков. Затем зашивают разрезы на кишке и закрывают брюшную полость. В результате мочеточники оказываются пересаженными в кишку с введен­ными в них катетерами; по­следние проходят через по­лость кишки, выводятся через заднепроходное отверстие и по ним стекает моча (рис. 228). Через несколько дней кишеч­ные отрезки мочеточников омертвевают и выпадают вместе с катетерами.

Рис. 227. Операция пересадки мочеточников в кишку по Коффей—Мейо. Пятый момент. Конец мочеточника втянут в просвет кишки и лигатура завязана.

Послеоперацион­ный уход, течение и; осложнения. Если катетеры не применяются, то после операции вводят в киш­ку резиновую дренажную трубку длиной 8—10 см. Для обеспечения стока мочи труб­ку ежедневно промывают сла­бым раствором марганцово­кислого калия и удаляют на 0—7-е сутки. Далее, в тече­ние 3—4 дней больная полу­чает салол с бензойным нат­рием по 0,5 г два раза и на­стойку опия по 5 капель 3 раза в сутки; широко ис­пользуют вливание физиоло­гического раствора. После операции больную обклады­вают грелками в течение 10 су­ток. Ежедневно внутривенно вводят 10 мл 40% раствора уротропина и 2 раза внут­римышечно по 1 мл питуитри­на. В первые дни отмечается повышение температуры, уча­щенный пульс, вздутие кишеч­ника, несколько сухой язык, редко временная рефлекторная анурия (10— 12 часов), чаще полиурия. Осложнения: понос, пиелит, перитонит. Через 2—3 недели больная регулярно мочится днем через 3—4 часа, а ночью совсем не мочится.

Пересадка мочеточников не всегда должна сопровождаться стерили­зацией. Иногда эти женщины беременеют и роды заканчиваются корпо- ральным кесаревым сечением. Показания к стерилизации: 1) наличие хотя бы одного ребенка; 2) случаи, когда имеется опасность большой почечной нагрузки; 3) резкое сужение влагалища. Летальность в ближайшие дни после операции составляет 10%, до 6 месяцев —7%. Из оперированных

Рис. 228. Все моменты пересадки мочеточников в кишку с временным отведением мочи через мочеточниковые катетеры, выведенные из прямой кишки наружу по Коффей. а — брюшная полость вскрыта, видна прямая кишка на месте ее перехода в сигмовидную: б — наверху прокол кишки иглой, соединенной с баллоном, наполненным дезинфицирующим раствором для промывания кишки; введен тубус ректоскопа; в — введена марлевая полоска в прямую кишку; г — тубус вместе с обтуратором ректоромапоскопа и щипцы для введения полоски в прямую кишку; д — мочеточниковый катетер с резиновой манжетой; е — разрез мочеточника; ж — катетер введен в перерезанный мочеточник до резиновой манжеты; пос­ледняя приторочена тремя узловатыми кетгутовыми швами к мочеточнику; з — второй конец катетера подхвачен шелковой лигатурой; и — справа катетер пришивается ниткой к мар­левой полоске, слева катетер уже фиксирован швом к полоске (по Kpocceiiy).

:нами 17 больных двое умерли после операции, одна больная находится под наблюдением в течение 28 лет, здорова и работает.

Показания к операции пересадки мочеточника в прямую кишку: 1) обширные, иноперабильные мочеполовые свищи; 2) случайные повреж­дения мочеточников во время операции; 3) врожденные уродства и, в част­ности, эктопия мочевого пузыря с эписнадией, а также гименальная или влагалищная эктопия добавочного мочеточника; 4) новообразования моче­вого пузыря злокачественного характера; 5) упорно рецидивирующие опухоли мочевого пузыря; 6) запущенный рак матки: а) когда пузырные концы одного или обоих мочеточников захвачены раковым процессом; ■б) когда большой участок мочевого пузыря вовлечен в раковый процесс, перешедший с матки, и во всех тех случаях, когда необходимо удалить ш мочевой пузырь.