АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Мочеполовые и кишечно-половые свищи, возникшие в связи с родами, являются одним из тяжелейших осложнений. Женщина, у которой образо­вался свищ, становится инвалидом, наличие запаха непроизвольно выде­ляющейся и разлагающейся мочи или кала заставляет ее чуждаться кол­лектива, семьи, половой жизни.

В России до Великой Октябрьской социалистической революции час­тота акушерских, главным образом мочеполовых, свищей была значитель­ной. По данным Казанской акушерско-гинекологической клиники (1901 — 1916), больные со свищами составляли 6,8% всех больных, обращав­шихся в клинику за амбулаторной помощью (М. С. Малиновский). В ре­зультате успехов советского родовспоможения в настоящее время акушер­ские свищи стали очень редким явлением в родовспомогательных учреж­дениях.

Этиология и патогенез

Акушерские свищи образуются чаще всего в результате длительного сдавления мочевыводящих органов и реже прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоя-

Рис. 115. Наиболее типичная локализация акушер­ских свищей.

а — влагалищно-промежностный; б — уретро-влагалищ­ный; в — пузырно-влагалищный; г — мочеточнико-влага­лищный; д — пузырно-шеечный; е — шеечно-брюшинный; ж ■— ректально-влагалищный; з — ректально-промежност-.

НИИ головки после от­хождения вод в одной из плоскостей таза. Наи­большие опасности в смысле возможности об­разования свища пред­ставляет плоскость вхо­да в таз, но свищи могут возникнуть и при сдав­лении мочевыводящих путей и прямой кишки в плоскостях узкой час­ти полости таза и выхо­да. Мочевой пузырь и уретра прижимаются головкой к внутренней поверхности костей та­за и к лонному сочлене­нию, а прямая кишка— к внутренней поверх­ности крестца. Однако сигмовидная и прямая кишки значительно ре­же, чем мочевыводящие пути, подвергаются сдав­лению, потому что они легко соскальзывают с мыса и, располагаясь с боку от него, меньше

травмируются.

Из всех акушерских свищей наиболее часто встречаются пузырно-вла­галищные свищи (рис. 115). В результате длительного сдавления тканей предлежащей головкой наступает обескровливание ущемленных тканей с последующим некрозом их. Омертвевшие участки стенки родового канала (влагалища, шейки матки) и мочевыводящих путей или прямой кишки от­торгаются и образуется свищевое отверстие, сообщающее мочевую систе­му или кишку с влагалищем. Если имело место ущемление передней губы шейки матки, то нередко возникает пузырно-шеечный свищ и моча выте­кает при этом из цервикального канала.

Свищи возникают обычно природах у женщин, имеющих узкий таз. М. С. Малиновский указывает, что у женщин, страдавших свищами, уз­кий таз встретился в 91,6%, по данным И. Ф. Козлова — в 84,6%. Само­произвольные акушерские свищи встречаются при плоских тазах чаще, чем при общеравномерносуженных, и М. С. Малиновский полагает, что это объ­ясняется неравномерностью давления, которое оказывает головка на мяг­кие ткани, расположенные в области мыса и лона.

В образовании свищей большое значение имеет длительность родов. М. С. Малиновский указывает, что у ³∕₄ женщин, имевших свищи, роды дли­лись 3 суток и больше.

Важную роль в возникновении свищей играет слабость родовой дея­тельности или остановка родов при полном прекращении схваток к концу первого периода или в периоде изгнания, что часто наблюдается при клини­чески узком тазе. Особенно опасны в смысле образования свища затянув­шиеся роды при давно отошедших водах и головке, стоящей во входе в таз или опустившейся в полость таза. При этом нередко имеется ущемление губы шейки матки. Длительное стояние головки в той или иной плоскости таза может быть при узком тазе, большой или чрезмерно плотной головке, при неправильных вставлениях ее. Кроме того, сильное сдавление мягких тка­ней может вызвать головка, длительно стоящая (свыше 4 часов) во входе в таз или в полости таза при слабости изгоняющих сил, хотя бы и отсутство­вали пространственные несоответствия.

Насильственные акушерские свищи встречаются как следствие прямого повреждения во время родов мочевых путей или прямой кишки, обыч­но наносимого инструментом при выполнении акушерской операции. Подоб­ные свищи встречаются крайне редко и могут произойти при повреждении тканей соскользнувшим перфоратором, при наложении акушерских щип­цов без соблюдения соответствующих правил или их соскальзывании с го­ловки. Чаще возникают акушерские свищи после оперативных вмеша­тельств, причем свищи образуются не в результате операции, а в связи с длительными родами.

Клинические наблюдения показывают, что после наложения щипцов даже с применением сильных тракций не образуются свищи. И. Ф. Козлов, касаясь вопроса об акушерских свищах, утверждал, что в возникновении свищей играет роль не сила, а продолжительность давления.

А. Ф. Пальмов на 800 родов, законченных наложением щипцов, отме­тил образование свища только у одной женщины, причем и этот свищ не был непосредственно связан с оперативным вмешательством. Подобные дан­ные приводят и другие авторы.

При насильственных свищах чаще всего отмечается образование сви­ща с недержанием мочи сразу вслед за оперативным родоразрешением. При образовании свищей в результате «гангрены от давления» отторжение не­кротических участков тканей происходит на 4—6-й и даже 8-й день после родов и сопровождается при возникновении свища непроизвольным исте­чением мочи или отхождением газов и кала.

Симптоматика и распознавание

Распознавание образовавшегося акушерского свища в большинстве слу­чаев не представляет затруднений. Родильница отмечает недержание мочи при мочеполовых свищах и выхождение через влагалище газов и кала при кишечно-половых свищах. При осмотре влагалища в зеркалах обнаружи­вается свищевое отверстие той или иной величины, из которого вытекает моча или выходит кал. При малых размерах свища или сложном свищевом ходе помогает распознаванию цистоскопия и наполнение мочевого пузыря окрашенным раствором, вытекание которого из свища указывает на его расположение.

В результате родовой травмы может наблюдаться функциональное не­держание мочи. По мнению Д.

Лечение

Лечение свищей заключается в применении оперативного вмешатель­ства, что освещается в соответствующих разделах гинекологии.

Операция может быть произведена не ранее чем через 2—3 месяца после родов (М. С. Малиновский, И. Ф. Козлов), а по мнению Д. Н. Атабе­кова и В. А. Покровского, оперировать следует через 4—5 месяцев. По нашему мнению, при отсутствии воспаления и хорошем состоянии тканей в области свища, что у многих женщин наблюдается через 2—3 месяца пос­ле родов, сопровождавшихся образованием свища, вполне можно приме­нять зашивание фистулы. У некоторых больных из-за наличия воспали­тельных изменений в области свища, цистита и пиелита приходится выжи­дать большие сроки.

Большое значение следует обращать на подготовку больной к опе­рации, проводя лечение цистита и пиелита, устраняя явления раздражения и дерматиты в области наружных половых частей и внутренних поверхнос­тей бедер. Это способствует ликвидации перечисленных осложнений и приближает срок избавления женщины от тяжкого страдания—свища.

Профилактика

Профилактика свищей является основной задачей врача и акушерки, так как лечение возникших свищей является трудной задачей и больная нередко вынуждена подвергаться повторным операциям, чтобы избавиться от тяжкого увечья.

М. С. Малиновский пишет: «Образование свища у рожениц следует квалифицировать как недопустимое и позорное явление как для акушера, ведущего роды, так и для родовспомогательного учреждения, в котором он работает».

Все беременные с узким тазом не менее как за 2 недели направляются в такие родовспомогательные учреждения, в которых может быть оказана квалифицированная акушерская помощь. Своевременно должны быть гос­питализированы беременные с переношенной беременностью, крупным плодом и имеющие отягощенный акушерский анамнез.

Правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей — вот основа профилактики акушерских свищей. Роды, длящиеся больше суток, должны быть взяты под особый контроль. Особенно строгий учет продолжительности родов следует вести после отхождения вод при плот­но фиксированной головке во входе в таз. Если головка после отхождения вод в течение 2 часов стоит неподвижно во входе в таз или свыше 2 часов в выходе, необходимо произвести влагалищное исследование. При ущемле­нии губы маточного зева, сопровождающемся ее отеком, края зева заправ­ляются за головку.

«Сигнальные симптомы» (М. С. Малиновский), указывающие на ущем­ление мягких тканей и угрозу образования свища, легко выявляются. Прежде всего наступает задержка мочеиспускания. Затруднение или не­возможность самопроизвольного мочеиспускания возникает от механичес­кого сдавления мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря. Кроме того, этому способствует и атония мочевого пузыря, обычно сопут­ствующая слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря, даже при отсутствии признаков ущемления, он должен быть опо­рожнен; если не удается самопроизвольное мочеиспускание, мочу выпус­кают катетером. При головке, плотно вставившейся в таз, не всегда легко провести и катетеризацию мочевого пузыря. Если резиновый катетер не удается ввести в мочевой пузырь, то используют металлический. При этом двумя пальцами, разведенными в стороны и расположенными по обе сто­роны от мочеиспускательного канала, слегка и бережно оттесняют головку от лонного сочленения. Этот прием помогает свободно ввести катетер в мо­чевой пузырь и предохраняет последний и мочеиспускательный канал от повреждения при сдавлении их между головкой и катетером во время схва­ток при выпускании мочи.

При невозможности ввести катетер и переполнении мочевого пузыря приходится в виде исключения прибегать к пункции мочевого пузыря, производимой толстой иглой непосредственно над лоном. Мочу в этом слу­чае отсасывают с помощью шприца.

Помимо задержки мочеиспускания, наблюдается отек шейки матки. При этом передняя губа свисает во влагалище в виде сине-багровой лопасти. Может иметь место отек стенок влагалища и наружных половых час­тей. Наиболее важным признаком угрозы образования свища служит по­явление крови в моче (свежие и выщелоченные эритроциты).

При появлении первых признаков сдавления мягких тканей родового канала (задержка мочеиспускания, отек половых органов) следует произ­вести тщательное влагалищное исследование и, учитывая акушерские усло­вия, продумать вопрос об ускорении родоразрешения. В подобных слу­чаях наиболее целесообразно применить кесарево сечение или наложение акушерских щипцов. Если для кесарева сечения уже нет условий, а для на­ложения щипцов они еще не наступили, то при отсутствии крови в моче допустимо недлительное выжидание. Однако врач не должен отходить от ро­женицы, он обязан следить за тем, не появится ли кровь в моче, и если в тече­ние 1—2 часов головка опустится в полость таза, наложить щипцы, а при не­возможности применения щипцов произвести краниотомию. Применение акушерских щипцов при отечных тканях, измененных в результате сдав­ливания и обескровливания, должно быть особенно бережным.

При наличии акушерских условий полостные и выходные щипцы, при­водящие к родоразрешению, являются одним из мероприятий, предупреж­дающих образование акушерских свищей. Кратковременное сдавление тка­ней, производимое щипцами, менее опасно, чем длительное ущемление тка­ней не продвигающейся вперед головкой.

Появление крови в моче при ущемлении мягких тканей требует немед­ленного окончания родов с применением в зависимости от условий кесаре­ва сечения, выходных или полостных щипцов, а в отдельных случаях пер­форации головки с последующей краниоклазией.

В послеродовом периоде родильнице, у которой в родах было ущемле­ние мягких тканей, помимо тщательного ухода, назначают антибиотики, частое опорожнение мочевого пузыря. В тех случаях, когда угроза обра­зования свища особенно была выражена (кровавая моча, запоздалое ро- доразрешение), уместно применение постоянного катетера.

Применение постоянного катетера, устраняя растяжение стенок моче­вого пузыря, уменьшает опасность образования свища, благоприятствует более гладкому заживлению раны при отторжении некротизированных участков и иногда дает возможность довести наметившуюся фистулу до самозаживления (М. С. Малиновский). Небольшие свищевые отверстия мо­гут зажить самопроизвольно.