РЕТРОФЛЕКСИЯ И РЕТРОВЕРСИЯ МАТКИ

Термином ретрофлексия матки (retroflexio uteri) определяют такое положение ее, при котором между продольной осью тела и шейки матки образуется угол, открытый кзади (см.

Может ли быть врожденная ретрофлексия? Вопрос этот подвергался весьма тщательному изучению. Было установлено, что при вскрытии тру­пов новорожденных девочек почти никогда не находят ретрофлексию или ретроверсию матки; наоборот, матка обычно находится в состоянии ан- тефлексии. Так, С. М. Гутнер произвел вскрытие 150 трупов новорожден­ных девочек; при этом ни в одном случае не было обнаружено ретрофлек­сии матки. В зарубежной литературе описаны лишь единичные случаи на­хождения ретрофлексии матки при вскрытии трупов новорожденных девочек.

В периоде полового созревания, а также у взрослых нерожавших, в особенности повторнорожавших женщин, ретрофлексия матки обнару­живается нередко (от 25 до 45%). Однако данные, опубликованные многими авторами, о частоте ретрофлексии матки нельзя считать достаточно обосно­ванными. Большинство авторов определяет частоту ретрофлексии матки по отношению к общему числу гинекологических больных, находящихся на излечении в том или ином гинекологическом учреждении или в поли­клинике. Но подобное исчисление незакономерно, так как оно отражает лишь частоту ретрофлексии среди определенного контингента гинеколо­гических больных. От этого зависит, конечно, и резкое расхождение в оп­ределении частоты ретрофлексии матки отдельными авторами.

Основным этиологическим фактором, вызывающим перегиб матки кзади, является нарушение естественного тонуса матки. Ретрофлексию матки (подвижную) следует рассматривать как одно из проявлений нару­шений развития организма (астеническая конституция) или недоразвития полового аппарата (инфантилизм, гипоплазия). Ретрофлексия матки у повторнорожавших женщин зависит как от нарушения тонуса матки, так и от ослабления поддерживающего и подвешивающего аппарата внут­ренних половых органов. Кроме того, ретрофлексия матки у таких женщин может быть одним из проявлений общего висцероптоза. Ретрофлексия мат­ки может возникнуть у повторнородящих женщин лишь при определенных

условиях: 1) астеническая конституция; 2) инфантилизм; 3) осложнение родов травмой тазового дна; 4) инфекционные заболевания в послеродовом периоде; 5) преждевременный (до завершения послеродовой инволюции женского организма) тяжелый физический труд, сопряженный со значи­тельным повышением внутрибрюшного давления.

Рис. 23. Внутрибрюшное давление на матку при антеверсии (схема по Гальбану и Тандлеру}.

а — при опорожненном, б —наполненном мочевом пузыре.

Рис. 24. Внутрибрюшное давле­ние на матку в антеверсии при опускании петель кишечника в пузырно-маточное углубление (схема по Гальбану и Тандлеру).

Возникновение ретрофлексии, как и антеверсии, матки создает благо­приятные условия для проникновения петель кишечника в пузырно-маточ­ное углубление и последующего давления их на стенки матки (рис.

в норме. Если ретрофлексия

Положение придатков матки при рет­рофлексии может быть различным. Если ретрофлексия зависит от общего недораз­вития или инфантилизма, то придатки мат­ки лежат выше, чем обычно (яичники не завершили процесса опускания в малый таз), и маточные трубы располагаются не горизонтально, а несколько приподнима­ются кверху по направлению к стенке таза; к тому же при этом трубы обычно бывают извитыми и более длинными, чем матки возникает вследствие нарушения поддерживающего и подвешиваю­щего аппарата матки, то придатки матки занимают обычное положение или же смещаются книзу; яичники могут опускаться в позадиматочное углубление.

Необходимо различать подвижную (retroflexio uteri mobilis) и фикси­рованную (retroflexio uteri fixata) ретрофлексию матки. После опублико­вания монографии Шультце (В. Schultze, 1881) в течение многих лет счи­тали, что каждая ретрофлексия матки является тяжелым страданием, требующим лечения. К симптомам подвижной ретрофлексии относили, так же как и Шультце, почти все болезненные явления, которые наблю­даются у больных с воспалительными процессами: нарушение менстру­альной и детородной функции, бели, боли в пояснице и внизу живота, рас­стройства мочеиспускания и дефекации. Кроме того, ряд гинекологов придерживался взгляда, что подвижная ретрофлексия матки обусловли­вает ряд общих болезненных явлений: чувство слабости, головокружения, повышенную возбудимость, заболевание истерией.

Однако дальнейшие исследования показали, что все симптомы, кото­рые связывали с наличием подвижной ретрофлексии матки, не являются характерными для этого положения матки.

Другой симптом, который прежде считали весьма характерным для ретрофлексии матки — бели, часто возникает на почве общих нарушений организма (неправильное развитие, пониженное питание), а также инфек­ции половых путей. Также нехарактерны для подвижной ретрофлексии матки и другие симптомы — нарушение детородной функции, боли в пояс­нице, нарушения мочеиспускания и дефекации (запоры).

Д. А. Гудим-Левкович, тщательно изучив обширную литературу и про­анализировав личные наблюдения, показал, что подвижная ретрофлексия матки не сопровождается каким-либо характерным симптомокомплексом и часто обнаруживается случайно. Каждый из перечисленных выше симп­томов наблюдается при многих гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях и не связан с ретрофлексией матки.

Вопрос о симптомокомплексе фиксированной ретрофлексии матки представляется более простым и ясным. Фиксированная ретрофлексия мат­ки обусловливается, как правило, воспалительными изменениями тазовых органов (тазовый слипчивый перитонит, сальпинго-оофорит, экссудативный параметрит в продуктивной стадии). Значительно реже неподвижная рет­рофлексия матки вызывается наличием опухоли яичника или субсерозной миомы, локализующимися впереди матки в пузырно-маточном углублении.

size=2 color=black face=Georgia>Эти болезненные симптомы зависят от воспалительного процесса, а не от сопутствующей ретрофлексии матки, которая в свою очередь может быть вызвана также воспалительным процессом.

Часто встречающийся симптом — боль в пояснице и в крестце — может быть связан как с заболеваниями органов малого таза, так и с экстрагени- тальными заболеваниями.

Данные о причинах поясничных и крестцовых болей у женщин при­ведены в работе Марциуса (H. Martius, 1939), который при обследовании 123 женщин с жалобами на боли в пояснице и в крестце установил, что они зависели от следующих причин: 1) гинекологические заболевания — у 46; 2) перегрузка мышц — у 16 (беременные); 3) перегрузка мышц спины — у 33 (небеременные); 4) заболевания костей и суставов поясничной части позвоночника и крестца — у 13; 5) заболевания мочевых путей, миаль­гия и невралгия — у 15 женщин. Таким образом, у многих больных, обра­щающихся в гинекологические учреждения с жалобами на боли в поясни­це, эти боли зависели от экстрагенитальных заболеваний. Данные Мартиу- са убедительно говорят о том, как важна критическая оценка болезненных симптомов и всестороннее обследование больных и как необоснованно всег­да объяснять поясничные боли ретрофлексией матки.

Диагноз ретрофлексии и ретроверсии матки в большинстве случаев не представляет затруднений; лишь в некоторых случаях (при чрезмерном ожирении, наличии подострого или острого воспаления органов малого таза) гинекологическое исследование и точная диагностика не являются легкими. При наличии воспалительного процесса точная диагностика положения матки имеет второстепенное значение по сравнению с установле­нием этиологии, стадии воспалительного процесса и тенденции заболева­ния к прогрессированию, стабилизации или обратному развитию.

В случае невозможности глубокой пальпации и точного определения положения внутренних половых органов следует также категорически предостеречь от чрезмерного давления при исследовании. При каждом исследовании необходимо предварительно опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Диагноз ретрофлексии устанавливают обычно при ком­бинированном влагалищно-абдоминальном исследовании; в сомнительных случаях следует применить ректально-абдоминальное или ректально- влагалищно-абдоминальное исследование. Ректальное исследование поз­воляет с большой достоверностью установить наличие (или отсутствие) патологических изменений (инфильтрата, спаек) тазовой брюшины, клет­чатки, крестцово-маточных связок. Для того чтобы поставить диагноз ретрофлексии матки, необходимо установить, что грушевидной формы тело, определяемое через задний свод, представляет собой непосредствен­ное продолжение шейки матки. Если продольная ось тела матки и ось шейки ее образуют между собой острый угол, открытый кзади, то ставят диагноз ретрофлексии матки; если продольная ось тела мати и ось шейки ее лежат в одной плоскости и дно матки обращено к крестцу, то ставят диагноз ретроверсии матки.

При установлении диагноза необходимо помнить о необходимости дифференциации с субсерозной миомой матки, кистой яичника, сактосаль- пинксом, абсцессом или кровоизлиянием в позадиматочное углубление. Данные анамнеза помогают установить правильный диагноз. При миоме матки менструации продолжительны и нередко очень обильны. Воспали­тельный процесс органов малого таза часто возникает после криминальных абортов и в острой стадии сопровождается повышением температуры тела, болями и нарушением трудоспособности, а в хронической стадии — боле­выми ощущениями, склонностью к рецидивам, нередко бесплодием. Поза- диматочное кровоизлияние возникает после острого инсульта или повтор­ных припадков болей в животе, сопровождающихся головокружением и чувством слабости. При гинекологическом исследовании миома матки представляется плотной консистенции (часто множественна), округлой (а не грушевидной, как тело матки) формы. Киста яичника отличается эластической консистенцией, овоидной или округлой формой и гладкой поверхностью. Гидро- или пиосальпинкс имеет обычно вытянутую оваль­ную или ретортообразную форму, эластической консистенции, малопод­вижен. Кроме того, воспаление придатков матки в большинстве случаев бывает двусторонним.

Данные тщательно собранного анамнеза, а также объективного ком­бинированного (влагалищного и ректального) исследования позволяют поставить правильный дифференциальный диагноз ретрофлексии или рет­роверсии матки. В сомнительных случаях при соблюдении всех правил асептики и детальном предварительном обследовании больной (анамнез, измерение температуры тела, бактериоскопия выделений из канала шейки матки) возможно осторожное зондирование матки с целью уточнения ее положения. После того как установлен диагноз ретрофлексии или ретро­версии матки, необходимо определить, подвижна ли матка или фиксиро­вана, а также критически оценить жалобы больной.

Первый вопрос решается путем тщательной оценки данных анамнеза (указания на бывший воспалительный процесс) и объективного влагалищ­ного и прямокишечного исследования. Если исключается подострый и острый воспалительный процесс и позадиматочное кровоизлияние, то мож­но предпринять осторожную попытку ручного выведения матки из ретро­флексии в антефлексию; форсированное выведение и тем более примене­ние для этой цели маточного зонда категорически запрещается. Послед­нее вмешательство очень опасно, так как возможна перфорация матки и повреждение полых органов (кишечника) при разрыве внутрибрюшин­ных сращений.

Методика ручного выведения матки из ретрофлексии в антефлексию показана на рис. 25 и 26 (два пальца одной руки — во влагалище, пальцы другой руки — на передней стенке живота). Ряд симптомов, которые на­блюдаются у больных с ретрофлексией и ретроверсией матки, зависит от Нарушений общего развития женского организма, локальных наруше­ний поддерживающего и подвешивающего аппаратов внутренних половых органов или энтероптоза.

Необходимо отметить, что болезненность менструаций зависит не от узости канала шейки матки и не от затруднений в выделении менструаль­ной крови, как раньше считали. Это патологическое проявление менстру­аций у женщин с подвижной ретрофлексией в настоящее время объясняют недоразвитием полового аппарата, а также пониженным порогом возбу­димости нервной системы. Гиперемия органов малого таза и сокращения матки, которые у нормально развитой женщины не воспринимаются как болезненные, для женщины с инфантилизмом являются раздражениями, имеющими надпороговую силу, а потому сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Такое представление о дисменорее определяет выбор соответствующих терапевтических мероприятий и прежде всего отказ от рассечения шейки матки.

Нарушение детородной функции в форме бесплодия, преждевремен­ных родов или самопроизвольных абортов также нельзя целиком связы-

вать с наличием подвижной ретрофлексии матки. Эти нарушения наиболее часто зависят от неправильностей развития женского организма или со­путствующего воспалительного процесса. Боли в крестце и в пояснице — весьма частый симптом гинекологических заболеваний, но и его нельзя связывать с наличием подвижной ретрофлексии матки. Детальное иссле­дование больной позволяет уточнить, зависят ли крестцовые или пояс­ничные боли от гинекологических заболеваний или от экстрагенитальных причин. Дифференциальный диагноз болей крайне важен для выбора ра­

Рис. 25. Начало репозиции матки из ретрофлексии (схема по Шулътце).

циональной терапии. Нарушения функции мочевого пузыря и кишечника также не могут быть полностью связаны с подвижной ретрофлексией матки.

При распознавании фиксированной (или ограниченно подвижной) ретрофлексии матки оценка болезненных симптомов представляется более простой и основывается на данных объективного исследования. Подвиж­ная ретрофлексия матки обычно не дает никаких осложнений. Если на­ступает беременность, то по мере увеличения матки происходит выпрямле­ние ее: никогда не отмечается ущемления беременной матки при подвижной ретрофлексии.

При фиксированной ретрофлексии матки обнаруживается ряд ука­занных выше болезненных симптомов, обусловленных воспалительным процессом. Осложнения, которые наблюдаются у больных с фиксирован­ной ретрофлексией матки (обострение болей, повышение температуры, нарушение трудоспособности), зависят от фазы развития воспалительного процесса, а не от ретрофлексии. Ущемление беременной матки при фикси­рованной ретрофлексии — опасное осложнение, но в настоящее время оно почти никогда не наблюдается.

Профилактика подвижной ретрофлексии матки заключается в прове­дении оздоровительных мероприятий в детском возрасте, когда происходит формирование организма: соблюдение правил школьной гигиены, обуче­ние девочек правилам личной гигиены, систематический врачебный конт­роль за здоровьем девочек и недопущение к тяжелому труду.

Профилактика фиксированной ретрофлексии матки заключается в борьбе с причинами воспалительных заболеваний. Вопросу о терапии рет­родевиаций матки посвящена обширная литература. Следует отметить, что в настоящее время большинство гинекологов придерживается следую­щих взглядов. Прежде всего при рассмотрении вопроса терапии необ­ходимо строго различать случаи подвижной и фиксированной ретрофлек­сии (ретроверсии) матки.

Рис. 26. Окончание репозиции матки из ретрофлексии (схема по Шулътце).

При обнаружении подвижной ретрофлексии матки прежде всего надо решить вопрос, имеются ли какие-либо показания к лечебным мероприя­тиям. Если подвижная ретрофлексия матки обнаружена у женщины, кото­рая не предъявляет никаких жалоб, то нет никаких показаний и к лече­нии», т. е. к переводу матки в положение антефлексии. Так как подвижная ретрофлексия матки не является самостоятельной болезненной формой, она не требует ни консервативного ортопедического (введения пессариев после перевода матки в антефлексию), ни тем более хирургического лече­ния. Корригирующие мероприятия показаны лишь в том случае, если, помимо ретрофлексии, обнаруживается нарушение тонуса передней брюш­ной стенки и мышечно-фасциальных образований тазового дна, так как такая матка в ретрофлексии может в дальнейшем опускаться. В та­ком случае лечение должно заключаться в назначении лечебной физиче­ской культуры с целью укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна (Д. Н. Атабеков).

Для перевода матки в положение антефлексии целесообразно одно­временно с физкультурными упражнениями назначать коленно-локтевое, а затем коленно-грудное положение (2 раза в день по 3—5—8 минут) в течение 20—30 дней (А. Н. Лавринович). Противопоказанием к примене­нию такого вида лечения являются заболевания легких (бронхиальная астма, эмфизема) и сердечно-сосудистой системы. При систематическом и правильном выполнении указанных назначений обычно достигаются весьма благоприятные результаты — значительно повышается тонус ослабленных мышц, а также изменяется положение матки (из ретрофлек­сии в антефлексию).

Если подвижная ретрофлексия матки обнаружена у женщины, обра­тившейся к врачу по поводу ряда болезненных симптомов (неправильное течение менструаций, их болезненность, бесплодие, самопроизвольные аборты, боли в пояснице), то необходимо прежде всего тщательно собрать анамнез (условия развития в детстве, в период половой зрелости) с целью выявления гинекологических заболеваний. Данные анамнеза могут выя­вить признаки инфантилизма (общего и генитального) или перенесенных гинекологических заболеваний, родового травматизма. Общее и гинеко­логическое исследование (в сочетании с анамнезом) позволяет установить астеническую конституцию, инфантилизм, гинекологическое воспалитель­ное заболевание или нарушение статики органов брюшной полости. При наличии поясничных или крестцовых болей нередко могут быть установ­лены экстрагенитальные причины их.

Выявив основную причину болезненных симптомов, следует провести комплексное лечение в соответствующих случаях против инфантилизма, воспалительного процесса, нарушений тонуса мышечно-фасциальных обра­зований поддерживающего аппарата (тазового дна).

Курс лечения гинекологическим массажем состоит из 15—20 сеансов. После первого сеанса массажа, который продолжается 3—4 минуты, необ­ходимо сделать перерыв на 3—4 дня, чтобы проверить, не наступило ли обострения воспалительного процесса. Если самочувствие больной оста­ется удовлетворительным и нет изменений при клиническом исследовании крови, то в дальнейшем продолжают сеансы гинекологического массажа через день (по 4—5—6 минут). Когда матка становится более подвижной, то при массаже стремятся понемногу переводить ее из положения ретро­флексии в антефлексию. У многих больных при лечении гинекологическим массажем (наряду с применением физиотерапии, грязелечения) удается или полностью перевести матку в положение антефлексии, или же сделать ее более подвижной. Такое лечение приводит вместе с тем к исчезнове­нию или значительному уменьшению болезненных симптомов.

Если систематическое, повторное консервативное лечение больной с фиксированной ретрофлексией матки не дает положительного эффекта, то возникают показания к хирургическому лечению. При наличии значи­тельных воспалительных изменений (в виде сращений, а иногда и сак- тосальпинксов, тубоовариальных опухолей) может быть рекомендован единственный оперативный путь — брюшностеночный. Влагалищный путь вмешательства при фиксированной ретрофлексии матки следует отверг­нуть, так как при нем нельзя установить характер и размеры изменений в органах; к тому же у ряда больных оперативное вмешательство через влагалище технически не осуществимо. При вскрытии брюшной полости разделяют острым или тупым путем спайки, ограничивающие подвижность матки, и удаляют пораженные гнойным процессом органы (сактосальпинк- сы). После того как матка выделена из сращений, ее фиксируют в положе­нии антефлексии.

При этом следует придерживаться следующих основных принципов: 1) у женщин детородного возраста (если трубы не удаляются) операция фиксации матки кпереди не должна препятствовать возникновению и развитию беременности и родов; 2) у женщин с удаленными трубами или в возрасте старше 40 лет допустима фиксация тела матки к перед­ней брюшной стенке, при которой подвижность матки исключается; 3) опе­рация фиксации матки в положение антефлексии (или антепозиции) не должна создавать опасности последующих осложнений — ущемления и непроходимости кишечника.

Исходя из этих принципов, мы считаем, что у больных детородного возраста наиболее целесообразно применять операции укорочения круглых связок по Менге (С. Menge) или по Вебстеру—Балди—Дартигу (J. Webster, J. Baldy, L. Dartigues). Операция Менге состоит в пришива­нии сложенных в виде петель Круглых связок к передней стенке матки. Операция Вебстера—Балди—Дартига заключается в выведении круг­лых связок через отверстие в верхнем отделе широких связок и пришива­нии их к задней стенке матки (см. кн. 2, т. VI настоящего руководства).

Другие методы укорочения круглых связок мы считаем нецелесооб­разными, так как они создают большую опасность последующего ущемле­ния петель кишечника в кармане, образующемся между брюшной стенкой, маткой и натянутыми круглыми связками. Если необходимо фиксиро­вать матку в положении антефлексии у молодой больной, страдающей к тому же опущением матки (и влагалища), то целесообразно произвести истмическую гистеропексию. По наблюдениям французских авторов [Дельбе (P. Delbet), Каравен (J. Caraven), Жамен (В. Jamain)], а также по нашему личному опыту, такая операция не нарушает развития после­дующей беременности и родов. Если фиксация матки производится у боль­ной в возрасте старше 40 лет с сохранением труб, то целесообразно произ­вести операцию укорочения круглых связок по Вебстеру—Балди—Дар­тигу или присоединить к этой операции сшивание между собой крестцо­во-маточных связок. Если же трубы удалены или резецированы и имеется опущение матки и влагалища, то производят операцию истмической гистеропексии.