ВЛАГАЛИЩНО-КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Влагалищно-кишечные свищи возникают прежде всего как результат ранения кишечника, а также во время родов или операции. Любой влагалищно-кишечный свищ служит абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Влагалищные тонкокишечные свищи, развившиеся в результате незашитого ранения кишечника или отсутствия сращения резецированного участка тонких кишок, подлежат оперативному лечению в возможно быстрые сроки, поскольку такой свищ ведет к быстрому истощению больной.
В этих случаях показано чревосечение, и в зависимости от состояния больной и технических возможностей должна производиться резекция участка кишки, где имеется свищ, с последующей энтеростомией. Такая операция бывает значительно проще, чем выделение свищевого отверстия в кишке и его зашивание.Прямокишечн о-в лагалищные свищи могут находиться в нижнем отделе влагалища или в среднем и верхнем его отделах. При расположении свища в нижнем отделе влагалища применяется два метода оперативного вмешательства.
Первый метод. Сфинктер прямой кишки под наркозом максимально растягивают 4 пальцами или же в прямую кишку вводят зеркало Симпсона, на границе кожи и слизистой делают круговой разрез, затем слизистый и мышечный слой кишки отделяют от сфинктера. Наружное отверстие отсепарованной прямой кишки временно зашивают 5—8 кетгутовыми швами. Затем тупым путем и ножницами выделяют прямую кишку из окружающей ее клетчатки и делают настолько подвижной, что 4—6 см ее свободно выходят за край сфинктера вместе со свищевым отверстием. Отсепаровку кишки от рубцов влагалища следует производить особенно осторожно ножницами, чтобы не увеличить просвет свища. После того как значительный участок кишки вместе со свищевым отверстием выведен, отрезок отсекают, отступя на 1—2 см от верхнего края выведенного наружу свищевого отверстия.
Еще до отсечения нижнего отрезка прямой кишки производят надлежащий гемостаз. После отсечения отрезка прямой кишки ее края пришивают узловатыми кетгутовыми швами к жому прямой кишки и окружающей его коже. Оставшееся во влагалище свищевое отверстие, ниже которого теперь лежит спущенный неповрежденный участок кишки, после освежения его краев зашивают, причем обязательно подхватывают поверхностно и очень осторожно клетчатку, окружающую кишку.Если одновременно имеется разрыв сфинктера, то его восстанавливают обычным способом выше спущенного и пришитого участка кишки.
Второй метод. В свищевое отверстие вводят желобоватый зонд, который выводят наружу через заднепроходное отверстие. Затем по желобоватому зонду рассекают сфинктер и заднюю стенку влагалища до свища, т. е. искусственно создают разрыв промежности III степени. После этого основная сущность операции заключается в том, чтобы из рубцов свища и от стенки влагалища высепаровать края кишки, сделать их максимально подвижными. После этого приступают к сшиванию кишки так, чтобы края ее были завернуты внутрь. Сшивание кишки производят двухэтажным мышечным кетгутовым узловатым швом без прокола слизистой. В дальнейшем восстанавливают сфинктер кишки, мышцы тазового дна и, если есть необходимость, сужают заднюю стенку влагалища.
При высоком расположении влагалищно-прямокишечного свища основная задача также сводится к тому, чтобы отделить стенку кишки от стенки влагалища, расщепить края рубцовой ткани. В этих случаях продольный разрез стенки влагалища начинают на 2 см выше верхнего края свищевого отверстия, доводят до середины верхнего края свища и обходят кругом с двух сторон свищевое отверстие. Отсюда разрез стенки влагалища идет книзу. При таком разрезе стенка кишки всегда широко отсепаровывается от стенки влагалища. Швы на кишку следует накладывать также только через мышечный слой, не прокалывая слизистую, и так, чтобы края кишки были завернуты внутрь.
После того как отверстие в стенке кишки будет зашито, накладывают швы на влагалищную рану.Если свищ расположен очень высоко и через влагалище его достигнуть не представляется возможным, следует идти на чревосечение, при котором свищ легко обнаружить, если рассечь крестцово-маточные связки, брюшину, соединяющую их и спуститься по клетчатке книзу между стенкой влагалища и прямой кишкой. Кишку, захваченную мягким зажимом, легко приподнимают кверху. В этом случае легко можно произвести ушивание свища двух- или, лучше, трехэтажным кетгутовым швом. Ушив кишку, следует зашить влагалище снизу, если это только не удается сверху. Между стенкой влагалища и кишкой следует расположить часть сальника, после чего нужно произвести перитонизацию нарушенной брюшины, сшить крестцово-маточные связки и восстановить прежнее положение прямой кишки.