Разрывы промежности и стенок влагалища

Разрывы промежности являются одним из наиболее частых осложне­ний родового акта. По данным литературы, частота разрывов промежно­сти колеблется в больших пределах.

face="Times New Roman">В среднем разрывы промежности встречаются у 10—12% рожениц и наблюдаются чаще всего у первородящих женщин. По данным П. А. Гу­зикова, разрывы промежности при первых родах были у 16,8% женщин, у повторнородящих женщин —у 6,7%, по данным С. М. Гольденберга, разрывы промежности соответственно отмечены у 10,7 и 4,07% женщин.

Этиология и патогенез разрывов промежности. Наступлению раз­рывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промеж­ности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших разрывов при родах или пластических операций, при отеке тканей про­межности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у пожилых первородящих чаще подвергается разрывам. С. М. Гольденберг указывает, что разрывы промежности среди первородящих, имеющих возраст стар­ше 30 лет, встречаются в 13,2%.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого пояса. При круп­ных плодах разрывы встречаются чаще; немаловажную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности. Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние раз­меры, в разогнутом состоянии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком поперечном стоянии стреловидного шва увеличивает часто­ту разрывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежа­ниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, за счет того, что промежность при быстром прорезывании головки не успевает растя­нуться и разрывается раньше использования коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравномерно- суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение акушерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Так, по данным В. М. Михайлова, на 1559 операций на­ложения щипцов разрывы промежности встретились в 30,3%, по данным А. Ф. Пальмова, разрывы промежности при этой операции наблюдались в 22,4% и разрезы ее —в 11,9%. Я. Н. Полонский приводит данные о 43,1% разрывов промежности при наложении акушерских щипцов. М. А. Петров-Маслаков, сообщая о 1153 операциях наложения акушер­ских щипцов по родильному дому имени Снегирева в Ленинграде за 1936 —1945 гг., указывает на разрывы промежности в 31,2%, перинео- томии в 30,7% и эпизиотомии в 9,5%.

А. В. Ланковиц (1956) на 570 операций наложения щипцов отмечает разрывы стенки влагалища у 11,9% рожениц, разрывы промежности у 46,8%; кроме того, у 9,3% рожениц была произведена перинеотомия и у 5,5%—эпизиотомия.                                                                         ■

Такое большое число разрывов при наложении акушерских щипцов объясняется чрезмерным растяжением тканей промежности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при про­резывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимаемые вены. В результате этого затрудняется отток венозной крови и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клетчатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобре­тает своеобразный блеск, указывающий на угрозу разрыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности про­должает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани промежности бледне­ют, их сопротивление перерастяжению уменьшается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешаю­щих операций или технических погрешностей во время приема родов. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с зад­ней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промеж­ности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм проис­хождения разрыва нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода.

Разрывы промежности, происходящие при прорезывании головки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади по средней линии промежности и на стенки влагалища, идя снаружи внутрь.

Клиника. В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности (рис. 85).

При первой степени разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности.

При второй степени, помимо стенки влагалища и кожи промежности, разрываются мышцы тазового дна. Разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке, и если бывает дву­сторонним, то принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности первой и второй степени называются разры­вами неполными. При разрыве промежности третьей степени, который называется полным, помимо уже указанных тканей, разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки. В настоящее время очень редко наблюдаются так называемые цен­тральные разрывы промежности, при которых разрываются стенка вла­галища и промежность, а задняя спайка остается целой. Плод рождается через канал, образовавшийся между задней спайкой влагалища и пря­мой кишкой. При этом происходят большие повреждения глубоких мышц промежности. Центральный разрыв промежности происходит при сочета­нии ряда неблагоприятных условий: высокая промежность, узкая, плохо растяжимая и лежащая кпереди половая щель, узость лонной дуги и малое наклонение таза.

Помимо указанных причин, имеет значение стремительное течение периода изгнания и сравнительно небольшие размеры головки.

Частота разрывов промежности в зависимости от глубины поврежде­ния тканей характеризует в известной степени качество акушерской по­мощи в том или ином родовспомогательном учреждении.

Рис. 85. Разрывы промежности.

а — I степени; б — II степени; в — III степени.

бенно относится к разрывам промежности третьей степени, которые, по данным П. А. Гузикова, составляли 2,2% к числу всех разрывов, по дан­ным С. М. Гольденберга —0,3% ко всем разрывам и 0,02% к общему числу родов в Ростовской акушерской клинике.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, вы­раженным в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродо­вом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных по­ловых частей и стенок влагалища в нижней его трети, который произво­дится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изолированные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произвести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание кала и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мочеиспу­скательного канала в результате повреждения сосудистых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятельствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немедленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаревича — Креде.

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании (см.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказываются небла­гоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несо­стоятельностью тазового дна, и могут привести к опущениям и выпаде­ниям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, возникновению эрозий. Разрывы третьей степени, сопровождаясь недержанием газов и.кала, делают женщину нетрудоспособной и нетер­пимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие полу­чаются результаты.

Предложения некоторых авторов зашивать разрывы промежности на следующий день после родов, после того как исчезнет отечность тканей, мешающая ориентировке при наложении швов, в настоящее время не находят сторонников. Лишь в том случае, если обстановка (отсутствие освещения и т. п.) не позволяет сразу произвести зашивание разрыва промежности, то это можно выполнить и на следующий день.

При отсутствии у родильницы признаков инфекции, о чем будет говорить общее хорошее самочувствие, нормальный пульс и температура, а также совершенно чистая, имеющая свежий вид, покрывающаяся гра­нуляциями поверхность раны, швы могут быть наложены и через несколь­ко дней после разрыва. Ряд акушеров — И. А. Педченко, И. Я. Ольхович, К. М. Пичугин, Винтер (Winter), Рудольфсон (Rudolphson), Брандес (Brandess) и др. — считает целесообразным, опять-таки при отсутствии признаков инфекции, вторично накладывать швы на разрыв промежности, если после зашивания его не произошло заживления. По данным В. П. Ми­хайлова и А. А. Тереховой, Винтера и Пульвермахера (Pulvermacher) и др., заживление наблюдалось после вторичного наложения шва и при разрывах промежности третьей степени. При наложении вторичного шва К. М. Пичугин и Винтер советуют соскабливать грануляции, в то же время многочисленные наблюдения других авторов свидетельствуют, что оставленные грануляции не препятствуют заживлению.

К. М. Пичугин сообщает о наложении вторичного шва у 76 родильниц, из них у 6 при разрывах промежности третьей степени. Операция произво­дилась чаще всего на 7 —10-й день послеродового периода, когда рана совершенно очищалась от гнойного отделяемого и покрывалась яркими грануляциями. До операции на рану с большим количеством гноевидного отделяемого ежедневно накладывали марлевые полоски, смоченные ги­пертоническим раствором поваренной соли. Зашивание раны произво­дилось под новокаиновой анестезией путем наложения погружных кет­гутовых швов; на кожу промежности накладывали шелковые швы. В те­чение 4 суток после операции больная получала жидкую пищу и вазе­линовое масло по одной чайной ложке 3 раза в день. Швы снимали на 7-й день. На 9—10-й день разрешалось вставать. Из 76 больных у 73 на­ступило выздоровление. Проверка отдаленных результатов у 31 опери­рованной женщины показала, что у всех женщин тазовое дно было в хо­рошем состоянии.

О благоприятных результатах вторичного шва на гранулирующую поверхность разрыва третьей степени у 18 родильниц и второй степени у 6 сообщают В. П. Михайлов и А. А. Терехова (рис. 86, 87).

Не отказываясь при соответствующих условиях от наложения швов на разрыв в течение первых суток после родов и от применения вторич­ного шва, следует стремиться к зашиванию разрывов промежности сразу после родов. Зашиванию подлежит всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой (М. С. Малиновский и др.).

Рис. 86. Наложение вторичного шва на рану промежности; на­ложены кетгутовые узловатые швы под грануляции и два ос­новных шелковых шва через кожу, подкожную клетчатку и мышцы со вколом и выколом иглы на 2—3 см от краев гра­нуляций.

Рис. 87. Края кожи сбли­жены и завязаны основ­ными шелковыми шва­ми, из которых верх­ний — на месте будущей задней спайки. Во вла­галище введен катетер.

Вместе с промежностью довольно часто разрываются большие и малые половые тубы, а также ткани преддверия влагалища. Разрывы в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала обычно сильно кровоточат. Все указанные разрывы подлежат зашиванию, что и производится с помощью тонких кетгутовых швов. При наложении швов вблизи уретры в последнюю предварительно вводят металлический катетер и под его контролем зашивают разрыв.

При центральном разрыве промежности рассекают сохранившийся на промежности мостик ткани между задней спайкой и передним краем разрыва. После этого центральный разрыв превращается в разрыв вто­рой степени, который зашивают обычным образом. Иногда при разрыве промежности сохраняется кожа промежности, а внутри имеется повреж­дение стенки влагалища и мышц промежности, представляющее обшир­ную раневую поверхность с размозженными тканями. Кожу промежно­сти рассекают, и разрыв зашивают обычным способом.

Чтобы обеспечить хорошее заживление зашитых разрывов промеж­ности, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом перио­де. Ряд акушеров считает целесообразным не менее 2—3 раз в день произ­водить осторожное обмывание наружных половых частей слабым раство­ром марганцовокислого калия или борной кислоты, затем обсушивать их стерильным материалом и присыпать (припудривать) дерматолом, ксе­роформом или белым стрептоцидом. М. С. Малиновский и др. не рекомен­дуют обмывать область промежности, а все время держать ее в сухом виде, меняя стерильные марлевые закладки.

И. Л. Брауде в последние годы рекомендовал после зашивания раз­рыва облучение промежности ртутно-кварцевой лампой.

При неполных разрывах на 3—4-й день дают слабительное, кожные швы снимают на 5—6-й день; в постели родильница при гладком заживле­нии разрыва промежности остается до 7-го дня и при гладком течении пос­леродового периода выписывается на 10-е сутки.

После зашивания разрывов промежности третьей степени в после­операционном периоде, помимо тщательного ухода за родильницей, не­обходима особая диета и задержка дефекации до 6—7-го дня. В первые 5 дней родильница получает только жидкую пищу: сладкий чай, кофе с молоком, чистый бульон, фруктовые соки, минеральные воды, кислое молоко. На 6-й день, кроме этого, ей разрешают дать пюре из слив, яблок, моркови. На 7-й день при той же диете дают слабительное и постепенно усиливают пищевой рацион, переходя на общий стол с 10-го дня.

Если кишечник до операции был хорошо очищен, что у роженицы бывает редко, можно обойтись без назначения опия; однако мы считаем, так же как и ряд других акушеров, более целесообразным с целью пре­дупреждения ранней дефекации назначать в первые 3—4 дня настойку опия по 10 капель 3 раза в день. Некоторые акушеры, не применяя опия, назначают вазелиновое масло внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Применение любых клизм после зашивания полных разрывов про­межности нежелательно.

size=2 color=black face="Times New Roman">Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в периоде изгнания. Четыре главных условия способствуют предупреждению разрывов промежности:

1)     медленное прорезывание головки через вульварное кольцо;

2)     прорезывание ее наименьшим размером;

3)     медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца;

4)     внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков и береж­ное их выведение.

Все эти четыре условия удается обеспечить при рациональной «за­щите промежности» или так называемом ручном пособии при головных предлежаниях (И. Ф. Жорданиа), о чем подробно описано в соответствую­щей главе физиологического акушерства.

Большое значение в профилактике разрывов промежности имеет психопрофилактическая подготовка беременных к родам, обеспечиваю­щая разумное, спокойное и дисциплинированное поведение роженицы в периоде изгнания, особенно во время прорезывания головки.

Для защиты промежности от разрывов А. И. Крупский в 1938 г. предложил прием родов с помощью сконструированного им зеркала, по которому и проходит головка во время прохождения через вульварное кольцо. Давление со стороны головки через зеркало равномерно распре­деляется на промежность, raphe и сухожильный центр не испытывают наибольшего растяжения, как бывает при обычном способе защиты, и число разрывов ее при этом уменьшилось с 22,3 до 12,1%. Более усовер­шенствованную модификацию зеркала Крупского предложил в 1954 г. С. А. Канцепольский, получивший значительное уменьшение числа раз­рывов промежности при приеме родов с помощью зеркала.

Наблюдения М. А. Петрова-Маслакова с сотрудниками, А. С. Ар­шавского и наши клинические данные показывают, что применение зер­кала, модифицированного С. А. Канцепольским, действительно умень­шает общее число разрывов промежности, меньше наблюдается разрывов второй степени при некотором увеличении числа трещин слизистой оболочки в области расположения краев зеркала. Однако применение промеж­ностного зеркала не находит большого числа сторонников; возможно, что причина заключается в недостаточном изучении влияния на плод ве­дения родов с применением зеркала.

М. Е. Барац показал, что более благоприятные условия для течения родового акта создаются при положении роженицы на спине с подложен­ным высоким польстером и ротированными ногами. При этом увеличи­вается угол наклонения таза, по данным автора, на 24°.

Высоцкая, Блюдин и Якубштадт рекомендуют с целью профилак­тики разрывов промежности положение роженицы на левом боку, счи­тая, что при этом исключаются сильные потуги, особенно при прорезы­вании головки, а также создаются более удобные условия для наблюде­ния за родами.

C целью предохранения промежности от разрыва было предложено применять хирургическое вмешательство, идея которого принадле­жит Михаэлису (1810).

В. С. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизио­томию, которая производится на 2—3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающий кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц, и длина его должна быть не менее 2 см.

Кюстнер (Kustner) предложил вместо бокового разреза производить срединный разрез промежности —перинеотомию. Д. О. Отт являлся большим сторонником перинеотомии, предложив в 1897 г. в целях про­филактики разрывов промежности, особенно «подкожных» разрывов мышц тазового дна, производить перинеотомию при каждых родах. Хотя в из­вестном проценте у рожениц и наблюдаются нарушения целости мышц тазового дна при неповрежденной коже промежности, предложение Д. О. Отта систематически производить перинеотомию не нашло сторон­ников.

В настоящее время перинеотомия производится у рожениц в тех слу­чаях, когда, несмотря на хорошо проводимую защиту, имеется угроза разрыва промежности. Разрез делают, когда промежность достаточно растянута и напряжена, т. е. когда она истончилась, побледнела и сде­лалась блестящей.

H. Н. Феноменов в своей книге «Оперативное акушерство» (1910), высказываясь критически по поводу эпизиотомии, писал: «Я не только сомневаюсь в ее пользе, но прямо становлюсь в ряды ее противников».

При перинеотомии, если разрез делается длиной 3 см, вульварное кольцо расширяется на 6 см. Линейная, резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.

New Roman">Разрывы промежности третьей степени происходят при родах без медицинской помощи или при неумелом и очень быстром выведении голов­ки в щипцах или во время извлечения плода за тазовый конец. Это необ­ходимо помнить в целях предупреждения полного разрыва промежности.

Благоприятно сказывается на уменьшении числа разрывов промеж­ности применение обезболивания родов, особенно анестезии срамного нерва (пудендальная анестезия) в периоде изгнания. По данным Папкова (Свердловский научно-исследовательский институт охраны материнства и детства), количество разрывов промежности при этом уменьшилось с 13,02 до 8,3%.

Основой в профилактике разрывов промежности должны быть пра­вильный прием родов и бережное родоразрешение при акушерских опе­рациях. «Правильная, рациональная защита промежности является до­статочной гарантией ее целости» (М. С. Малиновский).