Обстеження молочної залози

Скринінг

Лише виявлення РМЗ на ранніх стадіях створює умови для радикального лікування і ймовірності виздоровлення. Ось чому регулярний контроль стану молочних залоз рекомендується здій­снювати усім жінкам.

Маммографію (від лат. mamma - груди) як метод скринінгу жінок вікової групи 40-49 років необхідно виконувати раз в один- два роки, а жінкам у віці понад 50 років - щорічно. Первинна маммографія як основа (еталон) для подальших порівнянь вико­нується в 35-40 років. Як показав досвід скандинавських країн, маммографічний скринінг сприяє значному зменшенню смертно­сті від раку молочної залози у жінок вікової групи 40-69 років.

Методика самообстеження молочних залоз. Огляд моло­чних залоз здійснюють перед дзеркалом (спочатку руки на поясі, потім - закладені за голову). Звертають увагу на зміну розмірів (асиметричність) і контурів молочних залоз, колір і тургор шкіри, появу нових складок, зморшок; зміни з боку соска і ареоли: виділення, епідермальні нашарування, ерозії, тріщини, втягнення чи відхилення соска. Кожний сосок легко стискають пальцями, слідкуючи за виділеннями, якщо вони є, та їх забарвленням.

Лежачи, жінка пальпує молочну залозу круговими, верти­кальними, горизонтальними і радіарними рухами. Звертають увагу на ущільнення в товщі залози, наявність пухлиноподібного утвору, болючість; все це порівнюють з протилежною залозою.

Обстеження під час приймання ванни (душу): намиленою рукою проводять декілька разів від надключичної ділянки вниз до соска, відчуття порівнюють із протилежною залозою.

Вважається, що 80 % вперше діагностованого раку вияв­ляється самими жінками, тому самообстеження молочних залоз як метод скринінгу не можна недооцінювати.

Клінічне обстеження

Клінічне обстеження молочних залоз здійснюється лікарем, фельдшером, медсестрою.

Огляд: оцінюють симетричність залоз і сосків, зміни на шкірі, як-от локальне розширення вен, почервоніння, симптом “лимонної шкірки”, симптом “площини”, зморшкуватість шкіри та її втягнення, ретракцію соска та ареоли. Оглядають молочні залози у вертикальному положенні пацієнта із закладеними за голову й опущеними руками.

Пальпація: починають пальпацію симетрично з надключич­них і підключичних ділянок обома руками одночасно, потім ковзкими погладжувальними рухами руки переміщують вниз до сосків. Злегка стискують соски і при появі виділень при­кладають до них предметні скельця й готують мазки для цито­логічного дослідження. Запам’ятовують колір виділень. Про­довжують пальпацію кожної молочної залози окремо: розмістивши залозу на долоні однієї руки й підтримуючи її знизу, пальцями іншої руки прощупують зверху всю товщу її тканин. Для обстеження регіонарних лімфатичних вузлів лікар складені пальці однієї своєї долоні прикладає до пахвової ділянки (рука жінки піднята вгору), а іншу кладе на надпліччя. Жінка повільно опускає руку, а лікар ретельно пальпує пахвову ділянку ковзкими вертикальними рухами. При цьому під пальцями відчуваються дрібні еластичні рухомі лімфатичні вузли (норма: до 1 см у діаметрі). Аналогічно все повторюють із протилежного боку. Далі пропонують жінці лягти горілиць на кушетку й продовжують пальпацію розпластаної на груд­ній клітці молочної залози. Ретельно, послідовно пальпують всі ділянки залози по колу, починаючи з периметра й закінчуючи ділянкою навколо ареоли.

Після закінчення фізикального обстеження лікар у медич­ній документації (амбулаторній карті, історії хвороби) описує його результати: вказує квадрант молочної залози, де виявлено патологію, розміри новоутворення, його консистенцію, контури, поверхню, рухомість, фіксацію до шкіри чи підлеглих тканин, болючість, асиметричність залоз, стан сосків і ареол, характер виділень із сосків, розміри лімфатичних вузлів - усі симптоми порівнюються з протилежною залозою.

Діагностика

Пухлина в молочній залозі

Рак (вузлова форма РМЗ) - щільна, горбкувата пухлина, неправильної форми, обмежено рухома, прогресуюча в рості, не болюча в більшості випадків. Якщо в процес втягується шкіра, з’являються симптоми “площини”, “лимонної шкірки”, умбілікації. Гіперемія шкіри над пухлиною - це ознаки специ­фічного лімфангіту; потовщення складок ареоли (симптом Краузе) - це локальний лімфостаз внаслідок ураження лімфатичного сплетення субареолярної зони. Симптом Прибрама: при потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним. Симптом Кеніга: при натискуванні долонею на молочну залозу пухлина відчувається під долонею і не зміщується; у випадку доброякісної пухлини вона зміщується за межі долоні. Найчастіше раковий вузол локалізується у верхньо- зовнішньому квадранті. При локалізації пухлини під соском спостерігається ретракція, деформація або відхилення соска, патологічні виділення. Пухлина середніх або великих розмірів деформує контур молочної залози (вкл. - рис. 4, 7, 10). У пахвових, під- і надключичних ділянках можуть пальпуватися збільшені лімфатичні вузли щільно-еластичної консистенції.

Фіброаденома- доброякісна пухлина щільно-еластичної консистенції, овальної (еліпсоподібної) або округлої форми з гладкою поверхнею і чіткими контурами, відносно рухома, інколи болюча при пальпації. Розміри: від 5 мм до кількох сантиметрів. Тривалий анамнез росту.

Кіста- доброякісна пухлина округлої форми, гладка, ела­стична, пружна, рухома.

Вузлова мастопатія — доброякісний утвір м’яко-еластич­ної консистенції з ділянками ущільнення без чітких меж, болю­чий при пальпації. Залежно від фази менструального циклу змі­нюється консистенція і чутливість вузла. Вузлова мастопатія є найбільш небезпечною в плані злоякісного переродження.

Ліпома- доброякісна пухлина м’якої консистенції, оваль­ної форми, без чітких контурів, не болюча, з тривалим анамне­зом росту; у випадку фіброліпоми границі пухлини контуру- ються добре.

Виділення із соска

РМЗ проявляється виділеннями з сосків у 3 % жінок і в 20 % чоловіків. У більшості ж випадків виділення свідчать про доброякісні зміни (фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньо- протокова папілома та ін.). Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні - для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові - для внутрішньопротокової ектазії, кров’янисті - для внутрішньопротокової папіломи (хвороба Мінца; вкл. - рис. 5). Однак виділення у жінок, старших 50 років, більше ймовірні для злоякісного росту.

Серозні виділення лише в 5 % випадків вказують на РМЗ, сукровичні - у 15 %, кров’янисті - у 20 %, а водянисті - це 50 % ймовірності злоякісного процесу. У випадках наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень знаходять клітини карциноми.

Дифузні форми РМЗ

Набряково-інфільтративнийрак: уражена молочна залоза збільшена в розмірах, шкіра напружена, має характерний ви­гляд “лимонної шкірки”, пальпаторно відмічається дифузне на­брякове ущільнення залози, пастозність (вкл. - рис. 8).

Панцирний рак: характеризується пухлинною інфільтраці­єю шкіри і грудної стінки. Шкіра з часом стає щільною, пігмен­тованою, сама молочна залоза ущільнюється, зменшується в розмірах, підтягується догори, стає нерухомою й разом з інфі- льтративно-індуративним ураженням прилеглих тканин, ніби па­нциром, покриває грудну стінку.

Бешикоподібний рак: на шкірі молочної залози ділянки інтенсивної гіперемії з нерівними контурами, які нагадують ери- тематозну стадію бешихи. Почервоніння зумовлено раковою інфільтрацією капілярів і лімфатичних судин шкіри (карцино- матозний лімфангіт). Для цієї форми раку характерний гострий початок, висока злоякісність і швидке метастазування.

Маститоподібний рак: молочна залоза збільшена, щіль­на, відмічається гіперемія шкіри й місцеве підвищення темпе­ратури (вкл. - рис. 9). У товщі залози можуть пальпуватися дифузні ущільнення. Інфільтрація швидко охоплює всю залозу й поширюється на прилеглі тканини, появляються регіонарні й віддалені метастази.

Інші форми РМЗ

Карцинома Педжета клінічно нагадує прояви односторон­ньої екземи соска і ареоли;

Первинно-множинний РМЗ характеризується одночасним ураженням кількома пухлинами однієї чи обох молочних залоз.

Саркоми становлять менше 1 % від усіх злоякісних пух­лин молочної залози (вкл. - рис. 11). Найчастіше серед м’яко- тканинних сарком молочної залози зустрічаються ангіосаркоми, ліпосаркоми, фібросаркоми і злоякісні фіброзні гістіоцитоми.

Візуалізація, біопсія, лабораторні тести

Маммографія — це рентгенівський метод обстеження, який дозволяє діагностувати пухлини молочної залози у 85 % випа­дків. Показання: скринінг жіночого населення віком після 40 років; обстеження жінок із високим ризиком розвитку РМЗ; діагностика доброякісних і злоякісних новоутворень молочної залози (вкл. - рис. 2, 3); оцінка протилежної молочної залози у жінок, які вже мають РМЗ; контрольне (диспансерне) обсте­ження після лікування.

За допомогою білатеральної маммографії можна виявляти до 45 % РМЗ на доклінічній (тобто непальпабельній) стадії розвитку. Діагностична маммографія завжди передує біопсії мо­лочної залози.

Дуктографія — рентгеноконтрастне обстеження проток молочної залози, виконується для диференційної діагностики внутрішньопротокової патології при кров’янистих виділеннях із соска (вкл.

Дуктоскопія мікроендоскопом і лаваж молочних проток виконується з метою ендоскопічної і морфологічної верифікації діагнозу при внутрішньопротоковій патології.

Ультразвукова діагностика може використовуватись як метод скринінгу у жінок до 40 років; вона доцільна у випадках розходження клінічних і маммографічних даних; під контролем УЗД можна здійснювати пункційну аспіраційну біопсію молоч­ної залози.

Інші методи візуалізацїї:

- візуалізація пухлини за допомогою переносного сканера (T-Scan 2000) в операційній. Цей прилад створює на екрані комп’ютеризоване зображення підозрілої на злоякісний утвір ділянки й, таким чином, орієнтує хірурга у виборі місця для відкритої біопсії чи секторальної резекції;

- комп’ютерна лазерна маммографія;

- ЯМР-візуалізація молочних залоз. Цей метод більш ніж на 90 % дає вірогідні результати в діагностиці інвазивної кар­циноми і мультифокального ураження. ЯМР-візуалізація доцільна у молодих жінок з вираженою щільно-еластичною структурою молочних залоз і високим ризиком розвитку РМЗ, з імплантованими силіконовими протезами, у випадках рубцевої деформації молочної залози після травми або хірургічного втручання.

Діагностика віддалених метастазів і супутньої па­тології:

рентген-обстеження органів грудної порожнини; УЗД печі­нки, надниркових залоз, яєчників, щитоподібної залози; огляд гінеколога. При необхідності виконують комп’ютерну томографію, сканування кісток скелета, ЯМР-візуалізацію.

Біопсія пухлини

Аспіраційна пункційна біопсія пухлини виконується тон­кою голкою; з вмісту, який набрався в просвіт голки, готують мазки для цитологічного дослідження. Через 1-2 години отри­мують результат. Якщо знаходять злоякісні клітини, то вважа­ється, що є морфологічна верифікація діагнозу. Пункційну біопсію невеликих за розмірами новоутворень виконують під контролем УЗД. Діагностична можливість пункційного методу наближається до 90 %. Однак цитологічне дослідження в даному випадку не дає змоги відрізнити інвазивну карциному від неінвазивної. Негативний результат аспіраційної біопсії не виключає хірургічного втручання.

Трепан-біопсія виконується спеціальною голкою з широ­ким просвітом. Тканинний матеріал, отриманий під час біопсії, віддається для експрес-гістологічного дослідження, визначення гормональних рецепторів та ін.

Стереотакеична трепан-біопсія. У випадках маммогра- фічної підозри на карциному in situ з діагностичною метою (інколи це стає і лікувальною процедурою) виконують вакуум- біопсію тканин молочної залози в ділянці мікрокальцинатів під контролем цифрової стереотаксичної маммографічної установки (Mammotome; ABBI). При цьому використовують спеціальні го­лки з широким просвітом від 0,5 до 1,5-2,0 см.

Ексцизійна біопсія частки (сектора) молочної залози ви­конується для морфологічної верифікації діагнозу у випадку маммографічної підозри злоякісного утвору (кальцифікати). Для того, щоб хірург міг знайти потрібну ділянку в товщі молочної залози, рентгенолог перед операцією здійснює розмітку цієї ді­лянки шляхом введення стального J-подібного дротика через пункційну голку. Локалізація цієї гачкоподібної мітки відобра­жається на маммограмі. Завдяки такій розмітці хірург впевне­ний в тому, що видаляється потрібна для діагностики частина залози. Після ексцизії виконується рентгенограма видаленої ча­стки (разом з дротяною міткою), яка порівнюється з доопера- ційною маммограмою. У певних випадках така діагностична біо- псія-операція може бути і лікувальною.

Лабораторні тести

Гормональні рецептори (до естрогену і прогестерону) визначають у біоптатах пухлини молочної залози. Якщо зло­якісні клітини не містять гормональних рецепторів, то гово­рять про естроген-рецептор негативну (ER-) чи/або прогесте- рон-рецептор негативну (PR-), або просто гормон-рецептор негативну пухлину. Це означає, що дана пухлина майже не чутлива до гормональної терапії. І навпаки, наявність гормональних рецепторів на поверхні карциноми (ER+, PR+) свідчить про те, що в даному випадку злоякісна пухлина буде чутливою до гормональної терапії.

HER2npome'iH — це рецептор епідермального фактора росту (human epidermal growth factor receptor-2; HER2), рівень якого в 10-100 разів вищий у злоякісній пухлині, ніж у нормальній тканині молочної залози. У 25-30 % первинних хворих на РМЗ відзначається гіперпродукція пухлиною HER2 протеїну, що асоціюється з несприятливим прогнозом, включаючи швидке прогресування пухлини, рецидиви, резистентність до стандарт­ної терапії.

ФракціяЗ-фази злоякісних клітин (S-phasefractionSPF) - це відсоток ракових клітин, які здатні реплікувати свої ДНК у синтетичній фазі поділу клітини. ДНК-реплікація сигналізує, що клітина готова до поділу на дві нових клітини. Низький SPF індекс вказує на повільний поділ пухлини; а високий - на шви­дкий. Це дослідження здійснюється методом проточної цитоме- трії з невеликої порції біопсійного матеріалу і є одним із про­гностичних критеріїв.

Генетичні тести: мутації в генах BRCA-1, BRCA-2, TP53, ATM.