Кольпоскопия
Этот метод, разработанный в 1925 г. Гинзельманом (Hinselman), значительно расширяет и дополняет обычное гинекологическое исследование при помощи зеркал.
Гинзельман рассматривает кольпоскопию не только как вспомогательно-диагностический метод, но придает ему вполне самостоятельное значение. Первое сообщение о кольпоскопии Гинзельман сделал в 1925 г. на конгрессе в Бонне; до 1927 г. он пользовался лобным зеркалом и видоизмененной бинокулярной лупой.Кольпоскопию производят с помощью кольпоскопа (рис. 18), который представляет собой бинокулярный увеличивающий аппарат, снабженный осветительным приспособлением. Отечественный кольпоскоп, выпускаемый заводом «Красногвардеец» (Ленинград), сконструирован в виде призменного бинокля со сменными окулярами, дающими 10-, 15-, 20- и 30-кратное увеличение; свободное расстояние от объектива до обследуемой поверхности— 25 см; при помощи шарнирной передачи допускается перемещение и наклонение кольпоскопа в различных направлениях.
Кольпоскоп предназначен для осмотра влагалища, шейки матки и видимого отрезка шеечного канала, а также для обследования кожи наружных половых органов.
Перед кольпоскопией должно быть проведено гинекологическое исследование больной с применением зеркал. Кольпоскопию производят на обычном гинекологическом кресле в положении больной на спине; влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами и осушают марлевым тупфером; тщательно, но осторожно должна быть освобождена шейка матки от покрывающей ее слизи, что необходимо для получения достаточно четкой картины. Мествердт (Me- stverdt) предлагает протирать шейку матки 3% раствором уксусной кислоты. Этим действительно достигается полное и быстрое удаление слизи. Однако под воздействием уксусной кислоты сразу же возникает отек слизистой оболочки, затрудняющий, особенно для начинающих, дифференцирование кольпоскопических данных.
В зависимости от особенностей зрения исследующего кольпоскоп устанавливают в положении с наиболее выгодным фокусным расстоянием и максимальной концентрацией лучей света на влагалище и шейке матки.
Пользование кольпоскопом технически просто; более трудным является чтение кольпоскопических изображений, для чего требуется систематическое упражнение и основательное знакомство с методом.
Подробно этот вопрос освещен Гинзельманом; автор справедливо подчеркивает, что 5 Руководство по акушерствуна кольпоскопнческих рисунках надо уметь видеть морфологические изменения тканей; в этом основная, хотя и не легкая, задача.
Главным назначением кольпоскопии Гинзельман считает распознавание предраковых состояний и раннюю диагностику рака шейки матки. Как известно, 80—85% всех раковых опухолей гениталий приходится на хорошо доступный обозрению нижний отдел половых органов (шейка матки — около 80%, вульва — 2—2,5%, влагалище — 1—1,5%); это делает понятными широкие диагностические возможности кольпоскопии в онкологии. По данным К. А. Абрагам (1960), правильный диагноз (среди 147 женщин, страдавших раком или предраковым состоянием) был поставлен при гистологическом контроле у 91,6% больных.
Рис. 19. Виды лейкоплакий шейки матки (по А. Э. Мандельштаму). 1 — крупные лейкоплакии; 2 — мелкие лейкоплакии;.3 — устье желез.
Из числа обнаруженных при кольпоскопии морфологических изменений наиболее близкими к раку являются, по Гинзельману, лейкоплакии (рис. 19) — беловатые или желтоватобелесоватые матовые пятна различной величины, гладкие или шероховатые. Гистологическому изучению этих образований Гинзельман посвятил многочисленные исследования.
Морфологические особенности лейкоплакий, как указывает Гинзельман, имеют важное значение в ранней диагностике рака шейки матки. Наиболее выраженные патологические изменения характеризуют: а) основание (база) лейкоплакии («Grund-Leukoplakien»),
б) поле окружения («Felderung») с ороговением и безороговения, в) йодонега
тивные участки.
База лейкоплакии отличается атипическими эпителиальными зонами, лишенными кератинизированных клеток. При кольпоскопии зоны представляют собой рассеянные красные точечные участки.
Поле окружения — это альвеолярной или пластинчатой структуры слизистая оболочка с беловатыми участками, разделенными более темными линиями.
Микроскопически здесь обнаруживаются наслоения атипического эпителия с более или менее интенсивно выраженной сетью капилляров. Характерные для лейкоплакии атипичные клетки Гинзельман распределяет на ряд групп.В настоящее время нет основания считать, что характерная для лейкоплакии атипия клеток обязательно указывает на начинающееся раковое перерождение. По-видимому, такая пролиферация и анаплазия покровного эпителия не всегда является первичной стадией развития раковой опухоли, а нередко представляет собой вполне доброкачественные изменения, способные как к длительному существованию, так и к обратному развитию.
Тем не менее при обнаружении на шейке матки лейкоплакий необходимо тщательное наблюдение за больной, как и при трудно поддающихся лечению, легко рецидивирующих эрозиях шейки матки. Окончательное же заключение о характере видимых изменений во всех подозрительных случаях возможно после производства биопсии. Кольпоскопия облегчает при этом выбор места для пробной биопсии. По мере накопления опыта в расшифровке кольпоскопических картин потребность в биопсиях снижается.
в атласе Мествердта.
Рис. 20. Кольпоскопическая картина при ранней стадии рака шейки матки (по Э. А. Тарнаускасу).
1 lang=RU style='font-size:7.0pt;line-height:70%;font-family:"Georgia",serif'>— возвышенный участок с беспорядочно расположенными сосудистыми петлями;
2 — уплощенные полипоидные отростки
с извитыми сосудистыми петлями.
Важные данные дает кольпоскопия и для характеристики физиологических сдвигов в структуре слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также патологических изменений не бластоматозного происхождения (воспалительные процессы с явлениями гипертрофии, гиперплазии, метаплазии и др.).
Всем этим изменениям соответствуют определенные кольпоскопиче- ские картины, хорошо представленные
А.
Э. Мандельштам указывает, что Э. А. Тарнаускас (1956) предложил эффективный метод кольпоскопии шейки матки, при использовании которого автору удалось правильно поставить диагноз ранней стадии рака почти в 74% случаев. Предварительно шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты и л гоголевским раствором. Диагноз ранней стадии рака шейки матки ставят на основании харак терных изменений рельефа слизистой оболочки и ее цвета, а также картины сосудистой сети; при развившемся раке шейки матки поверхность очага является неровной, бугристой, с явлениями распада ткани; сосудистая сеть отличается беспорядочным расположением сосудов, имеющих форму крупных извилистых неодинаковой величины петель, ветвей, спиралей (рис. 20).Кольпоскопия может быть использована для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий, а так же в судебномедицинской практике для выявления невидимых при обычном исследовании травматических повреждений слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Этот метод позволяет объективно наблюдать сокращения матки (выталкивание слизи, крови), а также изучать секреторную функцию желез шеечного канала.
В последние годы достигнуто значительное усовершенствование коль- поскопа в отношении четкости изображения. Большие перспективы в развитии этого метода открываются в связи с введением в практику фотокольпоскопии, хромофотокольпоскопии и особенно микрофотокольпоскопии, дающих возможность фиксировать кольпоскопические картины на пленке в натуральном и микроскопическом виде (Ганзе (Ganse), Прассоли (Pras- soli), К. А. Абрагам].