ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Классификация

Обычно физиологическая беременность протекает бескровно.

Кровотечений не бывает в норме и в первом периоде родов, за исклю­чением незначительного окрашивания слизистого выделяемого в процессе расширения шейки матки (у первородящих).

В период изгнания небольшое выделение крови возможно при прохож­дении головки через мягкие ткани выхода из таза в результате их трав- матизации.

Всякое более или менее значительное кровотечение из родовых путей в течение беременности, особенно во второй половине ее и в первых двух периодах родов, представляет собой явление патологическое и может слу­жить угрозой для жизни матери и плода.

Даже однократное кровотечение, хотя и мало выраженное во время бе­ременности, должно служить грозным предостережением для беременной и наблюдающего ее врача.

Кровотечения во время беременности могут быть следствием разно­образных причин и могут возникать в различные периоды беременности. Причины кровотечения различных периодов бывают также различными.

Тщательное изучение этиологии кровотечения у беременных, умение диагностировать причину, правильно оценить обстановку и оказать со­ответствующую помощь — обязанность каждого врача любой специально­сти и особенно участкового врача на селе, в совете и помощи которого нуж­дается огромная часть населения нашей страны.

Поэтому указанная патология заслуживает особого внимания.

Кровотечения во второй половине беременности, во время первого и второго периода родов могут быть следствием следующих видов акушерской и гинекологической патологии.

1.     Преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты (пред­лежание плаценты).

2.      Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3.      Разрыв сосуда пуповины при плевистом ее прикреплении.

4.      Кровотечение при беременности в сочетании с патологическими со­стояниями:

1)      пузырный занос и хорионэпителиома;

2)      рак шейки матки;

3)      полипы слизистой оболочки шеечного канала матки;

4)     разрыв варикозных узлов в области шейки, влагалища или других отделов мягких родовых путей, и

5)      некоторые другие, особенно редкие причины.

Нормально плацента расположена на стенке матки в верхних отделах ее тела и своим нижним краем не доходит до верхней границы нижнего сегмента.

Плацента может развиваться в любой части слизистой оболочки матки (В. С. Груздев), расположение плаценты в дне матки встречается редко; чаще плацента развивается в слизистой оболочке задней стенки матки, реже — в передней и, наконец, наиболее редко — в нижнем сегменте. Раз­витие плаценты в области слизистой оболочки шейки матки представляет особую редкость.

Все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением и перешейка (isthmus) или шейки считаются патоло­гическими и объединены общим названием «предлежание плаценты» (pla­centa praevia),

При этом плацента полностью или частично располагается ниже пред­лежащей части (чаще головки), служит как бы преградой на пути послед­ней и становится предлежащей. Само слово «praevia» состоит из двух слов «ргае» и «via», что обозначает в переводе «на пути». Употребляемое иногда выражение «предлежание последа» следует отвергнуть, так как в понятие «послед» входит и наличие оболочек, пуповины, причем предлежание обо­лочек, разумеется, не представляет собой патологии.

Предлежание плаценты, или детского места, известно было еще в глубокой древ­ности Гиппократу. Уже тогда считали обнаружение плаценты позади внутреннего зева тяжелой патологией, грозящей жизни женщине.

Первые анатомические подтверждения прикрепления плаценты в необычном месте принадлежат анатомам XVI века, a UIaxep (Schacher) впервые подробно описал в XVII веке расположение плаценты в области внутреннего зева у умершей от кровотечения беременной.

Ригби (Righy) в 1776 г.

Первые сведения о наличии обособленной части перешейка со своими анатомо­физиологическими особенностями относятся к середине прошлого столетия (Н. А. Мель­ников). Долгое время отрицали возможность существования нижнего сегмента. Только работами Ашоффа и его учеников было гистологически доказано наличие перешейка — истмуса со слизистой оболочкой, гистологически сходной по строению со слизистой оболочкой матки, циклически изменяющейся, но не кровоточащей во время менструа­ции. Верхняя граница перешейка переходит в тело матки (os internum anatomicum), нижняя граница соответствует месту перехода эпителия шейки в эпителий матки и но­сит название «os internum hystologicum». Во время беременности перешеек выстилается оболочками плодного яйца. Вследствие слабого развития мускулатуры и недостаточ­ного развития слизистой оболочки по сравнению с таковой матки истмус физиологи­чески не может служить местом прикрепления плаценты, так как эта часть не сокраща­ется, а растягивается во время родового процесса (рис. 116).

Рис. 116. На рисунке разграничено:

1 тело матки; 2 — перешеек, 3 — шейка (а — над­влагалищная, б—срединная, е—влагалищные части).

При предлежании плаценты последняя обязательно покрывает в боль­шей или меньшей степени перешеек.

Классификация и терминология различных степеней предлежания плаценты подвергаются значительным изменениям.

Недостатком клинической классификации является воз­можность предоставления широ­кого простора для субъективно­го суждения и для большего ко­личества ошибок, что может по­вести к совершенно неверным выводам статистики (В. А. Ми­шин).

Недостатком анатомиче­ской классификации является: 1) не всегда полное соответствие между степенью предлежания плаценты над внутренним зевом матки и силой кровотечения; 2) возможность установления окончательного диагноза толь­ко после достаточного раскрытия зева.

Таким образом, ни одна из предложенных классификаций не может считаться совершенной.

Все же морфологический принцип классификации наиболее приемлем вследствие своей объективности и возможности в силу этого правиль­ных обобщений и выводов. Клиника предлежания детского места показала в подавляющем большинстве случаев, что чем большую площадь занимает плацентарная ткань над зевом, тем чаще и раньше наступает кровотечение и тем опаснее становится состояние беременной или роженицы.

Однако, как сказано было выше, окончательно правильный диагноз степени предлежания детского места может быть установлен лишь при определенном раскрытии маточного зева: к этому времени больная, как это не­редко бывает, уже обескровлена и упущены сроки для правильного и свое­временного лечения.

Согласно установке большинства авторов, степень предлежания пла­центы можно и необходимо установить при раскрытии маточного зева на

Рис. 117. Краевое предле­жание плаценты.

Рис. 118. Боковое предле­жание плаценты.

2—3 пальца, при одновременном учете анамнестических данных (срок бере­менности при появлении первых кровотечений, их сила и повторяемость).

Рис. 119. Центральное пред­лежание плаценты.

По нашему мнению, раскрытия зева на 2 пальца вполне достаточно, так как всегда можно, если это бывает нужно, или пальцем осторожно обойти по всей окружности за внутренний зев и опре­делить, предлежит ли дальше плацентарная ткань или оболочки, либо определить степень предлежания путем еще и наружного ощупыва­ния шейки и нижнего сегмента матки.

Следует различать в основном три степени предлежания плаценты.

1.     Краевое предлежание плаценты (placen­ta praevia marginalis), когда низко прикреплен­ная плацента граничит своим краем с внутрен­ним зевом, но не прикрывает его (рис.

2.     Боковое, или частичное, предлежание плаценты (placenta praevia lateralis, partialis), когда плацента располагается в нижнем сег­менте матки, прикрывая частично внутренний зев; при влагалищном исследовании над зевом определяются плацентарная ткань и плодные оболочки (рис. 118)

3.     Центральное, или полное, предлежание плаценты (placenta praevia centralis, totalis), когда плацента располагается настолько низко, что пол­ностью прикрывает зев при раскрытии на 2—3 пальца и оболочки совер­шенно недостижимы при пальцевом исследовании (рис. 119, 120).

плаценты становиться над центром раскрытого зева — centre pour centre, — представляет собой весьма редкое явление. Здесь имеется в виду прикры­тие зева на протяжении всей окружности его независимо от центра пла­

Но центральное предлежание плаценты надо понимать относительно. Речь не идет о каком-то геометрическом центре плаценты, расположенном соответственно середине раскрытого зева. Такое положение, когда центр центы.

Рис. 120. При полном раскрытии зева предлежа­ние остается центральным.

Определение степени предлежания плаценты в условиях раскрытия зе­ва меньше чем на 2 пальца может повести к ошибкам. Внутренний зев при раскрытии на один поперечный палец целиком может быть прикрыт пла­центарной тканью п дает иногда только иллюзию центрального пред­лежания.

New Roman">Между тем при дальнейшем раскрытии шейки матки в родах на 2—3 поперечных пальца выступают оболочки и, следовательно, предлежание плаценты в действительности окажется боковым, или час­тичным. Можно наблюдать и обратное явление: отсутст­вующая вначале в зеве пла­центарная ткань обнаружи­вается в нем при прогресси­рующем открытии маточного зева.

Это объясняется тем, что при раскрытии внутреннего зева часть плацентарной тка­ни обнажается. Иначе гово­ря, краевое предлежание вна­чале (до родов) при достаточ­ном открытии оказывается боковым предлежанием (Р. А. Черток).

Некоторые авторы при классификации степеней пред­лежания детского места IE. Б. Дерапкова, Л. E. Шмун- дак, Микулич-Радецкий (Mi- kulicz-Radecki) и др.!упоми­нают еще термин «низкое предлежание плаценты» (рис. 121), т. е. те случаи, когда край плаценты расположен выше внутреннего зева, где-то близко от него. Однако мы не должны низкое прикрепление плаценты причислять к предлежанию плацен­ты, так как в этих случаях плацента не стоит на пути предлежащей части (клинически оно бывает мало выражено) и по своему анатомическому рас­положению ничего общего с предлежанием плаценты не имеет.

Наконец, некоторые авторы различают еще шеечное предлежание дет­ского места (placenta praevia cervicalis). В этих случаях плацента разви­вается в слизистой оболочке канала шейки, что доказано гистологически, или одновременно в перешейке и шейке (placenta praevia isthmico — cervi­calis). Такой вид предлежания плаценты встречается чрезвычайно редко. Поэтому едва ли целесообразно вводить в классификацию шеечные предле­жания плаценты.

Частота предлежания плаценты. Статистические данные о частоте пред­лежания плаценты колеблются в широких пределах. Разница в цифрах отдельных родовспомогательных учреждений больших городов зависит нередко от степени значимости в системе здравоохранения каждого отдель­ного родильного дома. Более солидные клиники или крупные родильные дома, где сосредоточен высококвалифицированный персонал, служат мес­том, куда преимущественно направляются женщины с акушерской пато­логией, в том числе и предлежанием плаценты. Вместе с тем разные авторы

пользуются различной классификацией и, значит, различными методами учета. Поэтому наиболее доказательными являются статистики, основан­ные на большом материале, отражающем состояние вопроса по целым обла­

стям или даже по отдельным странам.

М. С. Цирульников на 33 163 родов предлежание плаценты отметил в 0,39% случаев. В. А. Мишин сообщает, что на 46 659 родов предлежание

Рис. 121. Низкое прикреп­ление плаценты.

плаценты встретилось 145 раз, т. е. один случай этой аномалии располо­жения плаценты приходится прибли­зительно на 322 родов.

Рис. 122. Шеечное предлежа нпе плаценты.

По данным Н. И. Побединского, составленным на основании отчетов различных русских родовспомогательных учреждений, за период 1845— 1894 гг. на 147 698 родов предлежание плаценты отмечено 665 раз, т. е. один случай приходится на 222 родов.

По вычислениям М. В. Фролова, предлежание плаценты наблюдалось в 0,17% всех родов, А. И. Галактинова — в 0,2%, А. И. Петченко — в 0,28%, С. М. Гольденберга — в 0,76%, М. А. Бульиной—в 0,77%.

По данным Алма-Атинской акушерской клиники, от 1935 до 1951 г. предлежание детского места отмечено один раз на 144 родов.

Данные по Одесской акушерско-гинекологической клинике, со­бранные за период 1908—1918 гг. В. А. Мишиным, показали, что пре­длежание плаценты наблюдалось у 0,81% рожениц, а по данным той же клиники за период 1945—1955 гг., эта патология отмечена у 0,35% рожениц.        ,

Разнообразие статистических данных объясняется еще и тем, что пред­лежание плаценты определяется, исходя из числа благополучных родов, а не из общего числа родов и выкидышей. Предлежащая плацента может быть причиной спонтанного выкидыша, по крайней мере в поздних сроках беременности. Эти случаи обычно ускользают и выключаются из учета, входя в рубрику выкидыша с невыясненной причиной.

Следует признать, что средняя частота предлежания плаценты равна приблизительно 0,5% и эта патология встречается все чаще, возможно, за счет лучшего ее распознавания и лучшего учета.

Из упомянутых трех разновидностей предлежания плаценты наиболее часто встречается боковое предлежание.

зева.

Все

же отчетливо выявляется,

Значительные колебания цифр по отдельным степеням предлежания следует объяснить тем, очевидно, что не все авторы устанавливали диагноз при одной и той же степени раскрытия что соотношение между полным пред­лежанием плаценты и частичным, включая краевое, составляет 1 : 3.

Среди женщин, у которых наб­людалось предлежание плаценты, преобладают повторнобеременные.

Соотношения между перво­повторнобеременными женщинами предлежанием плаценты отражены табл. 4.

II

C в

Доранц (Doranth) [цит. по Холм­су (Holmes)] на основании изучения историй родов большого количества женщин показал, что по отношению к общему числу рожениц у 0,17% можно было отметить предлежание плаценты при первой беременности, у 0,48% — при второй, у 1,37% — при третьей, у 1,28% —при четвер­той, у 3,3% — при пятой беременнос­ти и у 5,51 % женщин можно было на­блюдать предлежание детского места при шестой, седьмой беременности

И т. д.

Райх среди 310 рожениц с пред­лежанием плаценты нашел 32 роже­ницы первобеременных и 278—повтор­нобеременных, а среди последней группы у 120 женщин в анамнезе бы­ло 5 и больше беременностей (45% по отношению к многорожавшим).

В. А. Мишин указывает, что среди первобеременных чрезвычайно ред­ко наблюдаются случаи полного предлежания плаценты.

Согласно статистическим данным, преимущественный возраст больных равен 20—28 годам. В. А. Мишин отметил предлежание плаценты у девочки 14 лет. Самый поздний возраст — 49 лет (М. М. Гинзбург).

Можно было бы ожидать, что предлежание плаценты чаще встречается у женщин более пожилого возраста, т. е. у тех, кто перенес много беремен­ностей. Если же учесть, что чаще всего беременности наблюдаются в более молодые годы, то станет понятным, почему преимущественно регистри­руются предлежания детского места у молодых женщин.

Этиология и патогенез

Этиология и механизм развития предлежания плаценты остаются до настоящего времени не вполне ясными. Однако то обстоятельство, что пред­лежание детского места чаще возникает у повторнобеременных женщин, особенно у тех, у кого было много абортов, наводит на мысль о влиянии перенесенных воспалительных процессов — эндометритов — на возник­новение предлежания плаценты.

Механизм влияния воспаления слизистой оболочки матки на место при­вития оплодотворенного яйца объясняют различно.

Полагают, что оплодотворенное яйцо, попав в полость матки, не нахо­дит подходящих условий для привития в измененной воспалительным про­цессом слизистой оболочке и спускается книзу, где и имплантируется.

Известно, что мерцательные реснички, покрывающие слизистую обо­лочку матки, после овуляции сохраняются лишь на небольших участках. Поэтому считают, что яйцо останавливается в своем продвижении где- нибудь в островке, лишенном ресничек, оседает здесь и имплантируется.

При воспалительном состоянии слизистой оболочки матки, по мнению Хене (Hoene), мерцательные реснички остаются на всем своем протяжении и после овуляции. В этих случаях оплодотворенное яйцо мерцанием рес­ничек неудержимо продвигается книзу, к внутреннему зеву и где-то в области, расположенной недалеко от внутреннего зева, происходит его нидация.

Такое предположение автора является абстрактным.                                             ■

В самом деле трудно допустить, чтобы воспалительный процесс, глу­боко изменивший слизистую оболочку матки, оставлял нетронутым такие нежные элементы, как мерцательные реснички.

Соскальзывание яйца может наблюдаться и при исчезновении складча­тости слизистой оболочки матки, что также является следствием воспали­тельных процессов.

Воспалительные заболевания матки захватывают не только слизистую оболочку, но и другие слои — миометрий, периметрий. Это связано с ди­строфическими изменениями тканей матки. Нарушается развитие деци­дуальной ткани. Последняя изменяется, как питательная среда, что в ито­ге может обусловить «сползание» яйцевой клетки (оплодотворенной) вниз.

Некоторое значение в этиологии предлежания плаценты придается влиянию химических веществ, используемых больными в качестве предо­хранительных средств. Надо думать, что эта теория лишена основания, так как мы знаем, что предлежание плаценты чаще возникает у повторно- и многорожавших, в большинстве не пользующихся контрацептивами.

Вообще вопросы питания начинающего свое развитие плодного яйца играют, по-видимому, решающую роль в возникновении предлежания плаценты.

Поэтому допускают возможность не только оседания и нидации плод­ного яйца в нижнем сегменте близ внутреннего зева — первичная isthmus placenta, но, как думает Г. Г. Гентер, чаще, по-видимому, нидация оплодо­творенного яйца происходит все же выше, в пределах тела матки, и лишь в дальнейшем, при развивающейся плацентации, распространяющаяся пла­цента захватывает и нижнюю часть ее стенки, покрывая собой внутренний зев — вторичная isthmus placenta.

Заслуживает внимания теория Гофмейера (Hofmeier). Обычно, как известно, ворсинки хориона с III месяца беременности концентрируются в зоне будущей плацентарной площадки (chorion frondosum). При эндо­метрите, т. е. при условиях, мало благоприятных для развития плаценты в месте привития ее, последняя формируется и на decidua reflexa (заворо­ченной), разрастается в нижнем сегменте матки, распространяясь вниз к области внутреннего зева. Иногда вблизи перешейка ворсинки в целях по­лучения лучших условий питания захватывают более глубокие слои ист- муса (Яшке).

Фогель (Vogel) полагает, что плодное яйцо подобно дереву, растущему на истощенной почве, распространяется ворсинками вниз и вглубь. Как утверждает Литвак, если слизистая оболочка изменена, предлежание дет­ского места может возникнуть даже при высоком прикреплении яйца. По мнению Цвейфеля (Zweifel), если децидуальная оболочка поражена воспа­лительным процессом, хорион распространяется дальше, если же нет, ворсинки его полностью и своевременно исчезают в нижнем сегменте, бу­дучи хорошо выраженными в моторной части матки, т. е. ворсинки ищут «благоприятной почвы для своего питания». В таких случаях плацента нормально расположенного яйца, разрастаясь на большой площади, в конце концов может краем своим достичь внутреннего зева и даже закрыть его полностью, что приведет к истончению плаценты, нормальная функция которой компенсируется более широким ее распространением. Это не будет первичным предлежанием плаценты в прямом смысле слова.

Как известно, А. М. Лотис установила понижение чувствительности интерорецепторов матки при дегенеративных и воспалительных измене­ниях ее. На этом основании М. А. Бульина, изучавшая микроструктуру стенки матки при предлежании плаценты, указывает, что причиной воз­никновения предлежания является не само по себе воспалительное состоя­ние матки, а его следствие — нарушение интерорецептивных влияний, препятствующее привитию оплодотворенного яйца в нормальном месте.

В очень редких случаях компенсация осуществляется за счет прораста­ния ворсинок в глубокие слои и даже в мышечную ткань, что приводит к образованию placenta praevia accreta.

Наши клинические наблюдения и анатомические описания детского места часто подтверждают сказанное. Плацента при ее предлежании почти всегда больше и тоньше, чем при нормальной беременности. Это вызы­вается необходимостью получения добавочного питания из нижнего сег­мента матки, более бедного кровоснабжением. Каждый клиницист знает, что оболочки последа вблизи плаценты отличаются плотностью и шеро­ховатостью, особенно в тех случаях, когда имеется низкое прикрепление, краевое, или боковое ее предлежание.

Интересно отметить, что предлежание плаценты наблюдается при многоплодной беременности в 2 раза чаще, чем при обычной.

Двойная плацента при двуяйцевой двойне и одна большая — при одно­яйцевой дают основание считать, что размер плаценты является этиологи­ческим фактором для ее предлежания.

Г. Г. Гентер отмечает, что сама плацента при ее предлежании часто имеет некоторые структурные особенности: отмечаются добавочные дольки, иногда можно обнаружить placenta Circumvallata, нередко наблюдается оболочечное прикрепление пуповины и др.

В последнее время многие авторы придают значение в развитии предле­жания плаценты особенным свойствам плодного яйца: при понижен­ных протеолитических свойствах плодного яйца последнее вынуждено дальше продвигаться в полости матки до приобретения возможности внед­риться в децидуальную оболочку.

face="Courier New">▲ 16 Руководство по акушерству

Трудно, однако, представить себе, чтобы неполноценное плодное яйцо, пройдя мимо здоровой сочной децидуальной оболочки моторной части матки, внедрилось в слизистую оболочку перешейка, представ­ляющую менее благоприятные условия для развития оплодотворен­ной яйцеклетки.

Некоторые авторы усматривают причину возникновения предлежания плаценты в ускоренной транспортировке плодного яйца в полость матки, т. е. оплодотворенная яйцеклетка поступает в матку еще до раз­вития ферментативных способностей трофобласта, вследствие чего оно лишено возможности нидации в нормальном месте.

И. И. Яковлев обращает внимание на предрасполагающие моменты, среди которых он отмечает болезни почек, сердца, печени, вследствие застойных явлений в матке они могут нарушить благоприятные условия для развития яйца.

Некоторые считают, что инфантилизм предрасполагает к образованию предлежания плаценты. Возможно, действительно, оплодотворенное яйцо, осев в матке с неполноценной слизистой оболочкой, распространяет рост своих хориальных элементов в нижний сегмент и в область внутрен­него зева.

Таким образом, предложенных теорий для объяснения этиологии пред­лежания плаценты весьма много. Все они могут быть распределены на две основные группы.

1.     Теории, объясняющие этиологию предлежания плаценты несостоя­тельностью самого плодного яйца.

2.     Теории, ставящие возникновение предлежания плаценты в зависи­мость от анатомо-физиологических особенностей матки.

Наши клинические наблюдения (А. И. Малинин) подтверждают право­ту сторонников второй группы теорий, в основе которых лежит неполно­ценность вследствие структурных изменений децидуальной оболочки тела матки.

Предрасполагающими факторами следует считать воспалительные процессы, различные травмы (повторные аборты и беременности, химиче ские ожоги), врожденные и приобретенные дистрофические процессы (ги­поплазия, инфантилизм, застойные явления), нарушения функций орга­нов внутренней секреции, особенно яичников. Эти нарушения создают в свою очередь неблагоприятные условия для нормального развития деци­дуальной оболочки и, следовательно, нидации яйца в нормальном месте. Не исключается возможность влияния нейрогенно-психогенных факторов.

Возраст женщины не может рассматриваться как предрасполагающий фактор к образованию предлежания плаценты.

Изучение этого вопроса показало, что предлежание плаценты встре­чается во всех возрастах чадородного периода женщины одинаково и почти соответственно количеству беременностей каждой отдельной возрастной группы.

Симптоматика и диагностика

Основным симптомом при предлежании плаценты является кровоте­чение. Сила, продолжительность и повторяемость кровотечения колеблют­ся в широких пределах. Между степеней предлежания и характером кровоте­чения прямую зависимость также не удается установить. Нет определенных данных и в отношении срока беременности, когда появляются первые кро­вянистые выделения.

Одно положение с несомненностью установлено: при краевом предле­жании детского места кровотечение начинается во время родового процес­са, при центральном предлежании — еще во время беременности, при бо­ковом начинается либо к концу беременности, либо в начале родового акта. Шваб описал так называемые молчаливые формы предлежания дет­ского места, т. е. те случаи, когда кровотечения при центральном предле­жании отсутствовали на протяжении беременности. «Молчаливые формы», если их признать, представляют собой исключение из общего правила, равно как и допускаемая нами возможность кровотечения при низком при­креплении плаценты во время беременности.

Кровотечение как симптом предлежания плаценты может появиться и в ранние сроки беременности. Подобные кровотечения в большинстве случаев оканчиваются абортом и как следствие предлежания плаценты не учитываются. Только в том случае, если беременность продолжает раз­виваться и впоследствии будет диагностировано предлежание плаценты, эти кровотечения рассматриваются как ранний симптом этой патологии.

Таким образом, кровотечение в раннем сроке беременности в связи с предлежанием плаценты встречается значительно чаще, чем мы думаем.

Чем раньше начинается кровотечение при предлежании плаценты, тем оно опаснее. По данным Холмса, из 288 беременных женщин, умерших в результате кровотечений при предлежании плаценты, кровотечение на 13-й неделе наблюдалось у 7 беременных, на 13—26-й неделе — у 31, на 27—39-й неделе — у 201 и на 40-й неделе кровотечение наступило у 49 бе­ременных. В среднем, по данным различных авторов, кровотечение до 28-й недели беременности начинается в 12% всех степеней предлежания плацен­ты. М. А. Телал наблюдал при центральном предлежании плаценты первое кровотечение еще до 16-й недели беременности, при боковом — только начиная с 26-й недели, а при краевом — с 24-й.

То же следует сказать и о кровотечении во время родов, если оно не начиналось при беременности. Как правило, кровотечение при центральном предлежании плаценты начинается в самом начале родового процесса, при боковом — либо в начале, либо спустя некоторое время, а при краевом — только тогда, когда раскрытие маточного зева достигло определенной степени.

Описаны случаи, когда при неполном предлежании плаценты первое кровотечение появилось за 6 месяцев до родов. Следовательно, не всегда можно по времени возникновения кровотечения точно судить о степени предлежания.

Кровотечения следует всегда рассматривать вместе с продолжитель­ностью и периодичностью или повторяемостью: если незначительные кро­вянистые выделения продолжаются длительное время, они могут оказаться более губительными, чем однократное сильное кровотечение. Короткие промежутки значительно опаснее более длительных «светлых дней», наб­людающихся между кровотечениями. Это относится в равной мере к крово­течениям как во время беременности, так и во время родов.

Оценка кровотечения всегда должна быть динамической и основы­ваться на одновременном учете как силы его, продолжительности и перио­дичности, так и общего состояния беременной или роженицы (бледность, картина крови, артериальное давление, состояние пульса и т. д.). Незначи­тельные, но продолжительные кровотечения резко обескровливают беремен­ную и нередко приводят ее к родам в состоянии, резко угрожающем ее жизни, так как неизбежные кровотечения в процессе родов могут оказать­ся роковыми.

Ifi*

При указанной оценке следует различать кровотечение незначительное (I степени), умеренное (II степени) и сильное (III степени).

Кровотечение, раз начавшись и окончившись, может либо больше не повториться до самых родов, либо иногда с различными промежутками и разной силы повторяется на протяжении всего оставшегося до конца бе­ременности отрезка времени. Роды при предлежании плаценты без кровотечения не наблюдаются.

Обычно кровотечение во время беременности при предлежании пла­центы начинается неожиданно, среди полного здоровья, часто ночью, во время сна. В редких случаях беременная может отметить перед тем какой-нибудь внешний фактор: падение, физическое напряжение, ду­шевное потрясение и др.

В конце беременности кровотечение легко объясняется схватками, возникающими в качестве предвестников родов.

Механизм возникновения кровотечения при предлежании плаценты объясняют (Г. Г. Гентер) так: кровотечение представляет собой результат преждевременной отслойки детского места в месте его прикрепления. Оболочки яйца кругом охвачены стенками матки, кроме области внутрен­него зева. Во время схваток стенка тела матки сокращается, а стенка нижнего сегмента растягивается. Оболочки яйца и в том числе плацентар­ная ткань не обладают способностью растягиваться. При каждом сокра щении более активного отдела матки нижний сегмент растягивается, а пла­цента, прикрепленная здесь, не может следовать за растягивающейся стенкой нижнего сегмента. Происходит смещение по плоскости двух поверхностей — площади нижнего сегмента матки и площади плаценты. В результате этого процесса наступает отрыв ворсинок плаценты от стенки лакун (синусов), последние смещаются в стороны и вверх вме­сте с тканью нижнего сегмента, на внутренней поверхности которой эти синусы располагаются. Следствием этого является кровотечение, которое может прекратиться только в результате окончания схватки, возникнове­ния тромбов в сосудах и коагуляционного процесса. C каждой новой схваткой кровотечение возобновляется. Так происходит до тех пор, пока не разрывается плодный пузырь. Теперь соотношения меняются. Вслед за растягивающимся перешейком следует и плацента. Отслойка приостанав­ливается и кровотечение также может прекратиться. Следует добавить, что опускающаяся после разрыва оболочек предлежащая часть (головка) прижимает детское место с подлежащими тканями нижнего сегмента котен­ке таза, что неминуемо приводит к прекращению дальнейшей отслойки плаценты.

Можно согласиться и с обоснованными объяснениями механизма воз­никновения кровотечения, предлагаемыми другими авторами (Р. А. Чер- ток). Даже при полном отсутствии схваток обычно наблюдается удлинение перешейка (формирование нижнего сегмента), принимающего участие в образовании плодовместилища. Плацента в своем росте отстает от удли­нения перешейка. Поэтому происходит «сползание» перешейка с плацен­тарной ткани, разрывы сосудов и наступает кровотечение.

Так как процесс удлинения перешейка особенно резко выражен в по­следние месяцы беременности, именно в это время и наиболее часто наблю­даются кровотечения.

Кроме механического фактора, М. А. Бульина придает особое зна­чение еще и ряду других моментов. В частности, в ранние сроки беремен­ности важную роль играет состояние возбудимости нервнорецепторных аппаратов матки и прочность связи плодного яйца со стенкой матки.

Н. И. Побединский считал, что источником кровотечения может быть и сама плацента. Некоторые авторы говорят о разрыве маточно-плацентар­ных сосудов. Большинство, однако, утверждает, что беременная или роженица при предлежании плаценты теряет только свою собственную кровь. Это доказывается и последними работами М. А. Бульиной, которая при микроскопическом исследовании ткани предлежащей плаценты ни разу не нашла патоморфологических изменений в ней.

Возможно, однако, что в некоторых случаях кровь теряет также и плод. Пока плацента цела, кровь теряет только мать, при нарушении же целости отдельных долек частично может, по мнению И. И. Яковлева, истекать из половых путей и плодовая кровь.

Помимо основного симптома кровотечения, существует и ряд других косвенных признаков, указывающих на наличие предлежания плаценты. К их числу относится, например, неправильное положение плода (попереч­ное и косое) и относительно чаще встречающееся тазовое предлежание. При изучении этого вопроса следует помнить, что имеющиеся статистики осно­ваны на анализе всех случаев предлежания плаценты во всех сроках бере­менности. Естественно, что правильно отражать этот вопрос может стати­стика, основанная на изучении только случаев 36—40-недельной беремен­ности, а именно тех сроков, когда положение плода и его предлежание становятся более или менее устойчивыми. Частота тазовых предлежаний и поперечных положений плода при предлежании плаценты отражена в табл. 5.

Таблица 5

Частота различного расположения плода в матке при предлежании плаценты

Головка плода, надвигаясь на предлежащую плаценту, должна откло­ниться в сторону и по мере ее отклонения плод принимает сначала косое, затем поперечное положение. Другие авторы считают, что возникновению, а иногда и сохранению неправильного положения плода способствует дряблость стенок живота повторнорожающих женщин, среди которых, как уже было указано, предлежание детского места встречается чаще, чем у первобеременных.

При центральном предлежании плаценты чаще наблюдается продоль­ное положение плода, а при расположении ее сбоку от проводной оси та­за предлежащая часть отклоняется легче в сторону. Поэтому неправиль­ные положения плода чаще встречаются при боковом предлежании пла­центы.

По вычислениям В. В. Строганова, при предлежании плаценты голов-: ное предлежание встречается в среднем в 72,5% случаев вместо 96% при обычных родах, соответственно тазовое — в 11,5 вместо 3—4% и попереч­ное положение —в 16 вместо 0,5%.

Холмс утверждает, что неправильному положению плода следует при­давать особое диагностическое значение при подозрении на предлежание плаценты.

Значительно чаще, чем в норме, наблюдаются также и преждевремен­ные роды.

По данным В. М. Малявинского, срочные роды при предлежании пла­центы встречаются только в 40,7% случаев. Прерывание беременности в ранние сроки имело место, по наблюдениям М. А. Бульиной, в 45,6% слу­чаев, срочные роды— в 54,4%; Я. Н. Волков отметил 62,1% преждевре­менных родов среди этой группы.

При каких степенях предлежания чаще наблюдаются преждевремен­ные роды?

По наблюдению Е. М. Паволоцкой и В. В. Строганова, процент преж­девременных родов зависит от степени предлежания плаценты: при централь­ном предлежании процент преждевременных родов равен 57, при частич­ном — 43. В. А. Мишин и Н. И. Побединский при центральном предлежа­нии плаценты отмечают срочные роды реже, чем при неполном. Средняя продолжительность беременности при всех видах предлежания детского места равна 32—33 неделям. Случаи переношенной беременности наблю­даются чрезвычайно редко и описываются как казуистика.

Причиной преждевременных родов при предлежании плаценты счи­тают, с одной стороны, вялость маточной мускулатуры, с другой — не­прочность соединения плаценты со стенкой матки. М. Г. Саядан, разбирая большой материал о недонашиваемости, указывает, что само предлежание детского места является причиной преждевременных родов.

Полагают, что причиной наступления преждевременных родов при предлежании плаценты может быть кровотечение. Большинство прежде­временных родов начинается с кровотечения. Скапливающаяся кровь и ее свертки в матке действуют как инородное тело, могут вызвать схватки и в дальнейшем — роды. Однако существует, как известно, и противоположное более правильное мнение: роды возникают не в результате кровотечения, а наоборот, кровотечение представляет следствие начавшихся родов. Не­которые говорят о «порочном» круге — схватки вызывают кровотечение и т. д.

Во всяком случае взаимозависимость кровотечения и преждевремен­ных родов при предлежании плаценты несомненна.

Надо при этом помнить, что, исчисляя процент преждевременных ро­дов при предлежании плаценты, авторы обычно в свою статистику вклю­чают и случаи искусственного прерывания беременности, предпринимае­мого в связи с кровотечением для спасения жизни беременной. Возможно, у части этой группы женщин беременность не закончилась бы спонтанными преждевременными родами, если бы не было произведено вмешательство.

Одним из дополнительных симптомов является подвижность и высо­кое стояние предлежащей части плода над входом в таз при предлежании плаценты. Этот признак, конечно, особенно ценен при поздних сроках бе­ременности или к началу родов и обращает на себя внимание больше всего у первородящих. Уменьшенный объем полости малого таза вследствие на­личия плаценты не позволяет головке или ягодицам вставиться и поэтому почти всегда как при центральном, так и при боковом предлежании головка или ягодицы прощупываются высоко над входом в таз.

Пальпацией (головки или ягодиц) удается также иногда установить наличие предлежания детского места. Если при пальпации контуры головки и ее консистенция остаются неясными (Г. Г. Гентер и что-то мягкое мешает отконтурировать головку или ягодицы, можно думать о прикреплении плаценты по передней поверхности стенки матки. Если предлежащая часть выступает кпереди над лоном и отодвигание ее кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления (Шваб), можно пред­положить, что плацента располагается по задней стенке. В отдельных случаях пальпацией нижней части живота можно получить ощущение пастозности, которая ярче определяется на какой-нибудь стороне при сравнении с пальпаторными данными противоположной стороны, где плаценты нет (Р. А. Черток).

Иногда простой осмотр живота при достаточной внимательности иссле­дующего дает указание на местоположение плаценты, особенно у повторно­родящих. Форма живота отличается асимметрией и место прикрепления плаценты можно определить, если асимметрия выражена на передней стенке нижнего сегмента.

Пальм (Palm) (цит. по М. А. Телалу) считал возможным определение расположения детского места при помощи ощупывания области прикрепле­ния к матке труб и круглых связок. Если место прикрепления труб и круглых связок при веретенообразной матке определяется на одной высоте, сравнительно на небольшом расстоянии друг от друга, то следует признать, что плацента расположена на задней стенке нижнего сегмента; если рас­стояние между указанными точками большое и веретенообразная форма матки сохранилась, значит плацента расположена на передней стенке.

В прежние времена придавали значение аускультации живота и счи­тали, что наличие «маточного шума» в области нижнего сегмента является доказательством расположения здесь плацентарной площадки. Впервые о «шуме последа» как о признаке предлежания плаценты стали говорить еще в 30-х годах прошлого столетия. C течением времени было установ­лено, что он возникает и прослушивается при прохождении крови через расширенные и извилистые сосуды боковых сторон матки; это можно наблю­дать и при отсутствии беременности. Все же и в настоящее время ряд авто­ров [Уде (Ude), Вальтер (Walter), Д. Е. Шмундак] не отказались от исполь­зования аускультативного симптома при диагностике предлежания пла­центы и придает особое значение «шуму, прослушиваемому над нижним маточным сегментом» (Я. Н. Волков). Возможно, что речь идет о шуме, иногда прослушиваемом над центральной частью нижнего сегмента в слу­чаях прикрепления к передней его стенке части плаценты.

Косвенное указание на предлежание плаценты дает и наличие много­плодной беременности. По вычислениям Девиса (Davis), при двойне пред­лежание плаценты встречается в два раза чаще, чем при одноплодной бере­менности. Это можно объяснить тем, что при двойне площадь плаценты должна быть увеличена для питания 2 плодов. Вовлечение для плацента­ции в этих случаях и нижнего сегмента матки вплоть до зева вполне допустимо.

Н. И. Побединский обращает внимание на субъективное ощущение болей, испытываемых беременной внизу живота на стороне предлежания детского места. Однако этот симптом надо считать случайным, так как никем из других авторов он не подтвержден.

Оценивая значение каждого из упомянутых симптомов, следует ска­зать, что решающим симптомом является кровотечение. Почти никогда не ошибается врач, если наблюдаемое кровотечение, особенно во второй половине беременности, он будет рассматривать как следствие предлежа­ния плаценты. Только в 10% случаев источником кровотечений могут быть другие причины.

Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо сле­дующее:

1.     Исключить другие возможные источники кровотечения в сроках от момента сформирования плаценты и до конца беременности.

2.     Анализировать значение отдельных симптомов.

3.     Произвести осмотр с помощью зеркал, пальцевое вагинальное или ректальное исследование.

4.     Воспользоваться, если это возможно и нужно, методом рентгеноло­гического исследования.

5.     Учесть особенности клинического течения беременности.

Наиболее частой причиной кровотечения, кроме предлежания пла­центы, служит преждевременная отслойка ее при нормальном расположе­нии. Основными симптомами этой патологии являются: выраженная бо­лезненность при ощупывании матки, быстрое исчезновение сердцебиения плода при сравнительно незначительном наружном кровотечении, несо­ответствие между количеством крови, теряемой наружу беременной, и сте­пенью выраженности малокровия. Следует при этом также учитывать не­которые анамнестические данные: травма в живот, наличие белка в моче (нефрит, нефропатия). Некоторые авторы (Фогель) обращают внимание на цвет крови: при отслойке нормально расположенной плаценты цвет исте­кающей наружу крови темный, в связи с тем, что она появляется позже, через некоторое время после возникновения отслойки в области плацен­тарной площадки; другие авторы, наоборот, утверждают, что истекает светлая кровь, лишенная форменных элементов, задерживающихся по пути прохождения от ретроплацентарной гематомы между оболочками и стен­кой матки вплоть до наружного зева (сыворотка крови). Во всяком слу­чае обычно при преждевременной отслойке нормально расположенной пла­центы цвет крови не бывает алым, как при кровотечениях, наблюдаемых в связи с отслойкой предлежащей плаценты.

К. К. Скробанский указывает на увеличение объема и появление вы­пуклости матки в той части, где произошла отслойка, и если такое выпя­чивание обнаруживается в верхней части матки, ближе к дну ее, это будет свидетельствовать об отслойке детского места при нормальном его располо­жении, а не при предлежании.

Наружное кровотечение никогда не бывает столь обильным, как это часто бывает при предлежании плаценты.

Другой редкой причиной кровотечения из половых путей является пу­зырный занос. Наиболее важным дифференциальным признаком является срок беременности, при котором возникает кровотечение. При пузырном за­носе кровотечение наблюдается главным образом в более ранние сроки. Кроме того, наличие выделяющихся пузырьков, характерных для пу­зырного заноса, несоответствие между сроком беременности и объемом матки всегда легко решают вопрос о диагнозе.

Можно в редких случаях принять за предлежание плаценты кровоте­чение при беременности, зависящее от хорионэпителиомы. Если случай неясен, следует, как и при подозрении на пузырный занос, воспользо­ваться биологическими реакциями на степень насыщения организма хо­риальными гонадотропинами.

Подобный случай наблюдался в акушерской клинике Одесского медицинского института. Больная Ж. поступила в клинику в 1948 г. по поводу кровотечения при бе­ременности в 8 месяцев, вызванного, как предполагали, наличием предлежания пла­центы. Вскоре выяснилось, что кровотечение является следствием распада метастазов хорионэпителиомы влагалища. Местом первичного возникновения была матка.

О таком же случае сообщает и А. С. Жарковская. Источником крово­течения может быть рак шейки матки. В этих редких случаях дифферен­циальную диагностику предлежания плаценты от рака провести нетрудно при осмотре шейки матки в зеркалах.

Описываются также разрывы варикозно расширенных вен наружных половых органов, которые могут произойти во время беременности или в начале родов и симулировать кровотечение при предлежании детского места. Такие разрывы, хотя и встречаются редко, могут наблюдаться во время беременности, когда вообще отмечается усиление кровоснабжения тазовых органов и затруднен отток венозной крови из нижних конечностей вследствие механических причин. Истонченные стенки венозного узла мо­гут прорваться даже под влиянием случайной травмы (Г. Г. Гентер), и кро­вотечение в таких случаях часто бывает угрожающим. Таким образом, по силе и внезапности это кровотечение очень сходно с кровотечениями при предлежании плаценты. Надо принять во внимание, что разрывы ва­рикозных узлов бывают чрезвычайно редко и что дифференциальный диагноз также легко осуществляется осмотром влагалища и шейки матки зеркалами.

Таким же путем легко отличить от предлежания плаценты нередко встречающиеся «мажущие» кровянистые выделения, зависящие от наличия полипов в шейке матки, кольпитов и других причин.

Не следует упускать из вида и возможные случаи травматического повреждения мягких тканей половых путей. Г. Г. Гентер описывает случай обильного кровотечения, закончившийся смертью беременной, вследствие травмы преддверия влагалища в результате падения больной на спинку стула.

При кровотечении из половых путей во время родов следует учесть возможность разрыва сосудов пуповины при плевистом ее прикреплении. Сосуды пупочного канатика, как известно, входят в состав плаценты обыч­но где-нибудь на протяжении ее. Если эти сосуды пуповины достигают пла­центы после прохождения между оболочками (хорионом и амнионом) и эта часть оболочек лежит над внутренним зевом, то при разрыве их часто раз­рываются и сосуды, наступает кровотечение, симулирующее кровотечение при предлежании детского места. При оболочечном прикреплении пупови­ны обычно такое кровотечение начинается только после разрыва оболочек и отхождения околоплодных вод, между тем как при предлежании детско­го места кровотечение обычно бывает до вскрытия плодного пузыря, и, наоборот, после вскрытия его большей частью прекращается. Еще диффе­ренциальным признаком служит ранняя гибель плода; плод при предлежа­нии плаценты гибнет сравнительно поздно, так как изливается материн­ская кровь, а при плевистом прикреплении пуповины даже незначитель­ная кровопотеря вызывает смерть плода сразу после разрыва сосудов пуповины.

Возможна ошибочная диагностика предлежания плаценты и при раз­рыве нижнего сегмента матки. Здесь следует учесть клиническую картину, предшествовавшую появлению кровотечения: беспокойное поведение ро­женицы, перерастяжение нижнего сегмента матки, высокое расположе­ние контракционного кольца и др. Кровотечение при разрыве нижнего сегмента матки обычно не бывает обильным, и при небольшой кровопотере на первый план выступают явления шока. Сердцебиение плода перестает выслушиваться сразу же после происшедшего разрыва, в то время как при предлежании плаценты плод погибает не скоро, только после длитель­ного или обильного кровотечения.

Предлагают дифференцировать от предлежания плаценты случаи вы­падения детского места при нормальном его расположении. Выпадение плаценты встречается чрезвычайно редко. По данным Г. Г. Гентера, на 1936 г. он мог собрать в мировой литературе только 28 случаев. При вы­падении детского места наблюдаются короткие, но сильные кровотечения. Выпадение детского места может произойти при нормальном его распо­ложении только при неполном замыкании тазового кольца (тазовое пред­лежание плода, поперечное положение плода) и встречается почти всегда у повторнородящих. Механизм выпадения плаценты при предлежании ее легко понятен. Но описаны случаи (Г. Г. Гентер), когда плодное яйцо по всей периферии отслаивалось от стенки матки, после чего оно повора­чивалось и плацента оказывалась сидящей над зевом. Нормально распо­ложенная плацента оказывалась как бы предлежащей (неполностью). Выпавшее детское место можно обнаружить во влагалище и заподозрить при вагинальном исследовании его предлежание.

Указывают еще на один источник возможных ошибок при диагно­стике предлежания плаценты. Это — случаи уродства плода, особенно anencephalus. Здесь также возможны незначительные кровянистые выде­ления, а при исследовании определяется ткань, очень похожая вследст­вие мягкости и шероховатости на плацентарную. Случаи эти редки и казу­истичны. Надо помнить, что кровотечение никогда не бывает резко выра­женным, и при внимательном исследовании ошибки в постановке правиль­ного диагноза исключаются.

Шеечную беременность и особенно кровотечение, начавшееся при начальных стадиях аборта, можно также ошибочно принять за кровоте­чение при предлежании плаценты. Здесь правильная диагностика возмож­на только при внутреннем исследовании. Постоянным симптомом шеечной беременности является изменение формы шейки и прежде всего ее уко­рочение. Шейка матки растянута и над ней иногда отчетливо выступает небольших размеров тело матки. Сама растянутая шейка напоминает по форме яйцо или шар, очень мягкой консистенции, синюшного цвета. В таких случаях кровотечение может дать повод подумать о шеечной беременности и отвергнуть диагноз предлежания плаценты.

Незначительные кровянистые выделения могут наблюдаться на про­тяжении длительного времени и в случаях несостоявшегося аборта или родов (missed abortion, labour). Дифференциальная диагностика основана на несоответствии между объемом матки и предполагаемым сроком бере­менности, отсутствии сердцебиения и движений плода (если срок беремен­ности больше 4⅛ месяцев), на данных биологической реакции на беремен­ность.

Могут быть еще случаи, когда при самом тщательном исследовании нельзя установить диагноз предлежания детского места и нельзя устано­вить другой причины кровотечения. К. К. Скробанский предположитель­но относит эти случаи к «хроническим геморрагическим воспалительным процессам слизистой оболочки матки».

При воспалительных состояниях децидуальной оболочки в последней развивается широкая сеть тонкостенных кровеносных сосудов, легко разрывающихся и вызывающих небольшие кровотечения. Такое крово­течение дает часто повод к установлению (при исключении других видимых причин) диагноза предлежания плаценты, что впоследствии в процессе родов не подтверждается. Вопрос этот неясен и требует тщательной про­верки. Таким образом, только на основании кровотечения при исключении других возможных источников последнего во второй половине беремен­ности или в родах у врача должна возникнуть первая мысль о предлежа­нии плаценты.

Чрезвычайно важно было бы, однако, установить диагноз до появле­ния первого и основного симптома — кровотечения с целью предупреж­дения его. Встречаются случаи, когда первое же кровотечение может быть настолько сильным, что беременная доставляется в стационар резко обескровленной, без пульса, и всякая помощь может оказаться запоздав­шей. Бывает и так, правда редко, что при первом же кровотечении насту­пает летальный исход еще до того, как беременная попадает под наблюде­ние врача.

К сожалению, современные наши возможности установления диагноза предлежания плаценты без кровотечения очень ограничены.

Если беременная поступает под наблюдение лечащего врача уже с кровотечением, очень важно установить, какая степень предлежания у нее Имеется. Не только сам факт предлежания, но и степень его имеет немало­важное значение, так как в зависимости от степени предлежания врач должен решить вопрос о дальнейшем образе действия.

Если анамнестические данные, данные наружного обследования дают возможность поставить большей частью только предварительный диаг­ноз, то окончательный диагноз ставится на основании исследования зер­калами, влагалищного или прямокишечного пальцевого исследования и специального рентгенологического метода.

Ценным методом для диагностики предлежания плаценты является исследование беременной женщины при помощи зеркал. Как в ранние сроки, так и на протяжении всей беременности и даже в родах исследова­ние с помощью зеркал в некоторых случаях надо признать не только до­пустимым, но и абсолютно необходимым. При кровотечениях из половых путей во время беременности никакими другими методами, кроме осмотра с помощью зеркал, нельзя дифференцировать предлежание плаценты от кровотечения вследствие рака шейки матки, полипа, травматического по­вреждения мягких тканей половых путей, разрыва расширенных венозных узлов и других заболеваний.

В течение многих лет при подозрении на предлежание плаценты этот метод имел много противников и не получил широкого распростра­нения из-за боязни усиления кровотечения и возможности внесения инфекции.

Вместе с тем и в те годы многие авторы настаивали на исследовании с помощью зеркал во всех случаях кровотечения во второй половине беременности и в родах. Особенно пропагандировала этот метод Е. Г. Щер­бина, которая доказала полную безвредность и целесообразность его применения. По ее данным, в группе беременных, подвергшихся иссле­дованию только зеркалами, процент послеродовых заболеваний оказался ниже, чем в контрольной группе, у которых роды проводились без пред­варительного осмотра зеркалами. C помощью этого метода ей удавалось не только устанавливать настоящую причину кровотечения, но даже диаг­ностировать степень предлежания детского места и степень раскрытия ма­точного зева.

Если проводить осмотр зеркалами осторожно, в условиях строгой асептики, в стационаре, то нам думается, что этот способ исследования во многих случаях окажается ничем не заменимым.

До настоящего времени в отношении вагинальных исследований при предлежании плаценты нет единого мнения. За этот способ и против него различные авторы приводят весьма обоснованные доводы. На решение этого вопроса большое влияние оказывало общее отношение акушеров к вагинальным исследованиям беременных и рожениц. Противники ваги­нального исследования боятся инфицирования половых путей, так как нет абсолютных средств для идеального дезинфицирования рук исследую­щего, и если б таковые были, то все же не исключается возможность прод­вижения микробов из влагалища в полость матки (А. Г. Дремлюк). Опас­ность исследования возникает не только в связи с возможностью внесения инфекции извне, но и в связи с понижением сопротивляемости организма, что часто наблюдается у обескровленной больной. Во влагалище часто вследствие задержки некоторого количества крови изменяется химизм содержимого в сторону понижения кислотности, что в значительной степени способствует развитию бактерий. Это обстоятельство вызывает учащение послеродовых заболеваний.

Другим важным доводом противников этого метода является возмож­ность усиления кровотечения при предлежании плаценты, что действитель­но может иметь место в некоторых случаях при грубых манипуляциях. У 10 % больных, по данным Микулич-Радецкого, кровотечение настолько усиливалось, что тут же требовалось немедленное оперативное вмеша­тельство.

Наконец, группа авторов указывает на возможность газовой эмболии во время исследования. Поэтому некоторые авторы при подозрении на предлежание плаценты вовсе не производят вагинальных исследований, считая возможным установление диагноза только методами наружного осмотра, ощупывания и учета анамнеза.

Однако большинство акушеров в настоящее время предполагает, что наличие предлежания плаценты не может служить противопоказанием к использованию метода влагалищного исследования.

Мы считаем, что в условиях консультации или в домашней обстанов­ке при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование не должно производиться. При наличии даже только одного подозрения на этот вид патологии беременная или роженица должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар.

В родильном же доме влагалищное исследование не только допустимо, но и необходимо, ибо без этого окончательный диагноз не может быть установлен.

При наличии антибиотиков, готовой операционной осторожное иссле­дование не приносит вреда и неопасно. Оно необходимо не только для установления диагноза вообще, но и для уточнения тут же степени предле­жания и раскрытия маточного зева и т. д., а следовательно, также для выбора правильного метода лечения.

Исследование может быть произведено без введения пальцев в маточ­ный зев. Это можно сделать в целях профилактики послеродового заболе­вания и для предупреждения усиления кровотечения даже и в том случае, если зев раскрыт. Через мягкие ткани влагалищных сводов можно прощу­пать головку, а если между головкой и исследующими пальцами прощу­пывается мягкая ткань — «подушка», это говорит о наличии плаценты. Чем толще «подушка», тем больше данных о центральном предлежании. При боковых предлежаниях, а тем более при краевых «подушка» становит­ся все тоньше.

Некоторые авторы (Девис, Шваб) обращали внимание на возмож­ность определения влагалищного «пульса», передающегося пальцу от крупных маточных сосудов, развившихся на стороне предлежания дет­ского места. Холмс утверждает, что пульсация является постоянным симп­томом и объясняет этот феномен усиленной васкуляризацией шейки в ме­сте прикрепления плаценты. При предлежании плаценты предлежащая часть плода прощупывается с трудом, а при центральном предлежании прощупать ее бывает невозможно, так как она покрывается толстым слоем плацентарной ткани. Обычно плодные оболочки при краевом или боковом предлежании плацёнты отличаются большей, чем в норме, плот­ностью.

Одновременно с нахождением пульса в некоторых случаях удается определить выпячивание во влагалище той стороны маточного сегмента, где прикреплена плацента. Этими приемами бывает необходимо пользо­ваться при закрытом зеве или когда сформированная и еще не сглаженная шейка матки лишает возможности пальцем достичь плацентарной ткани через зев. Если шейка в большей или меньшей степени сглажена и зев раскрыт, то, конечно, наиболее точным является метод непосредственного Ощупывания плацентарной ткани. Последняя определяется как мягкая, губчатая ткань.

Следует помнить, что при исследовании через маточный зев можно легко принять организованные свертки крови за плацентарную ткань. Кровяные свертки легко раздавливаются, как студень, а плацентарная ткань отличается значительно большей плотностью и упругостью. Кроме того, кровяные свертки скользки, с гладкой поверхностью, между тем как плацентарная ткань отличается шероховатостью, иногда даже бугри­стостью. Вообще шероховатость плодных оболочек, даже если плацента не прощупывается в зеве, свидетельствует часто о том, что где-то близко находится край плаценты. Исследование надо производить осторожно по поверхности плацентарной ткани, не отталкивать ее, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки и усиления кровотечения. Тут же при исследовании обычно и определяют степень предлежания плаценты. Важно бывает не только установить характер раскрытия маточного зева, степень предле­жания плаценты, но определить, какая часть плода находится за предлежащей плацентой, степень опущения головки или ягодиц в таз и т. д.

Исследование заканчивается вливанием раствора какого-нибудь ан­тисептического вещества — риванола (1:5000) и др.— или орошением под низким давлением 0,5% раствором нашатырного спирта.

Гораздо менее точные данные можно получить при ректальном иссле­довании. Одно время преимущество отдавалось этому виду исследования, как значительно менее опасному.

Такой метод исследования нашел много сторонников и противников, как и вагинальный способ. Возможность инфицирования при вдавливании в маточный зев задней стенки влагалища и трудности в получении необ­ходимых точных данных вызвали отрицательное отношение к этому виду исследования.

При ректальном способе можно получить только представление о сте­пени раскрытия маточного зева, о степени подвижности предлежащей части плода, но зато получение сведений о степени предлежания детского места остается трудным или даже невозможным. Кроме того, можно про­пустить и не заметить другие источники кровотечения, что и приведет к ошибочному диагнозу. Наконец, даже и при определении степени раскры­тия маточного зева ректальным исследованием можно впасть в ошибку: боковое расположение плаценты в раскрытом зеве дает повод принять плацентарную ткань за ткань шейки матки и определить степень раскры­тия меньшей, чем оно на самом деле есть.

Интересным является предложенный в 1952 г. М. А. Телалом так называемый ректо-флюктуационный симптом для использования его при прямокишечном исследовании. Этот симптом теоретически обоснован и в некоторых случаях может оказаться дополнительным средством для постановки диагноза. Если палец, введенный в прямую кишку, ощущает

/

Рис. 123. Схема определения предлежания плаценты с помощью рентгеноцистографичес­кого метода по Уде—Урнеру.

1 — головка плода; 2 — плацента; 3 — мочевой пу­зырь.

волну околоплодных вод, передаваемую при поколачивании у дна матки, значит на пути между исследу­ющим пальцем в области нижнего сегмента и дном пла­центарной ткани нет. Подобное ощущение исследующий палец не получает, если предлежит плацента. Понятно, что ректо- флюктуационный симптом можно считать доказанным только в том случае, если плацента рас­положена основной своей массой на задней стенке нижнего сег­мента матки. В некоторых слу­чаях этому же автору при рек­тальном исследовании >удава­лось определить пульсацию со­судов.

Несмотря на ряд отрица­тельных данных, метод прямо­кишечного исследования на про­

тяжении длительного времени успешно конкурировал с методом вагинального исследования, особенно в те времена, когда вагинальное исследование было ограничено и произ­

водилось только по строгим показаниям.

Существует еще один объективный и ценный метод исследования — рентгеновский, получающий распространение в последнее время. Рент­геновский способ исследования применим и при полном закрытии маточ­ного зева, когда с помощью других методов можно только догадываться

о наличии предлежания плаценты.

Преимуществом рентгенодиагностики предлежания плаценты являет­ся полное исключение возможности внесения инфекции и усиления крово­

течения.

Работами А. П. Морозовой и 3. Д. Савельевой доказана безвред­ность небольших доз рентгеновых лучей, необходимых для производства снимков как для организма беременной, так и для самого течения бере­менности. Биологическое повреждение плода при производстве рентгенов­ских снимков также исключается (С. А. Рейнберг). Однако, учитывая воз­можность известного воздействия на плод рентгеновых лучей, следует огра­ничиваться одним снимком.

Вначале была предложена для диагностики предлежания плаценты амниография. Способ заключается в том, что через брюшную стенку и стенку матки в амниотическую полость шприцем вводилось какое-нибудь контрастное вещество. На последующих рентгеновских снимках можно определить тень амниотической полости и выемку — дефект заполнения соответственно положению плаценты. Этот сцособ — амниография — не получил большого распространения, так как скоро выяснилось, что при этой методике очень часто наступает прерывание беременности даже в тех случаях, когда применялось совершенно безвредное контрастное вещество. Кроме того, сама по себе методика не обеспечила диагностического эф­фекта.

New Roman">Как указывает М. А. Телал, еще в 1934 г. Сноу (Snaw) и Поуэл (Pawel), считая, что причиной прерывания беременности является введенное в по­лость матки контрастное вещество, произвели много обычных снимков матки — плацентограмм без всякого контрастирования. Техника иссле­дования чрезвычайно проста. Беременная укладывается на спину, и снимок производится в переднезаднем направлении. Плацента на снимке, по мнению авторов, отличается от около­плодной жидкости более густой тенью, образующей выпуклость по периферии матки. При этом авторы отметили, что плод сво­ей брюшной поверхностью всег­да обращен к плаценте, и наз­вали такое положение плода фи­зиологическим.

Несмотря на простоту тех­ники, доступность производст­ва снимков и полную безопас­ность, метод плацентограмм не стал широко распространенным диагностическим приемом. Не­ясность рентгеновских изобра­жений и трудность чтения рент­генограмм привели к необходи­мости искать более точные спо­собы исследования.

Начиная с 1934 г., в практи­ке рентгенодиагностики предле­жания плаценты появляется ме­тод Уде и Урнера (Uden Urner), который заключается в том, что контрастное вещество вводится не в амнио­тическую жидкость или в кровь, а в мочевой пузырь, и по расстоянию между верхним краем вогнутой тени мочевого пузыря и нижним краем выпуклой тени головки судят о наличии предлежания плаценты (рис. 123).

Если это расстояние (пузырно-головное пространство) больше опреде­ленной нормы — до 1 см, значит предлежит плацента; если расстояние нормально или ниже нормы, это значит, что в нижнем маточном сегменте плаценты нет (рис. 124, 125).

Если головка на протяжении нижней своей полуокружности на оди­наковом расстоянии отстоит от тени пузыря, это свидетельствует о цент­ральном предлежании плаценты (рис. 126).

В тех случаях, когда на одной стороне пузырно-головное пространство шире, а на другой уже, следует заключить, что перед нами снимок частич­ного предлежания детского места, ибо там, где пространство шире, предле­жит часть плаценты, мешающая головке опуститься, а на другой, где пла­центарной ткани нет, головка опустилась ниже (рис. 127, 128).

Для получения однородных результатов после выведения мочи у испы­туемой женщины обычно вводят в мочевой пузырь одно и то же количе­ство (примерно 40—60 мл) раствора контрастной жидкости.

Метод этот не лишен некоторых недочетов: он не может быть исполь­зован при поперечных положениях плода и при тазовых его предлежаниях, так как расстояние между тенью верхнего края пузыря и нижнего края предлежащей части плода обыч­но широкое, не постоянное и мало изменяется в зависимости от нормального или патологи­ческого расположения детского места. Снимки плода до 7-ме­сячного срока беременности обыкновенно отличаются неяс­ностью контуров скелета. Кро­ме того, так как к этому вре­мени часто отмечается непра­вильное положение плода или тазовое предлежание его, то по­пытка использования рентгено- цистограммы в указанных слу­чаях не увенчалась успехом. Эти снимки требуют толкования высококвалифицированных спе­циалистов и дают дополнитель­но высокий процент ошибочных заключений.

Приблизительно с того же времени (с 40-х годов настояще­го столетия)стали пользоваться введением воздуха в мочевой пузырь вместо раствора конт^ растной жидкости (пневмоци­стография).

Ряд авторов позже опубли­ковал свои работы по рентгено­диагностике предлежания плаценты различными методами и, постепенно совершенствуя каждый метод, подтвердил безусловную их ценность, особенно в поздние сроки беременности и при головном предлежании.

В Советском Союзе диагностика предлежания плаценты с помощью рентгеновых лучей была проверена М. А. Телалом (1949). Автор произво­дил только цисторентгенограммы. Точно дозировать поступление воздуха в мочевой пузырь он не мог вследствие того, что боялся разрыва сосудов слизистой оболочки пузыря и возможной эмболии. Поэтому он воспользо­вался контрастным веществом — 20% раствором сергозина, вводимым в мочевой пузырь в количестве 40 мл.

К. Н. Саватеев, применявший метод рентгеновезикографии, сообщает, что из 24 беременных с подозрением на предлежание плаценты у 11 при рентгенологическом исследовании диагноз не подтвердился, а из 13 жен­щин, у которых при рентгеновезикографии определили предлежание плаценты, последнее подтвердилось в 12 случаях при операции и родах.

Способ рентгенодиагностики заслуживает внимания, так как он, с одной стороны, не опасен в отношении инфицирования половых путей или

усиления кровотечения и, с другой стороны, дает наименьший процент ошибочных заключений.

Следует подчеркнуть простоту и доступность овладения техникой

производства снимков, хотя правильное чтение рентгеноцнстограмм требует определенного опыта.

size=2 color=black face="Times New Roman">Особенно ценна возможность установления степени предлежания в целях профилактики повторного кровотечения и выбора правильного метода лече­

ния еще задолго до начала ро­довой деятельности. Дальней­шее совершенствование рент­генодиагностики предлежания плаценты сделает этот метод незаменимым и широко рас­пространенным.

. При описании клиниче­ской Картины течения беремен­ности в случаях предлежания плаценты обращает на себя внимание то обстоятельство, что обыкновенно эти беремен­ные никаких субъективных жа­лоб, кроме жалоб на кровоте­чение, не предъявляют. После прекращения кровотечения эти женщины продолжают себя чувствовать здоровыми, и вся­кие другие патологические со­стояния беременности (раз­личные виды токсикозов) не свойственны беременным C предлежанием детского места в большей степени, чем это от­мечается у беременных без дайной патологии.

Рис. 126. Центральное предлежание плаценты.

Можно проверить предпо­

ложительно установленный диагноз при производстве

кесарева сечения

или путем осмотра плаценты после ее рождения.

Предлежащий участок детского места узнается по наличию сине­черных свертков крови, плотно прикрепленных к ткани плаценты. Дет­ское место в случае самопроизвольного рождения его отделяется от стенки матки только по способу Дункана. Нередко наблюдается эксцентрическое или оболочечное прикрепление пуповины. Оболочки обыкновенно разры­ваются недалеко от плаценты при ее предлежании.

Во время родов часто отмечаются:

1)    первичная слабость родовой деятельности вследствие высокого стояния предлежащей части плода и отсутствия давления па нервные ганглии шейки матки;

2)    невозможность или позднее вскрытие плодного пузыря из-за плотности оболочек;

3)    частые глубокие разрывы шейки матки вследствие истончения и разрыхления ее стенки;

4)    частая задержка в отделении плаценты от стенки нижнего сегмента матки из-за понижения контрактильной способности этого участка;

А 17 Руководство по акушерству

5)     относительная частота гипотонических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде;

6)     склонность к послеродовым заболеваниям вследствие близости несокращающейся плацентарной площадки с зияющими сосудами и по­нижения защитных сил организма обескровленной родильницы.

Роды осложняются еще тем, что их приходится отно­сительно часто вести в усло­виях поперечного положения или тазового предлежания плода.

Кроме того, угроза жиз­ни не оставляет плод с на­чала формирования предлежа­ния плаценты до самого окон­чания родового акта.

Лечение

Правильное лечение пред­лежания детского места со­ставляет основную задачу врача.

Беременная может попасть под наблюдение врача либо на протяжении беременности (особенно во время или после кровотечения), либо во время родов.

Кроме того, можно использовать кровоостанавливающие средства — впкасол (по 0,015 г 2—3 раза в день), хлористый кальций (10% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день), прогестерон (0,5% раствор 1 мл внут­римышечно) и другие лекарства. Независимо от силы и продолжи­тельности кровотечения необходимо произвести внутривенное капель­ное переливание крови в количестве 100—150 мл с гемостатической целью.

C момента поступления беременной в стационар необходимо устано­вить контроль за потерей крови, артериальным давлением и сердцебие­нием плода. Повторные переливания крови в небольших дозах имеют

большое значение для борьбы с кровотечением и малокровием. Кроме того, как показали наблюдения К. Н. Саватеева, широкое применение трансфузий крови — один из важнейших факторов снижения детской и материнской смертности при предлежании плаценты.

Бывает так, что незначительные кровотечения продолжаются дли­тельное время и количество гемоглобина несколько снижается. Лечащий врач становится в затруднительное положение: с одной стороны, заболе­вание не поддается лечению, с другой— как будто отсутствуют показания к оперативному вмешательству. Следует помнить, что такие незна­чительные, но длительные крово­течения надо расценивать как опасные, так как у больных, не¹ смотря на еще достаточный про­цент гемоглобина, снижаются регенеративные способности. За­щитные силы организма осла­бевают н достаточно одного даже не очень сильного кровотечения, чтобы больная была приведена к катастрофе.

Рис. 128. Краевое предлежание плаценты.

I-

Надо при этом иметь в виду еще неизбежную кровопотерю во время предстоящего родового ак­та или во время предстоящей операции. Такие случаи отлича­ются коварством и известны нам из нашей практики и практики других родовспомогательных уч­реждений. Ждать прекращения длительно продолжающегося, хотя и слабого кровотечения при условпи примененного длитель­ное время лечения уже нельзя. Необходимо ставить вопрос о ро- доразрешении, в какие бы сроки беременности это не случилось с та­кой же решительностью, как мы это делаем в случаях острых крово­течений с шоковыми наслоениями.

При возникновении кровотечения к моменту родов возможны два ва­рианта: 1) либо маточный зев закрыт, регулярные схватки еще не начались,

2)   либо роженица попадает под наблюдение врача уже в процессе родового акта с более или менее раскрытым зевом. В первом случае вопрос о лечении решается просто —решение зависит от силы кровотечения. При обиль­ном кровотечении необходимо поступить так же, как и при сильных крово­течениях в течение беременности в любой срок, а именно—родора.зреше- ние путем кесарева сечения.

При начавшихся родах вопрос об образе действия становится сложным.

Если в течение беременности над акушером при выборе методов ле­чения довлеет мысль о необходимости выжидания с активным вмешатель­ством до наступления срока жизнеспособности плода, то при начавшихся родах довлеет соблазн получения жизнеспособного плода через естествен­ные родовые пути без серьезного вмешательства, которое грозит родиль­нице как в отношении здоровья, так и в отношении жизни.

Здесь, при начавшихся родах, акушеру следует учесть ряд обстоя­тельств:

1)    силу и степень кровотечения;

2)    степень предлежания плаценты;

3)    силу и частоту схваток;

4)    возраст роженицы, количество предшествовавших родов;

5)    положение и предлежание плода;

6)    соответствие между предлежащей частью плода и тазом;

7)    уровень стояния предлежащей части плода в отношении таза;

8)    общее состояние роженицы.

Нельзя не учитывать при этом еще и стремление роженицы иметь ребенка.

Только в результате тщательного анализа всех упомянутых данных a⅛yιπep может принять правильное решение. Основными мероприяти­ями, которыми пользуются с давних пор, являются следующие:

а)    разрыв плодного пузыря;

б)    тампонада;

в)    метрейриз;

г)    кожно-головные щипцы по Иванову;

д)    комбинированный поворот на ножку при неполном раскрытии маточного зева [по Брэкстон—Гиксу (Brocston-Hicks)] —низведение ножки;

е)    низведение ножки;

ж)    кесарево сечение.

Каждое из указанных мероприятий имеет свои показания. В различ­ные времена пользовались предпочтением те или другие методы.

Интересно проследить эволюцию акушерской мысли при лечении предлежания детского места за 150 лет (по материалам Института акушер­ства и гинекологии АМН СССР, отражающим состояние этого вопроса по всей стране и описанной в работе П. А. Белошапко).

Вскрытие плодного пузыря (diruptio Velamentorum ovi). Эта операция при предлежании детского места производится как самостоятельное вмешательство или как предварительное вмешательство перед последующей операцией (перед введением метрейринтера, перед наложением кожно­головных щипцов и перед поворотом на ножку).

Если у роженицы наблюдается хорошая родовая деятельность, имеется соответствие между предлежащей частью плода и тазом матери, при предлежании плаценты разрыв пузыря оказывается часто чудодей­ственным, а при частичном предлежании плаценты этого одного большей частью достаточно, чтобы дальнейший ход родов был бескровным [Бумм (Bumm)].

После вскрытия пузыря и отхождения околоплодных вод матка плот­нее облегает плод, схватки усиливаются, головка или таз плода опускает­ся и отслаиваемая часть плаценты прижимается опускающейся плодовой частью к стенке матки, а через нее к стенке таза роженицы, после чего кро­вотечение прекращается. Особенно эта операция показана при краевом или боковом предлежании плаценты. Вскрытие плодного пузыря через плаценту в случаях ее центрального предлежания (пробуравливание плаценты) обычно не производится из-за опасности усиления кровотече­ния и еще потому, что при этой степени предлежания, как увидим ниже, часто приходится предпринимать более серьезные вмешательства. Для матери вскрытие плодного пузыря, если оно показано, не представляет никакой опасности. Искусственное вскрытие плодного пузыря при веде- нип родов у рожениц с предлежанием плаценты не усиливает опасности и для жизни плода, смерть которого в такой же степени возможна,- как и без этого вмешательства.

Достоинством этой операции является то обстоятельство, что она бывает часто показанной при частичной отслойке нормально располо­женной плаценты, от которой иногда бывает трудно отличить боковое или краевое предлежание плаценты, особенно при недостаточном раскры­тии зева.

Технически разрыв оболочек выполняется просто. Лучше вскрывать пузырь с помощью бранши пулевых щипцов, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки детского места, что неизбежно, если разрыв производится пальца­ми или тупым инструментом. Надо еще помнить, что разрыв плодных оболочек при подвижной предлежащей части плода может привести к выпадению пуповины. Поэтому рекомендуется эту простую операцию производить с соблюдением соответствующих предосторожностей.

Тампонада. Впервые тампонада влагалища как метод борьбы с кро­вотечением была предложена Леру (Lerou) еще в 1776 г. Спустя некоторое время Виганд (Wigand, цит. по Девису) рекомендовал тампонаду влагали­ща при предлежании плаценты. На протяжении всего прошлого столетия тампонада была излюбленным средством лечения всяких кровотечений. По данным отчета Гугенбергера [Gugenberger (цит. по II. А. Белошапко)], за 1844—1859 гг. на 42 случая предлежания плаценты тампонада была применена у 37 женщин (89%), вслед за которой производилось вскрытие плодного пузыря. Постепенно стало выявляться отрицательное отношение к этому виду вмешательства. Во-первых, тампон способствует проникно­вению инфекции при продвижении его во влагалище; во-вторых, пропи­танный кровью тампон представляет собой прекрасную среду для культиви­рования бактерий. Особенно это относится к обескровленным женщинам, которые теперь легко инфицируются вследствие резкого снижения защитных приспособлений. По данным Фрейнда (Freund, цит. по В. А. Мишину), повышение температуры достигало 66% среди родильниц, подвергшихся тампонаде в процессе лечения предлежания плаценты, а смертность среди этих женщин превышала 25% [Штрассман (Strassmann)]. Возможно, что такой высокий процент смертности и заболеваний объясняется не столько тампонадой, сколько тяжелой патологией, вызвавшей необходимость применения этого вмешательства.

Отрицательной чертой тампонады влагалища является также ненадеж­ность и недостаточная эффективность ее. Кровь может скапливаться в большом количестве над тампоном и способствовать этим дальнейшей отслойке плаценты. Состояние больной, если оно определяется глав­ным образом по силе кровотечения, в этих случаях может быть непра­вильно оценено и, следовательно, могут быть упущены благоприятные сроки для применения более эффективных мер борьбы. Эти обстоятель­ства привели в настоящее время к отказу от применения тампонады.

По нашему мнению, применение тампонады может быть допустимо только как временная мера в исключительно редких случаях и при уело- вии правильного ее выполнения. Это может случиться, например, при силь­ном кровотечении, когда у врача в этот момент нет других возможностей борьбы с этим осложнением.

Перед введением марлевого тампона его необходимо пересыпать каким- нибудь бактерицидным или бактериостатическим порошком. Тампон сле­дует вводить только туго, рыхло введенный тампон ни в каком случае пользы не принесет. Следует стараться не прижимать плацентарную ткань, так как сама плацента не кровоточит, а кровоточат сосуды матки. Поэтому необходимо туго набивать марлей своды влагалища, что в известной степени обеспечивает прижатие кровоточащей маточной ткани.

Введенный по экстренным показаниям тампон должен быть извлечен, как только миновала надобность в нем, и ни в одном случае он не должен оставаться во влагалище больше 2—4 часов. Извлечение его должно про­изводиться только в условиях стационара при непременной готовности операционной к оказанию других видов помощи.

Метрейриз. Введение в матку метрейринтера было впервые предложе­но в 1864 г. Мадуровским (цит. по П. А. Белошапко), и к концу прошлого столетия этот метод имел за рубежом много последователей. Вначале метрейринтер изготовлялся из прорезиненной шелковой материи разно­образной формы, а затем де Рибс (цит. по Девису) — один из самых горя­чих сторонников метрейриза — предложил грушеобразную форму мет­рейринтера из резины в том виде, в каком он употребляется сейчас. От груши отходит резиновая трубка 30 см длины. В зависимости от срока бе­ременности груша употребляется различного объема. Наибольший раз­мер ее должен соответствовать наибольшей степени раскрытия зева, не­обходимой для того, чтобы прошла через раскрытый зев головка. Раньше вводили метрейринтер экстра- и интраовулярно. Экстраовулярное введе­ние диктовалось необходимостью сохранения околоплодных вод перед предполагаемым поворотом. Однако этот метод оказался небезопасным вследствие возможности усиления отслойки плаценты и из-за угрозы раз­вития инфекции. В настоящее время используется только интраовулярное введение метрейринтера, так как этим методом наилучшим образом обеспе­чивается осуществление основной цели — остановка кровотечения, уси­ление сокращений матки и одновременно расширение зева. Для метрейри­за, таким образом, бывает нужно вскрыть плодные оболочки или даже перфорировать плацентарную ткань. Эту манипуляцию можно провести уже при раскрытии зева на 1—2 пальца. Техника метрейриза несложна: выбрав метрейринтер соответствующего объема, необходимо перед введе­нием проверить его на целость и затем, после стерилизации, сложить грушу в виде сигары, захватить специальным проводником или мягким, изогнутым кишечным зажимом. В таком виде в стерильных условиях метрейринтер продвигается за внутренний зев в полость плодного пузыря и там оставляется.

При выведении проводника необходимо следить за тем, чтобы груша до начала резиновой трубки не выпадала из матки. После этого метрей­ринтер наполняют стерильной жидкостью (раствор риванола, физиоло­гический раствор) (рис. 129). Перевязав трубку крепко тесьмой, последнюю перебрасывают через блок и на другом конце тесьмы подвешивают не­большой груз (200—300 г), который должен обеспечить умеренное натяже­ние путем прижатия баллона к амниотической оболочке над участком пред­лежащей плаценты. Подвешивание большего груза может вызвать насиль­ственный глубокий разрыв шейки матки, иногда с вовлечением нижне­го маточного сегмента.

Если метрейринтер самостоятельно не рождается, баллон в по­лости матки может оставаться не более 8 часов. Извлечение его должно производиться в условиях готовности оказать помощь, если будет продол­жаться кровотечение.

В нашей стране метрейриз был введен в начале настоящего столетия. В течение 30—40 лет он был одним из наиболее распространенных мето­дов лечения предлежания плаценты. В последние годы круг показаний к его применению заметно сузился за счет других методов, более эффек­тивных и менее опасных. Метрейриз дает все же довольно высокий про­цент заболеваемости, не всегда надежно останавливает кровотечение и не всегда усиливает родовую деятельность, как этого ожидали.

Рис. 129. Метрейринтер, введенный интраовулярно, при­жимает плацентарную ткань.

Рис. 130. Кожно-головные щипцы наложены.

Кожно-головные щипцы. Одним из методов лечения предлежания пла­центы является наложение кожноголовных щипцов по способу Уилта (Wilt), Гаусс (Gauss), Иванова.

Этот метод впервые предложен в 1925 г. Уилтом. Сущность способа заключается в том, что после вскрытия плодного пузыря на кожу головы плода накладывают щипцы типа Мюзо, имеющие на одном конце зубчики, на другом — соответствующие зубчикам углубления.

К противоположному концу щипцов, выступающему за пределы по­ловой щели, прикрепляют тесьму, которую перебрасывают через блок, укрепленный на ножной спинке кровати. К тесьме подвешивают неболь­шой груз (200—250 г), обеспечивающий тягу за головку, которая, опустив­шись вниз, придавливает предлежащую плацентарную ткань к стенке таза, что, таким образом, останавливает кровотечение (рис. 130).

Спустя некоторое время Гаусс (цит. по И. Л. Брауде), предложивший свою модель щипцов для захватывания кожи головки плода, опубликовал результаты лечения этим способом 18 беременных с кровотечением при предлежании плаценты. Среди этих наблюдений не было ни одного смер­тельного исхода для матери.

Независимо от этих авторов в 1932 г. А. А. Иванов, не знавший о пред­ложении Уилта, применил этот способ для лечения слабости сократитель­ной деятельности матки. Позже наложение кожно-головных щипцов при предлежании детского места испытали Я. И. Русин и Р. А. Патушинская, давшие положительную оценку этому способу. По данным Р. А. Патушнн- ской, у всех 25 беременных с предлежанием плаценты, леченных методом Уилт—Гаусс—Иванова, она могла отметить, что немедленно после наложе­ния щипцов кровотечение останавливалось, наступала Энергичная родовая деятельность и роды заканчивались через несколько часов.

В 1951 г. А. Д. Аловским опубликованы данные о применении кожно­головных щипцов при предлежании плаценты в родильном доме имени В. Ф. Снегирева за период 1941—1948 гг. у 25 больных (2 раза при централь­ном предлежании, 5 раз — при боковом и 18 раз — при краевом). P. М. Oc- поват описал соответствующие наблюдения у 40 больных, из которых у 24 было предлежание детского места.

Из зарубежных авторов Мерчл (Marchl) приводит данные о 118 слу­чаях лечения предлежания детского места наложением кожно-головных щипцов. Все упомянутые авторы положительно отзываются об этом способе борьбы с кровотечением при предлежании плаценты.

Преимуществом кожно-головных щипцов следует считать доступность этого метода и меньшую угрозу проникновения инфекции и возникнове­ния послеродовых заболеваний. Кожно-головные щипцы можно наложить при раскрытии шейки матки на 1—2 пальца. Только в тех случаях, когда пальцем нельзя достичь нижнего полюса головки, приходится заменить щипцы метрейринтером, который можно провести в полость плодного яйца без ощупывания головки. Поэтому иногда необходимо, чтобы помощ­ник сверху через переднюю брюшную стенку прижимал головку ко входу в малый таз. Недостатком кожно-головных щипцов является:

1)     невозможность их применения в случаях предлежания плаценты- при поперечных и косых положениях плода п при тазовых предлежаниях;

2)     кроме того, щипцы с острыми зубьями травмируют кожу головки, образуя в месте их применения подкожные кровоизлияния, инфильтраты. Иногда они могут срываться с кожи, образуя на ней раны. При грубом пользовании щипцами можно повредить и кости черепа, что вызывает нежелательные последствия. Для профилактики этих осложнений нам. кажется более целесообразным применение окончатых инструментов типа геморроидальных щипцов или языкодержателя.

Инструмент может оставаться на головке не более 6 —8 часов и щипцы должны быть сняты раньше этого срока, если появилась хорошая родовая деятельность и головка опустилась в малый таз.

Pnc. 131. Плацентар­ная ткань прижата ягодицами.

face="Times New Roman">Следует полагать, что механизм действия кожно-головных щипцов заключается не столько в тяге за головку, которую можно осуществить только лишь в незначительной степени, а главным образом, в постоянном придавливании инструментом тканей промежности, вызывающим усиле­ние сокращения матки (феномен Хене). Придавливание головкой тканей нижнего сегмента матки влечет за собой раздражение интерорецепторов и вегетативных ганглиев с последующим усилением родовой деятель­ности.                                                                                    .

Показанием к применению кожно-головных щипцов являются случаи бокового и краевого предлежания плаценты, протекающие в родах без острой, обильной потери крови при слабо выраженной родовой деятель­ности. Условием является раскрытие зева на 1—2 пальца и достигаемость для пальца предлежащей головки. В то время как мы при метрейризе стре­мимся добиться расширения зева для предстоящего поворота и низведения ножки, здесь при кожно-го­ловных щипцах поворот исключается, а основной задачей является усиление родовой деятельности и остановка кровотечения. Таким образом, кожно­головные щипцы могут успешно «конкурировать» с метрейринтером, но заменить метрейриз полностью не могут.

Поворот по Брэкстон-Гиксу. К старым способам лечения предлежания детского места относится по­ворот по Брэкстон-Гиксу. Этот метод имеет целью остановку кровотечения путем «биологической» там­понады — прижатием плаценты ягодицами — и был предложен Райтом (цит. по Холмсу) еще в 1854 г. Название поворота Брэкстон-Гикса он получил по­тому, что указанные авторы больше, чем сам Райт, применяли его и способствовали его распростране­нию. Показанием к повороту служило только боко­вое или краевое предлежание плаценты, условием — раскрытие зева не меньше чем на 2 пальца и достаточная подвижность пло­да. Поэтому этот поворот может быть совершен либо при целом плодном пузыре, который тут же вскрывают, либо если воды отошли незадолго до вмешательства. Операция обязательно производится под нарко­зом с целью расслабления мышц брюшной стенки и матки. В асептиче­ских условиях во влагалище вводят кисть, а через частично раскрытый маточный зев двумя пальцами — указательным и средним — проникают в полость плодного пузыря и совершают комбинированный поворот на ножку. Когда ножка выведена до коленного сустава, поворот закончен и ягодицы «сели» на плаценту. Теперь к ножке прикрепляют тесьму и соз­дают тягу (200—300 г). Ни в коем случае нельзя приступать к извлечению плода, несмотря на то, что его легко произвести — шейка разрыхлена, рвется, всегда вовлекая в разрыв и нижний сегмент матки. Длительное время эта операция была широко распространена. Многие акушеры стре­мились путем тампонации влагалища довести раскрытие маточного зева до двух пальцев, когда становится возможным произвести поворот плода на ножку и остановить кровотечение (рис. 131).

Поворот по Брэкстон-Гиксу оказался не безопасным для матери и очень пагубным для плода. Смертность детей достигала 80%. Кроме того, выполнение поворота чрезвычайно трудно и малодоступно для малоопыт- ного врача. И. Л. Брауде называет его самой трудной операцией в акушер­стве. Поэтому постепенно метод Брэкстон-Гикса стал уступать место сначала метрейризу, а в последнее время кожно-головным щипцам, так как и техника этих операций значительно проще, и исход, особенно для детей, более благоприятен.

Поворот по Брэкстон-Гиксу может быть оставлен исключительно для случаев ранних сроков беременности, когда плод нежизнеспособен или мертв и по каким-нибудь причинам ни метрейриз, ни кожно-го­ловные щиицы не могут быть применены.

Низведение ножки. C давних пор до настоящего времени акушеры иногда используют низведение ножки при тазовом предлежании плода в случаях предлежания плаценты. Операция показана при боковом и краевом предлежании плаценты при наличии малых или умеренных кровотечений. Когда обстановка требует решительных эффективных мер борьбы с обильным кровотечением, необходимо отказываться от низведе­ния ножки даже и в случаях тазового предлежания плода, а производить кесарево сечение. После низведения ножки (точно так же, как и при по­вороте по Брэкстон-Гиксу или при кожно-головных щипцах) на стопу накладывают петлю из марлевого бинта, к другому концу которого подвешивают небольшой груз (200—300 г).

Кесарево сечение. К числу «старых» способов лечения предлежания плаценты относится также влагалищное кесарево сечение. Однако этот способ лечения чрезвычайно опасен для матери во всех фазах беременно­сти не только в отношении осложнений, но и в отношении жизни и являет­ся смертельным для плода. Поэтому этот вид лечения должен быть полностью отвергнут, сохранив за собой только исторический интерес.

Наконец, в последние годы все большее распространение получает метод абдоминального кесарева сечения. Впервые эта операция была про­изведена при предлежании плаценты в 1893 г. Лодеманном (Lodemann, цит. по П. А. Белошапко). Холмс в 1905 г. мог уже собрать в миро­вой литературе 29 случаев абдоминального кесарева сечения при пред­лежании плаценты. Первые успехи окрылили зарубежных акушеров, и А. Ф. Пальмов в 1926 г. в иностранной литературе уже насчитал 435 таких операций.

C тех пор показания к кесареву сечению ставятся шире и стали разда­ваться голоса [Зельгейм (Selgeim)] о полном исключении всех других видов и способов вагинального родоразрешения при предлежании плаценты.

Интересны статистические данные, опубликованные в 1956 г. по этому вопросу Райхом по Боллевудской больнице. Среди 310 женщин с предлежа­нием плаценты, о которых сообщает автор, в период 1919—1941 гг. вла­галищным путем были родоразрешены 82 % женщин и с помощью абдоми­нального кесарева сечения — 18%. За период 1941—1954 гг. соотношение резко меняется: влагалищным путем роды закончены в 15% случаев, а ке­саревым сечением — у 85% женщин. Таким образом, почти все беремен­ные и роженицы с предлежанием плаценты подвергаются в этой больнице лечению абдоминальным кесаревым сечением; по-видимому, этой операции избегают только отдельные больные, у которых имеются серьезные про­тивопоказания.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>В нашей стране абдоминальное кесарево сечение как метод лечения предлежания плаценты было предложено еще на I съезде акушеров-гине­кологов в 1903 г. К этому времени в русской литературе было опубликова­но только 2 случая применения абдоминального кесарева сечения при предлежании плаценты. Это предложение встретило сдержанное отноше­ние со стороны русских акушеров. В отчете Р. Г. Лурье (цит. по П. А. Бе- лошапко) за период 1904—1929 гг. в Центральном институте акушерства и гинекологии указано, что среди 124 кесаревых сечений у 8 женщин эта операция произведена по поводу предлежания плаценты. Затем с разви­тием техники и укреплением в сознании акушеров идеи сохранения жиз­ни плода показания к кесареву сечению стали постепенно расширяться. ' Особенно способствовали этому благоприятные результаты, полученные при применении кесарева сечения с наступлением эры сульфанилами­дотерапии и антибиотиков.

К. Н. Жмакин, Я. С. Волков и М. М. Репина (1952) предостерегают от излишнего активизма, и среди проанализированных ими историй родов нашли много случаев, когда кесарево сечение было произведено при пред­лежании плаценты без достаточных оснований. Они предлагают расширить показания к кожно-головным щипцам по Иванову за счет сокращения показаний к методу Брэкстон-Гикса п призывают к разумной осторож­ности при постановке показаний к кесареву сечению.

Расширение показаний к кесареву сечению при предлежании плацен­ты приводит к упрощенчеству, и такой подход должен быть отвергнут.

Возможно, в статистике, приведенной Райхом, определенную роль играют некоторые особенности организации здравоохранения в капита­листических странах, в том числе и отсутствие заботы о будущем больной. Операция брюшностеночного кесарева сечения, даже и в современных условиях, как и всякая лапаротомия, не может считаться полностью безопасной. Кроме того, мысли о возможных осложнениях при будущей беременности, операционном шоке, спайках в брюшной полости, при нали­чии и доступности других бережных методов родоразрешения должны служить сдерживающим моментом в постановке показаний к этой операции.

Кесарево сечение является наилучшим методом лечения при централь­ном предлежании плаценты, а также при частичном предлежании, если оно сопровождается сильным кровотечением при закрытой шейке матки.

При резком обескровливании беременной или сильном кровотечении и отсутствии условии для вагинального метода родоразрешения операция эта производится и при мертвом плоде в целях спасения жизни женщины. И. И. Яковлев указывает, что кесарево сечение показано в 25—30% всех случаев предлежания плаценты. По данным К. Н. Саватеева, при пред­лежании плаценты кесарево сечение было применено в 28,8%.

Касаясь техники операции, необходимо остановиться только на одном принципиальном вопросе: где произвести разрез стенки матки при пред­лежании плаценты — в области ли тела матки или в области нижнего сегмента?

C одной стороны, как известно, маточный разрез в области нижнего сегмента имеет ряд преимуществ перед разрезом тела матки. Из них особен­но важным является относительная редкость разрывов матки по рубцу при последующих беременностях (в 10—15 раз реже, чем при корпораль- ных разрезах). C другой стороны, опасность сильного кровотечения при разрезе нижнего маточного сегмента матки над прикрепленной плацентой заставляет многих авторов отказаться от ретровезикального способа.

Однако надо подчеркнуть, что быстрый линейный разрез тканей нижнего сегмента вместе с тканью плаценты не усиливает особо кровоте­чения и делает страх перед кровотечением необоснованным. Усиление кровотечения можно получить только в том случае, если хирург, вскрыв маточную стенку, не рассекает плаценту, а отслаивает ее и попадает вве­денной рукой не в полость плодного пузыря, а в полость, образованную им искусственно между задней поверхностью стенки нижнего сегмента и плацентой, вследствие чего он продолжает отслаивать плацентарную ткань. Замешательство и промедление в этом случае могут действительно вызвать и усиление кровотечения, и гибель плода.

Операция в нижнем сегменте при предлежании плаценты имеет, по­мимо прочих, и то преимущество, что в случаях кровотечения из лишенной контрактильной способности плацентарной площадки (что наблюдается часто) имеется возможность, обколов кровоточащие сосуды, остановить кровотечение (наблюдение А. И. Малинина, наблюдение И. Л. Брауде и др.). Этой возможности нет при корпоральном сечении стенки матки. Наконец, надо еще помнить, что плацента часто располагается на задней стенке матки или на заднебоковой (Р. А. Черток). И. А. Покровский все 29 кесаревых сечений, сделанных им при предлежании плаценты, произвел путем ретровезикальногс метода.

А. И. Малинин и ряд других акушеров считают, что методом выбора должно быть кесарево сечение в нижнем сегменте. Однако врач, не владею­щий в достаточной степени хирургической техникой, может и обязан отдать предпочтение корпоральному кесареву сечению. Бургер [Burger (цит. по И. Л. Брауде)] у анемизированных больных с целью предупреждения обильного кровотечения предложил сначала перевязать сосуды, ампути­ровать беременную матку и затем на столе вскрыть ее. Это предложение не нашло последователей, по-видимому, в связи с тем, что незначительная экономия крови не оправдывает удлинения операции и потерю органа. Как правило, обескровленную роженицу лучше оперировать под местной анестезией (0,25% раствор новокаина), обильно вливая раствор в париетальную брюшину, особенно в области пупка (опасность болевого, операционного шока).

Беспокойным больным можно давать ингаляционный эфирно-кисло- родный наркоз. Обычно для сна у анемизированных больных требуется небольшое количество эфира. Спинномозговую анестезию следует реши­тельно отвергнуть.

В редких случаях шеечной или шеечно-перешеечной формы предле­жания плаценты по установлении диагноза следует немедленно произвести абдоминальное кесарево сечение и тут же закончить операцию экстир­пацией матки.

Ни в каком случае предлежания плаценты не рекомендуется пальце­вое расширение шейки матки, наложение акушерских щипцов или извле­чение плода за ножку.

Изложенная схема лечения предполагает и отступление от нее, но, как нам кажется, каждое отступление должно быть обосновано соответ­ствующими особенностями акушерской ситуации, достоинствами или не­достатками каждой из описанных операций. Необходимо помнить, что важным еще является не только правильный выбор мероприятий, но и вре­мя, когда оно производится.

Ведение последового периода. C рождением ребенка опасность для жизни роженицы не исчезает. Каждое сколько-нибудь выраженное кро­вотечение в последовом периоде у анемизированной женщины может оказаться теперь роковым. По данным многих статистик, смерть от кро­вотечения при предлежании плаценты бывает в последовом и раннем по­слеродовом периоде чаще, чем во время беременности, первого и второго периода родов. Кровотечение в последовом периоде особенно часто наб­людается при предлежании плаценты, когда стенка нижнего сегмента истон­чена из-за глубокого врастания ворсинок и лишена возможности, даже вследствие физиологических особенностей, активно сокращаться и спо­собствовать отделению детского места и тем более его изгнанию; помнить, что при предлежании отмечаются часто большие размеры плаценты, глубокое врастание ворсинок, добавочные доли, что усложняет процесс ее самостоятельного или искусственного выделения. Истонченная обшир­ная плацента не может даже при правильных сокращенниях отделиться так скоро, как нормальная плацента.

Поэтому внимание врача и акушерки к роженице в течение третьего периода родов и на протяжении ближайших часов после их окончания Не должно ослабевать. Необходимо иметь наготове все, что может потре­боваться для остановки крозотечения (вплоть до экстирпации матки). Сразу после рождения плода следует ввести под кожу 2 мл питуитрина и одновременно выпустить мочу катетером. Положив руку на дно матки, акушер одновременно наблюдает за ее состоянием и за кровопотерей. Третий период родов для роженицы является самым опасным.

Как известно, причиной кровотечений в последовом периоде служат разрыв шейки и гипотоническое состояние матки вследствие неправильного отделения плаценты. При предлежании ее часто источником кровотечения бывает комбинация обеих причин.

Если кровотечения нет, врач имеет право выжидать 30 —40 минут до самопроизвольного выделения последа. Если же наблюдается кровотече­ние, превышающее физиологическую кровопотерю, акушер обязан сразу же, не выясняя причины, приступить к удалению детского места, так как если бы даже кровотечение зависело только от разрыва шейки, зашиванию разрыва должно предшествовать полное опорожнение матки от последа.

Если попытка к удалению последа методом Креде или другими на­ружными приемами не удалась (что наблюдается часто при предлежании плаценты даже при наркозе), акушер обязан сразу войти в полость матки рукой и произвести его удаление. При этом следует особенно помнить, что эта операция должна производиться в самых строгих асептических условиях, ибо она производится у обескровленной больной с пониженными реактивными способностями, с зияющими сосудами в области плацентар­ной площадки, легко воспринимающими инфекционные начала.

Кроме того, не следует упускать из вида, что при предлежании пла­центы возможно при невнимательном выполнении этой операции остав­ление добавочных долек, отстоящих от основной части плаценты на не­котором расстоянии. Само отделение плацентарной ткани несколько за­труднено, вследствие того что приходится отделять ее в условиях более резко выраженной, чем обычно, интимной связи с истонченной тканью перешейка. Поэтому рекомендуется к концу операции одновременно про­верить рукой матку на целость ее стенок. От инструментального об­следования стенок полости матки у родильниц, у которых было предле­жание детского места, следует отказаться.

После удаления детского места рекомендуется осмотреть шейку при помощи зеркал и в случае обнаружения малейшего разрыва последний должен быть тщательно зашит.

Довольно часто (по сводным данным, в среднем в 26%) после заверше­ния родов наступает гипотоническое или атоническое кровотечение у ро­дильниц. Обычно мы судим об атоническом состоянии по плотности матки, прощупываемой через брюшные покровы, и по периодичности кровотече­ния. Как пишет Панков, следует различать атонию тела матки и атонию перешейка ее, которые далеко не всегда при предлежании плаценты со­путствуют друг другу.      •

Может случиться так (Панков), что через брюшную стенку прощу­пывается плотное, хорошо сократившееся тело матки, между тем как перешеек продолжает оставаться в атоническом состоянии.

Л. С. Персианинов (1962) после родоразрешения при предлежании плаценты рекомендует, помимо введения питуитрина (окситоцина) в стен­ку матки, дополнительное капельное внутривенное введение (20—30 ка­пель в минуту) питуитрина или окситоцина из расчета 3 единицы препара­та на 500 мл 5% раствора глюкозы. Если исчерпаны все известные меры борьбы с кровотечением, а кровотечение продолжается что можно ждать при атонии перешейка, акушер поступит правильно, если, не дожидаясь предела допустимой потери крови, приступит к экстирпации матки.

Плохие результаты, наблюдаемые при этом вмешательстве, зависят не столько от самой операции, сколько от того, что обычно вмешательство предпринимается поздно, когда истощены все защитные силы организма родильницы и наступило необратимое состояние.

Борьба с малокровием. Исход беременности и родов у женщин с пред­лежанием плаценты зависит не только от мероприятий, предпринятых для остановки кровотечения, но и в значительной степени от мер борьбы с по­следствиями, вызванными потерей крови, т. е. с анемией. В практике из­вестно много случаев, когда смерть наступает уже после остановки крово­течения или иногда и после окончания родов. Реакция на потерю крови у различных женщин бывает различной. Если учесть, что при предлежа­нии плаценты невозможно предугадать степень и силы кровотечения, то в случаях применения всех мер для остановки кровотечения одновременно необходимо начать терапию анемии, которая может при этом развиться (профилактика).

И. Р. Петров различает две фазы — компенсированной и декомпенси­рованной кровопотери. В последнем случае артериальное давление падает. Чем ниже падает артериальное давление, тем сильнее выражены нарушения функции центральной нервной системы и в первую очередь коры голов­ного мозга. Одновременно наступают нарушения обмена веществ, которые при последующей кровопотере становятся настолько глубокими, что вос­становление функций жизненно важных органов становится уже невоз­можным.

Из существующих методов динамической оценки последствий крово­течения в нашем распоряжении остается измерение артериального дав­ления.

Количество эритроцитов и гемоглобина часто снижается только на 3-й или 4-й день после кровопотери, когда тканевая жидкость поступает в сосудистую систему и кровь разжижается.

Уровень падения артериального давления является ценным, но не абсолютно точным критерием для изменений, происшедших в организме, и для определения степени анемизации.

При тяжелом шоке артериальное давление может только незначи­тельно снизиться вначале, а иногда даже оказаться временно повышен­ным (Э. А. Асратян).

Поэтому необходимо наряду с определением артериального давления строго наблюдать за поведением и клиническим состоянием анемизирован- ной женщины с предлежанием плаценты. Бледность, тахикардия, сонли­вость и жажда известны каждому акушеру как симптомы, требующие сроч­ного вмешательства.

Акушер обязан начать терапию последствий кровотечения еще задол­го до наступления первых клинических и лабораторных признаков анеми- зации больной, т. е. уже после первой, даже незначительной потери кро­ви, так как аккомодационные способности организма могут скрывать внешние проявления анемизации.

Поворотным пунктом в истории терапии предлежания детского места является время (с 30-х годов нашего столетия), когда в акушерскую практику было введено переливание крови. Материнская смертность при всех формах предлежания плаценты была заметно снижена.

Роль переливания крови в предупреждении послеродовых инфекцион­ных заболеваний установлена уже давно. Поэтому трансфузия крови наш­ла широкое применение при предлежании плаценты у анемизированных женщин.

Родильница после родов при предлежании плаценты подвержена опасности возникновения всяких заболеваний в гораздо большей степени, чем при нормальных родах.

Эти обстоятельства сделали переливание крови обязательным меро­приятием при лечении данной патологии как в периоде беременности, так и во время родов.

Чем выраженнее анемия и чем ниже падает артериальное давле­ние, тем большее количество крови должно быть перелито (см. гла­ву VIII).

Наряду с переливанием крови необходимо назначать камполон, анти- анемин, витамины и другие лекарственные средства.

При острой потере крови, кроме переливания, необходимо позаботиться о доступе достаточного количества кислорода, согревании больной, утолении жажды горячим кофе или чаем, переводе в тренделенбурговское положение и о других мероприятиях, способствующих восстановлению функции жиз­ненно важных органов и в первую очередь коры головного мозга.

Надо помнить о возможности в случае отсутствия крови использова­ния кровезаменителей и противошоковых жидкостей.

Переливание крови, таким образом, является одним из основных методов, сопутствующих всем другим видам лечения женщин с предлежа­нием плаценты во всех сроках беременности, во всех фазах родов и в по­слеродовом периоде.

Чрезвычайно важно своевременное применение всех указанных ме­роприятий.

Промедление с мероприятиями по борьбе с последствиями анемии так же смерти подобно, как и промедление с методами борьбы, направлен­ными на остановку кровотечения.

Прогноз

Исход осложнения беременности предлежанием плаценты как в преж­ние времена, так и теперь остается тяжелым, если не применялось соответ­ствующее лечение. Случаи самопроизвольных родов и полного выздоров­ления не могут быть учтены, ибо с давних пор, после установления диаг­ноза, беременная или роженица подвергались какому-нибудь виду тера­пии всегда, как только она попадала под наблюдение врача. Акушер никогда не оставался просто безучастным наблюдателем родов при этой патологии.

Как известно, опасности при предлежании плаценты возможны сле­дующие: для плода — гибель его, для матери — смерть (вследствие кро­вотечения, сепсиса, шока, эмболии ) или тяжелые послеродовые заболе­вания.

Табл. 6 показывает, как часто регистрируется смертность и заболе­ваемость матерей и детей при предлежании плаценты в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Таблица 6

Заболеваемость и смертность матерей и детей при предлежании плаценты в зависимости от вида оперативного вмешательства (в процентах)

Из табл. 6 видно, что если можно было бы обходиться только вскры­тием плодного пузыря, результат этого вмешательства совершенно безо­пасен для роженицы, дает небольшой процент заболеваемости и низкий процент гибели плода. Можно при этом допустить, что вскрытие плодного пузыря следует производить только в случаях предлежания плаценты, клинически легко протекающего (боковые и краевые предлежания).

Наибольший процент гибели детей отмечен при применении метода Брэкстон-Гикса (85,7%).

Наиболее благоприятные результаты получены при кесаревом сече­нии: материнская смертность (после редукции) почти отсутствовала, забо­леваемость матерей составляла 11%, детская смертность — 8,3%.

По сводной статистике Панкова, общая материнская смертность при предлежании детского места достигает 7%, по А. И. Петченко — 6% и по Я. Н. Волкову — 5,9%.

Согласно статистическим данным, чем больше плацентарной ткани предлежит над зевом, тем хуже прогноз для матери и для плода. Соот­ношение между случаями материнской смертности и различными степеня­ми предлежания плаценты различны: при частичном материнская смертность отмечается только в 3% (Панков), при полном — в 13%.

Общая детская смертность, так же как и материнская, зависит и от степени предлежания и, наконец, от степени доношенности плода. Дости­гая в прошлом 50% (в среднем), смертность детей в последнее время стала резко снижаться и не превышает теперь 15—20%.

Непрерывное улучшение прогноза при предлежании плаценты для матери и плода следует поставить в связь от: 1) значитель­ного снижения или даже полного отказа от операции классического поворота, поворота по Брэкстон-Гиксу, метрейриза, 2) расширения по­казаний к абдоминальному кесареву сечению, 3) применения нового эффективного и безопасного метода кожно-головных щипцов, 4) введе­ния в практику лечения предлежания плаценты переливанием крови.

В последнее время стали появляться сообщения о полной ликвидации материнской смертности при предлежании плаценты. И. А. Покровский (1956) сообщил, что среди 72 родов, осложненных предлежанием плаценты, не было ни одного случая смерти родильницы.

К. Н. Саватеев (1959) среди 163 беременных и рожениц с пред­лежанием плаценты не наблюдал ни одного летального исхода у матерей.

Значительно уменьшилось количество послеродовых заболеваний. В настоящее время процент послеродовых инфекционных заболеваний немногим превышает среднюю частоту заболеваний, наблюдаемых при родах без предлежания плаценты. Это следует объяснить: 1) значительным сокращением числа влагалищных методов родоразрешения и в связи с этим уменьшением числа случаев ручного отделения последа, разрывов шейки матки; 2) широким использованием сульфаниламидов, пенициллина и других антибиотиков.

Случаи эмболии, ранее наблюдавшиеся относительно часто, особенно при поворотах и ручных отделениях последа (Л. А. Гусаков), в настоящее время представляют большую редкость.

На возможность повторения осложнения беременности предлежанием плаценты у одной и той же женщины указывает И. И. Яковлев. По-види­мому, эти случаи встречаются чрезвычайно редко и носят казуистический характер.

Таким образом, старые статистики утратили свое прогностическое значение и сохранили только исторический интерес. В настоящее время прогноз в отношении исхода беременностей, осложненных предлежанием плаценты, как для матери, так и для плода стал значительно благоприятнее, и требование низвести материнскую и детскую смертность до нуля стано­вится реальным.

Профилактика

Что касается мер предотвращения последствий этой патологии, то в основном они могут быть сведены к выполнению следующих мероприятий: 1) обязательная госпитализация без исключения беременных со всеми вида­ми предлежания плаценты во время и вне кровотечения; 2) правильный выбор метода лечения; 3) обязательное сопутствующее лечение перелива­нием крови различными методами; 4) обязательное применение антибио­тиков в процессе родового акта; 5) своевременное выполнение всех ука­занных мероприятий.