ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Большие достижения современной техники, все больше внедряемые в медицинскую практику, значительно расширили возможности клиниче­ского обследования больных; это относится также и к гинекологии, распо­лагающей в настоящее время многочисленными лабораторными, инстру­ментальными и другими методами исследования.

Однако основным методом гинекологической диагностики и в настоя­щее время является пальпация, позволяющая при всей своей простоте выявлять патологические изменения половых органов женщины.

Для успешного обследования гинекологической больной необходимы: 1) соответствующая обстановка; 2) достаточное освещение; 3) подготовка больной; 4) подготовка рук врача; 5) рациональное положение больной; 6) удобное положение врача; 7) производство обследования по определен­ному плану.

Обстановка. Помещение должно быть просторным, светлым, оборудованным всем необходимым. Осмотр гинекологических больных лучше производить на специальном кресле, на котором легко достигается расслабление мышц брюшного пресса и хорошее обозрение наружных половых органов. Пользование гинекологическим креслом удобно также для инструментального обследования больных и производства различных манипуляций.

Наряду с креслом в гинекологическом кабинете должна находиться и кушетка, на которой целесообразно осматривать беременных женщин и больных с крупными опухолями, асцитом, увеличенной печенью или селе­зенкой (спленомегалия), а также при анкилозе тазобедренных суставов. Кушетка предпочтительней во всех случаях, когда возникает необходи­мость обследования больной в различных положениях, в частности на боку (для установления смещаемости опухолей, распространения экссудата, асцита).

Рядом с гинекологическим креслом помещается столик со стерилизо­ванными инструментами, стерильным материалом и медикаментами.

Освещение.

Обследование шейки матки при недостаточном освещении иногда ведет к тяжелым последствиям (просмотр подозрительных по раку изменений И др.)-

Подготовка больной. Для гинекологического исследова­ния в условиях амбулаторного приема достаточно ограничиваться опо­рожнением мочевого пузыря; при затрудненном мочеиспускании произво­дится катетеризация с соблюдением всех необходимых предосторожностей (обработка антисептическим раствором области наружного отверстия моче­испускательного канала, правильное, не форсированное введение катетера). Осмотр гинекологической больной при переполненном мочевом пузыре не только затрудняет ощупывание половых органов, но может вести к диа­гностическим ошибкам. Наполненный мочевой пузырь иногда принимается за кисту яичника, беременную матку. Об этом особенно следует помнить при ущемлении в малом тазу ретрофлексированной матки или новообразо­вания.

К диагностическим ошибкам при гинекологическом исследовании мо­жет вести и копростаз; опорожнение кишечника перед влагалищным иссле­дованием также желательно, но в поликлинических условиях это не всегда осуществимо; при значительном скоплении каловых масс в прямой кишке необходимо предложить больной явиться на следующий день, предвари­тельно сделав клизму на ночь и утром.

Потребность в дезинфекции наружных половых органов может воз­никнуть при загрязнении наружных половых органов патологическими выделениями (гной, кровь, распад, кал); в подобных случаях производится обмывание антисептическим раствором только наружных половых органов; влагалищное спринцевание у необследованной гинекологической больной небезразлично и может повести к ухудшению ее состояния (асцендирование инфекции при гонорее и т.

Под готовка рук врача. Небрежность при подготовке рук может привести к переносу инфекции от одной больной к другой, а также к заражению рук самого врача.

Влагалищное исследование должно производиться в резиновых перчат­ках. Гладкая резина легче и быстрее подвергается антисептической обра­ботке, чем снабженная порами кожа. Подготовка рук к исследованию про­изводится после надевания перчаток и заключается в тщательном обмывании их под струей текучей воды с мылом и щеткой в течение 2—3 минут и опола­скивании в каком-либо антисептическом растворе (хлорамин, лизол и др.); после осмотра повторяется аналогичная обработка рук. При ректаль­ном исследовании поверх первой перчатки надевается другая, целость которой должна быть предварительно проверена.

Врач акушер-гинеколог должен уделять повседневному уходу за сво­

даже незначительные,

малоза-

ими руками систематическое внимание;

Рис. 1. Положение больной в гинекологическом

кресле.

метные повреждения КОЖИ мо­гут стать источником дли­тельных болезненных нару­шений.

Положение боль­ной на гинекологи­ческом кресле. В нашей стране и в большинстве других стран наиболее рацио­нальным считается положение гинекологической больной на спине с притянутыми к жи­воту, широко раздвинутыми бедрами и слегка приподня­тым тазом (рис. I)^[III]. Возни­кающий при этом небольшой кифоз поясничной части по­звоночника и некоторое умень­

шение угла наклонения таза благоприятствуют максимальному расслаблению мускулатуры брюшного пресса и тазового дна; кишечные петли перемещаются из малого таза в большой, половые органы приближаются к основанию таза; все это делает их более доступными для исследования.

Применяемое в некоторых клиниках США и в Англии исследование гинекологических больных на боку нецелесообразно, так как исключает возможность полноценного бимануального обследования.

В отдельных случаях при специальных показаниях производится исследование в коленно-локтевом положении (a la vache), а также в трен- деленбурговском положении.

Применявшееся иногда в прошлом гинекологическое исследование в стоячем положении больной в настоящее время совершенно оставлено.

План исследования. Для того чтобы при исследовании не терять лишнего времени на маловажные детали, а концентрировать свое внимание на основном, необходимо приучить себя проводить обследование больных по строго определенному плану. В этот план включаются схема опроса, последовательность и содержание объективного исследования, основные вопросы, подлежащие освещению в истории болезни. Пользо­вание таким планом дисциплинирует врача и предупреждает возможность упущений при обследовании больных. Например, некоторые гинекологи иногда забывают осматривать шейку матки при помощи зеркал, что неред­ко приводит к серьезным по своим последствиям диагностическим ошибкам.

Наружное исследование

Наружное исследование гинекологической больной включает осмотр молочных желез, живота и наружных половых органов.

Состояние молочных желез вне беременности может служить одним из показателей общего развития организма женщины и ее половой системы. Соответственная возрасту форма молочных желез, их упругость, дольчатость, хорошо выступающий эректильный сосок свидетельствуют о нормальной гормональной функции яичников. Маленькие, дряблые мо­лочные железы с уплощенным соском наблюдаются при локальном или универсальном инфантилизме.

При осмотре молочных желез необходимо производить также тщатель­ное пальпаторное их исследование с целью выявления возможных инфильт­ратов инфекционного (мастит), эндокринного (mastopathia) или опухоле­вого происхождения (рак, фибромиома).

Обследование живота состоит из осмотра, измерения, ощупыва­ния (пальпации), перкуссии, аускультации.

Осмотр живота имеет важное диагностическое значение; нередко уже только на основании осмотра можно с большой вероятностью высказать предположение о характере данного заболевания, его принадлежности к гениталиям или другим внутренним органам.

Осмотр производится в положении больной на спине. Для выявления изменений конфигурации живота при перемене положения тела может быть использовано положение больной на боку, а также стоячее положение; при этих положениях лучше определяются границы находящейся в брюш­ной полости жидкости, смещаемость опухолей, грыжевые выпячивания, диастаз мышц и т. д.

При патологических состояниях живот может приобретать различную форму (шаровидную, овоидную, выпяченную, уплощенную, бочкообразную, симметричную, асимметричную). Большое влияние на форму живота ока­зывают: 1) скопление в брюшной полости экссудата или асцитической жидкости, 2) опухоли, располагающиеся в животе или в толще передней брюшной стенки, 3) метеоризм и 4) ожирение.

В соответствии с причиной (генитального или экстрагенитального происхождения), вызывающей увеличение живота, можно отметить неко­торые особенности его конфигурации (рис. 2). При асците живот в положе­нии больной на спине уплощен посредине и выпячен в боковых отделах (бочкообразный живот); при осумкованном перитоните увеличение живота неравномерное и более выраженное соответственно локализации экссуда­та.

Область пупка может быть сглаженной или выпяченной (растяжение пупочного кольца, грыжевое выпячивание). Важное клиническое значение

Рис. 2. Изменение конфигурации живота. а — при кистоме яичника; б — при асците.

имеет состояние брюшных покровов (окраска, развитие жирового слоя, тургор, сухость, отечность, пигментация, рубцы, блеск, растительность, изъязвление, дерматозы, грыжи, расхождение прямых мышц живота, за­стойные явления — caput medusae и др.).

При осмотре живота необходимо проследить участие передней брюш­ной стенки вдыхательных экскурсиях (активное, пониженное, отсутствует); характер экскурсии (равномерный, неравномерный). Уменьшение размаха колебаний брюшной стенки при дыхании указывает на наличие острого воспалительного процесса органов брюшной полости или малого таза; полное выключение дыхательных экскурсий живота наблюдается при диф­фузном перитоните.

При наличии опухоли необходимо отметить, смещается ли она при из­менении положения больной (опухоли самой передней брюшной стенки) или нет (внутрпбрюшные опухоли), видна ли перистальтика кишечника, ее характер и распространение, выражена ли пульсация сосудов, локализо­ванная (аорта) или распространяющаяся в различные стороны (аневризмы).

Измерение живота производится сантиметровой лентой для опреде­ления его увеличения при асците, больших опухолях и пр.; рекомендуется делать несколько измерений в различных направлениях и повторять их в процессе наблюдения за больной. Для практических целей достаточно измерять: 1) наибольшую окружность живота, 2) окружность живота на уровне пупка и 3) высоту стояния верхнего полюса опухоли от середины лона при ее медиальном расположении и от середины горизонтальной ветви лонной кости при боковом.

Повторные измерения должны производиться в тех же направлениях. Для единообразия оценки получаемых данных целесообразно пользоваться принятым делением брюшной стенки на квадранты. Измерение живота дополняет характеристику патологических образований брюшной полости, их величины, формы, границ и отношения к окружающим органам.

Осмотр наружных половых органов дает ценные указания о состоянии организма женщины и ее половой системы. Осмотр производится в положении больной для гинекологического исследования. Прежде всего обращается внимание на соответствие общего вида наруж­ных половых органов женщины ее возрасту. При инфантилизме они отста­ют в развитии: вследствие слабого отложения клетчатки они тонкие, дряб­лые, тургор их понижен, оволосение на лобке и больших губах скудное, вход во влагалище сужен, промежность высокая.

При недостаточности тазового дна (травматической или конституцио­нальной) отмечается зияние половой щели, более или менее выраженное опущение стенок влагалища, шейки матки, а иногда и всей матки.

При хронических воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки (трихомоноз, гонорея) и значительной гиперсекреции на коже наружных половых органов, а также на слизистой оболочке входа во влагалище можно видеть отложения патологических выделений.

Важное значение имеет общая структура наружных половых органов, строение больших и малых губ, их взаимоотношение (чрезмерная длина малых губ в отдельных случаях может быть следствием мастурбации), окраска кожи, ее толщина, отечность, наличие ссадин, фурункулов, изъ­язвлений, кондилом, рубцов, пигментации, состояние задней спайки, ладь­евидной ямки, в области которой могут наблюдаться трещины, ссадины, специфические папулы (спорилитические).

Затем переходят к осмотру девственной плевы, клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала и выходных протоков бартолино­вых желез; половая щель осторожно раскрывается двумя пальцами левой руки. У женщин, давно живущих половой жизнью, особенно у рожавших, определяются лишь остатки плевы в виде небольших миртовидных сосоч­ков (carunculae myrtiformes). У девушек девственная плева представляет собой сплошное образование, состоящее из дупликатуры слизистой обо­лочки вульвы, закрывающее вход во влагалище и пронизанное одним, дву­мя или больше отверстиями различной величины, формы и локализации. При обследовании женщин по запросам судебных медиков (изнасилование) выясняется целость девственной плевы, наличие ссадин, следов надрывов, изъязвлений, кровоизлияний. Для большей доступности обозрения девст­венной плевы следует захватить большим и указательным пальцами обеих рук большие губы у их основания и подтянуть кпереди, а затем кзади; при этом становится хорошо видимой не только центральная часть девст­венной плевы, но и весь ее периферический отдел.

Для обследования области наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала двумя пальцами разводят малые губы и обращают внимание на возможные здесь патологические изменения (расширение и зияние отверстия мочеиспускательного канала, отечность и гиперемия его краев, иногда пролабирование слизистой оболочки). Тщательному осмотру под­лежат также отверстия малых желез преддверия (желез Скине, glandulae Vestibulares minores), расположенные около наружного отверстия моче­испускательного канала; эти железы являются благоприятными очагами для локализации гонококков; гиперемия вокруг их отверстий может слу­жить указанием на перенесенную или сохраняющуюся в настоящее время инфекцию (не всегда специфическую).

Осмотр клитора должен производиться по возможности только ви­зуально, так как он является наиболее чувствительной эрогенной зоной. Следует отметить его величину, наличие гипертрофии или какой- либо другой аномалии, отечности, гиперемии, изъязвлений, кондилом И т. д.

Особое внимание обращается на состояние отверстий выводных Про­токов бартолиновых желез (glandulae vestibularis majores s. Bartholini).. Эти парные железы открываются на внутренней поверхности нижней тре­ти малых губ. В некоторых случаях отверстия бартолиновых желез оказы­ваются гиперемированными; иногда они выделяются в виде булавочных головок на поверхности слизистой оболочки вульвы. Это обычно связывают с перенесенной гонорейной инфекцией (macula gonorrhoica); в действитель­ности же такие явления могут наблюдаться и при других видах инфекции.

Наружный осмотр заканчивается обследованием окружности аналь­ного отверстия (зияние заднего прохода, геморрой, трещины, гонорейное и сифилитическое поражение, кондиломы, папилломы, свищи, глисты); патологические состояния этой области — нередкая причина жалоб гине­кологических больных.

Пальпация представляет собой важнейший метод гинекологи­ческого исследования; она распределяется на пальпацию наружную (наружное исследование живота) и внутреннюю (собственно влагалищное исследование).

Наружная пальпация производится с целью выяснить:

color=black face=Georgia>1)       особенности брюшных покровов и передней брюшной стенки (тур­гор, эмфизема, кровоизлияния, нарушение целости, диастаз мышц и др.);

2)      анатомо-топографические взаимоотношения органов брюшной поло­сти и их функциональное состояние (метеоризм, копростаз и др.);

3)      наличие в брюшной полости патологических образований (опухоли, асцит, экссудат), их локализацию, величину, границы, контуры, консистен­цию, смещаемость и болезненность;

4)       распределение болевых точек и зон.

Пальпацию осуществляют обычно в положении больной на спине при максимально расслабленной мускулатуре живота, опорожненном мочевом пузыре и равномерном, спокойном дыхании.

Для уточнения некоторых специальных вопросов (состояние селезен­ки, смещаемость опухоли, распространение экссудата и асцитической жид­кости и др.) целесообразна также пальпация в боковом положении боль­ной; для диагностики грыж ценные дополнительные данные дает паль­пация в стоячем положении.

При ощупывании живота необходимо отвлекать внимание больной, чтобы предупредить возможность реакции сопротивления. Пальпацию следует производить в определенном порядке, переходя от одного отдела живота к другому; начинать ее лучше сверху, так как у гинекологических больных болевые зоны локализуются преимущественно внизу живота; их раздражение может сразу вызвать рефлекторное сокращение брюшных мышц (defence musculaire) и затруднить дальнейшее исследование.

В эпигастральной области обследуется состояние печени, селезенки, подложечной области, желудка; затем производится ощупывание среднего (mesogastrium) и нижнего (Hypogastrium) отделов живота с обращением

особого внимания на надлобковую и обе подвздошные области. У каждой гинекологической больной, даже при отсутствии в анамнезе указаний на урологические заболевания, необходимо пальпаторно обследовать и об­ласть почек.

Важное значение имеет техника пальпации. Она должна произво­диться :

1)       ладонными поверхностями пальцев; ощупывание концами пальцев болезненно для больной и дает более ограниченное осязательное ощуще­ние исследующему;

2)      не холодными руками; внезапное термическое раздражение кожи вызывает как защитный рефлекс напряжение брюшной стенки;

3)      обеими руками одновре­менно, что облегчает получение сравнительных данных в сим­метричных областях;

4)      без применения излиш­ней силы, путем осторожного, постепенно усиливающегося да­вления на брюшную стенку, чтобы ИСКЛЮЧИТЬ ИЛИ ПО ВОЗМОЖ­НОСТИ уменьшить болевую реак­цию больной; чрезмерно энер­гичная пальпация иногда ведет к серьезным осложнениям (раз­рыв гнойной мешотчатой опу­холи, плодовместилища при вне­маточной беременности и др.).

При наличии в брюшной полости жидкости (асцит, экссу­дат, кровь, содержимое круп­ных кистозных опухолей) при­меняется легкая толчкообраз­ная пальпация для выявления феномена баллотирования или флюктуации; такая пальпация делает более доступным выявление узлов и более плотных участков опухолей (рис. 3). Приемы пальпации изме­няются в зависимости от ее задач и обследуемого района живота.

При пальпации эпигастральной области обе руки располагают рядом; легким надавливанием в подреберных областях определяют границы печени и селезенки, их консистенцию, контуры, бо­лезненность; затем одной рукой производят осторожное ощупывание под­ложечной области; выявление здесь болевых точек требует более углублен­ного специального обследования (язвенная болезнь, холецистит).

В мезогастральной области пальпацию производят обеими руками в симметричных областях; при этом отчетливо выявляются возможные раз­личия как анатомического, так и функционального характера.

Пальпацию подвздошных областей осуществляют последовательно: сначала с предполагаемой здоровой стороны, затем соответственно локали­зации болезненного очага; при двусторонних заболеваниях гениталий так­же целесообразно раздельное обследование подвздошных областей. Без резких толчков, постепенно усиливая давление на брюшную стенку, паль­пируют ладонными поверхностями пальцев слепую кишку (рис. 4), сигмо­видную кишку (рис. 5) и органы тазовой области.

Для выявления степени участия в патологическом процессе брюшины целесообразна легкая толчкообразная пальпация, а также прижатие перед­ней брюшной стенки с резким прекращением давления.

Ощупывание органов малого таза производится одной или обеими ру­ками над лоном (рис. б); при отсутствии в этом районе распространяющей-

Рис. 't. Пальпация елевой кишки.

ся на большой таз опухоли (или инфильтрата) и опорожненном мочевом пузыре в большинстве случаев удается достаточно глубоко опустить паль­цы в малый таз, чтобы судить о возможных анатомо-топографических изме­нениях гениталий. Почечную область обследуют (рис. 7) в положении больной на спине и на боку.

Рис. 3. IlanbiiaitiiH сигмовидной кишки.

При оценке пальпаторных данных следует помнить, что своеобраз­ные тактильные ощущения, ведущие к диагностическим ошибкам, могут давать при глубокой пальпации л некоторые нормальные анатомические образования брюшной полости: выступающие позвонки поясничной и кре-

брюшной полости, является ценным допол- Она особенно необходп-

l^,ιι. Глубокая пальпация органов малого таза.

стцовой части позвоночника, пульсация аорты, напряжение сухожилии и мышц брюшной стенки, а также подвздошно-поясничной мышцы (m. ileo- psoas), наполненный мочевой пузырь, копростаз. Лучшим способом преду­преждения подобных диагностических ошибок является осторожная, не­форсированная и последовательная пальпация

Перкуссия передней брюшной стенки нительным методом исследования в гинекологии, ма при наличии у больной из­менений, затрудняющих паль­пацию (чрезмерная толщина брюшных покровов, болезнен­ность и напряжение живота). При помощи перкуссии удает­ся более точно определить гра­ницы опухоли, инфильтрата, асцита, кровоизлияния, полу­чить также определенное пред­ставление о консистенции на­ходящихся в брюшной полости патологических образований.

ную перкуссию по способу В. П. Образцова путем удара

В большинстве случаев следует применять поверхност­мякотью указательного пальца

правой руки при соскальзывании его со среднего пальца левой руки. Такая пальпация (с использованием чувства осязания и ощущения сопротивле­ния тканей) позволяет более тонко определить состояние органов и конту­ры опухолей. Глубокая перкуссия уместна при опухолях, локализован­ных ближе к задней брюшной стенке.

Рве. 7. Пальпация почек.

Характер перкуторного звука зависит от консистенции обследуемого образования и близости к нему кишечника. Новообразования дают тупой звук; при сращении с кишечником определяется тимпанит различной интен­сивности; аналогичные данные получаются и при перкуторном обследо­вании инкапсулированных экссудатов, прикрытых кишечными петлями; перкуторная и пальпаторная границы при этом не совпадают: линия тупо­сти проходит несколько ниже пальпаторной границы (нависание кишеч­ных петель). Тимпанит может быть обусловлен инфицированием опухо­ли газообразующими бактериями (наличием газов в гнойном очаге, в полости матки).

Важное значение имеет перкуссия для дифференцирования асцита, осумкованного экссудата, а также кистомы яичника. Резкое изменение зон притупления при перемене положения больной наблюдается при асците,

а также скоплении крови или экссудата при разлитом перитоните; контуры границ тупости при асците в положении больной на спине имеют вид вог­нутой кнутри линии, при экссудате или опухоли — выпуклой линии.

метрит, паратифлит), а также при кровоизлия­нии в клетчатку малого таза кишечные петли сме­щаются медиально от боко­вых стенок таза; в этих случаях перкуссия по Гей­теру дает тупой звук.

Рис. 8. Перкусс-ия передних верхних OCTeil под­вздошных костей (по Г. Г. Геншеру).

а — при параметрите; б — при лельвеоперитонитс.

Заслуживает упоминания перкуторный способ Г. Г. Гентера (рис. 8). При перкуссии передних верхних остей подвздошных костей в нормальных условиях получается тимпанит (резонанс от рядом расположенных кишеч­ных петель); подобный, хотя и менее отчетливый, звук отмечается при вос­палительных заболеваниях придатков матки и новообразованиях, если они не доходят до боковых стенок таза. При ретроперитонеальных же воспали­тельных процессах (пара­ченпе имеет наблюдающая­ся иногда при перкуссии болевая реакция; боль на ограниченном участке ха­рактерна для локализованного воспалительного очага; иррадиация боли по всему животу —симптом разлитого перитонита.

При обследовании гинекологических больных необходимо в каждом случае предварительно получить четкие пальпаторные и перкуторные дан­ные о границах и контурах печени, селезенки, желудка, патологическое состояние которых может затруднять выявление истинных размеров и топографических особенностей новообразований половых органов.

Аускультация живота имеет в гинекологической практике ограниченное значение. Она применяется для дифференциальной диагно­стики между беременностью и новообразованием брюшной полости. Про­слушивание в опухоли синхроничных с пульсом звуков, напоминающих маточный шум, указывает на значительное расширение ее сосудов, в част­ности вен; пульсирующий шум воспринимается при расположении опухоли интимно над аортой.

Некоторое диагностическое значение имеет прослушивающийся иногда при воспалительных процессах своеобразный шум трения; нежный — при свежем фибринозном перитоните и жесткий, напоминающий легкий скрип,— при адгезивном перитоните, сопровождающемся обширными отложениями фибрина.

Применение аускультации живота обязательно при непроходимости кишечника, наблюдающейся изредка у гинекологических больных в после­операционном периоде, а также при перитоните различного происхожде­ния. Характер прослушивающихся кишечных шумов позволяет судить о механизме и виде непроходимости (резкие шумы — при странгуляциях, отсутствие кишечных шумов — при парезе и др.).

Об аускультативных данных, получаемых при продувании труб, см. гл. «Бесплодие», кн. 2 этого (IV) тома.

Рис. 9. Ощупывание мышцы, поднимающей задний проход (по А. Э. Мандельштаму).

Внутреннее исследование

Различают три способа внутреннего исследования гинекологической больной: влагалищное одноручное, влагалищное двуручное (бимануаль­ное) и комбинированное влагалищно-ректальное.

Техника одноручного влагалищного исследования заключается в следующем. После описанного выше укладывания больной на кресле или кушетке указательным и большим пальцем левой руки раздвигают по воз­можности шире большие и малые губы; средний палец правой руки медлен­но, без усилия, под контролем зрения вводят во влагалище и оттягивают промежность кзади, чем создает­ся свободный доступ во влага­лище для указательного пальца. У женщин с недостаточно растя­нутым влагалищем это может вызвать болезненное ощущение с последующей реакцией со­противления, затрудняющей дальнейшее исследование; в по­добных случаях лучше исследо­вать одним пальцем. Одновре­менное введение во влагалище двух пальцев допускается у женщин с широким влагалищем, о чем можно судить уже при осмотре наружных половых ор­ганов.

По вопросу о том, какой именно рукой производить вла­галищное исследование сущест­вуют различные мнения. Лучше пользоваться для этого более тренирован­ной правой рукой, однако гинеколог должен совершенствовать и левую руку: попеременное пользование обеими руками весьма целесообразно (обследования боковых стенок таза).

При одноручном исследовании определяются:

1)       особенности входа во влагалище, его ширина или узость (инфанти­лизм, вагинизм), эластичность тканей, их тургор, чувствительность;

2)      состояние промежности и тазового дна: податливость, высота, функ­циональная активность или недостаточность мышц малого таза (рис. 9);

name=bookmark129>3)      состояние влагалища: длина, ширина, растяжимость, складчатость и характер (гладкая, шероховатая) слизистой оболочки, податливость, стенозы, рубцы, перегородки, влажность стенок, чрезмерная сухость, температура, наличие инфильтратов, патологические разращения (конди­ломы), язвенные поражения, свищи, инородные тела; особенности сво­дов влагалища — их глубина, эластичность, симметричность, смещае- мость их слизистой оболочки, болезненность, уплотнение, сглаживание, выпячивание;

4)      влагалищная часть шейки матки: ее положение (срединное, кпереди, кзади, в сторону), высота стояния в полости таза, длина, консистенция, форма, наличие надрывов, деформаций, шероховатости, бугристости;

5)       форма и степень раскрытия наружного зева шейки матки;

6)      состояние мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (наличие инфильтрации, болезненности при пальпации и др.).

По окончании одноручного влагалищного исследования переходят к сочетанному исследованию обеими руками (рис. 10). Непосредственно об­следовательскую функцию выполняет преимущественно внутренняя рука; наружная чаще является фиксирующей и дополняющей. У женщин с тон-

Рис. 1U. Двуручное гинекологическое исследование. а — исследование двумя пальцами: б — исследование одним пальцем.

кой брюшной стенкой основные пальпаторные данные можно получить и наружной рукой; при обильно развитой подкожной жировой клетчатке та­зовые органы становятся малодоступными для исследования снаружи, и все заключения должны строиться на тактильных ощущениях внутренней руки. Таким образом, обе руки имеют одну и ту же задачу; в зависимости от индивидуальных особенностей больной более важная роль в разрешении этой задачи может падать то на наружную, то на внутреннюю руку.

Для производства двуручного исследования необходимо максимальное расслабление брюшного пресса больной и ее равномерное дыхание.

Первым объектом исследования является матка; определяется ее величина, форма, отношение тела к шейке, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность при пальпации, связь с окружающими органами.

Рис. II. Положение пальцев при двуручном гинекологическом исследо­вании.

а - по Келли; υ правильное; •* - неправильное (по Hhnewejiio).

Двуручное влагалищное исследование начинают с того, что два паль­ца внутренней руки располагают на передней поверхности шейки матки, а потом постепенно продвигают их в глубину переднего свода; наружную руку в это время мягким, не форсированным движением опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке. При наклонении матки кпереди внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости перед­ний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкива­нием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками и может быть детально обследована (рис. 11).

Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено не кпереди, а кзади или в боко­вом направлении. Внутреннюю руку располагают теперь так. чтобы иссле­дующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и осторожно и возможно глубже продвигают их в задний свод. При наклонении матки кзади находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наруж­ной руке.

Такой же прием нахождения матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответ­ственной стороне влагалищной части шейки матки и продвигают в боковой свод. Различные виды положений и смещений матки представлены на рис. 12.

Более частым является отклонение тела матки кпереди, а шейки не­сколько кзади (anteversio) или также кпереди с образованием между ними открытого кпереди острого угла (aπteflexio). Бимануальное влагалищное исследование целесообразно поэтому начинать с переднего свода. При

отсутствии матки спереди

Рис. 12. Различные виды положений и смещений (матки по А. Э. Мандельштаму).

а — антефлексия; б — ретрофлексия; в — антеверзия; г ретроверзия, д прямоугольная антефлексия; е — остроугольная антефлексия; ж — ретроверзия анте- флексированной матки. “

переходят к исследованию в других направлениях: через задний (retroversio- flexio) и боковые своды (Iatero-Versio).

При смещении всей матки (ее тела и шейки) дистально от проводной оси малого таза необходи­мо пальцами внутренней руки установить, к какой стенке таза расположена ближе шейка матки (перед­ней, задней или одной из боковых); затем, фиксируя матку через брюшные по­кровы, продвигают внут­реннюю руку по возмож­ности глубже между шей­кой матки и стенкой таза; тело матки обнаруживают при этом в той же плос­кости, что и шейку: кпере­ди (antepositio), кзади (retropositio), слева (sini- Stroposilio) или справа (dex- tropositio).

влагалищном исследова нии величину матки со­поставляют с ее нормаль­ными размерами (длина снаружи у нерожавших женщин 7—7,5 см, у ро- с.и); изменения величины

Воспринимаемую при жавших — 8—8,5 см\ длина полости около 7 ма^гки возникают в результате различных патологических процессов (уменьшение — инфантилизм, увеличение — воспалительные заболевания, новообразования и др.), а также при физиологических состояниях (бере­менность, менопауза).

При диффузном увеличении матки ее контуры остаются нормальными, в некоторых случаях она приобретает асимметричный характер (беремен­ность, новообразования, аномалии развития и др.).

Консистенцию стенок матки определяют путем более сильного ее ощу­пывания пальцами внутренней руки; это необходимо делать в различных участках матки, так как ее консистенция часто бывает неравномерной (бе- ременнрсть, воспалительный отек, новообразование с очагами перерожде­ния ІІ T. п.).

Болезненность матки при исследовании служит указанием на вовле­чение в воспалительный процесс ее серозного покрова (периметрит). Не следует смешивать боль при ощупывании матки и при ее смещении. В по­следнем случае вероятней всего имеет место спаечный воспалительный процесс или резкое укорочение крестцово-маточных связок, обычно наблю­дающееся при гипоплазии (генитальной или универсальной).

Подвижность матки исследуют в различных направлениях: кверху, книзу, кпереди, кзади, налево, направо; матку фиксируют при этом паль­цами обеих рук и мягкими толчкообразными движениями смещают в ту или иную сторону. Ограничение подвижности матки свидетельствует о наличии в соответствующем отделе гениталий сращений, инфильтрата или новообразования.

Важное значение имеет топографическое отношение матки к окружаю­щим органам: удается ли контурировать ее поверхность со всех сторон и на всем протяжении или в какой-либо части она спаяна с рядом лежащим органом. В подобных случаях смещаемость матки не только ограничена, но ее движения в той или иной степени передаются сращенному с ней органу (образованию). После обширных нагноительных процессов матка (дно) может оказаться сращенной с передней брюшноіі стенкой, соответствую­щий участок которой принимает участие в движениях матки.

По выяснении всех особенностей матки переходят к исследованию труб, яичников, связочного аппарата и стенок таза. Руки располагают так же, как и при исследовании матки. Пальцы наружной руки, не отрывая их от брюшных покровов, постепенно переводят со дна матки влево, затем вправо; навстречу через боковые своды направляют пальцы внутренней руки: трубы и яичники оказываются, таким образом, между пальцами обеих рук. Неизмененные трубы, вследствие их тонкости и мягкости, прощу­пать не удается; они доступны для пальпации только при утолщении пато­логического характера. В подобных случаях определяют их величину, форму (колбасовидная, ретортообразная и др.), консистенцию, подвиж­ность, болезненность.

Яичники прощупывают п в нормальном их состоянии; неизмененные, они представляются в виде небольших (длиной около 3 см) образований, подвижных, с гладкой поверхностью, безболезненных при легкой паль­пации. При патологических состояниях яичники увеличиваются, стано­вятся более плотными (или более мягкими при возникновении кистом), поверхность их приобретает шероховатый, иногда бугристый характер; нодвижность ограничена.

При обследовании связочного аппарата особое внимание обращают на состояние широких связок, на равномерность их с обеих сторон, подат­ливость, уплотненность, резистентность. Крестцово-маточные связки у здо­ровых женщин определяют в виде тонких, эластичных, едва прощупывае­мых тяжей, косо расходящихся в заднем своде. При патологических состоя­ниях они оказываются укороченными (нейро-эндокринные нарушения), инфильтрированными (воспалительные заболевания), малоподатливыми и напряженными (инфильтраты, опухоли), болезненными (повышенная чув­ствительность брюшины прямокишечно-маточного углубления в области крестцово-маточных связок).

Обследование внутренней поверхности костей таза является одним из обязательных элементов влагалищного исследования. Нередко боли, воспринимаемые гинекологическими больными как исходящие из половой системы, в действительности вызываются патологическими процессами в костях и суставных сочленениях малого таза (периостит, артрозы,выви­хи. экзостозы, травматические повреждения, остеомиелит, новообразо­вания и др.).

Ощупывание стенок таза производят поочередно обеими руками (каж­дой рукой одноименную боковую стенку таза).

По окончании влагалищного исследования следует осмотреть извле­ченные из влагалища пальцы; на них обычно видны в большем или мень­шем количестве выделения, макроскопический характер которых (цвет,

Рис. 1.'!. Комбинированное влагалищно-прямокишечное ис­следование fπo Д. О. Отту).

консистенция, запах, примесь крови и др.) имеет существенное диагности­ческое значение. Влагалищное исследование целесообразно дополнить прямокишечным (ректальным).

Комбинированное влагалищно-прямокишечное исследование (рис. 13) является ценным методом гинекологической диагностики. Этот метод дополняет влагалищное исследование, облегчает выявление инфильтра­тов в тазовой клетчатке, их характер и распространение, смещаемость сли­зистой оболочки прямой кишки, состояние ее просвета и т. д.

Перед производством влагалищно-прямокишечного исследования же­лательно опорожнить прямую кишку клизмой. Наружную руку (левую) располагают и действуют ею так же, как и при влагалищном исследовании; указательный палец внутренней руки (правой) вводят во влагалище, а средний палец (предварительно смазанный вазелином) — в прямую кишку; палец с некоторым усилением проходит через кольцо наружного сфинкте­ра и проникает в ампулу кишки. Таким образом, становится легко доступ­ным одновременное (со стороны влагалища и кишки) обследование влага­лищно-прямокишечной перегородки (septum recto-vagynale), окружаю­щей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки. Рек­тальное исследование дает более полное представление о состоянии брю­шины и клетчатки заднего и боковых отделов малого таза, крестцово-ма­точных и широких связок; оно облегчает выяснение иногда сложных топо­графических отношении локализованных и малом тазу генитальных и экст- рагенптальных опухолей (В. М. Мыш).

Весьма важное значение приобретает влагалищно-прямокишечное исследование при раке матки. Только путем пальпации через кишку можно получить точные данные, необходимые для решения вопроса об операбилыюсти (распространение раково­го инфильтрата, степень его перехода на парарек­тальную п параметраль- ную клетчатку, прямую кишку, крестцово-маточ­ные связки, стенки таза, крестец). Прямокишечное исследование является по­этому безусловно обяза­тельным у больных раком. Игнорирование этого пра­вила нередко ведет к серьезным диагностиче­ским ошибкам и совершен­но бесполезным хирургиче­ским вмешательствам.

В гинекологической практике встречаются больные, у которых прямо- кишечно-брюшностеночное исследование оказывается единственно возможным (рис. 14). Это имеет место при недопустимости или невозможности по той или иной причине влагалищного исследования (virgo intacta, вагинизм, атрезии, рубцовые стенозы, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития).