ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (Separatio placentae normaliter insertae spontanea)

Обычно плацента отделяется от стенки матки только после рождения ребенка. Отделение плаценты, нормально расположенной, в период бере­менности или родов (до рождения плода) представляет собой патологиче­ское явление, грозящее здоровью, а иногда жизни беременной или роже­нице и еще в большей степени — плода.

Плацента подвергается в течение беременности и родов давлению ма­точной стенки.

Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой сопровождает­ся кровотечением. Однако физиологичным может считаться умеренное кровотечение вследствие отслойки только в последовом периоде родов.

Отслойка плаценты с неизбежным последующим кровотечением во время беременности, первого и второго периодов родов должна быть при­знана преждевременной независимо от того, где расположено детское ме­сто — в области ли нижнего сегмента или в нормальном месте — в обла­сти тела матки.

Где бы преждевременная отслойка не произошла, все равно она чревата тяжелыми последствиями и поэтому заслуживает особого внимания акушеров.

До XVII века не могли объяснить причину наблюдавшихся у беременных и роже­ниц кровотечений. Только успехи анатомии XVII века пролили свет на все отрасли медицины и способствовали выяснению многих вопросов акушерства. Опасность аку­шерских кровотечений для беременной и ее плода сознавалась еще тогда и это обстоя­тельство постепенно привело к использованию врачебного искусства для лечения всех случаев патологии беременности и родов. В те времена все кровотечения, происходив­шие во время беременности, объясняли преждевременным отделением детского места

Портал (Portall) доказал, что плацента может прикрепляться иногда в зоне внут­реннего зева, т. е. указал по существу на возможность предлежания детского места. Жильмо (Guilmeau, цит. по Г. Г. Гентеру) настаивал на быстром родоразрешении и про­извел операцию поворота, предложенную его учителем Амбруазом (Ambroise).

Мориссо (Mauriceau) видел много случаев предлежания плаценты, но наивно счи­тал их выпадением нормально расположенного детского места.

В конце XVII века отдельные авторы указывают на возможность полной отслой­ки плаценты «до выхождения младенца» и появляются отдельные сообщения о возмож­ности чисто внутреннего кровотечения. Большинство ученых видит в травме причину полной или частичной отслойки плаценты и все единодушно считают, что быстрое родоразрешение является единственным рациональным мероприятием, способным спасти жизнь женщине и ее плоду. Только при частичной отслойке, дающей незначительное кровотечение, Дионис (Dionis) считает возможным оставление больной без специальной помощи при условии соблюдения полного покоя, что, по его мнению, ведет к сохранению и доведению беременности до срока нормальных родов.

В 1775 г. Ригби ясно представил дифференциацию отслойки плаценты, нормально расположенной (над зоной расширения матки), от отслойки плаценты, расположенной в зоне расширения. Он, по-видимому, различает прикрепление плаценты в области тела матки и прикрепление в области нижнего сегмента. Кровотечения, зависящие от отслойки низко прикрепленной плаценты, он называет «неизбежными» (Unovoidable), а кровотечение вследствие отслойки нормально расположенной плаценты — «случай­ным» (accioleutae). Термин «случайный» отражает взгляд, существовавший в то время на этиологию заболевания, в основе которого лежит травма, возникающая в боль­шинстве случайно.

Боделок (цит. по Г. Г. Гентеру) в 1796 г. писал: «Кровотечение есть неминуемое последствие разъединения последа и маточной стенки и может наступить во все сроки! беременности. Такое кровотечение не всегда бывает видимым. В то время,.когда кровь чаще всего изливается наружу, бывают случаи, когда она скопляется позади детского места п там задерживается или потому, что края последа или оболочки крепко соеди­нены с маткой, или же потому, что естественное сокращение шейки матки в это время беременности настолько сильно, что не пропускает крови».

Таким образом, уже к началу XIX столетия у нас в основном были известны и сущность заболевания, и симптомы, и особенности течения заболевания, а также уста­новилась общая линия поведения врача — родоразрешение в случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Однако путь к правильному пониманию сущности патологического процесса ока­зался непрямым. Многие известные ученые того времени, как Мот (Motte), Девентер (Deventer) и др., возражали против основных установок в развитии учения о прежде­временной отслойке детского места. Современники Боделока весьма отрицательно отно­сились к предположениям о возможности чистых внутренних кровотечений. По ходу обсуждения его диссертации «О внутренних кровотечениях» весьма авторитетные после­довательницы — акушерки Буавен (Boivine) и Ляшапель (Laschapele) отрицали от­слойку и возможность внутреннего кровотечения-

Буавен (1818) писала: «Я не могу поверить, чтоб матка, наполненная продуктами оплодотворения, могла бы вместить такое значительное количество крови, если она (матка) не была опорожнена перед кровотечением; я не могу поверить, чтоб крово­течение могло быть настолько сильным, чтоб причинить смерть женщине».

Еще более интересным является высказывание Ляшапель, основанное на опыте наблюдения над 42 000 родов.

Любопытно, что даже в 1861 г. Ходж (Hodge) утверждал, что матка представляет собой наполненное целое, а наполненная полость не может вместить добавочное содер­жимое. Унтер (Unter) полагал, что беременная матка «заполнена» лишь на три четверти.

Несмотря на это, в литературе на протяжении всего прошлого столетия, особенно второй половины, появляется множество сообщений о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. В 1860 г. Брэкстон Гике собрал из литературы 13 случаев с несомненно установленным диагнозом описываемой патологии.

Первые крупные статистические данные о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты представил Вильям Гудель (Goudell, 1870). Эта работа осно­вана на исследовании 106 случаев и являлась крупным вкладом в развитие учения о преждевременной отслойке. В течение последней четверти прошлого столетия пересматривается вопрос об этиологических факторах заболевания. Травма пере­стает быть единственной причиной преждевременной отслойки. Появляются сообще­ния об изменениях функции внутренних органов, способствующих развитию заболе­вания, уточняются данные, касающиеся механизма возникновения отслойки, и разрабатываются методы лечения этого заболевания. Крупной является работа Холмса (1901), основанная на изучении 199 случаев преждевременной отслойки детского места.

Весьма ценной следует считать диссертацию нашего соотечественника Г. Г. Гей­тера. Им разработан обширный материал сводной и собственной статистики по этому вопросу.

В последнее время вследствие уточнения и улучшения методов диагностики круп­ные статистики представлены зарубежными авторами [Ирвинг (Irwing), Веймирш (Veymirsch, 1937), Като-Кацо (Kato-Katzo, 1954) и др.].

C того же времени, как была выявлена сущность преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты, и до настоящего момента терминология этого пато­логического процесса претерпевает изменения.

Ригби называл это заболевание «случайным кровотечением» (accidental haemorrha­ge).

Боделок говорит о «скрытом случайном кровотечении» (concealed accidental haemorrhage). Этот термин не может быть признан удачным, так как отслойка далеко не всегда сопровождается скрытым кровотечением.

Холмс придерживается термина «отделение плаценты» (ablatio placentae) — в этом термине нет указания на преждевременность.

Де Ли ввел новый термин — «отрыв», «разъединение плаценты» (abruptio placen­tae), желая, по-видимому, подчеркнуть неожиданность и быстроту возникновения отслойки, между тем отслойка может продолжаться на протяжении некоторого времени.

Токсическая апоплексия или «маточно-плацентарная апоплексия» (totic apoplexy or Uteraploceutar apoplexy) — термины, введенные Кувелером (Couvelaire); они ха­рактерны только для отдельных случаев отслойки плаценты и далеко не всегда токси­ческого происхождения.

В русской литературе принят термин «преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты» (separatio placentae normaliter insertae spontanea). В этом наи­меновании содержится одновременно указание и на преждевременность отслойки и на нормальное местоположение детского места, что в наиболее полной степени отражает сущность патологического процесса.

Частота. Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы регистрируется относительно редко. В действительности же заболе­вание это встречается значительно чаще, чем отмечается в соответствую­щих статистиках. Далеко не всякая отслойка дает наружное кровотечение. Поэтому многие случаи этого заболевания не учитываются и в статистику не входят.

Довольно часто причиной самопроизвольных абортов, очевидно, яв­ляется отслойка детского места. Наконец, каждый практический врач знает, как часто при производстве даже искусственного аборта удаленная оболочка хориона носит на себе следы — темного цвета участки крово­излияния, представляющие собой следствие, очевидно, частичной отслой­ки. При внимательном собирании анамнеза мы часто получаем указания на имевшие место незначительные кровоизлияния в периоде беременности. Таким образом, если бы все эти случаи учитывались статистикой, оказа­лось бы, что преждевременная отслойка детского места представляет дале­ко не редкое явление.

Таблица 7

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

от

соотношения

Табл. 7 дает представле­ние об общей частоте прежде­временной отслойки, предста­вленной различными отечест­венными и зарубежными ав­торами.

Из табл. 7 видно, что раз­личные авторы представили данные о неодинаковой частоте встречающихся наблюдений преждевременной отслойки пла­центы. Соотношение между этим заболеванием и количеством родов у иностранных авторов колеблется от 1:182 (0,55% — Даро) до 1:1040 (0,096% — Франкль).

То же самое можно отме­тить в статистиках отечествен­ных авторов. Здесь цифры ча­стоты преждевременной отслойки также колеблются 1:389 (0,26% — Р. В. Кипарский) до 1:1437 (0,07% — В. А. Покров­ский и P. М. Осповат).

Таким образом, мы видим, что преждевременная отслойка зарегистри­рована одними авторами в 0,07% случаев среди общего количества родов, другими — в 0,55%, т.' е. в 8 раз больше.

Некоторые авторы под преждевременной отслойкой детского места разумеют только тяжелые случаи, т. е. такие, когда состояние беременной или роженицы вызывало тревогу акушера вследствие угрозы жизни жен­щины. Другие же авторы в статистику преждевременной отслойки вносят и более легко протекавшие случаи с незначительными выделениями крови во время беременности или родов. Наконец, возможно, что отдельные ав= торы к этой группе относили и наблюдения, когда отслойка ничем не проявлялась и диагностировалась только на основании наличия призна­ков кровоизлияний, обнаруженных на плодовой поверхности плаценты после ее рождения.

В общем следует установить, что в среднем случаи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, требующие помощи и внимания врача, встречаются редко и не превышают 0,1—0,15%.

Если, однако, оценивать частоту этого осложнения беременности и родов по общему количеству преждевременных отслоек (в том числе кли­нически легко протекающих или даже вовсе до рождения плаценты не диаг­ностированных), то следует признать, что преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты представляет собой далеко не редкое заболевание.

Этиология

New Roman">Долгое время единственной причиной возникновения преждевремен­ной отслойки плаценты считали травму. Этого взгляда придерживались все авторы, так как именно травма как причина отслойки больше всего импонировала им. Всякая сколько-нибудь значительная травма, особенно в живот, может вызвать нарушение целости органов, нарушение связи их с окружающими тканями и сопровождается разрывом сосудов и неиз­бежным кровотечением.

До середины XIX столетия врачам Мало были известны клеточная патология и такие науки, как физиология и биохимия. Поэтому акушеры «случайные кровотечения» при беременности пытались ассоциировать с травматическими нарушениями.

Травма может быть самой разнообразной силы и самой разнообразной локализации. По сообщениям различных авторов, причиной преждевре­менной отслойки были не только тяжелые травмы, но также незначитель­ные физические напряжения. Эти травмы могут быть прямыми (удар ко­пытом в живот, рогом коровы, дышлом) и косвенными (кашель, рвота, понос). Некоторые авторы относят к группе травм также и психические (эмоциональные) потрясения.

Уже тогда обращали внимание на то, что даже значительные травмы далеко не всегда приводят к отслойке.

Иногда травма имеет своим следствием отслойку не сразу, а спустя некоторое время. Р. А. Черток приводит случай, когда преждевременная отслойка произошла через 20 дней после перенесенной травмы (беремен­ная попала под автомобиль).

К числу механических причин отслойки относится также и короткость пуповины. Еще Мориссо (1728) указывал, что, помимо травмы, причиной отслойки может служить и короткая пуповина.

Пуповина обладает способностью растягиваться, но предел ее растя­жимости ниже силы связи между маточной стенкой и плацентой. Поэтому цосле предела растяжимости начинается механическая отслойка. Об абсолютной короткости пуповины говорят при длине ее 30 см и ниже. Длинная пуповина может стать относительно короткой, если имеется обвитие плода, что приводит к тем же последствиям. Имеет значение и место расположения плаценты, и место прикрепления пуповины к ней. При низком расположении плаценты отслойка может быть при длине пупови- цы 10 см и ниже, при высоком расположении — при длине 35 см (Г. Г. Ген- тер). В таких случаях при поступательных движениях плода пуповина натягивается и увлекает за собой тот участок плаценты, к которому она прикреплена, происходит ее частичная отслойка, которая в дальней­шем прогрессирует под давлением образовавшейся ретроплацентарной ге­матомы.

Некоторые авторы отвергают возможность отслойки вследствие корот­кости пуповины. Так, Ессен-Мюллер (Essen-Muller) думает, что пуповина должна раньше разорваться, чем наступит отслойка детского места. Амниотические сращения могут создавать такие же механические условия для отслойки плаценты, как и короткость пуповины.

Поздний разрыв плодных оболочек может также служить механиче­ским патогенетическим фактором отслойки. Продвижение вниз целого плодного пузыря влечет за собой и плаценту, которая отрывается от ма­точной стенки. Возможно, оболочки натягиваются под влиянием продви­гающейся предлежащей части, тянут за собой плаценту и отслаивают ее.

Механическими моментами пытались также объяснить преждевремен­ную отслойку плаценты при многоводии, при двойнях после рождения первого плода, при стремительных родах. В этих случаях при внезапном опорожнении матки тело ее резко сокращается и распластанная на ней плацента не может вследствие резкого понижения внутриматочного давле­ния следовать за уменьшенной площадью своего прикрепления, не при­жимается к стенке матки и отслаивается. Франкль видит причину прежде­временной отслойки в подобных условиях в том, что наступающая внезапно гиперемия приводит к разрыву тонкостенных ретроплацентарных сосудов, вслед за чем начинается отслойка. Большим событием в истории раз­вития учения о преждевременной отслойке плаценты были первые сооб­щения о связи заболевания с нарушением функции почек.

Хеннинг (Henning), по-видимому, первый пришел к заключению, что альбуминурия как симптом несостоятельности функции почек может быть связана и с преждевременным отделением детского места. В 1894 г. Винтер описал три наблюдения альбуминурии при этой патологии. Он полагал., что предшествовавший отслойке эндометрит вызвал изменения в почках. C тех пор появилось много работ, указывающих на связь забо­левания почек с преждевременной отслойкой плаценты. Изменения со стороны почек находили больше чем в 70% случаев. Бранд (Brand) нашел альбуминурию в 73% случаев, Гофмейер — в 57%, Франкль — в 56% и т. д.      *

До начала текущего столетия изменения функции почек тракто­вались как изменения воспалительного характера. Затем с развитием учения о токсикозах в нарушениях нормальной деятельности почек стали видеть проявление дегенеративных процессов в почках. После этого во­прос этиопатогенеза преждевременной отслойки стал получать более правильное обоснование.

Гертиг (Hertig) полагал, что «токсическое отделение плаценты» слу­жит лишь одним из проявлений токсемии беременности. В числе главных причин преждевременной отслойки плаценты многие авторы стали опи­сывать последствия интоксикации при беременности — неукротимую рвоту, отеки, нефропатию, геморрагический диатез и др. Гертиг отделение плаценты на фоне токсикоза именует даже как «маточную эклампсию», хотя бы при этом и не обнаружились специфические особенности в других органах — печени, сердце, мозгу и т. д.

Наиболее ярким выражением токсического происхождения отслойки являются особые и серьезные осложнения под названием «маточно-пла­центарных апоплексий». Такое название эти осложнения получили из-за тяжелого клинического состояния больных и из-за пурпурно-медного цвета матки, похожей по внешнему виду на кисту яичника с перекрученной нож­кой. Маточная мышца инфильтрируется кровью, перерождается, а под брюшиной обнаруживаются петехии различных размеров, которые видны на всей поверхности матки и распространяются на широкие связки и при­датки. В кровеносных сосудах обнаруживаются глубокие дегенеративные изменения. Эти данные указывают на чисто токсемическую причину раз­рыва сосудов с последующей отслойкой плаценты, а выраженными изме­нениями мышечных волокон объясняют наблюдающуюся часто атонию такой матки после родов.

Кувелер экспериментально добился маточно-плацентарной апоплек­сии. Он инъецировал морским свинкам для сенсибилизации гистамин, за­тем при лапаротомии вводил этот препарат в матку, после чего получал картину апоплексии половых органов.

В то же время успехи клеточной патологии не могли, понятно, оста­ваться неиспользованными при изучении этиологии преждевременной отслойки плаценты.

Майер (Мауег, 1891) в базальной децидуальной оболочке находил вос­палительную инфильтрацию, расплывчатость контуров клеток, помутне­ние протоплазмы, плохую окрашиваемость их. К началу XX столетия ряд авторов подробно описывает изменения в децидуальной оболочке, в мышечной ткани, которые, по мнению этих авторов, носят воспалитель­ный или дегенеративный характер.

Многочисленными исследователями в отпадающей оболочке обнару­жены воспалительные изменения — «децидуальный эндометрит» с некро­зом клеток, тромбозами и геморрагиями. Воспалительные изменения (мелкоклеточную инфильтрацию мышечного слоя, особенно в окружности сосудов) находили не только в эндометрии, но и в поверхностных слоях мускулатуры матки (Г. Г. Гентер).

Следствием этих патологических изменений является повышенная хрупкость и ломкость кровеносных сосудов, легко разрывающихся, осо­бенно при повышенном артериальном давлении. Такое повышение наблю­дается часто при заболеваниях почек, что и объясняет частую связь почечных страданий с отслойкой плаценты. И действительно, всем кли­ницистам известно, как часто при заболеваниях почек наблюдаются кро­воизлияния в мозг, в сетчатку глаза и в другие органы.

Вместе с тем патологоанатомические сдвиги — все эти дегенератив­ные и воспалительные процессы в плаценте — изменяют некоторые осо­бенности ее, в том числе и способность приспособления к пространствен­ным отношениям, т. е. нарушение эластичности и растяжимости, в резуль­тате чего может наступить отслойка плаценты.

Вслед за этими кровоизлияниями наступает тромбоз сосудов, образо­вание инфарктов, а затем и отслойка.

Установленная связь между заболеванием почек и преждевременной отслойкой направила акушерскую мысль к стремлению искать причину отслойки не в локальных этиологических факторах (травма, эндометрит и т. п.), а в общих изменениях всего организма и, исходя из идеи целост­ности организма, рассматривать отслойку как местное проявление нару­шения функции многих органов и систем.

В. А. Покровский и P. М. Осповат считают отслойку проявлением аллергической реакции.       •

А. И. Петченко придает большое значение С-авитаминозу. Отслойки возможны в условиях острых инфекционных заболеваний. Это, очевидно, следует приписать влиянию интоксикации на сосуды вообще и маточно­плацентарные в частности, когда вследствие прилива крови к тазовым ор­ганам и происходят разрывы.

Отдельные авторы указывали на сифилитическую интоксикацию как на причину отслойки. Здесь, вероятно, имеют значение изменения в сосудах матки, соответствующие изменениям сосудов всего организма при этом заболевании. Однако сифилис как причина отслойки отмечается крайне редко. Мак Ги (Mac Gi, 1931) обнаружил 2 случая сифилиса среди 164 преждевременных отслоек.

В литературе есть указания на то, что базедова болезнь может слу­жить причинным моментом отслойки вследствие токсического пареза ва­зомоторов, ведущих к расширению маточных сосудов.

В последующие годы В. Ф. Матвеева обратила внимание на связь гипертонической болезни с этим заболеванием.

В качестве этиологического фактора называют также заболевания сердца, артериосклероз, тромбопению и другие истощающие болезни. Однако все эти данные мало убедительны, так как сводятся к сообщениям об отдельных наблюдениях.

Гейм (Heim) считает, что причиной отслойки является перенасыщение организма проланом, и видит в отслойке проявление «самопомощи» орга­низма.

Таким образом, как справедливо пишут отдельные исследователи, вопрос об этиологии преждевременной отслойки плаценты тонет во мно­жестве теорий, подобно тому, как это отмечается и в отношении теорий возникновения эклампсии.

Судя по данным литературы, следует признать, что на первом месте среди этиологических факторов отслойки стоит поражение почек, на вто­ром — различные причины механического порядка (травмы, короткость пуповины, многоводие, поперечные положения, двойня) и на третьем месте — причины общего характера (склероз сосудов, гипертоническая болезнь, инфекционные заболевания и др.). Однако общий процент до­стоверно выясненных причин отслойки еще недостаточен и не превышает 50-60.

Сообщения о новых этиологических факторах продолжаются. Надо полагать, что дело, однако, не в выявлении нового отдельного фактора, а во взаимосвязи и взаимовлиянии их.

Патологическая анатомия

Как только нарушается анатомическая связь между плацентой и стенкой матки, начинается кровотечение. Если отслойка начинается в центре плаценты, образуется ретроплацентарная гематома, которая по мере продолжения кровотечения увеличивается (рис. 132). Это немед­ленно сказывается на клинической картине, соответствующей проявле­ниям тяжелого внутреннего кровотечения, сопровождается неминуемой гибелью плода и т. д. Иногда эти ретроплацентарные кровотечения бывают небольшими, и отслойка плаценты останавливается в самом начале ее воз­никновения. Они бывают настолько незначительными, что клинически себя не проявляют и обнаруживаются только после рождения плаценты.

В тех случаях, когда периферические отделы плаценты слабо прикреп­лены к маточной стенке, кровь прокладывает себе путь между оболоч­ками вниз по направлению к шейке и дает более или менее выраженное наружное кровотечение (рис. 133). То же бывает, если отслойка сразу на­чинается с периферии (рис. 134).

Наиболее характерным анатомическим проявлением отслойки являют­ся свертки на материнской поверхности плаценты. Эти свертки могут быть единичными (рис. 135) или множественными, мелкими или крупными.

Описан случай, когда один сверток в ретроплацентарной гематоме весил 1200 г. Иногда гематома занимает небольшую часть плацентарной площадки, в других случаях — почти всю. Свертки эти различаются цве-

Рпс. 132. Отслойка плацен­ты. Ретроплацентарная гематома. Внутреннее кро­

Рис. 133. Отслойка плацен­ты. Внутреннее и наруж­ное кровотечение.

Рис. 134. Отслойка плаценты началась с периферии. Наруж­ное кровотечение.

вотечение.

том и плотностью. Если свертки обычно красного и черно-красного

очень недавнего происхождения, они цвета; если же прошло уже значитель­

ное количество времени после кровоизлияния, свертки становятся коричне-

Рис. 135. На плаценте видно кратерообразное >⁷Глубление после извлечения свертка крови.

Сверток крови справа.

вого цвета или грязно-се­рого.

Иногда свертки при­липают к гладкой поверх­ности плаценты, иногда они с трудом извлекаются из своего ложа.

Ложе обычно имеет вид характерного тарелкообраз­ного углубления. При обыч­ной толщине плацентарной стенки 3 см здесь, в «тарел­ке», где находился сверток крови, толщина стенки мо­жет не достигать 0,5 см (рис. 136, 137).

Края тарелкообразного углубления плаценты иног­

да резко выражены и вслед­ствие сильного давления свертка могут оказаться даже подрытыми. В самой толще плаценты наблюдаются различной величины и давно­

сти кровоизлияния.

Рис. 136. Глубокий кратер, откуда уда­лен сверток крови.

Рис. 137. Истонченная стенка матки, сдавленная ретропла­центарным свертком.

Особенно много очагов кровоизлияния при заболевании почек. На частоту их появления именно у больных с заболеваниями почек указывал Блот (Blot) еще в 1849 г. Цвет участков, пораженных кровоиз­лиянием, меняется.

Особенно резкие изменения находят в матке при маточно­плацентарной апоплексии. Присутствие экхимозов в матке при некоторых случаях отслой­ки доказали еще Десмонт (Des­mont, 1857) и Вейс (Weiss, 1894). Особенно подробное кли­ническое и анатомическое опи­сание маточно-плацентарной апоплексии дал Кувелер в 1911 г. (рис. 138.)

Рис. 138. Маточно-плацентарная апоплек­сия. «Матка Кувелера».

Анатомическая картина на­столько здесь характерна, что ее следует считать резко отли­чающейся от других видов от­слойки плаценты. На серозной оболочке матки иногда видны трещины, через которые кровь просачивается в свободную брюшную полость. В толще са­мой матки и под серозной обо­лочкой видны различной про- тяженностп пятна, зависящие

от пропитывания кровью отдельных участков. Такого же характера пятна видны и на широких связках, и на трубах, и на яичниках. Гематомы в самой стенке матки при этом никогда не образуются. Иногда эти пропитанные кровью участки настолько распространены в матке, что весь орган прио­бретает насыщенно красный или иссиня-черный цвет. Микроскопически обнаруживаются выраженные изменения в сосудах матки, резкое их утол­щение, неравномерное распределение крови в них — местами опорожнен­ные, местами переполненные кровью,— мелкие кровоизлияния, отек и рас­тяжение мышечных волокон (рис. 139). В инфильтрированных тканях и в сосудах обнаруживается резко выраженный лейкоцитоз.

По данным Холмса, количество лекойцитов в отдельных участках равно количеству эритроцитов. Вильямс (цит. по Холмсу) сравнивает стенку матки с промокшей кожей подошвы. Замечательно, что такая стенка матки

Рис. 139. Микроскопическая картина мышечной стенки в «матке Кувелера».

почти не кровоточит при разрезах во время кесарева сечения. Глу­бокие структурные изменения отмечаются также и в плацентарной ткани.

При преждевременной отслойке плаценты находят изменения со сто­роны как функции, так и морфологии почек; эпителий канальцев (Вейс, цит. по Г. Г. Гейтеру) набухший, мутный, иногда без ядер. Встречаются участки сильной гиперемии, в отдельных участках кровоизлияния в по­лость канальцев. В некоторых канальцах имеются глыбки кровяного пигмента.

Объем и вес печени значительно увеличены. Цвет ее желтый с серыми пятнами. Микроскопически имеется тяжелое поражение печеночных кле­ток, особенно в центре дольки.

Другие авторы изменений в печени не находили. Г. Г. Гейтер указы­вает, что в некоторых случаях преждевременная отслойка детского места протекает без выраженных изменений в других органах, иногда такие изменения существуют, особенно в почках и печени. В почках изме­нения носят либо воспалительный, либо дегенеративный характер, а в печени в некоторых случаях наблюдаются изменения, «свойственные эклампсизму».

Клиника

Преждевременная отслойка детского места может произойти в тече­ние беременности, во время первого и второго периода родов.

Основными симптомами отслойки являются кровотечения и боли, дополнительными — те последствия, которые боли и кровотече­ния могут вызвать.

Эти симптомы, таким образом, немногочисленны. Зато по своей вы­раженности они варьируют в крайних пределах: иногда они могут быть едва заметными или даже вовсе отсутствовать, в других случаях — эти два симптома бывают настолько выражены, что наличия только одного из них уже достаточно, чтобы поставить диагноз и сделать заключение об угрозе для жизни женщины и плода.

Незначительная отслойка очень часто ничем не проявляется и распо­знается только при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения обнаружением небольших свертков крови на ней.

В других случаях незначительные боли или кровянистые выделения не обращают внимания на себя самой женщины или врача и нахождение этих свертков на плаценте представляет собой неожиданную находку. В противоположность этому на другом полюсе стоят случаи тяжело про­текающей отслойки с резко выраженными симптомами (боль, кровотече­ние), при которых, если не будет оказана немедленная врачебная помощь, неминуемо наступит смертельный исход. Между этими двумя крайними формами по интенсивности выраженности симптомов и течения стоят чаще всего встречающиеся в практике случаи с различными степенями отслойки и различной силой симптомов.

Кровотечение при отслойках нормально расположенной плаценты, будучи обязательным симптомом этого заболевания, может быть внутрен­ним, наружным или смешанным (наружно-внутренним). Чаще всего наб­людается наружное кровотечение, реже комбинированное и, наконец, наиболее редко отмечается чисто внутреннее (скрытое).

При потере одного и того же количества крови в случаях внутреннего и наружного кровотечения первые являются более грозными и опасными. При внутренних кровотечениях осложнение диагностируется позже, а главное, наряду с последствиями кровотечения — анемией — на первый план выступают явления шока. Очень важно отметить, что в случаях ком­бинированного кровотечения по силе наружного кровотечения нельзя судить о степени внутреннего. Полагают, кроме того, что наружное кро­вотечение предотвращает дальнейшую отслойку плаценты, так как из­меняются условия гемодинамического характера в матке. Начавшись как внутреннее кровотечение, оно может таким и остаться, если связь по периферии между плацентой и стенкой матки остается прочной. Если же эта связь под влиянием давления излившейся ретроплацентарно гематомы нарушается, кровь дальше отслаивает плодные оболочки от стенки матки и истекает наружу. Наконец, если отслойка произошла где-нибудь по периферии, кровь может сразу прокладывать себе путь книзу к зеву — тогда кровотечение будет чисто наружным. В редких случаях из ретро- плацентарной гематомы кровь проникает через оболочки в плодный пу­зырь, не отслаивая оболочки от маточной стенки; в других, наиболее ред­ких, случаях кровь из ретроплацентарной гематомы может проникнуть через мышечные слои под серозную оболочку матки или в клетчатку ши­роких или круглых связок, что диагностируется по резкой болезненности при пальпации связок. Наконец, чрезвычайно редко при обширных суб­серозных гематомах брюшина не выдерживает напряжения и кровь из­ливается в брюшную полость в большем или меньшем количестве.

Ретроплацентарные гематомы могут быть единичными или мно­жественными.

Степень кровотечения в значительной мере зависит от того, где про­изошла отслойка. Кровоизлияние будет значительным: 1) если отслойка произошла в центре, близко от того места, где прикреплена пуповина, т. е. там, где разветвлены наиболее крупные сосуды; 2) если при отслойке произошло нарушение целости крупных синусов плаценты; 3) если отслой­ка заняла большую площадь плаценты.

Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось вскоре после отслойки, кровь обычно имеет ярко-алый цвет; если от момента отслойки до появления крови про­шел известный промежуток времени, кровь темного цвета.

Кровь также будет алого цвета, если она прошла небольшое расстоя­ние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева. Если же кровь «выжимается» из ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко где-то у дна матки, она будет в большей или меньшей степени обес­цвечена и носит серозно-кровянистый характер. Такие выделения иногда принимают за околоплодные воды. Холмс отметил 22 случая истечения сыворотки на 200 наблюдений преждевременной отслойки плаценты.

В редких случаях, если кровь из ретроплацентарной гематомы про­никает в плодный пузырь, околоплодные воды могут быть действительно окрашены кровью.

Наружное кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в отличие от кровотечения при предлежании плаценты не усиливается во время схватки, а, наоборот, в этот момент прекращается.

Другим основным симптомом является боль в животе. Как и кро­вотечение, боли эти могут быть большей или меньшей интенсивности и за­висят от растяжения матки — натяжения ее брюшинного покрова.

Боли особенно выражены при внутренних кровотечениях. То обстоя­тельство, что не всегда наблюдается полный параллелизм между степенью кровотечения и интенсивностью болей, делает боли самостоятельным и основным симптомом преждевременной отслойки плаценты. Иногда они бывают настолько сильными, что могут быть сравнимы только с боля­ми перед разрывом матки или перед разрывом трубы при внематоч­ной беременности. Боли иррадиируют иногда в спину, в бедра, часто они длительные, хотя и нередко протекают приступами. Очень редко боли при преждевременной отслойке плаценты отсутствуют, главным • образом в легких случаях.

Следствием кровотечения и болей является ряд новых симптомов, которые наблюдаются при отслойке. Эти симптомы могут быть местными и общими. Резко болезненный живот становится напряженным. Больная не позволяет прикоснуться к животу. Матку контурировать ни осмотром, ни пальпацией нельзя. В тех случаях, когда пальпация возможна, опре­деляется выпуклость большей частью над местом отслойки. Здесь, лока­лизуется и место наибольшей болезненности. Консистенция этой выпукло­сти различна: в одних случаях она мягкая, в других случаях отличается необычайной плотностью. Понятно, что не всегда это выпячивание можно определить. Если плацента прикреплена не на передней стенке, ни осмот­ром, ни пальпацией определить это выпячивание (accessory tumor — Холмс) не удается.

Выпуклость может варьировать по величине довольно широко. Консистенция остальной части матки может быть обычной или плотной. Твердая, деревянистая консистенция матки преобладает больше при отслойке плаценты в связи с токсикозом беременных.

Общее состояние больной ухудшается очень часто не в соответствии с количеством теряемой крови.

Прежде всего выявляются симптомы, зависящие от кровотечения.

При незначительных потерях крови (наружных и внутренних) види­мые слизистые оболочки бледнеют, кожа бывает теплой, пульс несколько учащается, но остается хорошего наполнения.

При умеренных степенях кровопотери сильно бледнеют слизистые оболочки, кожа на ощупь холодна, эластичность ее понижается, появляется пот на лбу, на губах, все тело становится влажным. Температура тела падает ниже нормы. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое из-за наступающей гипоксемии. Больная возбуждена.

Большие потери крови сопровождаются нередко резкими болями в животе и шоковыми явлениями, выраженными в различной степени. В этих случаях кожа лица и всего тела, видимые слизистые оболочки резко бледны, пульс становится частым, малым (вначале пульс некоторое время вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва перерастянутой мат­кой может оставаться редким и полным). Артериальное давление (если отслойка не произошла на почве выраженного токсикоза) падает до низ­кого уровня. Появляется головокружение, резкая слабость, сильная одыш­ка и угнетенное состояние.

Если меры борьбы с анемией оказываются неэффективными, состоя­ние еще больше ухудшается. Пульс становится нитевидным, едва прощу­пываемым, появляются зевота, шум в ушах, липкий пот на всем теле, жа­лобы на расстройство зрения (плохо видит, пелена перед глазами), жаж­да, рвота.

Позже больная уже лежит апатичная на кровати, безразличная ко всему окружающему и постепенно полностью теряет сознание. Затем на­ступают бред, судорожные подергивания, иногда непроизвольные испраж­нения, кома и смерть. Таков обычный порядок нарастания симптомов, приводящих к роковому исходу, если кровотечение не было своевремен­но остановлено и не были проведены меры борьбы с развивающимся шоком.

Далеко не всегда параллельно потере крови развиваются симптомы анемии и ее последствия. Каждый клиницист знает, что иногда больная легко переносит большую потерю крови, в то время как у другой даже умеренное, нерезко выраженное кровотечение может вызвать бурную реак­цию вплоть до смерти больной.

По клиническому течению есть основание, таким образом, все случаи преждевременной отслойки плаценты делить на случаи легкие, средней тяжести и тяжелые.

Секстон (Sexton) и его соавторы предлагают различать:

а)    легкие случаи: отслоилась ¹∕_β часть поверхности детского места, нет ясных доказательств внутреннего кровотечения и наружная потеря крови не превышает 400 мл;

б)    случаи средней тяжести: отслоилась плацента на протяжении ¹∕_β части и больше, но меньше ²∕₃ ее поверхности. Наружное кровотечение больше 400 мл. Живот умеренно напряжен;

в)   тяжелые случаи: сильное ретроплацентарное кровотечение, полная пли почти полная отслойка плаценты. Обычно наружное кровотечение расценивается как слабое до умеренного. Сильное внутреннее (скрытое) кровотечение. Матка напряжена, резко чувствитфіьна. Живот доскообраз­ной плотности. Различная степень шока.

По данным Даро, из 306 случаев преждевременной отслойки нормаль­но расположенной плаценты он мог отметить легко протекающие случаи у 158 (51,6%) больных, умеренно выраженные симптомы — у 50 (16,3%) и, наконец, случаи тяжелого кровотечения — у 98 (32,1%) женщин.

Как известно, на степень тяжести заболевания оказывает влияние токсикоз, часто наблюдающийся при отслойке. Среди 306 больных Даро обнаружил явления токсикоза у 100 женщин, причем нерезко выражен­ный токсикоз он наблюдал у 38 больных, тяжелые формы — у 60 и эклам­псию — у 2 женщин. Оба случая эклампсии сопровождались наиболее тяжелыми степенями отслойки. Среди 38 женщин, страдавших легкой сте­пенью токсикоза, он наблюдал у 15 (39,4%) тяжелые симптомы отслойки, а среди 60 женщин с резко выраженными формами тяжелое течение забо­левания отмечено у 32 (53,3%).

Установлено, что преждевременная отслойка, стоящая в этиологи­ческой связи с токсикозами, относится к тяжелейшим осложнениям бере­менности и родов. Так как эклампсия представляет собой относительно редкое заболевание, то в статистике преждевременных отслоек плаценты сама эклампсия занимает скромное место. Xappap (Наггаг, 1917) на 650 случаев отслойки зарегистрировал только 6 случаев эклампсии и Девис на 164 отслойки — только один раз эклампсию. В среднем токсемия при преждевременной отслойке наблюдается в 50% случаев.

Естественно, что в таких случаях данные анализа крови и особенно анализа мочи выявляют значительные отклонения от нормы. По сообще­нию Г. Г. Гентера, у женщин, страдающих при повторных беременностях токсикозом, часто повторяется преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты.

Характерным симптомом для преждевременной отслойки является реакция со стороны плода. Уже при отслойке около ¹∕₈ части поверхности плаценты наблюдаются все симптомы гипоксемии цлода: усиление движений его, урежение или учащение сердцебиения, приглушенность тонов и арит­мия. Отслойка больше половины поверхности плаценты часто ведет к ги­бели плода и всегда безусловно наступает смерть его при полной отслойке. На жизнь плода оказывает известное влияние и степень токсемии и срок беременности, когда наступила отслойка (вес плода и его жизнеспо­собность).

Некоторые авторы отмечают влияние продолжительности периода отслойки: чем быстрее происходит отслойка, тем худшие условия создаются для плода.

При преждевременной отслойке нормально расположенного детского места уве- * личивается количество неправильных положений и предлежаний плода. Это объясня­ется тем, что свертки крови могут нарушить симметрию полости матки.

О преждевременной отслойке в срок беременности до 5 месяцев сведений в лите­ратуре нет.    .

Г. Г. Гентер среди изученных им больных диагностировал отслойку на V месяце беременности в 2,3% случаев, на VII месяце —в 13,7%, на VIII месяце—в 19,5%, на IX месяце — в 16%, а при срочных родах — в 48% случаев.

По данным Холмса, среди 153 его больных отслойка при 5 месяцах беременности наблюдалась у 6 больных, на VI месяце — у 4, на VII месяце — у 29, на VIII месяце — у 62, на IX месяце — у 52 больных. Таким образом, во время срочных родов отслойка отмечена у 33% всех беременных, страдавших этой патологией.

Большинство авторов считает, что это заболевание в половине всех случаев наблюдается в периоде родов, причем в периоде раскрытия в 4 раза чаще по отношению к периоду изгнания.

Преждевременная отслойка обычно чаще наблюдается у повторно- рожавших или многорожавших. Среди больных Г. Г. Гентера 22,82% были первородящие, 77,18% — повторнородящие. По данным большин­ства авторов, отслойка плаценты наблюдается у первородящих в среднем в 33,3%, у повторнородящих — в 66,7% случаев. Среди повторнородящих отслойка встречается тем чаще, чем было больше беременностей в анамнезе. Это объясняется большей дряблостью стенок живота, чаще встреча­ющимися заболеваниями почек и воспалительными изменениями эндо­метрия.

Приблизительно около ¹∕₄ из всего количества больных относится к молодому возрасту — до 25 лет, ¹∕₂ приходится на больных среднего возраста (от 26 до 35 лет) и, наконец, к последней ¹∕₄ следует отнести груп­пу больных в возрасте свыше 35 лет.

Так как почти в 75% случаев преждевременная отслойка плаценты наблюдается у повторнородящих и в возрасте свыше 25 лет, можно сделать заключение, что частота этого осложнения увеличивается с воз­растом и увеличением числа предшествовавших родов, так как у этой группы уменьшается и «физиологическая эластичность тканей матки и спо­собность к сопротивлению» (И. И. Яковлев).

Диагностика

Бурно развивающаяся картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты очень напоминает острый живот вследствие ряда других заболеваний органов брюшной полости (острая непроходимость кишечника, прободение язвы желудка, калькулезный холецистит, инваги­нация кишечника, острый панкреатит и другие заболевания). Диагноз преждевременной отслойки плаценты можно поставить, если имеется: 1) внезапное увеличение объема матки, 2) появление асимметрии матки с дополнительным выпячиванием, 3) явления нарастающей анемии и од­новременно реакция со стороны плода (изменение сердечных тонов плода, глухость или полное их отсутствие).

Диагностика облегчается, если все эти явления возникли вслед за травмой и сопровождаются маточным кровотечением. Однако необходимо дифференцировать это заболевание от предлежайия детского места или от разрыва матки. В пользу преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты говорят: 1) несоответствие между силой наружного кро­вотечения и бурным характером развившихся явлений, 2) раннее появле­ние симптомов страдания плода.

От разрыва матки преждевременную отслойку плаценты можно отличить, если вспомнить, что разрывы матки представляют в течение бере­менности довольно редкое явление, а во время родов разрыву часто пред­шествует бурная родовая деятельность, главным образом вследствие не­соответствия таза и предлежащей части.

Необходимо учитывать при этом, если наблюдается наружное кровоте­чение, характер, силу кровотечения, цвет крови, появление крови во время или вне схваток и т. д. Как было сказано, кровотечение при преждевремен­ной отслойке нормально расположенной плаценты может быть в некоторых случаях только внутренним, в то время как при предлежании детского места оно всегда бывает только наружным.

Наконец, во время родов дифференциальную диагностику решают данные внутреннего исследования (наличие плацентарной ткани или дру­гих признаков близости края плаценты).

А 19 Руководство по акушерству

Гораздо труднее дифференцировать преждевременную отслойку пла­центы в тех случаях, когда она протекает без бурных явлений. Невозмож­но установление такого диагноза, если при этом нет наружного кровотече­ния. Как было уже указано, часто отслойка распознается только уже после родов по наличию на материнской поверхности плаценты свертков крови.

Если при отслойке нормально расположенной плаценты, протекающей без бурных явлений, наблюдается кровотечение, то дифференциальная диагностика от предлежания плаценты (особенно в течение беременности, когда нет еще достаточного раскрытия маточного зева для определения плаценты при вагинальном исследовании) остается трудной.

Обычно решению вопроса, как и во многих других случаях дифферен­циальной диагностики, помогает наличие токсикоза — отеки, нефропатия, которые чаще всего наблюдаются при преждевременной отслойке нормаль­но расположенной плаценты.

Осмотром влагалища и шейки с помощью зеркал можно легко исклю­чить и другие редко встречающиеся формы заболевания, вызывающие иногда кровотечения во время беременности и родов (разрыв варикозно расширенных вен, кровотечение из раковой язвы и др.).

Приведем сравнительные данные для дифференциальной диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предле­жания плаценты и разрыва матки (табл. 8).

Лечение

В лечении преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы существуют два основных направления.

1.     Преимущественно активный метод с широким применением кеса­рева сечения, ампутации матки и др.

2.     Преимущественно консервативный метод с ограничением показаний к производству кесарева сечения.

Общим, однако, является стремление к возможно быстрому родораз- решению, которое является основным требованием всех авторов. При этом сторонники консервативного метода имеют в виду содействие быстрому окончанию родов различными приемами и лекарственными средствами.

Если раньше господствовал взгляд, требовавший необходимости родоразрешения сейчас же, как только установлен диагноз преждевремен­ной отслойки плаценты в сколько-нибудь выраженной форме, то в послед­ние годы можно отметить сдержанное отношение к такому образу действий.

В выводах Кувелера (цит. по В. А. Покровскому и P. М. Осповату), являвшегося горячим сторонником активной терапии, по сделанному им программному докладу об отслойке нормально расположенной плацен­ты на французском конгрессе 1937 г. сказано следующее. 1. Мы имеем дело с общим процессом. 2. Симптомы не требуют быстрого гемостаза.

3.    Гистерэктомия является недостаточно обоснованной. 4. «Хирургиче­ская» терапия бессильна. 5. Необходимо постараться найти медикамен­тозные пути терапии. У де Сное (de Snoe) при оперативном родоразреше- нии смертность составляла 11,5%, а с переходом к «методу спонтанных родов» она снизилась до 5%. Все выступавшие на конгрессе указывали, что в лечении маточно-плацентарной апоплексии, как й в лечении экламп­сии, необходимо перейти от метода хирургического к методу консерватив­ному и медикаментозному.

Таблица 8

Сравнение основных симптомов¹ преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты и разрыва матки

¹ Таблица составлена по данным разных авторов (де Ли, Холме и др.),                    .

C этого времени появляется ряд работ, доказывавших преимущество консервативного направления.

New Roman">Холмс (1951) пишет, что широко распространенный;способ применения лапаротомий при эклампсии был трагедией акушерской практики и та­кая же судьба ожидает кесарево сечение в применении к отслойке нормаль­но расположенной плаценты. Он объясняет свой вывод тем, что при преж­девременной отслойке происходят глубокие, иногда не выявленные из- 19* менения функции жизненно важных органов (почек, печени, спинномоз­говой жидкости И т. д.).

Даро (1956) на основании изучения 306 случаев делает заключение, что большинство пациенток может рожать влагалищным путем, не повышая материнскую смертность. Не увеличивается и смертность младенцев, если роды происходят влагалищным путем. Даро настойчиво рекомендует при­менение питуитрина для ускорения родов.

В. А. Покровский и P. М. Осповат провели последние 2 наблюдения тяжелой маточно-плацентарной апоплексии консервативным путем с хо­рошим результатом. На этом основании они еще в 1938 г. предлагали испытать чисто консервативную методику лечения преждевременной от­слойки нормально расположенной плаценты.

Нам кажется, что такой отход от активной, хирургической терапии может быть обоснован только в том случае, если дело касается больных, страдающих одновременно токсемией в какой-нибудь степени. Прежде­временная отслойка не может полностью отождествляться с токсикозом беременных, так как в основе этого заболевания в большом количестве слу­чаев лежат и другие случайные местные заболевания механического ха­рактера, ничего общего с токсикозом не имеющие (травма, короткость пуповины, отслойка невыясненной этиологии и др.).

Нам представляется рациональным изложение терайии преждевре­менной отслойки нормально расположенной плаценты в следующем виде.

1.      Если заболевание диагностируется в периоде беременности и от­носится к легким случаям, необходимо независимо от этиологии примене­ние консервативных методов (строгий покой, лечение токсикоза, если он обнаружен, применение кровоостанавливающих средств, витаминиза­ция, переливание небольших доз крови и др.).

2.      Если беременная женщина попадает под наблюдение врача с от­слойкой плаценты, расцениваемой как случай средней тяжести, принцип лечения остается сначала такой же. Внимание врача должно быть направ­лено: а) на лечение токсикоза, если он установлен (диета, магнезиальная терапия, глюкозотерапия и другие средства), б) на предотвращение про­грессирования отслойки (строгий покой, кровоостанавливающие ср^едства, средства, успокаивающие активную деятельность матки, уход за кишеч­ником и т. д.), в) на лечение анемии (переливанием крови дробными дозами, препаратами железа, камполоном).

' Полезно применение витаминов К, С, E и B₁₂. Указанных мероприятий часто бывает достаточно для выздоровления больной.

Очень важно следить за динамикой развития патологического процес­са. В тех редких случаях, когда, несмотря на принятые меры, заболевание прогрессирует (резко выраженные признаки анемии — внезапное падение количества гемоглобина, расстройство зрения, Шум в ушах й Т. д.), необхо­димо поступать так, как изложено в п. 3.

3.      Если женщина поступила под наблюдение с тяжелыми симптомами отслойки, угрожающими жизни больной, необходимо немедленное родо- разрешение, что может быть осуществлено в периоде беременности только путём кесарева ёечения. Обычно плод в этих случаях уже неживой. По­этому выбор метода кесарева сечения (брюшностеночное и вагинальное) зависит ħ Основном от срока беременности, владения хирурга методом вагинальных операций и от других условий, необходимых для производ­ства того или иного вмешательства.

Одновременно следует применить все доступные и известные средства борьбы с шоком, с последствиями анемии и т. д. (внутриартериальное или массивное внутривенное переливание крови сначала струйным, затем ка­пельным способом, вливание противошоковой жидкости, глюкозы, cep^χ дечных средств, согревание и т. д.).

Иначе обстоит дело, когда женщина с отслойкой плаценты поступает во время родовой деятельности. Если в периоде беременности возникшая необходимость срочного родоразрешения может быть выполнена только кесаревым сечением, то здесь возможно наличие условий тотчас или через некоторое время для окончания родов вагинальным путем. Наступившие роды должны быть закончены как можно раньше.

Образ действия врача при отслойке плаценты во время родов зависит не только от тяжести заболевания, но и от степени раскрытия шейки мат­ки, характера и высоты стояния предлежащей части, соответствия между размерами таза матери и головкой плода, выраженности сократительной деятельности матки, состояния плода (живой, в асфиксии, мертвый).

Мероприятием общего порядка для всех периодов родов, в том числе и первого, должно быть признано использование питуитрина, широко применяемого в настоящее время зарубежными авторами. Питуитрин, вызывающий сокращение полого мускула, не усиливает кровотечения, как это наблюдается при предлежании детского места.

В первом периоде родов встает сложный вопрос — вскрывать или со­хранить целым плодный пузырь, если он до сих пор не вскрылся. На осно­вании нашего опыта мы считаем вскрытие плодного пузыря при прежде­временной отслойке полезным, а в некоторых случаях (напряженный, опускающийся книзу, за пределы шейки) необходимым мероприятием.

Тем более вскрытие плодного пузыря показано при раскрытии шейки матки на 3 пальца и больше как ускоряющий метод родоразрешения.

Возражение многих авторов против вскрытия плодного пузыря на том основании, что с отхождением околоплодных вод исчезает противо­давление маточной стенке и усиливается отслойка, не оправдано. После вскрытия плодного пузыря матка теснее облегает плод, сильнее сокращает­ся, противодавление не уменьшается и отслойка не увеличивается. Кро­вотечение если даже не прекращается, то обычно никогда не усиливается.

Кроме того, вскрытый плодный пузырь уже создает условия для наложения кожно-головных щипцов, введения метрейринтера, а при до­статочном открытии шейки матки для поворота и, если возможно, извлечения плода.

Необходимо помнить, что мероприятия, направленные к расширению, зева, могут быть заменены при отслойке насечками на шейке, так как тут не бывает грубых и глубоких повреждений ее, как это мы наблюдали при предлежании плаценты.

То же относится и к извлечению плода, если имеются соответствующие условия.

При появлении необходимых условий на головку можно наложить акушерские щипцы, а при тазовом предлежании — извлечение ножки с подвешиванием груза и иногда извлечение плода.

Для ускорения родов при мертвом плоде необходимо перфорировать предлежащую или последующую головку. Как крайняя мера допустима перфорация головки и живого плода, если эта операция диктуется необ­ходимостью в зависимости от состояния роженицы.

Ограничивая показания к кесареву сечению в периоде родов, мы счи­таем, что оно показано: 1) при наличии симптомов проникновения крови в свободную брюшную полость; 2) при тяжелых клинических формах отслойки, когда родоразрешение вагинальным путем не выполнимо в бли­жайшее время; 3) при всех акушерских ситуациях, требующих производства кесарева сечения и вне наличия отслойки.

Всякое хирургическое вмешательствЬ при преждевременной отслойке, особенно токсемического происхождения, должно быть произведено толь­ко под местной анестезией; спинномозговая анестезия полностью исклю­чается.

При одинаковых условиях наличие отслойки на токсемической почве должно вызывать у акушера стремление вести роды per vias naturales больше, чем в случаях отслойки нетоксемической этиологии.

Наряду с мероприятиями, направленными к возможно быстрому окон­чанию родов, необходимо в соответствующих случаях вести одновременно борьбу с анемией и ее последствиями.

Легкие случаи диагностированной отслойки плаценты, нередко наб­людаемые во время родов с незначительным наружным кровотечением, могут быть проведены без всякого вмешательства.

В последовом и раннем послеродовом периодах часто при преждевре­менной отслойке наблюдается гипотоническое кровотечение. Поэтому ре­комендуется (И. Ф. Жорданиа) завершить роды ручным обследованием полости матки с целью удаления оставшихся свертков на стенке матки и проверки ее целости.

Прогноз

Предсказание в отношении жизни матери и плода при преждевремен­ной отслойке нормально расположенной плаценты весьма серьезно. Исход заболевания зависит от: 1) характера этиологического момента, 2) тяже­сти случая, 3) своевременности постановки диагноза, 4) срока беременно­сти, когда произошла отслойка, 5) особенностей течения (наружное, внут­реннее кровотечение), 6) метода лечения, 7) сопротивляемости организма больной.и степени зрелости плода.

Если отслойка произошла на почве токсемического фактора, прогноз становится значительно хуже, так как и больная, и плод подвергаются двойному риску смерти и от токсикоза, и от кровотечения. Ирвинг сообщает, что среди. больных, страдавших одновременно токсикозом, смертность плода и ..матери при одинаковых других условиях наблюдалась им в 2,2 раза чаще, чем в случаях, когда причиной отслойки были другие, нетоксемические факторы. Де Ли даже утверждает, что в его практике у больных с нетоксическим видом отслойки не было ни одного случая смерти,

При одинаковой потере крови прогноз значительно омрачается, если кровотечение оставалось только внутренним, так как позже обычно ста­вился диагноз, выраженнее были явления шока.

Чем ближе к сроку родов произошла отслойка, тем предсказание для матери и плода становится лучше. Во время родов отмечено, что отслойка, возникшая в период раскрытия, более опасна, чем во время изгнания. По данным Г. Г. Гентера, из 27 женщин с отслойкой до родов умерло 7 (25,9%), детская же смертность составляла 100%; из 48 женщин с отслойкой в пер­вом периоде родов умерло 10(21,2%), детская смертность равнялась 85,7%; из 11 женщин с отслойкой во втором периоде родов умерла одна (9%), детская смертность составляла 35,7%.

Существует очень много статистических данных о влиянии метода лечения на исход заболевания. В последние годы на основании этих данных многие авторы, главным образом зарубежные, пытаются доказать преиму­щество консервативного метода лечения перед методами хирургическими и, в частности, родоразрешением кесаревым сечением.

Нам кажется, что выводы этих авторов не совсем правомерны, так как их статистики в большинстве случаев односторонни, не выявляют необхо­димых для подобных заключений подробностей. По-видимому, худшие результаты при активном хирургическом вмешательстве следует объяснить не столько методом лечения, сколько тем, что такие вмешательства про­исходили при особенно тяжелых случаях.

От этой же причины зависят и значительные колебания, какие мы встречаем при вычислении материнской смертности. Одни авторы приводят чрезвычайно высокий процент — до 70, между тем как другие приводят статистики без единого случая смерти.

Все же следует признать, что прогноз в отношении смертности матерей очень неблагоприятен, и смертность значительно выше при преждевремен­ной отслойке нормально расположенной плаценты, чем при других видах акушерской патологии. Если бы допустить, что все авторы пользуются совершенно одинаковыми данными классификаций преждевременных от­слоек и ее осложнений при своих заключениях, то можно было бы считать, что материнская смертность при этой патологии достигает 6—8%.

Еще более неблагоприятно предсказание в отношении детей. Цифровые данные различных авторов также колеблются в широких пределах. Одна­ко колебание это сохраняется на более высоких цифрах (20—90%). Плод в отличие от условий при предлежании детского места начинает страдать здесь уже при первых потерях крови, а общая детская смертность, по сред­ним данным, равна 35%.

Профилактика

Высокий процент материнской и детской смертности настоятельно обязывает нас в соответствии с требованиями советского родовспоможения уделить особое внимание вопросам профилактики. Внезапность наступле­ния преждевременной отслойки детского места, отсутствие каких-нибудь предварительных симптомов, предвещающих возникновение указанной патологии, лишает нас возможности проводить специальные мероприятия. Поэтому наша борьба с указанным тяжелым осложнением беременности сводится к мерам общего характера. Так как различные виды отечно-почеч­ных токсикозов служат одной из самых частых причин преждевременной отслойки, то профилактика этого вида токсикоза или борьба с уже сущест­вующим заболеванием составляет основную заботу акушеров.

Необходимо добиваться соблюдения беременной женщиной диеты, строгого гигиенического режима. Беременной следует разъяснять роль травмы в этиологии отслойки.

Надо обращать особое внимание на правильное ведение родов при многоплодной беременности. Медленное выпускание околоплодных вод предотвращает не только отслойку, но и другие осложнения при многово­дии. Своевременно следует вскрыть плодный пузырь, особенно при его напряжении или если нижний полюс его опускается во влагалище, вне пределов шейки. Некоторые авторы настойчиво рекомендуют витаминиза­цию беременных, особенно в предвесеннее время.