Этиология и патогенез

Этиологические факторы, способствующие возникновению внутри­черепной травмы новорожденных, весьма многообразны. Сюда относятся различные заболевания женщины во время беременности и родов, ослож­нения самой беременности, особенно поздние токсикозы, расстройства родовой деятельности, короткие и длительные роды, длительный безвод­ный период, аномалии плаценты и пуповины, неправильные положения плода и, наконец, оперативные вмешательства и пособия, наслаивающиеся на ту или иную патологию родов.

Сравнивая данные многих работ, посвященных выяснению значения различных факторов в этиологии внутричерепной травмы, можно отме­тить, что наиболее опасными в этом отношении являются, по-видимому, поздние токсикозы беременных и сердечно-сосудистые заболевания бе­ременных (В.

Острые лихорадочные заболевания во время родов также способствуют возникновению асфиксии и внутричерепной травмы новорожденных (А. П. Николаев).

Из осложнений родов наибольшее значение имеют длительные роды, нередко осложненные несвоевременным отхождением околоплодных вод, и особенно затяжной потужной период (С. В. Кисин, П. А. Белошапко, C Л. Кейлин).

Число родоразрешающих вмешательств у матерей, новорожденные которых имели признаки внутричерепной травмы, обычно велико, по дан­ным В. И. Тихеева, оно составляет 38,4% к числу родов, а по данным Сверд­ловского института охраны материнства и младенчества — 34,7%. Одна­ко значение акушерских пособий и оперативных вмешательств должно рассматриваться обязательно в свете той патологии беременности и родов, которая чаще всего является основанием для применения родоразрешаю­щих операций.

В отношении травмирующего действия головных щипцов мнения рас­ходятся: одни авторы, основываясь на высокой частоте применения щип­цов в группе «травмированных» новорожденных, считают, что эта опера­ция сама по себе может быть причиной внутричерепной травмы (М. Д. Гут- нер, К. С. Вайнштейн, И. А. Штерн), другие же высказывают мнение, что своевременно и правильно наложенные щипцы не должны вызывать у пло­да внутричерепных повреждений, если же они и имеются, то возникновение их связано прежде всего с действием тех неблагоприятных факторов, кото­рые вызвали необходимость применения щипцов (Я. Н. Полонский, П. А. Белошапко, С. Л. Кейлин, Д. Д. Лифшиц). Эта точка зрения нахо­дит косвенно подтверждение в том факте, что среди детей, имеющих при­знаки внутричерепной травмы, процент извлеченных путем кесарева сечения, при котором в подавляющем большинстве случаев устраняется возможность механической травмы головки плела, значительно выше, чем среди остальных новорожденных (В. И. Тихеев).

Из числа других факторов, предрасполагающих к развитию внутри­черепной травмы, следует указать на значение пола, веса и степени зре­лости плода.

Многие авторы отмечают, что родовая внутричерепная травма чаще возникает у мальчиков, чем у девочек (Р. Нейрат, К. Г. Комарова, С. В. Ки­син, Е. Е. Кацман и Е. И. Шапиро). Повышенную поражаемость плодов мужского пола вряд ли можно объяснить большими размерами их головки, по-видимому, играет роль какая-то общебиологическая закономерность, по которой клетки мужского организма с ранних ступеней онтогенетиче­ского развития оказываются более чувствительными к вредным влия­ниям (И. И. Фейгель, А. Н. Антонов, П Г.

В литературе встречаются указания, что большой вес плода способ­ствует возникновению внутричерепной травмы, в частности внутричереп­ных кровоизлияний (И. А. Штерн, М. Д. Гутнер и др.). А. П. Николаев, К. С. Иловайская относят вес плода не к основным, а к способствующим условиям, главным образом за счет меньшей выносливости крупных пло­дов к кислородному голоданию.

М. И. Олевский, наоборот, указывает, что среди детей с внутричереп­ной травмой значительно чаще встречаются гипотрофики, об этом же го­ворят и данные В. И. Тихеева.

О значении веса недоношенных детей в возникновении внутричереп­ной травмы говорилось выше (см. табл. 29). Высокий процент поражае- могти значительно недоношенных детей объясняют большей возможностью механической травмы головки в родах вследствие легкости и податливо­сти костей черепа (И. А. Штерн), незаконченностью строения аргирофиль­ной структуры стенки сосудов, из-за чего легко возникают милиарные аневризмы и разрывы сосудистых стенок (С. С. Вайль, М. И. Гессе), «физи­ологической» гипопротромбинемией и несовершенством центральной нервной регуляции сосудов (А. Ф. Тур).

Многообразие этиологических факторов внутричерепной травмы ново­рожденных затрудняет правильное понимание ее патогенеза, тем более что при современном уровне наших знаний остается не вполне ясным, каким путем столь различные влияния могут вызывать однотипный патологический процесс в организме плода.

Механизм родовой внутричерепной травмы трактуется по-разному, по этому вопросу в литературе имеются два мне­ния. Согласно первому, основной причиной внутричерепной травмы явля­ется механическое действие родовых сил на головку плода, сдавление ее в момент прохождения по родовому каналу — «шнурующее действие», в сочетании с периодическим действием на головку «пониженного» или «неравномерного» давления.

Эта теория механического травматизма получила в 30-х годах нашего столетия особенно яркое выражение в работах немецкого патологоанато­ма Шварца, она поддерживалась другими авторами [Яшке (Jaschke), Цапперт (Zappert), Фоос (VoB), М. Д. Гутнер, С. В. Кисин] и постепенно получила широкое распространение в литературе. В настоящее время она также имеет своих сторонников. Авторы, придерживающиеся этой тео­рии, рассматривают нарушения внутричерепной гемодинамики у плода как местный процесс, возникающий вне зависимости от состояния маточно­плацентарного кровообращения и общего кровообращения плода. При этом полностью игнорируется также возможность ответных реакций со сто­роны сердечно-сосудистой системы плода на изменение условий мозгового кровообращения при действии механических сил на головку, т. е. плод по существу рассматривается как пассивный объект родов.

Ограниченность и односторонность указанной теории стали особенно ясно выступать по мере накопления новых физиологических данных, сви­детельствующих о наличии тесной рефлекторной взаимосвязи между организмами матери и плода, и данных, полученных при изучении сосу­дистых рефлексов плода и характера ответных его реакций на изменение состояния кровообращения в плаценте [Баркроф (Barcroft), Н. Л. Гарма- шева, И. А. Аршавский]. Одновременно с этим появлялось все больше наблюдений, показывающих, что внутриутробная асфиксия сама по себе, без всяких механических воздействий на головку плода, может быть при­чиной тяжелых внутричерепных циркуляторных расстройств вплоть до появления мозговых кровоизлияний [Гендерсон (Henderson, 1933), Клиф­форд (Clifford, 1940), Литчфельд (Litchfield, 1947), Литтл и Товел (Little, Tovell, 1948), С.

Клинические наблюдения получили подтверждение в эксперименталь­ных исследованиях, показавших, что при искусственно вызванной асфик­сии во внутренних органах плодов животных и в головном мозгу обнару­живаются стазы, отек, множественные кровоизлияния, нередко весьма значительные по величине, изменения нервных клеток [Ъ'индл (Windle, 1950); С. Л. Кейлин, Е. А. Стегайло и П. И. Ущаповский, 1952; Г. П. По­лякова, 1953].

Так постепенно возникла другая теория, указывающая на сложность патогенеза внутричерепной травмы новорожденных. Согласно этой теории, основной причиной тяжелых повреждений центральной нервной системы плода является внутриутробная асфиксия, возникающая на почве различ­ных расстройств маточно-плацентарного кровообращения. Внутриутроб­ная асфиксия сопровождается нарушением общего кровообращения плода, одним из проявлений которого является расстройство гемодинамики мозга. При этом в мозгу плода развиваются изменения, обусловленные нарушением сосудистой циркуляции и гипоксией, как-то: отек мозга, мно­жественные геморрагии, отечно-ишемические изменения нервных клеток.

В возникновении внутриутробной асфиксии, помимо расстройств маточно-плацентарного кровообращения, могут играть роль токсические влияния, идущие со стороны материнского организма и вызывающие изме­нения функционального состояния центральной нервной и сердечно-сосу­дистой системы плода.

Таким образом, по данной теории, в возникновении повреждений цент­ральной нервной системы плода, протекающих с картиной внутричереп­ной травмы, первостепенное значение имеет асфиксия и связанное с ней расстройство гемодинамики мозга, а также изменения в мозгу, вызванные токсическими агентами, поступающими в кровь плода из крови матери при некоторых ее заболеваниях.

С. Л. Кейлин при изучении случаев нарушения внутричерепного кро­вообращения у новорожденных установил, что у 76% детей эти нарушения были следствием внутриутробной асфиксии и лишь у 24% детей причиной их являлась механическая родовая травма. По данным А. Д. Дейниной, «асфиктический фон» как причина возникновения внутричерепных крово-

Рис. 262. Схема развития патологического процесса

Внутричерепная травма новорожденных

СП

излияний имел место у 85,5% детей из числа родившихся с этим заболе­ванием.

Механизм развития патологического процесса при внутричерепной травме можно представить в виде схемы, изображенной на рис. 262.

Из рис. 262 ясно видно, что внутричерепная травма новорожденных представяет собой болезнь, которая начинается еще до рождения и в основе которой лежит расстройство мозговой гемодинамики и гипоксия мозга, вызывающие изменения функционального состояния нервных цент­ров, в первую очередь дыхательного и сосудодвигательного. Тяжесть бо­лезненных проявлений зависит в значительной мере от того, как далеко зашло развитие патологического процесса еще до рождения. При этом имеют значение следующие моменты: 1) острота, длительность и периодич­ность нарушений плацентарно-плодового кровообращения, 2) зрелость плода, определяющая состояние его сосудистой системы и ее центральных регуляторных аппаратов, а также потребность мозга плода в кислороде.

Внутричерепные повреждения, вызванные механической травмой, встречаются сравнительно редко, обычно в связи с грубым, форсирован­ным проведением родов и оперативных вмешательств, и такие случаи практически следует относить к группе «родовой травмы».