БЕЛИ

Нарушение секреторной функции женских половых органов — один из наиболее частых симптомов гинекологических заболеваний; интенсив­ность этого симптома различна в зависимости от общего состояния орга­низма и характера заболевания.

Некоторая влажность слизистых оболочек половых органов наблю­дается и в физиологических условиях. Секреторные клетки маточных труб, железы слизистой оболочки тела и шейки матки выделяют небольшое количество секрета, увлажняющего внутреннюю поверхность этих органов. В трубах и теле матки секрет продуцируется только во второй половине менструального цикла («секреторная» фаза); железы же цервикального канала вырабатывают секрет непрерывно; в шейке матки секреторную деятельность в отличие от покровного эпителия тела матки, подвергаю­щегося циклическим изменениям, проявляет также и эпителий цервикаль­ного канала. В нормальных условиях шейкой матки вырабатывается 0,5— 1 мл секрета за 24 часа. Из цервикального канала выделения в небольшом количестве поступают во влагалище, где они смешиваются с пропотеваю­щим через его слизистую оболочку транссудатом и скудным секретом желез преддверия. Таким образом, секреторной функцией обладают тру­бы, тело матки, покровный эпителий и железы шейки матки, а также железы преддверия. Слизистая оболочка влагалища желез не имеет и секрета не продуцирует; встречающиеся еще иногда в литературе выра­жения «влагалищный секрет», «секреция влагалища» и т. п. не соответ­ствуют анатомо-физиологическим особенностям этого органа и являются неправильными.

Общее количество секрета и транссудата, физиологически накапливаю­щегося в течение суток во влагалище, невелико (около 1 мл) и оказывается достаточным лишь для смачивания стенок влагалища.

Увеличение влагалищных выделений может наблюдаться и в нормаль­ных условиях: 1) в связи с менструальным циклом; 2) в период беременно­сти; 3) при половом акте.

Наиболее выраженное повышение секреции и транссудации отмечает­ся накануне менструации (гиперемия и секреция эндометрия; увеличение проницаемости сосудистых стенок, усиленная продукция секрета), а также в первые дни после менструации (последствия повышенного кровенапол­нения и застойных явлений в малом тазу).

Аналогичные причины обусловливают влагалищные выделения у бе­ременных: полнокровие тазовых органов, расширение кровеносных (главным образом венозных) сосудов, застойная гиперемия, разрыхление и серозное пропитывание половых органов.

Увеличение количества влагалищных выделений в связи с половой жизнью («либидонозные выделения») также объясняется резким измене­нием гемодинамики в малом тазу, особенно в момент оргазма (усиленный прилив крови к половым органам, выталкивание секрета из цервикального канала, усиление секреции преддверия желез).

Характер влагалищных выделений (их количество и качество) у здо­ровых женщин варьирует в зависимости от общего состояния организма, его конституциональных особенностей, реактивности нервной системы (вазомоторов) и функциональной активности слизистых оболочек половых органов.

Патологические влагалищные выделения могут иметь генитальное и экстрагенитальное происхождение.

Генитальные причины белей:

1)       инфекционные заболевания половых органов (гонорея, септиче­ские, гноеродные, колибациллярные процессы, туберкулез, сифилис);

2)       смещение, опущение и выпадение половых органов;

3)       зияние половой щели конституциональной или травматической этиологии;

4)       новообразования (подслизистые миомы, рак, саркома);

5)       гиперпластические процессы в слизистой оболочке тела и шейки матки (железистая гиперплазия, полипоз);

6)       механические раздражения (инородные тела, пессарии, колпачки и т.

7)        химические и термические воздействия;

8)      паразитарные (трихомониаз) и глистные инвазии (аскаридоз), микозы (soor);

9)       нарушения нормальной половой жизни (coitus iπterruptus, мастур­бация, половые излишества).

Экстрагенитальные причины белей:

1)       заболевания внутренних органов (сердечно-сосудистые расстрой­ства, заболевания желудочно-кишечного аппарата);

2)      болезни крови и кровотворних органов (железодефицитные и дру­гие формы анемии);

3)       инфекционные заболевания (тиф, пневмония, дизентерия, грипп, бруцеллез, малярия);

4)       алиментарные дистрофии; гиповитаминоз;

5)       заболевания смежных с гениталиями органов (цистит, колит, про­ктит. парапроктит), мочеполовые и кишечно-половые свищи;

6)      lang=RU>конституциональная недостаточность (гипоплазия универсальная или локальная, астения и др.);

7)        нейро-эндокринные расстройства;

8)       психогенные факторы (особенно сексуального характера);

9)       профессиональные вредности (работа в горячих цехах или при низкой температуре, в запыленном помещении и т.

*       10) несоблюдение личной гигиены.

Патогенез белей. Бели являются симптомом различных по этиологии заболеваний; это в известной мере определяет и общность их патогенеза. Возникающая при воспалительных заболеваниях труб, матки и влагалища гиперемия и местное усиление межуточного обмена стимулируют процессы секреции и транссудации. Такое же действие в патологически измененных очагах могут оказывать паразиты (трихо- монады и др.), а также механические, химические и температурные раз­дражители. Важное значение в патогенезе белей (генитального и экстраге- нитального происхождения) имеет нарушение проницаемости тканей, их коллоидной структуры, расстройство осмотических и диффузионных про­цессов, что ведет к усилению транссудации и гиперсекреции.

Большая роль в возникновении белей принадлежит гормональной функции яичников, являющейся одним из регуляторов гликогенообразо- вания во влагалищном эпителии, кислотного титра влагалища и его рези­стентности в отношении болезнетворных агентов.

При всей локальности белей как генитального симптома их патоге­нез в значительной мере определяется иммунобиологической активностью всего организма. Это делает понятным наблюдающиеся иногда обильные выделения у девочек («ювенильные» бели), а также у старых женщин в связи с угасанием функции яичников и атрофическими процессами в гениталиях («старческие» бели).

В патогенезе белей особо следует подчеркнуть роль нейро-психо­генных, эмоциональных факторов. Неверманн (Nevermann) указывает, что в последние годы неврогенные бели превалируют даже над трихомо- надными. Eccep (Esser) также отмечает частый психогенный характер белей. Такого же взгляда придерживаются Томсен (Thomsen), Кар (Kahr) и др.

В некоторых случаях психогенно возникшие бели в дальнейшем сами становятся источником стойких отрицательных эмоций.

Характеристика белей. В зависимости от источников различают трубные, корпоральные, шеечные, влагалищные и вестибуляр­ные бели.

Трубные бели. Гиперсекреция трубных секреторных клеток наблю­дается редко, преимущественно при воспалительных заболеваниях (гоно­рея и др.), особенно при мешотчатых опухолях (sactosalpinx). Механизм возникновения такого образования связан с патологическими измене­ниями, возникающими в пораженной трубе и ее окружности. Покровный эпителий труб, подвергаясь токсическому воздействию инфицирующего агента, разрушается; его отторжению благоприятствует расстройство кровообращения, возникающее вследствие нарастающего серозного про­питывания и мелкоклеточной инфильтрации подлежащих слоев. Наиболее выраженными эти явления бывают в ампулярном отделе трубы; с гибелью эпителия нежные складки ее бахромок, соприкасаясь друг с другом, склеи­ваются, вследствие чего абдоминальное отверстие трубы закрывается. Подобный процесс может происходить и в интрамуральном отделе; тогда маточное отверстие также закрывается и труба превращается в замкнутую полость (saccus), в которой накапливается экссудат (hydro-pyo-haemato- salpinx). Закрытию трубы в ампулярном ее отделе благоприятствует отло­жение в ее окружности фибрина. Характер экссудата зависит от свойств возбудителя, реактивности тканей организма и продолжительности заболе­вания. При длительном нахождении экссудата в трубе он постепенно раз­жижается, становится водянистым и приобретает серовато-белый или слегка желтоватый цвет (янтарно-желтый цвет подозрителен на рак).

Экссудат содержит значительное количество белка (1—3% и больше), лейкоциты, эпителиальные клетки различной степени дегенерации, иногда пластинки холестерина.

По мере накопления экссудата давление в трубе повышается; в ка­кой-то момент оно становится достаточным, чтобы растянуть нежные сра­щения, образовавшиеся в области ее маточного отверстия, и содержимое трубы изливается через матку во влагалище и наружу.

После опорожнения трубы в ее интрамуральной части снова происхо­дит склеивание складок слизистой оболочки, труба опять превращается в мешотчатое образование, постепенно заполняющееся экссудатом. Этот периодический процесс накопления в трубе жидкости и ее опорожнения обозначается как особая форма заболевания — hydrops tubae profluens.

В некоторых случаях такая форма трубных белей возникает при слия­нии просветов рядом лежащих мешотчатых опухолевидных образований трубы и яичника (hidrops profluens t Uboovarialis); в трубу могут открывать­ся в патологических условиях и другие органы и образования: мочевой пузырь, кишечник, осумкованные межкишечные гнойники.

Корпоралъные бели (fluor corporalis). В физиологических условиях скудный секрет тела матки наружу не поступает. Корпоральные бели наблюдаются при воспалительных заболеваниях матки (гонорея, тубер­кулез, септические процессы после родов и абортов, инородные тела и др.), новообразованиях (подслизистая миома, рак, саркома), гиперпла­стических процессах различного происхождения (полипоз, железистая гиперплазия эндометрия) и др. Патологический секрет матки может иметь гнойный характер, его консистенция более или менее густая, цвет серова­тый, иногда желтоватый с зеленоватым оттенком. Наряду с непрерыв­ным отделением содержимое (гной, секрет) матки может накапливаться в ней в течение некоторого времени и затем сразу опорожняться в зна­чительных количествах (pyometra, mucometra), что особенно типично для рака полости матки; пиометра может возникать и при раке шеечного канала, а также при инфицирующихся подслизистых миомах и разлагаю­щихся в полости матки остатках плодного яйца после аборта. Важное диаг­ностическое значение как симптом злокачественного новообразования имеет обнаружение в таких выделениях примеси крови; выделения при пиометре приобретают часто зловонный характер.

Шеечные бели (fluor cerυicalis). Шейка матки является одним из основ­ных источников белей. Ацинозные железы шеечного канала и его покров­ный эпителий постоянно продуцируют прозрачную стекловидную белова­тую слизь, количество которой варьирует в различные фазы менструаль­ного цикла. В патологических условиях секрет становится гноевидным (значительная примесь лейкоцитов), мутным, серовато-белым или желто­ватым; более тягучим; при воспалительных заболеваниях, сопровождаю­щихся эрозированием капилляров, в нем иногда содержится кровь. Наличие крови в шеечных выделениях может наблюдаться при полипозе, изъяз­вляющихся подслизистых миоматозных узлах и особенно при злокачест­венных новообразованиях тела и шейки матки. Реакция шеечного секрета щелочная (pH = 6,6—7,5). У здоровых женщин секрет шейки мало посту­пает во влагалище, выполняя шеечный канал («пробка Кристеллера»). Выталкивание секрета во влагалище физиологически имеет место при половом акте и во время менструации. При патологических состояниях (воспалительные процессы) количество шеечного секрета вследствие его гиперпродукции резко нарастает, и он начинает стекать в полость вла­галища.

Влагалищные бели (Jluor vaginalis). Под понятием «влагалищные бели» следует подразумевать повышенную транссудацию, обусловленную генитальными или экстрагенитальными причинами. Практически именно влагалищные выделения являются причиной обращения женщины за меди­цинской помощью.

В нормальных условиях влагалищные выделения белого цвета, слив­коподобной, иногда крошковатой консистенции, кислой реакции (pH = 4,5—5,5); они состоят из трех компонентов: слущившпхся клеток плоского эпителия, микрофлоры и транссудата. Содержание эпителиаль­ных клеток подвержено значительным колебаниям в зависимости от цик­лических изменений слизистой оболочки влагалища. В физиологических условиях в мазках обнаруживаются единичные эпителиальные клетки, иногда расположенные группами, форма их типичная для плоского эпи­телия — чаще полигональная с концетрически расположенным ядром. В патологических условиях количество эпителиальных элементов во влагалищных выделениях резко нарастает; иногда они вместе с лейкоцита­ми сплошь покрывают все поле зрения.

Микрофлора влагалища здоровой женщины представлена преимущест­венно палочкой Дедерлейна. При воспалительных заболеваниях генита­лий, особенно шейки матки, влагалища и области преддверия, при новооб­разованиях матки и влагалища, зиянии половой щели и др. влагалище оказывается заселенным обильной полимикробной флорой ^[I]. Характер влагалищных выделений при этом макро- и микроскопически резко из­меняется; они становятся обильными, приобретают желто-зеленый цвет, консистенция их то более, то менее жидкая. При нагноительных и некроти­ческих процессах, сопровождающихся нарушением целости капилляров, в выделениях появляется кровь.

В соответствии с характером микрофлоры, кислотным титром и содер­жанием лейкоцитов Р. Шредер (R. Schroder) предложил различать три степени чистоты влагалища, а Гойрлин (М. Heurlin) — четыре. Описание степеней чистоты влагалища имеется в т. I, стр. 231—233.

Подробнее следует остановиться на кислотном титре влагалищных выделений, который изменяется в соответствии со степенью чистоты. При первой степени преобладает кислая реакция (pH = 4,5—5,0). при второй — слабокислая либо слабо щелочная (pH = 5,0—6,0), при третьей степени — щелочная (pH = 6,0-8,0). Однако постоянного параллелизма между сте­пенью чистоты и кислотностью влагалищных выделений не наблюдается. В некоторых случаях щелочная реакция обнаруживается при первой сте­пени чистоты и слабокислая или даже кислая—при третьей. Это объясняет­ся тем, что кислотность влагалища определяется не только брожением, вызываемым палочкой Дедерлейна, как считали в прошлом. Важнейшим фактором, обусловливающим кислую реакцию влагалищного содержимого, являются биохимические процессы ферментативного (гликолитического) расщепления гликогена, заложенного в поверхностных слоях эпителия. и образования при этом промежуточного продукта — молочной кислоты. У здоровых женщин молочной кислоты во влагалищных выделениях содер­жится около 0,5°о, что является оптимальным для биологии влагалища. Кислотность влагалищных выделений значительно колеблется под влия­нием эндо- и экзогенных факторов. Эндогенное воздействие связано с гор­мональной функцией яичников. Известно, что содержание гликогена в эпи­телии влагалища и его утилизация в различные периоды жизни женщины не одинаковы. В допубертатном периоде гликогена во влагалище не об­наруживается; только с развитием гормональной деятельности яичников во влагалищном эпителии начинается интенсивное отложение гликогена (в 10 раз большее, чем в коже), достигающее наиболее высокого уровня при беременности. В период менопаузы в связи с угасанием функции яичников наряду с атрофическими процессами в слизистой оболочке влагалища выявляется резкое снижение запасов гликогена. Таким образом, гормо­нальная функция яичников является одним из регуляторов химизма вла­галища.

Вестибулярные бели (Jluor vestibularis). Секреторная функция желез преддверия (параурентральных и бартолиновых) слабо выражена; гипер­продукция вестибулярного секрета наблюдается при воспалительных заболеваниях, а также под влиянием психогенных импульсов (эротические представления и др.); выделяемый секрет имеет характер мутноватой слизи щелочной реакции; в нем часто содержится примесь отделяемого сальных и потовых желез кожи наружных половых органов.

Ввиду того что в образовании вестибулярных белей принимают уча­стие различные отделы полового аппарата, их наименование является условным. Как правильно отмечал Букура (Bucura), влагалищные выделе­ния представляют собой смесь секретов различных отделов женских половых органов (прежде всего цервикального и вестибулярного) с пропо­тевающей через влагалищную стенку жидкостью. Некоторые данные для установления основного источника белей может дать осмотр с помощью зеркал. Наличие выраженных изменений преддверия (гиперемия, инфиль­трация) и шейки матки (разрывы, эрозия, эктропион, полипоз, отек и др.) несколько уточняет происхождение белей. Однако и в подобных слу­чаях не всегда удается исключить участие в патологическом процессе слизистой оболочки влагалища.

Этот вопрос имеет важное значение для дифференциальной диагно­стики генитальных и экстрагенитальных белей. Как уже указывалось, бели могут возникать и от экстрагенитальных причин, но и в этих случаях, когда ни анамнестически, ни объективно не удается установить этиологию белей, они только в течение некоторого времени остаются экстрагениталь- ными.

В дальнейшем постепенно возникает ослабление защитных свойств слизистых оболочек шеечного канала и влагалища, мацерация и слущи­вание эпителия, нарушение интермедиарного обмена и снижение кислот­ного титра, что благоприятствует проникновению во влагалище патоген­ных микробов. Так, на фоне первично экстрагенитальных белей развивает­ся вторичная инфекция гениталий. В свою очередь состояние организма, его конституциональные особенности в значительной мере определяют интенсивность гиперсекреции и транссудации при белях генитальной при­роды. Дифференциация источников белей и их этиологии оказывается поэтому в большинстве случаев весьма трудной. Практически целесообраз­но считать, что бели это не только генитальный симптом, но и проявление общих изменений организма.

Клиник о-д иагностическое значение белей

Многообразие причин, вызывающих бели, снижает диагностическую ценность этого симптома. Все же некоторые ориентировочные заключения о характере патологического процесса можно сделать и на основании мак­роскопического вида белей. Желтые, желто-зеленые выделения обычно (но не всегда) наблюдаются при гонорее; вязкий, мутноватый с сероватым оттенком слизисто-гнойный секрет типичен для эндоцервицита; гнойные бели характерны для пиометры; примесь крови к выделениям — часто приз­нак злокачественного новообразования; бели янтарно-желтого цвета подоз­рительны на рак трубы; обильные, жидкие, желтоватые пенистые выделе­ния наблюдаются при инфицировании трихомонадами (трихомонадные бели отличаются от прочих и некоторыми другими особенностями: отно­сительно скудная сопутствующая флора, низкий кислотный титр, сниже­ние содержания гликогена в эпителии и выделениях). Водянистые, более или менее обильные выделения беловатого цвета — симптом конституцио­нальной неполноценности организма.

Клиническая оценка влагалищных выделений должна производиться с учетом результатов обследования больной при помощи зеркал. Только в сочетании с выявляемыми при таком осмотре тканевыми изменениями бели приобретают дифференциалы!о-диагностическое значение.

Наиболее распространенным методом анализа структуры белей явля­ется бактериоскопия. Перед взятием мазков наружные половые органы обрабатывают каким-либо антисептическим раствором и осушают; влага­лище раскрывают зеркалами; выделения берут специальной ложечкой, анатомическим пинцетом или платиновой петлей из заднего свода, шейки матки и уретры^[II]. Для определения степени чистоты достаточна окраска метиленовой синькой; при подозрении на гонорею обязательна окраска по Граму. Бактериоскопия вполне удовлетворяет запросы повседневной практики; при разрешении же некоторых специальных задач (определение патогенности микробов и др.) возникает необходимость в бактериологи­ческом исследовании. Реакция выделений обычно определяется при помо­щи лакмусовой бумаги — способом примитивным, но все же дающим пред­ставление о кислотном титре влагалища; более точные данные о концентра­ции водородных ионов влагалищных выделений могут быть получены электрометрическим путем.

Обнаружение в выделениях трихомонад производится в нативных препаратах (лучше в затемненном поле зрения) или в окрашенных мазках.

Влияние белей на общее состояние организма

Важное значение для выяснения этого вопроса имеют жалобы боль­ных; однако индивидуальные реакции на бели у различных женщин весьма разнятся. Часто отмечается несоответствие субъективных восприятий с объективными данными. Некоторые женщины тяжело переносят незна­чительные бели, тогда как другие легко мирятся с обильными выделениями.

Бели вне зависимости от личного отношения к ним больной являются далеко не безразличными для организма. Неприятное ощущение постоян­ной влажности в области половых органов, возникновение мацерации, чувства жжения при мочеиспускании, иногда зловонный запах оказывают отрицательное влияние на нервную систему; больная становится раздражи­тельной и все больше обращает внимание на беспокоющие ее бели; обиль­ные влагалищные выделения нарушают половую жизнь (понижение libido) и могут явиться одной из причин бесплодия.

Бели содержат ряд необходимых для организма органических и неор­ганических веществ, длительная потеря которых ослабляет женщину, снижает ее работоспособность.

Здесь следует отметить значительную убыль белка, выводимого из организма с влагалищными выделениями [Ган (Hahn)]. По данным New Roman",serif; font-weight:bold'>Г. Л. Дозорцевой, количество белка во влагалищном содержимом увели­чивается при патологических выделениях (третья и четвертая степень чи­стоты по Гойрлину).

Важное значение имеет также потеря кальция (Г. Л. Дозорцева). Проведенное Л. Е. Гуртовым (1933) биохимическое изучение влагалищ­ных выделений на содержание анионов (хлор, нитраты, йодиды, сульфаты), катионов (калий, натрий, кальций, железо) и органических элементов (гликоген, белок, аминокислоты, молочная кислота) показало, что наиболее постоянными ингредиентами выделений являются белок, гликоген и кальций.