ОПУЩЕНИЕ II ВЫПАДЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА II МАТКИ

Термином «опущение влагалища» определяют такое изменение поло­жения влагалища, при котором из половой щели выпячивается нижняя треть его.

Термином «опущение матки» определяют смещение ее ниже нормаль­ного прикрепления, при этом, однако, матка не выходит из половой щели; влагалищная часть шейки матки не опускается ниже входа во влагалище.

Выпадением матки называют такое ее положение, при котором она находится вне (ниже) половой щели. Различают неполное и полное выпа­дение матки. Неполным называют выпадение матки, при котором вне по­ловой щели находится лишь часть тела матки. Полным называют выпаде­ние матки, при котором вне половой щели определяется все тело матки.

В соответствии с приведенным определением опущение и выпадение влагалища, матки и соседних тазовых органов могут быть в следующих формах.

1.       Опущение и выпадение влагалища (descensus et prolapsus vaginae):

size=2 color=black face=Georgia>а)    передней его стенки (parietis anterioris); опущение может быть изо­лированным (рис. 27, а) или же, чаще, сочетаться с опущением стенки мочевого пузыря (cystocele);

б)    задней его стенки (parietis posterioris); оно может быть изолиро­ванным (рис. 27, б) или сочетаться со смещением (выпячиванием) передней стенки прямой кишки (rectocele);

Рис.

Рис. 27. Опущение стенок влагалища (схема по Яшке).

а — передней стенки; б — задней стенки.

в)     опущение, выпадение обеих стенок влагалища.

2.        Опущение матки в сочетании с опущением влагалища или, реже, без него (descensus uteri) (рис. 28),

3.         В ы и а д е н и е матки:

а)     неполное (prolapsus uteri incompletus) (рис. 29, 30 и 31);

б)     полное (prolapsus uteri completus) с выворотом стенок влагалища (рис. 32 и 33).

4.        Грыжа пузыри о-м атомного углубления (hernia excavationis vesico-uterinae seu enterocele vaginalis anterior).

Рис. 29. Неполное выпадение матки (по Р. Мергеру). а — в покое; б — при натуживании.

5.        Грыжа прямокишечно -м атомного углубле­ния (hernia excavationis recto-uterinae seu enterocele vaginalis pos­terior).

Выяснению этиологии и патогенеза опущений и выпадений влагалища и матки (и соседних тазовых органов) посвящено очень большое число исследований отечественных и зарубежных авторов.

В 1907 г. Гальбан и Тандлер (J. Halban и J. Tandler) на основании тщательного изучения многочисленных анатомических препаратов пришли к выводу, что основным поддерживающим аппаратом внутренних половых органов являются мышцы тазового дна. Нарушение целости этих мышц, снижение их тонуса — основная причина, обусловливающая возникно­вение опущения и выпадения половых органов. Повреждения мышц тазо­вого дна возникают как осложнение родов, в особенности оперативных (наложение щипцов, извлечение последующей головки при тазовом предле­жании плода), при родах у женщин, страдающих инфантилизмом матки. Повреждения мышц при разрывах промежности, отрыв волокон парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), вызывают в даль-

size=1 color=black face=Arial>Рис. 30. Неполное выпадение матки в ретрофлексии; цистоцеле (по Гальбану и Тандлеру).

нейшем атрофию их и неспособность поддерживать нормальное (типичес­кое) положение внутренних половых органов. В доказательство представ­ления о первенствующем значении мышц тазового дна как поддерживаю­щего аппарата внутренних половых органов Гальбан и Тандлер указыва­ли, что частота опущения и выпадения половых органов возрастает с уве­личением числа родов. В дальнейшем Фанеф (L. Phaneuf, 1954) и Яшке (1955) также указывали на возможность развития выпадения половых органов вследствие предшествующей травмы мышц тазового дна при опе­ративных родах (например, акушерские щипцы).

У нерожавших женщин выпадение половых органов встречается весь­ма редко: по данным Якоби (В.

При родах, особенно оперативных (полостные акушерские щипцы), может возникнуть не только повреждение мышцы, поднимающей задний проход, но H мочеполовой диафрагмы с заключенной в ней глубокой попе-

Рис. 31. Неполное выпадение матки в аитефлексии; цистоцеле; чрезмерно расширенное и глубокое прямокишечно-маточное углуб­ление (по Гальбану и Tандлеру).

речной мышцей промежности (Яшке). Нарушение целости диафрагмы и этой мышцы влечет за собой значительное ослабление поддерживающего аппарата и опущение не только матки, но и мочевого пузыря (цистоцеле). Гальбан и Тандлер утверждали, что при аитефлексии матки выпадение ее невозможно, так как давление сверху на дно матки передается на мышцу, поднимающую задний проход, и вследствие этого здесь нет условий для опущения или выпадения матки (рис. 34). При ретрофлексии (ретровер­сии) матки внутрибрюшное давление передается на переднюю стенку мат­ки (рис. 35); при этом матка в области шейки ее, обращенной к половой

Рис. 32. Полное выпадение матки; цистоцеле (по Р. Мергеру).

щели (hiatus genitalis), испытывает давление в направлении грыжевых ворот и постепенно опускается, а затем выпадает.

Однако это положение Гальбана и Тандлера не всегда оправдывается не только его собственными препаратами, но и клиническими наблюдения­ми. Безусловно, встречаются случаи выпадения матки при антефлексии ее. По Даниельсону, из 415 случаев выпадения матки и влагалища матка была в положении антефлексии в 69,2% (287 случаев), а в ретрофлексии—всего лишь в 20,8°о (128 случаев).

Нередко при выпадении матки на­блюдается элонгация (удлинение) шей­ки матки. Мнения различных авторов о причине такого состояния шейки матки весьма противоречивы. Раньше считали, что гипертрофия шейки яв­ляется первичным фактором, обуслов­ливающим последующее выпадение мат­ки. К. Шредер объяснял элонгацию шейки влечением со стороны влагали­ща; при этом он различал три части шейки: инфравагинальпую (ниже места прикрепления переднего свода), сред­нюю (между прикреплением переднего и заднего сводов) и суправагинальную (выше места прикрепления заднего сво­да влагалища). В зависимости от степени натяжения со стороны опускающихся стенок влагалища К. Шредер различал элонгацию инфравагинальной,средней п суправагинальной частей шейки матки.

Гальбан и Тандлер считали, что элонгация шейки матки зависит от неравномерного внутрпбрюшного давления на тело и шейку матки и ущем­ления шейки матки в грыжевых воротах половой щели. Приведенные тео­рии нельзя признать обоснованными. Наиболее вероятно, что элонгация шейки матки зависит от лимфостаза и отека вследствие неодинакового давления на части матки, расположенные выше и ниже половой щели. Ча­сти матки, находящиеся ниже половой щели, испытывают меньшее дав­ление со стороны брюшных органов, чем дно и тело матки, которые лежат выше. Таким образом, стаз и отек в шейке матки возникают при выпаде­нии матки по механизму, сходному с развитием головной опухоли (caput Succedaneum) при родах.

Теория Гальбана и Тандлера о мускулатуре тазового дна как основ­ном поддерживающем аппарате внутренних половых органов подверглась серьезной критике со стороны Мартина (A. Martin, 1911, 1912).

Мартин, так же как Гальбан и Тандлер, произвел тщательные анато­мические исследования по этому вопросу.

воположность Гальбану и Тандлеру считал, что недостаточность соедини­тельнотканного поддерживающего аппарата, а не мышц тазового дна яв­ляется главной причиной развития опущения и выпадения половых ор­ганов. Если же и обнаруживается атрофия мышц тазового дна, то она не соответствует степени опущения (выпадения). Растяжение половой щели Мартин относил не к первичному, а к вторичному фактору в возникнове­нии опущений и выпадений половых органов. Средн общей массы соедп-

Рис. 33. Полное выпадение матки; цистоцеле (по Яшке).

нптельной ткани малого таза Мартин выделил уплотненные слои, так на­зываемую сетчатку матки (retinaculum uteri). Основные части этой сетчатки входят в состав крестцово-маточных связок, с боков — основных связок и спереди — пузырно-маточных и лонно-пузырных связок. Важное зна­чение в сохранении положения органов малого таза Мартин придавал также фасциям влагалища и прямой кишки. Эти исследования о роли та­зовых фасций были подтверждены также отечественными авторами (А. В. Старков, H. М. Какушкнн, Д. А. Гудим-Левкович, К. Н. Жмакин).

Дискуссии о теории возникновения выпадения половых органов было посвящено очень много работ; был опубликован ряд исследований, посвя­щенных вопросу о роли крестцово-маточных и кардинальных связок как поддерживающего аппарата. Ряд авторов [Фозержнл (W. Fotliergill, 1908), М. В. Елкин (1939) и др.] высказывался в пользу взгляда Мартина о большой роли элементов соединительной ткани в сохранении нормаль­ного положення внутренних половых органов. В соответствии с этим для лечения опущения и выпадения матки была предложена операция коль- поперинеоррафии, ампутация шейки матки и сшивание кардинальных свя­зок, операция влагалищной гистерэктомии с последующим сшиванием (крест-накрест) культей широких и крестцово-маточных связок.

Теория Гальбана и Тандлера встретила в последние годы (1953) воз­ражения со стороны Берглас и Рубина (В. Berglas и J. Bubin).

Однако каждая из приведенных выше теорий выпадения матки стра­дает односторонностью. Нельзя рассматривать роль мускулатуры в отрыве от связанных с ней фасций, а также переоценивать отдельные эле­менты из комплекса тканей — мускулатуру, фасции, уплотненные слои клетчатки, так как они имеют значение в сохранении нормального (типич-

Рис. 34. Внутрибрюшпое давле­ние на матку при антеверсии (схема по Яшке).

Рис. 35. Внутрибрюшное давление на матку при ретроверсии (схема по Гальбану и Тандлеру).

ного) положения внутренних половых органов. В одних случаях более выражены нарушения мускулатуры и фасций тазового дна, в других — клетчатки малого таза.

Наиболее серьезное возражение против всех этих теорий заключает­ся в том, что они основаны не на клинико-физиологических, а на анатоми­ческих исследованиях. Между тем взаимоотношения частей в целостном организме значительно сложнее. Эти взаимоотношения регулируются нервной системой и не могут быть всесторонне изучены лишь на основе анатомических исследований на трупах.

Положение внутренних половых органов определяется правильным взаимодействием комплекса следующих факторов: диафрагма, передняя брюшная стенка, мышечно-фасциальные образования тазового дна и клетчатка малого таза. К этому комплексу необходимо добавить фасции мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Нарушение правильных взаимоотношений, координации этих факторов, выпадение или ослабле­ние одного или нескольких из этих элементов создают почву для анома­лии положения в виде опущения и выпадения половых органов. В развитии таких нарушений играют роль не только внутренние факторы, но и внеш­ние, т. е. та среда, во взаимодействии с которой находится человек. Вы­сказанные положения позволяют рассматривать более широко вопрос о причинах развития опущений и выпадений половых органов.

Различают шесть основных этиологических факторов опущения и вы­падения половых органов у женщин.

1.       Параличи III—IV крестцовых нервов, обусловленные врожденным расщеплением позвоночника (spina bifida occulta), заболевания спинного мозга.

2.      Астеническая конституция, нарушения развития организма в форме инфантилизма.

3.       Нарушения питания.

4."Times New Roman"'>      Чрезмерный физический труд, особенно в периоде полового созре­вания и климакса.

5.       Акушерские травмы мышечно-фасциальных образований тазово­го дна.

6.       Старческая дистрофия и понижение тонуса тканей. У многих боль­ных опущение и выпадение половых органов возникают вследствие соче­тания нескольких из перечисленных факторов (например, травмы тазо­вого дна и чрезмерное физическое напряжение). Это влечет за собой быст­рое прогрессирование заболевания.

В зависимости от указанных выше этиологических факторов, их изо­лированного или сочетанного действия можно различать четыре группы опущений и выпадений половых органов:

1)       опущение и выпадение в период новорожденное™;

2)       опущение и выпадение у нерожавших женщин;

3)       опущение и выпадение у рожавших женщин;

4)       опущение и выпадение в старческом возрасте.

В каждой из этих групп причиной выпадения является один или не­сколько из перечисленных основных этиологических факторов.

К первой группе относятся очень редкие случаи выпадения матки и влагалища у новорожденных девочек; они обусловливаются параличом III — IV крестцовых нервов, связанным с врожденным расщеплением поз­воночника и другими заболеваниями спинного мозга. Определение таких выпадений как врожденных нельзя считать правильным, так как это вы­падение возникает не во внутриутробном периоде развития, а после рож­дения ребенка, т. е. при изменении внутрибрюшного давления.

Вторая группа — это опущения и выпадения половых органов у неро­жавших женщин молодого и зрелого возраста. Такие выпадения встре­чаются редко, они составляют 2—3% всех выпадений матки (Даниель­сон). Причиной такого патологического состояния является нарушение общего развития организма (инфантилизм), астеническая конституция и неблагоприятные условия внешней среды, недостаточное питание, негигие­нические условия жизни, чрезмерный, в особенности в детском возрасте и в период полового созревания, физический труд. Таким образом, у этой группы женщин выпадение матки наблюдается при сочетании нескольких этиологических факторов. На этиологическую роль конституциональных факторов в развитии опущения и выпадения половых органов указывали как отечественные (А. Э. Мандельштам, В. П. Михайлов, А. И. Крупский), так и зарубежные авторы (Яшке и др.). При этом необходимо подчеркнуть, что особенно неблагоприятно для лиц с общим инфантилизмом и астени­ческой конституцией чрезмерное физическое напряжение и нарушение режима в послеродовом периоде (ранний физический труд). У подобных больных уже после первых родов может возникнуть опущение или выпа­дение половых органов; оно быстро прогрессирует, сочетаясь с висцеро- птозом, образованием грыжи белой линии живота, паховой или бедренной грыжи.

Резкие нарушения условий питания, особенно в сочетании с чрезмер­ными психическими потрясениями и непривычным физическим трудом, яв­ляются причиной развития опущения и выпадения половых органов как у девушек, так и у нерожавших и рожавших женщин. Подобные этиоло­гические факторы имели особое значение в годы, когда материально-быто­вые условия населения резко ухудшались. Так, значительное увеличение числа больных с выпадением половых органов наблюдалось после первой мировой войны (Д. А. Гудим-Левкович, А. И. Крупский), в период Вели­кой Отечественной войны (Е. П. Мухина, А. И. Петченко).

К третьей группе относится опущение и выпадение на почве повреж­дения при родах мышечно-фасциальных образований тазового дна, фасций мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, сетчатки и матки. Возник­новение этих повреждений влечет за собой последующую атрофию мышеч­ных элементов тазового дна, ослабление комплекса образований, состав­ляющих поддерживающий аппарат органов малого таза. Если женщина, подвергшаяся такой травме, начинает заниматься чрезмерным физичес­ким трудом или преждевременно, до завершения послеродового периода, начинает физически работать, то возникает опущение, а затем выпадение внутренних половых органов.

Яшке установил, что у 38% наблюдавшихся им больных выпадение половых органов сочеталось с висцероптозом.

Таким образом, и у этой наиболее часто встречающейся группы боль­ных с выпадением половых и соседних органов нередко сочетается не­сколько этиологических факторов с нарушением нормального положения ряда внутренних органов. Это указывает на то, что опущение и выпадение половых органов следует рассматривать не как местное заболевание, а как проявление общих нарушений организма. Такое положение имеет перво­степенное значение при выработке способов профилактики и терапии опу­щений и выпадений половых органов.

К четвертой группе относится опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин старческого возраста, у которых причиной та­кого патологического состояния является значительное снижение тонуса и эластичности тканей. У многих таких больных наряду с выпадением вну­тренних половых органов возникает и висцероптоз. В отдельных случаях выпадение половых органов у старых женщин возникает вследствие про­грессирования опущения, которое возникло несколько лет назад после аку­шерской травмы.

Приведенная выше классификация важнейших этиологических фак­торов опущения и выпадения половых органов у женщин, конечно, явля­ется схематичной и включает лишь основные этиологические факторы. Вместе с тем она позволяет не только поставить анатомо-топографический диагноз, но и установить этиологию каждого случая и, что особенно важно, может помочь в выборе правильного пути для профилактики и терапии столь серьезного заболевания женского организма, как опущение и выпа­дение органов малого таза.

У ряда женщин с незначительным опущением и выпадением влагали­ща и матки может не наблюдаться никаких болезненных симптомов. При значительном опущении и выпадении внутренних половых органов наблю­дается ряд весьма характерных симптомов: чувство давления на низ, боли в пояснице и крестце, нарушение мочеиспускания. Если выпадающие органы (матка, влагалище) выходят наружу, то больные жалуются на на­личие в половой щели какого-то, как бы постороннего тела. Нарушение мочеиспускания наблюдается весьма часто и обусловливается ослаблением поддерживающего аппарата мочевого пузыря (diaphragmatis Urogenita- lis, fasciae vesicae urinariae, fasciae vaginae). Первым симптомом этого является непроизвольное (вначале каплями) мочеиспускание при натужи- вании, поднятии тяжести, смехе и развитие цистоцеле. Так как в даль­нейшем полное опорожнение мочевого пузыря (ввиду увеличения цистоце­ле) представляется невозможным, то каждый раз после мочеиспускания в пузыре остается некоторое количество мочи. При значительном цисто­целе и выпадении матки мочеиспускание крайне затруднено и даже ста­новится невозможным. Некоторые больные сами вправляют перед моче­испусканием выпавшие половые органы и получают возможность опорож­нить мочевой пузырь. При наличии ректоцеле возможно затруднение де­фекации и неполное опорожнение прямой кишки. В подобных случаях больные с целью предотвращения неприятных ощущений (чувство тяжести, давление на низ) так же, как и при цистоцеле, иногда сами вправляют перед дефекацией выпавшие половые органы. Менструальная функция у больных с выпадением и опущением половых органов обычно не нару­шается.

Описанные выше симптомы длительно развивающегося опущения или выпадения половых органов значительно варьируют у отдельных больных и наблюдаются не всегда. Наиболее часто встречаются такие симптомы, как чувство давления на низ, боли в пояснице, нарушение мочеиспуска­ния, ощущение постороннего тела во входе во влагалище.

Изредка выпадение матки возникает внезапно; это наблюдается при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления, напри­мер при поднятии чрезмерной тяжести. У таких больных отмечаются весь­ма тяжелые общие симптомы: резкие боли в животе и пояснице, поблед­нение кожных покровов и слизистых оболочек, иногда потеря сознания, учащение пульса и падение артериального давления.

У большого числа больных описанное заболевание развивается как хроническое, с постепенным увеличением опущения и переходом его в выпадение внутренних половых органов. Острое возникновение выпаде­ния внутренних половых органов наблюдается у новорожденных с нару­шением иннервации мускулатуры тазового дна при врожденном расщепле­нии позвоночника (spina bifida occulta) или при других заболеваниях спин­ного мозга. У взрослых острое развитие выпадения половых органов бывает очень редко. Опущение влагалища и матки может в течение дли­тельного времени оставаться стабильным или развиваться очень медленно; однако при неблагоприятных условиях (нарушение питания, повторная родовая травма, чрезмерный физический труд) опущение может быстро перейти в выпадение. При длительном течении заболевания, особенно при выпадении матки и влагалища с образованием цисто- и ректоцеле, могут возникать трофические язвы и инфицирование мочеполовой системы.

При выпадении внутренних половых органов у женщины детородного возраста вполне возможно наступление беременности. Течение беремен­ности и родового акта при этом не представляет особенностей, но после родов опущение часто переходит в выпадение.

Диагноз опущения и выпадения внутренних половых органов у жен­щин обычно не представляет затруднений и основывается, как всегда, на сопоставлении данных анамнеза, общего и специального гинекологическо­го исследования. Гинекологическое исследование производят обычно в положении больной на спине, на гинекологическом кресле. При этом необ­ходимо учитывать, что нередко после пребывания в течение нескольких дней в поотели или при отсутствии обычной физической работы выпавшее влагалище или матка занимают обычное, близкое к нормальному, поло­жение. Поэтому целесообразно иногда предложить больной (прежде чем занять положение для исследования на гинекологическом кресле) поту­житься при вертикальном положении тела; при этом матка обычно снова выпадает. Если этот прием не дает результатов, то после введения влага­лищного зеркала производят низведение матки пулевыми щипцами. При этом предварительно дезинфицируют шейки матки спиртом и настойкой йода. При осторожном влечении за рукоятки пулевых щипцов удается более точно установить (в сочетании с влагалищным и прямокишечным исследованием) степень опущения и выпадения матки; этот прием имеет значение и для уточнения степени подвижности матки.

влагалище и влагалищную часть

Рис. 36. Цистоцеле; в уретру введен катетер (no Р. Мергеру).

Опущение и особенно выпадение передней стенки влагалища большей частью сопровождается цистоцеле. Для более точной диагностики сле­дует ввести катетер в мочевой пу­зырь; при этом катетер, если не весь мочевой пузырь вывернут, не только идет в обычном направлении кверху за симфиз, но и прямо кзади (рис. 36). При отсутствии этого симптома необ­ходимо дифференцировать выпаде­ние передней стенки влагалища в цистоцеле от дивертикула уретры и кисты передней стенки влагалища. При дивертикуле уретры катетер обычно свободно проходит в мочевой пузырь; введение его в дивертикул затруднено, а если он туда прони­кает, то при этом ощущается, что катетер, не пройдя в пузырь, прохо­дит в узкую щель, ближе к наруж ному отверстию уретры. При дивертикуле уретры обычно нет других признаков (рубцов на промежности, влагалище) нарушения мышечно­фасциальной основы тазового дна. При кисте передней стенки влага­лища определяется опухолевидное образование округлой или овоидной формы, эластической консистенции, с четкими контурами; при давле­нии на переднюю стенку влагалища это образование не исчезает. Очень редко цистоцеле можно принять за грыжу передней влагалищной стенки, но катетеризация и значительные размеры такой грыжи помогают уста­новлению правильного диагноза. Опущение, в особенности выпадение задней стенки влагалища, нередко сочетается с ректоцеле. Диагностика основывается на данных прямокишечного исследования, при котором опре­деляется бухтообразное выпячивание во влагалище передней стенки пря­мой кишки; это же исследование позволяет дифференцировать ректоцеле от грыжи задней влагалищной стенки.

Дифференциальная диагностика неполного и полного выпадения матки не представляет трудностей: при неполном выпадении часть тела матки находится выше входа во влагалище, при полном — все тело матки нахо­дится ниже входа во влагалище. Диагноз элонгации шейки матки основы­вается на зондировании матки; при этом необходимо учитывать не только длину всего канала шейки и полости матки (у рожавшей женщины не боль­ше 9 сл), но и отдельно длину лишь канала шейки матки. Если длина ка­нала шейки матки больше 4 см, то существует удлинение шейки матки.

Выпадение матки необходимо дифференцировать от родившейся под­слизистой миомы; когда тело матки находят на обычном месте, опухоль имеет ножку, которая уходит в канал шейки, вокруг ножки определяется кольцо наружного маточного зева.

При опущении или выпадении внутренних половых органов необходи­мо произвести тщательное общее обследование больной, чтобы иметь возможность правильно выбрать метод лечения и способ оперативного вмешательства.

При длительном существовании выпадения матки, влагалища и ци- стоцеле может возникнуть ряд осложнений: инфицирование, ущемление выпавших частей, цистит. Опущение и особенно выпадение внутренних половых органов, широкое зияние половой щели являются благоприятны­ми j словиями для инфицирования, образования пролежня и эндоцервицита. При эндоцервиците могут появиться бели, вначале слизистые, а затем гной­ные. При постоянной травматизации выпавшей шейки и влагалища возни­кают трофические язвы и отек шейки, а затем контактные кровотечения (при гинекологическом исследовании, половом акте).

Выпавшие внутренние половые органы могут резко увеличиваться в объеме и даже ущемляться вследствие стаза, отека и воспалительного процесса в них. При таких явлениях значительно затрудняется мочеиспу­скание и дефекация, усиливаются тянущие боли, позывы на низ; вместе с тем вправление таких, выпавших половых органов представляется весьма затруднительным и иногда удается лишь после строгого постельного режима в течение нескольких дней. Если остаточная моча не удаляется из мочевого пузыря, то создаются условия для развития цистита, отложения солей и образования камней. У таких больных ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется учащенное мочеиспускание, а иног­да парадоксальная ишурия.

Развитие рака шейки матки при выпадении матки наблюдается весьма редко (В. Б. Файнберг), однако при всяком подозрении на раковое пораже­ние шейки матки необходимо произвести биопсию и уточнить диагноз ги­стологически.

Исходя из этиологических факторов опущения и выпадения внутрен­них половых органов, определяют основные пути профилактики этого стра­дания. При выборе же метода терапии следует помнить о необходимости достижения следующих условий: 1) половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка в результате лечения должны занять свое нормальное поло­жение; 2) болезненные явления должны исчезнуть; 3) менструальная функ­ция, половая жизнь, наступление последующей беременности и течение последующих родов не должны нарушаться у женщин детородного возраста; 4) терапевтическое вмешательство не должно быть очень сложным, в осо­бенности у ослабленных и пожилых больных.

В соответствии с различными взглядами на этиологию и патогенез выпадений внутренних половых органов у женщин предложено большое число различных способов терапии, которые можно разделить на консер­вативные и хирургические. Из консервативных методов лечения следует различать этиологические и паллиативные.

К этиологическим методам терапии относят лечебную физическую культуру. Как сказано выше, падение тонуса поддерживающего аппарата является одним из важных этиологических факторов возникновения опуще­ния внутренних половых органов. Применение комплекса физкультурных упражнений имеет целью укрепить мускулатуру передней брюшной стенки и тазового дна. Подобное лечение показано всем больным с незначительным опущением половых органов, понижением тонуса тазового дна, расслабле­нием передней брюшной стенки (см. гл. VII, книга I этого тома).

Одновременно с физической культурой рекомендуется общеукрепляю­щее лечение, а также гормональная терапия при инфантилизме и нарушении менструальной функции.

К паллиативным методам лечения относится применение пессариев в форме колец и гистерофоров. Их можно применять лишь в исключитель­ных случаях, главным образом пожилым женщинам, которым по состоя­нию здоровья противопоказано оперативное лечение. После введения таких пессариев больной надо рекомендовать ежедневно делать спринце­вание влагалища, не реже 2 раз в месяц являться для осмотра к врачу. При осмотре необходимо извлечь пессарий и тщательно осмотреть больную. Необходимо иметь в виду, что ношение такого протеза может обусловить образование пролежней и даже мочеполовых фистул. Пессарии дают лишь временный эффект и способствуют (ввиду растяжения половой щели) дальнейшему развитию выпадения.

В настоящее время хирургические методы терапии считаются единст­венно надежным способом устранения опущения и выпадения внутренних половых органов. При хирургическом лечении следует иметь в виду, что все пластические абдоминальные и влагалищные операции можно произ­водить под местной анестезией (по А. В. Вишневскому). При пластической операции на влагалище и промежности необходимо стремиться укрепить поддерживающий аппарат; одно лишь удаление лоскута избыточной ткани влагалищной стенки совершенно недостаточно и безусловно влечет за собой рецидив заболевания. Поэтому при опущении или выпадении перед­ней стенки влагалища необходимо не только удалять лоскут избыточной ткани стенки влагалища, но при цистоцеле выделять пузырно-влагалищную фасцию и изолированно сшивать ее.

Кольпоперинеоррафия показана не только при опущении или выпаде­нии влагалища и матки, но и больным с выпадением передней стенки вла­галища и цистоцеле. При кольпоперинеоррафии после удаления лоскута избыточной ткани необходимо обнажить пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход с двух сторон, и сшить их, а затем уже соединить края раневой поверхности влагалища и промежности. Без леваторопластики операция кольпоперинеоррафии неэффективна, так как влечет за собой рецидив. Если при опущении или выпадении задней стенки влагалища нет избытка ткани задней стенки влагалища, а имеется лишь рубец на месте бывшего разрыва промежности, целесообразно для обнажения мышцы, поднимаю­щей задний проход, не удалять лоскут влагалищной стенки, а делать по­перечный разрез и два перпендикулярных к нему разреза, как это пред­ложил в свое время Лаусон Тет (Tait R. Lawson). При разрыве промеж­ности III степени необходимо найти и сшить оторванные и разошедшиеся края наружного сфинктера заднего прохода, а затем сшить волокна мышцы, поднимающей задний проход, и лишь после этого наложить швы на края влагалищной раны и кожи промежности. При наличии ректоцеле необходи­мо обнажить разошедшиеся края ректовагинальной фасции и сшить их. При каждой кольпоперинеоррафии у половозрелой женщины необходимо обеспечить возможность половой жизни и не делать промежность очень высокой.

В случае элонгации шейки матки (длина матки вместе с шейкой равна 12 см и больше) необходимо произвести ампутацию шейки матки. Боль­шинство гинекологов считает, что у молодых женщин показания к опера­ции ампутации шейки матки должны быть ограничены. Подобный взгляд основывается на клиническом опыте, который показал, что у женщин, подвергшихся операции ампутации шейки матки, нередко наблюдаются са­мопроизвольные аборты и аномалии деятельности матки во время родов.

У значительного большинства больных с опущением и неполным вы­падением матки указанные выше влагалищные операции позволяют вос­становить нормальное положение органов.

Д. О. Отт категорически утверждал, что влагалищных операций впол­не достаточно и нет никаких оснований применять операции фиксации или подвешивания матки. По его мнению, устранение смещений или опущений органов малого таза достигается восстановлением и укреплением соответ­ствующих мышц; операции же фиксации или пришивания органов под­лежат исключению из практики.

Однако при полном выпадении матки или значительном растяжении мышечно-фасциальных образований тазового дна все же возникает необ­ходимость проведения дополнительных операций с целью фиксации матки (гистеропексия) брюшностеночным или влагалищным путем. В редких случаях возникают показания к применению операций, обусловливающих полное или частичное закрытие просвета влагалища. Если у больной не исключена возможность последующей беременности, то допустима лишь операция истмической гистеропексии. Наблюдения некоторых гинеколо­гов, а также наш опыт указывает на возможность правильного развития беременности и самопроизвольных родов после этой операции. Одновре­менно с операцией истмической гистеропексии целесообразно при наличии глубокого прямокишечно-маточного пространства произвести частичную облитерацию этого пространства путем наложения швов.

У молодых женщин нельзя производить такие операции, как гистеро­пексия по Кохеру или Леопольду—Черни, так как описан ряд случаев патологических родов, завершившихся кесаревым сечением после подоб­ных операций, после которых оказались невозможными роды через есте­ственные пути.

Следует также отвергнуть попытки восстановить нормальное положение матки при опущении или выпадении ее только с помощью операции укоро­чения круглых связок, так как эти связки при выпадении матки, как пра­вило, резко растянуты и атрофированы. Если у больной с выпадением мат­ки исключается возможность наступления в последующем беременности, то допустимо сочетание влагалищных пластических операций с экзоги- стеропексией матки по Кохеру или с гистеропексией по Леопольду—Черни.

Экстирпацию матки при выпадении ее можно применять лишь по осо­бым показаниям. Эта операция не устраняет причину опущения и в ряде случаев ведет к рецидиву—выпадению культи влагалища. Предложение от­дельных авторов предотвратить рецидив после гистерэктомии путем сши­вания культей кардинальных или крестцово-маточных связок не гаранти­рует от рецидива. По данным Госслена, Амелина и Гюгье (О. Gosselin, А. Ameline и J. Huguier, 1957), рецидивы выпадения влагалища после пред­шествующей гистерэктомии наблюдались в 3,2%, а по данным других авто­ров, колебались от 0,7 до 8,5%. Оперативное вмешательство при подоб­ных рецидивах обычно бывает очень сложным.

Во избежание рецидивов после пластических операций по поводу опу­щения или выпадения внутренних половых органов в сочетании с расслаб­лением брюшной стенки и висцероптозом больным после операции необхо­димо рекомендовать систематические занятия лечебной физической куль­турой, ношение бандажа и общеукрепляющее лечение.

Трудоспособность женщин с небольшим опущением внутренних поло­вых органов обычно не нарушена. При неполном и полном выпадении матки и влагалища трудоспособность женщины резко нарушается. Лица, зани­мающиеся физическим трудом, становятся в таких случаях совсем нетрудо­способными. Оперативное лечение обычно обусловливает восстановление трудоспособности. Однако у истощенных больных с опущением или выпа­дением при наличии атрофии поддерживающего аппарата рецидивы после операции наблюдаются весьма часто. Поэтому после восстановительной операции больных нужно переводить на другую работу с более легкой фи­зической нагрузкой.