Возникновение травматических повреждений промежности, влагалища и шейки матки зависит в значительной степени от изменения свойств тканей (понижения эластичности и упругости последних).
Рождение плода требует значительного растяжения вульварного кольца и промежности.
У большинства рожениц эти ткани хорошо растяжимы, в противном случае они разрываются, что сопровождается кровотечением.
В этом процессе, помимо свойств тканей, имеют существенное значение другие факторы, как-то: скорость продвижения плода, его величина (головка), особенности биомеханизма родов, угол наклонения таза и положение роженицы, врожденное недоразвитие, чрезмерная узость или короткость влагалища, высота промежности, способ родоразрешения и оказания акушерского пособия в родах и др.
Мягкие родовые пути матери в той или иной мере неизбежно страдают.
Иногда повреждения их ничтожны, а в ряде случаев даже при нормальных самопроизвольных родах следы нанесенной травмы сохраняются на всю жизнь. Как правило, мелкие трещины и ссадины слизистой влагалища не требуют оперативного вмешательства. Поверхностные повреждения мягких тканей обычно не сопровождаются кровотечением. Слизистая оболочка стенок влагалища и входа в него легко и быстро гранулирует и эпители- зируется после одно- или двукратной обработки 5% настойкой йода при осмотре непосредственно после родов и повторно через 1—2 дня.Однако иногда даже неглубокие повреждения, особенно расположенные в области клитора и около наружного отверстия мочеиспускательного канала, могут явиться источником обильного кровотечения. В таких случаях требуется наложение швов. Следует помнить, что область клитора и наружного отверстия уретры с прилегающими к ним участками нежной кожи входа во влагалище, напоминающими слизистую оболочку, чрезвычайно чувствительны.
Обезболивание легко достигается путем местной инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина. Наложение швов в области клитора встречает затруднения из-за расположенной здесь обильной венозной сети сосудов. Каждый укол иглы может служить источником нового кровотечения. Швы следует накладывать не очень часто, восьмиобразно, небольшой тонкой крутоизогнутой иглой и тонким кетгутом (№ 2—3). В случае безуспешных попыток остановить кровотечение таким путем К. К. Скробанский рекомендует при наложении швов в этой области захватывать в шов более глубоко лежащие ткани вплоть до надкостницы.В редких случаях может повреждаться область наружного отверстия уретры. Для предотвращения прошивания уретры при наложении швов вблизи мочеиспускательного канала следует вводить в него катетер.
В легких случаях для остановки кровотечения может оказаться достаточным наложение давящей повязки. Туго свернутая марлевая салфетка удерживается Т-образно наложенным бинтом при плотно сдвинутых вместе бедрах женщины.
Разрыв промежности, слизистой оболочки и стенок влагалища — самый частый и обычный вид родового травматизма.
Разрывы промежности и нарушение целости тазового дна требуют тщательного и анатомически правильного восстановления оперативным путем. Плохо и анатомически неправильно зашитые разрывы, нередко зажившие вторичным натяжением, ведут к деформации промежности. Они неизбежно способствуют возникновению опущения и выпадения тазовых органов, а зияющая половая щель благоприятствует проникновению инфекции в вышерасположенные органы и ткани.
Различают три степени разрывов промежности. При I степени разрыва бывает повреждена только кожа и слизистая оболочка родовых путей.
При разрыве промежности II степени нарушена целость мягких тканей, составляющих тазовое дно.
Подвергаются размозжению и нередко отрываются от места прикрепления медиальные ножки леватора — pars pubo- COccydeus m. Ievatoris ani. В результате этого происходит расширение hiatus genitalis, что способствует в дальнейшем изменению положения внутренних половых органов.При разрыве III степени нарушается целость наружного сфинктера прямой кишки и даже нижнего отдела самой кишки.
Частота разрывов промежности колеблется в пределах от 8 до 15—18 %. Такая разница, конечно, связана с методикой учета.
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что резаная рана с ровными краями, не подвергавшаяся разминанию, после ее зашивания заживает, как правило, первичным натяжением и при правильном наложении швов нарушенные анатомо-топографические отношения восстанавливаются.
Наоборот, раны с рваными размозженными тканями, наблюдающиеся при разрывах промежности и влагалища, чаще заживают вторичным натяжением или с образованием деформирующих рубцов.
Исходя из этого, многие акушеры являются сторонниками применения перинеотомии или эпизиотомии в случаях, когда может произойти разрыв. Это доказывается, в частности, опытом школы Д. О. Отта (1897) (см. главу IV).
Каждая родильница непосредственно после родов должна быть тщательно осмотрена для выявления травматических повреждений.
Нарушение целости промежности легко обнаруживается при осмотре. Что касается разрывов влагалища, то наиболее доступны для осмотра и зашивания, естественно, нижние отделы влагалищной трубки. Средний отдел становится доступным осмотру только при помощи зеркал. Разрывы верхнего отдела влагалища чаще всего возникают в связи с производством акушерских операций и нередко сочетаются с разрывами шейки матки.
Поэтому, обнаружив разрыв шейки, следует особенно тщательно осматривать верхний отдел влагалища.Все разрывы влагалищных стенок и промежности должны быть тщательно зашиты во избежание инфицирования раны и развития в ней нагно- ительного процесса.
Зашивание разрывов влагалища и промежности должно производиться только после выделения последа при хорошо сократившейся матке. Некоторые акушеры считают возможным производить наложение швов тотчас после рождения плода в связи с только что произведенными акушерскими операциями, чтобы использовать состояние наркоза у рожениц (И. Л. Брауде, А. А. Лебедев). Но нельзя считать допустимым вхождение рукой в матку для выделения последа или обследования ее полости при уже наложенных швах на промежность, стенки влагалища и особенно на шейку матки. В этих случаях не только трудно провести руку в полость матки, но и вновь наносится травма, что ухудшает процесс заживления раны.
В исключительных случаях, когда возникает необходимость срочно наложить швы, нужно предварительно рукой удалить послед и, только убедившись в хорошем сокращении матки, приступить к операции наложения швов.
Перед наложением швов следует учитывать общее состояние роженицы. Если имеются явления шока или разно выраженная анемия, то предварительно надо вывести женщину из этого состояния.
Чем раньше производится наложение швов, тем лучше заживает рана. Обычно наложение швов производят тотчас по окончании последового периода. Этого времени бывает вполне достаточно, чтобы растянутые ткани вульварного кольца и промежности сократились. Наложение швов через несколько часов после окончания родов, как правило производить не следует. Только при обширных повреждениях, когда нет надлежащих условий — материала, инструментов, помощника, нужного освещения, лучше отложить производство операции на некоторое время, если в дальнейшем могут быть созданы лучшие условия для оперирования.
В подобных случаях необходимо производить предварительную обработку раневой поверхности и удаление рваных, лишенных питания обрывков тканей. Грубо или небрежно зашитые обширные разрывы промежности и стенок влагалища заживают вторичным натяжением, что сопровождается тяжелыми последствиями вплоть до образования свищей.При наложении швов на шейку матки, стенки влагалища и промежность применяют местную инфильтрационную или пудендальную анестезию 0,25% раствором новокаина. Только в исключительных случаях, особенно при больших повреждениях, учитывая индивидуальные особенности роженицы, ее повышенную чуствительность и нарушенное нервно-психическое состояние, применяют ингаляционный эфирный наркоз. В этих случаях перед операцией полезно ввести подкожно морфин или пантопон, что снижает реакцию коры головного мозга и уменьшает состояние шока.