краниотомия (Craniotomia)
C помощью краниотомии достигается уменьшение объема головки плода. Среди плодоразрушающих операций она имеет наибольшее распространение.
Краниотомия состоит из трех последовательных этапов: 1) прободения головки; 2) удаления мозга; 3) краниоклазии.ПРОБОДЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА (PERFORATIO CAPITIS)
Этот этап операции заключается в образовании искусственного отверстия в черепе, через которое удаляют мозг, вследствие чего уменьшается объем головки.
Рис. 139. Различные виды ножницевидных перфораторов. а — перфоратор Смелли; б — перфоратор Негеле.
Показания к этой операции, как и к другим видам плодоразрушающих операций, были указаны выше.
Инструментарий для операции прободения головки предложен довольно разнообразный, начиная от имеющих лишь исторический интерес идо сложного инструмента, работающего на электрическом моторе (модель трепановидного перфоратора Майера).
В настоящее время используют в основном два вида инструментов- перфораторов: ножницеобразный и трепановидный.
1. Ножницеобразные перфораторы. Принцип их действия основан на сочетании прокола черепа с последующим разрезом его стенок. Инструмент представляет собой остроконечные ножницы с перекрещивающимися короткими браншами, режущие края которых обращены в противоположные стороны.
Такая конструкция дает возможность резать изнутри кнаружи, в стороны (рис. 139). К этому типу может быть отнесен и наиболее распространенный копьевидный перфоратор Бло (рис. 140). Обе обоюдоострые бранши инструмента в закрытом виде складываются вместе в форме копья.Этот тип перфораторов прост по конструкции, но имеет недостаток. Прободение костей черепа не всегда происходит легко, особенно если они очень плотны. Прободение же в области какого-либо родничка или шва часто сопровождается спадением краев образованного в черепе отверстия, что затрудняет выхождение мозга.
2. Трепановидные перфораторы. Они сконструиро ваны по принципу работы бурава или трепана. Разновидности их в основном отличаются друг от друга устройством верхушки инструмента, непосредственно образующей отверстие в кости черепа. На рис. 141 изображены отдельные формы трепановидных перфораторов, из которыхНу нас известна модель H. Н. Феноменова. Как видно из рисунка, перфоратор Феноменова состоит из двух частей. Одна часть — полый металлический цилиндр, играющий роль направляющей части, защищающей от повреждений мягкие ткани женщины. Другая часть — бурав, представляющий собой свободно ходящий внутри полого цилиндра-гильзы крепкий металлический стержень. Один конец стержня заканчивается расширением в виде конуса с нарезками.
Преимуществом этой модели перфоратора является возможность использования его для прободения головки в области как швов или родничков, так и костей черепа. Большинство акушеров, применяющих перфоратор Феноменова, не используют предохраняющую гильзу.
Другая модель трепановидного перфоратора, изображенная на рис.
141, отличается наличием вращающейся головки в виде венцеобразно расположенных остро отточенных зубьев, выпиливающих в кости участок круглой формы. Основной недостаток различных моделей трепановидных перфораторов — сложность их устройства.Техника операции. Перфорация головки плода при соблюдении указанных условий и особенно при хорошей фиксации головки в техническом отношении сравнительно несложна и производится обычно под контролем зрения с помощью влагалищных зеркал, широко обнажающих операционное поле. Этот способ подробно описан H. Н. Феноменовым и имеет несомненные преимущества, гарантируя безопасность операции и создавая возможность большей четкости в действиях акушера. Значительно реже пользуются лишь осязанием пальцев, введенных во влагалище. При этом способе легко может быть нанесена травма мягким тканям родового канала.
При перфорации предлежащей головки (по Н.П. Феноменову) можно выделить следующие моменты:
1. Производят влагалищное исследование для уточнения условий к производству операции и выбора наиболее благоприятного места на головке для прободения. Наиболее удобны:
name=bookmark294>а) при затылочном предлежании — область малого родничка или стреловидного шва;
б) при разгибательных предлежаниях —■ область большого родничка при переднеголовном, лобного шва или глазницы —при лобном и рот — при лицевом предлежании;
в) при различных других отклонениях от нормального биомеханизма вставления головки — любое место, прилежащее к раскрытому зеву шейки матки и обеспечивающее возможность проникновения в полость черепа.
При последующей головке для перфорации лучше избрать при переднем виде область большого затылочного отверстия, при заднем — подъязычную область.
2. Вводят во влагалище ложкообразное зеркало, подъемник и боковики. Двумя пулевыми щипцами захватывают кожу головки в месте намеченной перфорации.
Между наложенными пулевыми щипцами образуется кожная складка, которую рассекают ножницами. Кожные лоскуты отсе- паровывают на некоторое расстояние в стороны. Этим приемом предупреждают возможность повреждения тканей матери, если произойдет соскальзывание перфоратора. Далее к обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную прикладывают острие перфоратора так, чтобы ось его была строго перпендикулярна поверхности черепа, и производят в нем отверстие с помощью инструмента. Это достигается либо путем нажима на рукоятку перфоратора с одновременным вращением ее в одну сторону — слева направо, если пользуются перфоратором модели Феноменова (рис. 142), либо буравящие движения производят в обе стороны, если пользуются перфоратором Бло (рис. 143). В последнем случае образуемое перфоратором отверстие в черепе расширяют разведением браншей в нескольких направлениях, тогда как перфоратор Феноменова образует в кости почти круглое отверстие диаметром около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении.Когда операцию производят лишь под контролем осязания пальцев введенной во влагалище руки, острие перфоратора подводят к намеченной для перфорации области черепа по ладонной поверхности пальцев. После этого производят прободение черепа через все его слои без предварительного разреза кожи головки.
Перфорация последующей головки (perforatio capitis sul>sequentis)1 по данным М. С. Малиновского, производится в 15% всех случаев краниотомии. Техника операции нередко может значительно усложниться, осо-
Рис. 142. Перфорация предлежащей головки ио Феноменов)'.
бенно если головка после рождения туловища находится еще высоко над входом в таз или только в него вступает.
В таких случаях достигнуть места, наиболее благоприятного для перфорации (большого затылочного отвер-
Puc. 143. Перфорация предлежащей головки «на ощупь».
стия), удается с большим трудом. Для облегчения этого требуются помощники, из которых один должен фиксировать головку снаружи, через переднюю брюшную стенку, а другой — оттягивать туловище плода кзади (книзу) за ножки. Задача осложняется еще и тем, что головка при высоком стоянии обычно находится в поперечном или косом размере таза. Следовательно, подзатылочная ямка бывает обращена не вперед, к симфизу, а в ту или другую сторону; при подбородке же, зацепившемся за симфиз, подзатылочная ямка расположена кзади (к крестцу).
Так как проникнуть в полость черепа через большое затылочное отверстие можно лишь при расчленении атланта с чешуей затылочной кости, то следует подвести острие перфоратора к подзатылочной ямке, которую необходимо нащупать пальцами левой (вспомогательной) руки. Более безопасно сделать это под контролем зрения, введя широкий подъемник, который одновременно будет защищать мягкие ткани матери от повреждений при возможном соскальзывании перфоратора кпереди.
Рис. 144. Подкожное введение перфоратора при перфорации последующей головки.
Михаэлис (Michaelis, 1862) рекомендовал подход к большому затылочному отверстию через мягкие ткани шеи плода, разрез которых производят па боковой ее поверхности. Копьевидный перфоратор- проводят подкожно по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до места сочленения атланта с чешуей затылочной кости.
Разрушив связочный аппарат этого сочленения, удается проникнуть в полость черепа через большое затылочное отверстие (рис. 144).Позднее Л. Г. Личкус предложил делать разрез шеи плода по задней ее поверхности, а затем подвести острие перфоратора к подзатылочной ямке подкожно, защищая тем самым от возможного повреждения ткани матери. После этого, вонзив перфоратор между затылочной костью и атлантом, можно проникнуть в полость черепа.
size=3 color=black face="Microsoft Sans Serif">
,J4Γ
Необходимость перфорации головки плода может возникнуть в некоторых случаях операции декапитации (см. ниже). В этих случаях отсеченную от туловища головку фиксируют во входе в таз через брюшную стенку, захватывают ее двузубцами со стороны влагалища и производят перфорацию по одному из указанных способов.
Перфорацию последующей головки иногда приходится производить при затруднении в извлечении ее в случае тазового предлежания (рис. 145).
Перфорацию предлежащей или последующей головки при значительно выраженной гидроцефалии целесообразно производить с помощью троакара. Это легко удается из-за значительных размеров родничков и большой ширины швов головки.