Зондирование
Несмотря на всю несложность этой манипуляции, при зондировании полости матки возможны те же серьезные осложнения, как и при других внутриматочных вмешательствах: инфицирование и ранение матки.
Это обязывает производить зондирование с соблюдением строгой асептики и с большой осторожностью, не допуская форсированного проталкивания зонда в полость матки.Маточные зонды имеются различных образцов (Лазаревича, Мартина и др.). Более широко применяется зонд Мартина. Он представляет собой изготовленный из латуни и покрытый никелем стержень длиной 25 см, толщиной 1—5 мм (№ 1—5), снабженный рукояткой и пуговчатым закруглением на конце; на стержне нанесены деления в сантиметрах; отрезок 7 см, соответствующий нормальной длине полости матки, обозначен небольшим утолщением у цифры 7. Толщина зонда подбирается в зависимости от проходимости шеечного канала. Предпочтительно пользоваться большими номерами (3—5). Очень тонкий зонд легко гнется даже при небольшом сопротивлении, что затрудняет проведение его через внутренний зев шейки матки.
Подготовка больной для зондирования такая же, как и к другим оперативным вмешательствам (опорожнение мочевого пузыря, снятие волос с лобка, обмывание с мылом наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, спринцевание влагалища каким-либо антисептическим раствором, смазывание области лона, наружных половых органов и внутренней поверхности бедер 5% йодной настойкой). Наряду с подготовкой больной производится и соответствующая подготовка рук врача.
Зондирование полости матки осуществляют на гинекологическом кресле.
Влагалище раскрывают пластинчатыми зеркалами. Тупфером удаляют из сводов остатки промывной жидкости.
Все влагалище и шейку матки смазывают иодной настойкой. Особое внимание обращают на обработку области наружного зева и видимого нижнего отрезка шеечного канала (плейферовскнм зондом с тонко накрученной ватой на его конце и смоченной спиртом или йодной настойкой). После этого влагалищные зеркала продвигают глубже к сводам и располагают так, чтобы не сдавливать шей-ку и пстмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для прохождения зонда.
При достаточном просвете наружного зева (у рожавших женщин) шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу; выпрямление канала в нижнем отделе матки достигается подтягиванием шейки с помощью пулевых щипцов кзади (при антефлексии матки) или кпереди (при ретрофлексии матки).
Рис. 17. Зондирование матки (по А. Э. Мандельштаму).
Введение зонда производят с учетом отклонения матки в ту пли иную сторону Ianleversio-Hexio, retroversio-flexio, latero-versio). Зондированию должно всегда предшествовать тщательное влагалищное исследование больной. Это важно не только для того, чтобы ориентироваться в направлении канала матки, но и для суждения о состоянии окружающих органов. Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним (рис. 17). До внутреннего зева зонд обычно проходит без труда. Некоторое препятствие в этом отрезке шеечного канала может встретиться при нахождении на пути движения зонда полипа, выпячивающихся в просвет канала кистозно расширенных желез слизистой оболочки шейки матки и особенно при новообразованиях, спускающихся из матки или изолированно развивающихся в шейке матки.
Более редко сужение шеечного канала происходит вследствие рубцового процесса в его стенках в результате перенесенного воспаления, механического пли химического воздействия (cong- Iutinatio canalis cervicalis), а также при аномалиях развития.Иногда непроходимость шеечного канала возникает в результате спастического сокращения мускулатуры матки и окружающих мышц. В подобных случаях необходимо несколько выждать; когда спазм заканчивается зонд проходит свободно. Таким больным целесообразно ввести под кожу 1 мл 0,1% раствора солянокислого атропина. C помощью введенного в шеечный канал зонда следует определить причину имеющегося препятствия, при необходимости — изменить направление зонда, после чего обычно удается достигнуть внутреннего зева и проникнуть в полость матки.Чтобы лучше ощущать все движения зонда, врач должен сам держать пулевые щипцы. Если, пройдя за внутренний зев, зонд сразу же упирается в стенку матки, не следует форсировать, необходимо извлечь зонд и несколько изогнуть его в соответствии с предполагаемым направлением полости матки. При положении матки в relroversio-flexio зонд проводят кзади, причем рукоятку его медленно приподнимают кпереди; обратное движение зондом производят при положении матки в anteveτsio-flexio; соответствующее направление придают зонду при отклонении тела матки в одну из боковых сторон.
В полости матки зонд продвигается легко. У дна матки он встречает препятствие. Ощущение этого препятствия служит сигналом, что дальнейшее продвижение зонда должно быть приостановлено. Указательным пальцем отмечают на зонде место у наружного зева, после чего зонд извлекают и отсчитывают длину полости всей матки. Целесообразно отдельно измерять длину шейки матки и полости матки. Зондирование производят под контролем зрения.
Зондирование следует рассматривать как важный вспомогательный метод исследования гинекологических больных.
При помощи зондирования можно судить не только о пространственных соотношениях в шеечном канале и полости матки, но и об их структурных особенностях. Поэтому зондирование следует производить очень легкими движениями, чтобы прикосновение зонда к стенкам шеечного канала и матки, гиперплазированной слизистой оболочки, новообразованию и т. д. могло восприниматься исследующим как тонкое тактильное ощущение.Основные задачи зондирования следующие:
1) определение особенностей шеечного канала (проходимость, длина, ширина, форма, состояние стенок, патологические включения);
2) выяснение направления и длины полости матки, структуры стенок (плотность, разрыхленность, кровоточивость, гладкость, шероховатость, бугристость, симметричность, аномалии развития);
3) дифференциальная диагностика между:
а) выпадением матки (prolapsus uteri) и удлинением ее шейки (elonga- tio colli uteru);
б) миомами матки и опухолями яичников (при опухолях яичников длина полости матки обычно в пределах нормы, при миомах матка увеличена и деформирована соответственно характеру и локализации опухоли).
Результаты зондирования имеют значение как для распознавания заболевания, так и для выбора метода оперативного вмешательства.
Нельзя определять путем зондирования смещаемость и подвижность матки, так как это грозит ее ранением.
Противопоказания к зондированию следующие:
1) подозрение на беременность (маточную или внематочную);
2) острые и подострые воспалительные процессы органов малого таза;
3) хронический эндоцервицит, сопровождающийся гнойными выделе
ниями (гонорея);
4) язвенный кольпит;
5) рак шейки матки и влагалища в стадии распада.
Таким образом, зондирование не должно широко применяться.
Не преувеличивая отрицательных сторон этой небольшой манипуляции, следует все же указать, что она не может считаться безразличной и совершенно безопасной.
Однако при достаточном знакомстве врача с техникой зондирования и строгом соблюдении правил асептики осложнения при зондировании наблюдаются редко.