ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПУПОВИНЫ
Выпадение пуповины, обнаруженное при полном раскрытии зева, требует немедленного родоразрешения при любом предлежании живого плода.
Попытка вправления пуповины при полном раскрытии зева должна быть отвергнута, хотя в некоторых современных руководствах (М.
С. Малиновский) это пособие и рекомендуется.Родоразрешение при выпадении пуповины, полном раскрытии зева и отсутствии несоответствия между головкой и тазом обычно производят влагалищным путем. Если выпадение пуповины обнаружено при полном раскрытии зева и тазовом предлежании живого плода, то производят его извлечение.
При головном предлежании, если головка подвижна или прижата ко входу в таз, совершают поворот плода на ножку с последующим его извлечением; только в случаях быстрого продвижения головки применяют акушерские щипцы.
К. Н. Жмакин при выпадении пуповины, полном раскрытии зева и отсутствии условий для наложения акушерских щипцов рекомендует производить операцию кесарева сечения. Однако большинство акушеров с подобной рекомендацией не согласны. Показанием к применению операции кесарева сечения по поводу выпадения пуповины при полном раскрытии зева может явиться лишь несоответствие между величиной головки плода и размерами таза роженицы.
Операции наложения щипцов и извлечения плода за тазовый конец в случаях выпадения пуповины можно производить без применения наркоза, но давая роженице вдыхать кислород под соответствующим словесным воздействием. Если же по условиям акушерской ситуации необходимо произвести операцию поворота плода на ножку, то применяют эфирный наркоз, который прекращают, как только поворот завершен.
Во время операции помощник должен проводить все мероприятия по борьбе с асфиксией плода, включая непрерывную подачу кислорода роженице (см. главу I).Выпадение пуповины доношенного живого плода в случае неполного раскрытия зева, при любом предлежании и положении плода и непременном желании женщины иметь ребенка в современных условиях является достаточным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Для предотвращения прижатия пуповины при головном предлежании во время подготовки женщины к операции Зеленка (Zelenka) рекомендует ввести между стенкой матки и головкой плода (только не между петлями пуповины!) резиновую трубку толщиной с палец и длиной 25— 30 см. Может быть введен марлевый валцк (З X З X 20 см) между стенкой матки и головкой.
size=2 color=black face="Times New Roman">Если родоразрешение осуществляется без применения кесарева сечения, указанный способ не применяют из-за опасности инфекции (М. С. Малиновский).
Пальцевое вправление пуповины перед кесаревым сечением предпринимать не следует, так как эта манипуляция сама по себе может привести к асфиксии плода или усугубить ее.
В случаях, когда операция кесарева сечения производится при свисании петель пуповины из влагалища наружу, в момент извлечения плода из матки целесообразно наложить зажимы на пуповину около ребенка и около плаценты. После рассечения пуповины свисавшие наружу петли ее нет надобности втягивать обратно в полость матки, их следует извлечь наружу из влагалища.
В случае отказа роженицы от кесарева сечения при головном предлежании и выпавшей петле пуповины живого плода приходится прибегнуть к ее заправленню пальцами[V] с одновременным переводом роженицы в положение Тренделенбурга. М.
С. Малиновский рекомендует для облегчения вправления пуповины уложить роженицу на бок, противоположный выпадению пуповины. Производить вправление выпавшей пуповины в коленно-локтевом положении роженицы выгодно (дно матки при этом стоит ниже шейки), но опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии и внесения инфекции.При операции обязательно следует сразу вправлять все выпавшие петли, так как вправление частями только удлиняет манипуляцию. Для предупреждения выскальзывания выпавших петель пуповины при вправлении их пальцами Хенне (Henne) предложил обернуть петли пуповины марлевой салфеточкой. Такой «клубочек» легче вводится в матку. Салфеточка отходит вместе с последом. Захватив пальцами петли пуповины, вправляют их, стараясь завести возможно выше за головку. Пальцами обходят почти всю поверхность головки и выводят руку из матки со стороны, противоположной выпавшей пуповине, но из влагалища руку не выводят, а выжидают 1—2 схватки, при которых фиксируется головка. Если же фиксации головки не произойдет, то на нее накладывают кожноголовные щипцы (В. М. Савицкий) или вакуум-аппарат. В этих случаях рекомендуется применить родостимулирующие медикаменты и «триаду» Николаева.
После того как головка фиксируется, роженицу переводят в горизонтальное положение.
Применение метрейриза в случаях выпадения пуповины при наличии головного предлежания редко приводит к сохранению жизни плода (Гальтер).
В случаях выпадения пуповины при тазовом предлежании мет- рейриз может иногда обеспечить благоприятный исход для плода. В этих случаях после рождения метрейринтера при полном раскрытии зева показано применение операции извлечения плода.
При выпадении значительной части пуповины в первом периоде родов в случае отказа роженицы от кесарева сечения, особенно при поперечном положении плода, приходится прибегнуть к повороту плода по Брекстон- Гиксу, при котором жизнь плода подвергается опасности и сохраняется очень редко.
В случаях выпадения пуповины в первом периоде родов при тазовом предлежании плода и отказе женщины от кесарева сечения показано низведение ножки.
Это мероприятие уменьшает объем предлежащей части и устраняет давление на пуповину, а также облегчает в дальнейшем ведении родов (при полном раскрытии зева) возможность извлечения плода.В литературе имеются предложения подвешивать груз к низведенной цо поводу выпадения пуповины ножке плода и даже весом до 400 г (К. Н. Жмакин). Нам кажется нецелесообразным подвешивать груп к ножке живого плода, так как это способствует развитию у него асфиксии.
Все перечисленные влагалищные акушерские операции и пособия, применяемые в случае выпадения пуповины при неполном раскрытии зева и отказе роженицы от кесарева сечения, обусловливают очень высокий процент мертворождений.