ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

При всех описанных выше нарушениях физиологии последового периода главнейшим и опаснейшим симптомом является кровотечение из матки.

В подавляющем большинстве случаев после своевременно произве­денного оперативного (ручного) удаления из полости матки плаценты или ее остатков, оболочек, кровяных свертков тонус матки и ее сокра­тительная способность немедленно восстанавливаются, матка заметно уменьшается в объеме, становится плотной и кровотечение прекращается.

Тот факт, что в подавляющем большинстве случаев патологического течения последового и раннего послеродового периодов матка при соответствующих условиях сохраняет способность к восстановлению своего нормального нервно-мышечного тонуса и сокра­тительной способности, свидетельствует о наличии в этих случаях гипо­тонии матки. При гипотонии матка хотя и теряет нормальный тонус, хотя и расслаблена, но все же отвечает на некоторые, даже обычные, раздражения сокращением, правда, часто неполноценным и непродол­жительным.

В отличие от этого под атонией матки следует понимать чрезвы­чайно редко встречающуюся полную утрату маткой способности поддерживать физиологическое напряжение стенок ее тела и осущест­влять сократительную функцию, которая при истинной атонии полностью выпадает: нервно-мышечный аппарат матки не отвечает более почти н и на какие механические, термические, фармакодинамические раз­дражители.

Если гипотонию матки в третьем периоде и сразу после родов можно уподобить слабости схваток на фоне недостаточности тонуса, то атопия — это полное отсутствие схваток, полное отсутствие тонуса, это — паралич матки.

В большинстве случаев даже значительного нарушения тонуса и сократительной способности матки дело ограничивается гипотонией. Значительно реже гипотония, углубляясь, может перейти в атонию: при неблагоприятных условиях, в частности при значительном торможе­нии или угнетении чувствительных рецепторов матки, в результате гипо­тонии наступает сильное перерастяжение матки; перерастянутый полый мускул, тем более при нарушении функции его нервного аппарата, не в состоянии вытолкнуть все более наполняющую матку кровь; происхо­дит дальнейшее расслабление и пассивное растяжение стенок матки, тонус и способность к сокращению которой окончательно утрачи­ваются.

Гипотония матки наблюдается не слишком часто, но и не является большой редкостью; атония маткй — чрезвычайно редкое явление.

Это говорит о том, что этиология этих явлений различна, хотя в от­ношении патогенеза нельзя не видеть и сходства.

К гипотонии ведут в основном: 1) те процессы и явления, которые обусловливают анатомическую и функциональную неполноценность мат­ки, дефекты имплантации и развития оплодотворенного яйца (инфанти­лизм, хронический метрит, инфекции, недостаточность deciduae basalis, несвоеместное и патологическое прикрепление плаценты, в частности и особенно в нижнем, плохо сокращающемся сегменте матки, многоплодие, многоводие, переношенная беременность, интерстициальные миомы мат­ки); 2) особенности течения первого и второго периодов родов: чрезмерно быстрое опорожнение матки (стремительные роды, быстрое извлечение плода при акушерских операциях) или, наоборот, затяжное течение родов при слабости родовой деятельности и значительном утомлении ро­женицы; 3) неправильное, чрезмерно активное ведение последового пе­риода: попытки к его ускорению медикаментозными средствами (питу­итрин, препараты спорыньи), многократное применение приемов для опре­деления отделения последа, несвоевременно, неумело и без надлежащих показаний применяемые приемы для отделения и выделения последа (Ла­заревича— Креде и др.), потягивание за пуповину, различные виды не­своевременного массирования матки и пр.

Как указывалось, гипотония чаще всего связывается с неполным опо­рожнением матки и обычно уступает, хотя в некоторых случаях с боль­шим трудом, правильным и своевременным мероприятиям акушерского персонала.

и матка оеспрерывно снова напол-

Гипотония редко переходит в истинную атонию матки, хотя это и не исключено.

Истинная атония — это полная потеря тонуса и сократитель­ной способности заведомо утке полностью опорожненной, пустой матки: из матки беспрерывно вытекает кровь, няется кровью (рис. 147). Кровь ста­новится все более светлой, постепенно теряет способность свертываться. Ар­териальное давление падает, пульсо­вое давление уменьшается, развива­ются все признаки острого кислород­ного голодания, острой анемии.

Возникновению атонии могут спо­собствовать многие из выше перечис­ленных при описании гипотонии яв­лений. Однако основная при­чина истинной атонии лежит глуб­же и пока не может считаться до кон­ца раскрытой.

Можно допустить врожденную не­полноценность маточной мускулату­ры, в которой и далее — в процессе полового созревания, а затем в про­цессе наступившей беременности — не развиваются в должной мере качест­ва, абсолютно необходимые для пол­ноценного осуществления рефлектор­ных реакций со стороны нервно-мы­шечного аппарата матки в родах. Можно допустить, что в ряде случаев эти реакции, хотя и неполноценные, сыграли свою роль в первом и втором, может быть, и в третьем периодах родов, но далее возможности нервно­мышечного аппарата матки оказываются полностью исчерпанными и матка перестает реагировать на любые — внутренние и внешние — раз­дражители.

В угнетении, иногда катастрофическом, физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки, результатом чего может, очевидно, явиться атоническое состояние матки в последовом или раннем послеро­довом периоде, имеют, по нашему убеждению, значение три группы фак­торов, а в иных случаях — их сочетание.

1.      Сильное перевозбуждение, перенапряжение и вслед за этим не­избежное истощение центральной нервной системы при чрезмерно бы­стро, болезненно, с бурной родовой деятельностью протекающих родах или, наоборот, при затяжных родах, «выматывающих» нервную систему женщины.

Вместе с тем неизбежно разлаживаются кортико-висцеральные свя­зи, в результате чего нарушаются и физиологические реакции нервно­мышечного аппарата матки.

Здесь, в частности, возможен такой патогенетический механизм: как известно, в основе патофизиологического явления пессимума, описанного ▲ 21 Руководство по акушерству

Н. Е. Введенским в 1880 г., лежит лабильность ткани. Явление песси- мума заключается в тех изменениях, которые наступают в нервно-мышеч­ном синапсе, если частота импульсов, поступающих по нерву, больше, нежели мышца, как эффекторный орган способна ответить на них или если сила раздражений очень велика. В этом случае мышца или не сокращается вовсе или сокращается очень слабо. H. Е. Введенский объяснил этот феномен как конфликт возбуждений: при чрезмерно частых или сильных раздражениях каждый новый импульс, поступая в синапс, действует на него в то время, когда в нем еще не миновало возбуждение от предыду­щего импульса. Происходит суммация возбуждений, приводящая к перевозбуждению, которое само не распространяется и не допускает распространения нового импульса с нерва на мышцы.

Так и в матке при первоначально резко усиленных, слишком частых, болезненных, повторяющихся длительное время сокращениях может в конце концов произойти перевозбуждение ее нервно-мышечного ап­парата, суммация возбуждений, временное чрезмерное повышение то­нуса, а далее наступает блокада органа и его пессимальное состояние: новые раздражения, падая на находящуюся в состоянии пессимума, уже «блокированную» нервно-мышечную систему матки, не вызывают долж­ной реакции, тонус и сократительная способность матки резко снижаются или даже утрачиваются вовсе, т.

Следует подчеркнуть, что такими чрезмерно сильными, часто или дли­тельно действующими на нервно-мышечный аппарат матки агентами мо­гут быть различные факторы: химические (усиленное выделение медиато­ров, своевременно не разрушаемых их противорегуляторами); физиче­ские [чрезмерно частые, сильные болезненные сокращения матки в пер­вом и втором периодах родов, а в третьем периоде — необоснованные ме­ханические воздействия на матку (массаж, разминание, попытки выжима­ния последа, потягивание за пуповину и пр.)]; нервно-психические (боли, страх, отрицательные эмоции, перенапряжение нервной системы, утом­ление), переполнение мочевого пузыря, вынужденное неудобное поло­жение тела, невнимание со стороны персонала и пр.

Указанным в этой группе патогенетическим факторам в значитель­ной степени могут содействовать, как справедливо указывает И. Ф. Жор- даниа, расстройства мозгового кровообращения, нередко наблюдающиеся у рожениц при тяжелых формах токсикозов беременности (нефропатия, преэклампсия, эклампсия). Особенно неблагоприятное влияние в ука­занном смысле имеют, по нашему мнению, сочетания поздних токсикозов с гипертонической болезнью или с гипотоническим состоянием, когда и в том и в другом случае, почти как правило, у рожениц имеет место выра­женное кислородное голодание головного мозга.

2.size=1 face="Times New Roman">              Нарушение взаимной корреляции нейро-гуморальных факторов^ играющих огромную роль в сократительной функции матки. Как было показано нами свыше 20 лет назад (А. П. Николаев, 1939) и впоследствии подтверждено И. Я. Беккерманом, Н. П. Лебедевым и К. Г. Черепахиным. И. И. Яковлевым, А. И. Петченко, Л. С. Персианиновым и др., в осуще­ствлении сократительной деятельности матки и в развитии родовых и послеродовых схваток весьма большое значение имеет динамика обра­зования и разрушения химического медиатора нервного возбуждения — ацетилхолина.

Известно, что преганглионарное действие ацетилхолина никотино­подобно; как и никотин, ацетилхолин действует на ганглионарные клет­ки в малых дозах возбуждающим, а в больших — парализующим обра-

зом; значит, при переходе какой-то определенной границы в отношении количеств выделяемого нервными окончаниями ацетилхолина может наступить паралич матки и ее атония.

Вообще и в норме после родов происходит определенное снижение тонуса матки, что связано с уменьшением влияния симпатической систе­мы; в то же время контрактильная способность матки, зависящая от парасимпатической системы, еще долгое время сохраняется. Однако, если сразу после родов происходит чрезмерно быстрая перестройка вегетативной нервной системы, причем особенно быстро прекращаются симпатические влияния, исчезает также и тонус маточной мускулатуры, а при отсутствии определенного тонуса не может осуществляться и сократительная функция матки, т. е. наступает истинная атония матки, которую патогенетически можно отнести за счет разлаживания нейро- гуморальных корреляций.

Несомненно, имеет большое значение, в частности, взаимокорреляция гормональных влияний. Нужно помнить, что питоцин угнетает актив­ность холинэстеразы и в то же время активность питоциназы, т. е. фер­мента, разрушающего питоцин, угнетается фолликулярным гормоном, а гормон желтого тела снижает действие как ацетилхолина, так и пи- тоцина (И. Я. Беккерман). Это значит, что если почему-либо задняя доля гипофиза выделяет уменьшенные количества питоцина (что, в част­ности, может зависеть от ослабления или извращения импульсов, поступающих в центральную нервную систему с рецепторов матки), то наряду с недостатком этого важнейшего окситоцического вещества одно­временно возрастает активность холинэстеразы и, следовательно, уси­ленно разрушается ацетилхолин — второе важнейшее окситоцическое вещество. Сократительная способность матки в той или иной мере сни­жается. Если в родах имеется недостаток фолликулярного гормона, это не только неблагоприятно отражается на кровообращении матки и ее тонусе, но приводит также к повышению активности питоциназы; в связи с этим усиливается и ускоряется физиологический ритм разруше­ния питоцина и как недостаток питоцина, так и усиление вследствие этого активности холинэстеразы также играют не малую роль в нарушении сократительной функции матки. Наконец, если к началу родов не про­исходит в достаточном количестве, как это физиологически имеет место, выделения из организма гормона желтого тела, т. е., иными словами, сохраняется его угнетающее действие на ацетилхолин и питоцин, то и этот факт не остается без влияния на тонус и сократительную способ­ность матки.

Можно еще указать на гормоны коры надпочечников и адренокор­тикотропный гормон передней доли гипофиза, роль которых в поддержа­нии мышечного тонуса общеизвестна.

 В. В. Пащенко в эксперименте и клинике показала, что в родах функ­циональная недостаточность коры надпочечников почти всегда сочетается с понижением тонуса и сократительной способности матки.

Нет необходимости доказывать, что образование, разрушение и дей­ствие всех этих важных гуморальных факторов контрактильной функции матки тесно связаны с функцией центральной нервной системы и ее ве­гетативного отдела: ведь ацетилхолин и холинэстераза выделяются окончаниями холинергических нервов, главная же масса даже симпати­ческих нервов матки холинергична [Рейнольд, Фостер (Reynolds, Foster)]; иннервация задней доли гипофиза также холинергична_x и выделение пи- тоцина связано с раздражением этих нервов, окончания которых выде­ляют также ацетилхолин (А. А. Белоус).

В то же время совершенно ясно, что в норме все эти процессы со­вершаются под регулирующим влиянием высших отделов центральной нервной системы и что нарушение этих регуляций в результате перена­пряжения ее, «полома» (по И. П. Павлову) нормальных ее функций может привести к разладу описанных сложных и важных взаимоотношений нейро-гуморальных факторов и к возникновению тяжелейших нарушений физиологии матки, в частности к снижению или даже потере тонуса и сократительной способности в родах и раннем послеродовом периоде.

3.             Наконец, нельзя, говоря о возможных этиологических факторах атонии матки, игнорировать значение химизма самой маточной мышцы. Как показано в исследованиях А. Д. Брауна, Н. И. Мирович, Н. Л. Ва­силевской, в матке первым и, по-видимому, обязательным этапом пре­вращения углеводов является переход гликогена в свободную глюкозу. Дыхание и гликолиз в матке начинаются не с гликогена (как в скелетных мышцах), а с глюкозы. В связи с этим становится ясным, что для осуще­ствления полноценной сократительной деятельности матки необходимо, чтобы ее ткани были снабжены достаточным количеством аденозинтрифос- форной кислоты, так как расщепление глюкозы всегда происходит только нри условии взаимодействия ее с аденозинтрифосфорной кислотой под влиянием фермента гексокиназы. Кроме того, сократительный белок мат­ки, специфический для этого органа, или «гистеромиозин» (по А. Д. Брау­ну), в процессе беременности претерпевает специфические физико-хими­ческие изменения, совершающиеся в результате взаимодействия с аде­нозинтрифосфорной кислотой. Только при условии осуществления этой реакции резко повышается активность сократительного белка матки, необходимая для нормальной сократительной деятельности матки.

Та или иная степень недостаточности аденозинтрифосфорной кислоты непременно обусловливает снижение активности гистеромиозина и, следовательно, нарушение или даже прекращение способности матки к физиологическим сокращениям.

Большое значение имеет также кальций как вещество, тонизирующее матку и мощно сенсибилизирующее ее к окситоцическим веществам (В. Н. Хмелевский, А. И. Петченко, Д. А. Ширман, Данфос и Айви). Так, например, в эксперименте показано, что выключение из рингеров- ского раствора кальция приводит к прекращению спонтанных сокраще­ний рога матки, причем в отсутствие кальция даже сильные окситоциче- ские вещества не оказывают никакого действия или дают лишь очень сла­бый эффект. Точно так же вещества, блокирующие действие кальция, как, например, гексометафосфат натрия, в эксперименте немедленно приводят к резкому ослаблению и даже прекращению тонуса и сокраще­ний маточной мускулатуры.

Из всего сказанного следует, что глубокое нарушение физиологиче­ских взаимоотношений нервных, нейро-гуморальных, гормональных и различных химических факторов может играть большую роль в возник­новении тяжких расстройств тонуса и контрактильной способности матки и обусловить при соответствующих условиях состояние гипотонии и ато­нии матки.

Лечение гипотонии и атонии матки

Выше указывалось, что гипотония чаще наблюдается при задержке в матке плаценты или частей последа, атония же наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Так как поставить дифферен­циальный диагноз этих состояний далеко не всегда возможно, особенно в тревожной обстановке, неизбежно возникающей при обильной крово­потере у роженицы, правильная линия поведения врача в борьбе с кро­вотечением может быть установлена только после ручного обследования стенок полости матки. Если оно еще не было произведено в процессе ручно­го отделения и удаления плаценты или ее остатков, его необходимо немед­ленно произвести — быстро и весьма тщательно. Предваритель­но должна быть выпущена катетером моча.

Нередко, особенно при гипотоническом состоянии матки, ручное об­следование, удаление остатков плаценты, обрывков оболочек, кровяных свертков являются решающими мероприятиями: во-первых, лечебным, так как полное опорожнение матки, даже без применения каких-либо иных средств, может привести к остановке кровотечения; во-вторых, диагно­стическим, так как если ручное обследование обнаружило, что матка пуста (или была опорожнена в процессе обследования), содержит лишь жидкую или свернувшуюся кровь, при этом имеет шарообразную форму и крайне мягкую, дряблую консистенцию и не реагирует на раздражения (ручное обследование, массаж, массаж на кулаке), контуры ее не опре­деляются, то имеются все основания поставить диагноз атонии.

При дифференциальной диагностике нельзя забывать еще двух воз­можностей: 1) кровотечение из р а з р ы в о в, о чем говорилось в главе о родовом травматизме и что легко исключается с помощью осмотра шей­ки матки и влагалища при помощи зеркал и обследования наружных по­ловых органов; матка при этом обычно хорошо сокращена, плотна; 2) кровотечение на почве г и п о - или афибриногенемии; при этом тяжелейшем, сравнительно редком, осложнении кровь, вытекающая из матки непрерывной струей и находящаяся в полости матки, не сверты­вается, она совершенно жидкая; в то же время матка по большей части более или менее хорошо сокращена (об афибриногенемии речь будет идти ниже). Если ручное обследование стенок полости матки, удаление свертков, массаж матки на кулаке не дали эффекта и кровотечение продолжается, дальнейшая борьба с кровотечением при гипотонии и атонии матки осуще­ствляется с помощью одних и тех же мероприятий. Уточнение диагноза здесь практически не приносит никакой пользы, и лечение нужно про­водить с максимальной энергией, рассматривая данную патологию как атонию матки.

На низ живота роженицы кладут мешок со льдом и одновременно внутримышечно вводят 1 мл одного из алкалоидов спорыньи и 1—2 мл (3—6 единиц) питуитрина. Если у роженицы имеется токсикоз (нефропа­тия, преэклампспя), вместо питуитрина вводят в той же дозе питуитрин M или синтетический окситоцин Спофа: последние два препарата лишены

вазопрессорной субстанции и не вызывают повышения артериального дав­ления.

Алкалоиды спорыньи действуют быстрее и активнее при введении их в вену: 0,5 — 1 мл препарата смешивают в шприце с 10 мл 40% глюкозы и вводят очень медленно, по каплям.

Очень хорошие результаты от внутривенного капельного введения эрготина или эргама описаны И. Н.

Рембезом. Он рекомендует вводить 1 мл эрготина или эргама, раство­ренного либо в 250 мл донорской крови (если есть показания для переливания крови), либо в жид­кости такого состава: 5% раство­ра глюкозы 250 мл, 10% раствора глюконата кальция 10 мл, хлорис­того калия 0,05 г, аскорбиновой кислоты 0,25 г. Капельное влива­ние той или иной жидкости с эр­готином или эргамом производит­ся по общим правилам. Быстрота введения — первые 50 мл со ско­ростью 50—60 капель в минуту, затем по 10—20 капель в минуту. По наблюдениям автора, если име­ется гипотония или атония без задержки в матке частей по­следа, кровотечение останавлива­ется в первые же 1—3 минуты, но вливание раствора следует продол­жать до полного исчерпания рас-

width=236 height=273 id="Picutre 151" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6867/image/image149.jpg">

твора. Если же кровотечение продолжается, хотя и уменьшается, это гово­рит о задержке в матке частей последа.

По этому поводу необходимо еще раз подчеркнуть, что как эрготин (эргам), так и питуитрин должны применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что никаких остатков последа в матке нет и что кровотечение зависит от «чистой» формы гипотонии или атонии.

При очень плохих венах можно достигнуть почти такого же быст­рого действия эрготина, введя его внутримышечно или даже подкожно в сочетании с лидазой (64 единицы в 2 мл 0,5% раствора но­вокаина).

Таким же путем (с лидазой) можно вводить и питуитрин (окситоцин) для убыстрения его действия, тем более что внутривенное введение пи­туитрина нежелательно из-за опасности шока. Однако и внутримышечное введение питуитрина с лидазой следует производить медленно, так как лидаза способствует очень быстрому всасыванию препарата (примерно втрое быстрее, чем при обычном внутримышечном введении).

Одновременно следует производить наружный массаж матки.

Если ручное обследование, массаж матки (наружный и на кулаке), лед, введение питуитрина и других сокращающих матку средств эффекта не дали или же эффект оказался скоропреходящим и кровотечение про­должается, положение должно быть признано весьма серьезным. Должна быть отдана команда: 1) срочно приготовить операционную, которая мо­жет понадобиться для чревосечения (надвлагалищная ампутация пли экстирпация матки); 2) приготовиться к внутриартериальному перелива-

нию крови, которое может оказаться необходимым, если внутривенное переливание крови в борьбе с последствиями кровопотери будет недейст­вительным.

В то же время с целью восстановления тонуса матки и остановки кро­вотечения используют ряд приемов: Пискачека, Гентера, Шмида, Бирю­кова, большинство из которых приводит к прижатию аорты к позвоноч­нику.

а)     Способ Пискачека, предложенный также с небольшими видоизме­нениями Лайос-Готом (Lajos-Goth). Диккинсоном (Dickinson) и Л. Я. Арешевым: одной рукой охватывают через брюшную стенку матку в нижнем отделе (тотчас над лобком), сжимают ребра матки и приподнимают ее кверху; второй рукой од­новременно производят массаж дна матки (рис. 148).

Рис. 149. Способ Гентера.

б)    Способ Гентера (ви­доизменение комбинации приемов Пискачека и Лай- ос-Гота): роженице прида­ют тренделенбурговское положение; кистью левой руки с сильно отведенным большим пальцем проника­

ют между лоном и телом матки глубоко по направлению к мысу, затем, за­жав нижний сегмент матки между большим и остальными пальцами, силь­но поднимают матку кверху и, что особенно важно, этот зажатый между пальцами участок матки прижимают к позвоночнику (рис. 149). Можно для усиления эффекта присоединить массаж дна матки свободной правой рукой. Важно удерживать матку как можно дольше (5—15 минут) в та­ком положении.

Действующими факторами в этом способе Г. Г. Гентер считает: трен­деленбурговское положение, которое способствует смещению матки кверху, вследствие чего рука легче проникает между телом матки и лоном вглубь; сжатие нижнего сегмента, ведущее к закрытию вытянутых в длину ма­точных сосудов; прижатие этой области к позвоночнику, что еще более усиливает эффект обескровливания матки. По данным Г. Г. Гентера, при длительном применении этого приема матка делается твердой и крово­течение останавливается. Нужно заметить, что этот прием, так же как и предыдущие, невыполним у полных женщин.

в)    Способ Шмида — ручное прижатие аорты кулаком: врач, стоящий слева от роженицы на некотором возвышении, сжимает кисть своей пра­вой руки в кулак, ставит его вертикально на живот роженицы выше пупка и с силой прижимает тыльной поверхностью основных фаланг пальцев аорту к позвоночнику (рис. 150). Сила прижатия контролируется исчез­новением пульса в бедренной артерии. Для усиления давления и «под­держки» правой руки она охватывается в области лучезапястного су­става левой рукой. Г. Г. Гентер считает, что этот способ «является могу­чим средством» против гипотонических кровотечений и должен войти в повседневный обиход врача-акушера в качестве важнейшего звена в цепи

мероприятий «против послеродовых кровотечений непосредственно после

массажа матки».

г)         М. В. Бирюков (1962) в клинике и эксперименте показал, что при­жатие аорты при гипотонии матки пальцами более эффективно, чем при­жатие брюшной аорты кулаком. Брюшная аорта на протяжении 10 см сдавливается пальцами обеих рук, причем пальцы одной руки распола­гаются между пальцами другой (рис. 151). Сокращение матки при таком прижатии аорты происходит рефлекторно и связано с раздражением ре-

цепторов и брюшноаортального спле­тения. В условиях эксперимента М. В. Бирюков показал, что после блокады новокаином брюшноаор­тального сплетения, субокципиталь­ной анестезией 2% раствором ново­каина и блокады основания рога 1 % раствором новокаина прижатие аор­ты пальцами не вызывает сокраще­ния матки.

В случае безуспешности перечис­ленных мероприятий на шейку мат­ки накладывают поперечный шов по В. А. Лосицкой. Не извлекая зеркал из влагалища, перекладыва­ют две пары пулевых щипцов на зад­нюю губу шейки и подтягивают ее по направлению к лону; в шеечный канал вводят указательный и сред­

Рис. 150. Прижатие аорты кулаком по Шмиду.

ний пальцы левой руки и концами пальцев несколько выпячивают зад­нюю стенку шейки матки. Затем, определив место перехода слизистой обо­лочки влагалища на шейку, по этой границе в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов при помощи большой крутой иглы: иглу вкалывают слева со стороны влагалища, проводят в шеечный ка­нал (между внутренней поверхностью задней губы и пальцами, введен­ными в канал) и выкалывают из шеечного канала во влагалище справа. Расстояние между вколом и выколом иглы равно 4—4,5 см. Затем кетгу­товую нить затягивают и завязывают. На задней губе шейки матки по­лучается как бы массивная продольная складка. Матка становится плот­ной и кровотечение прекращается (в 49 случаях из 50, по данным В. А. Лосицкой).

В. А. Лосицкая дает следующее объяснение эффективности описанной простой манипуляции. Задняя половина шейки в верхней ее части, ближе к внутреннему зеву, и задний свод влагалища богато снабжены нервными окончаниями. Шеечно-маточное нервное сплетение, расположенное с двух сторон на заднебоковой поверхности шейки матки и над задним сводом, снабжает своими ветвями большую часть матки. Задняя половина шейки матки, обращенная к крестцу, в месте перехода слизистой оболочки влагалища на шейку представляет собой большую рефлексогенную зону. Сильное механическое раздражение этой зоны при накладывании и затя­гивании поперечного шва и вызывает, по-видимому, рефлекторным путем

интенсивное сокращение матки, восстановление ее тонуса и прекращение

кровотечения.

Кстати, заметим здесь же, что, соглашаясь с изложенной трактов­кой механизма действия поперечного шва на шейку по Лосицкой, мы в настоящее время несколько иначе, чем раньше, относимся к методу «мас­сажа матки на кулаке», о котором неоднократно упоминалось выше. В этом методе, как известно, рука, находящаяся в матке, сжимается в ку­лак и на нем, как на подставке, последовательно выпячивающей изнутри отдельные участки стенок матки, наружная рука производит массирование этих участков через брюшную стенку. По нашему мнению, этот общеизвест­ный способ должен быть дополнен в каждом соответствующем случае методом, рекомендуемым Гринхиллом; кулак из матки должен быть вы-

Рис. 151. Пальцевое прижатие брюшной аорты по Бирюкову производится слева во избежание сдавления нижней полой вены.

веден во влагалище; помещая его то в передний, то в задний свод, оперирующий сжимает матку между кулаком и наружной рукой и масси­рует матку. Преимущество такого, рекомендуемого нами, комбинирован­ного способа заключается в том, что происходит более универсальное раз­дражение чувствительных рецепторов матки и притом не только матки, но и влагалища, обладающего обширными рефлексогенными зонами. Разумеется, при этих манипуляциях мочевой пузырь роженицы должен быть пуст. И. Ф. Жорданиа рекомендует в тяжелых случаях сочетать при­жатие аорты с тампонацией матки и влагалища бинтом, смоченным 3% раствором хлористого кальция или 0,1 % раствором риванола.

Как способ Шмида, так и тампонация матки могут привести к оста­новке кровотечения или позволяют выиграть время для подготовки к чревосечению. Практический врач обязан хорошо владеть техникой там­понации матки. Показаниями к тугой тампонации полости матки и вла­галища являются: 1) отсутствие эффекта от всех предшествующих меро­приятий при относительно удовлетворительном состоянии роженицы, 2) необходимость выиграть время для приме­нения последующих, более сложных мероприятий, 3) отсутствие условий для производства чревосечения.

В родовом блоке или родильной комнате необходимо всегда иметь наготове стерильный небольшой бикс с 5—6 бинтами. Бинт для тампона- пии послеродовой матки — это полоса марли длиной 15—20 м и шириной 30 см, сложенная по всей длине втрое, так что этот трехслойный бинт име­ет ширину 10 см. Тампон укладывают в бикс в виде «гармошки».

После выпускания мочи катетером и дезинфекции наружных половых органов влагалище роженицы широко раскрывают зеркалами; шейку мат­ки захватывают за переднюю и заднюю губу пулевыми щипцами и низво­дят ко входу во влагалище. Помощник держит открытый бикс с тампона­ми вблизи нижнего влагалищного зеркала; врач захватывает длинным пинцетом или корнцангом конец тампона и, постепенно развертывая по-

следний, вводит его небольшими частями до самого дна матки и укладывает мелкими складками тесно одну возле другой, очень туго выпол­няя всю полость матки без малейших пропусков, а затем так­же все своды влагалища (рис. 152). Тампонация теряет всякий смысл, если тампон уложен недостаточно туго.

Если тампонация матки оказалась неэффективной, повторно произ­водить тампонаду никоим образом не следует.

П. А. Гузиков рекомендовал бинты, используемые при тампонаде, смачивать эфиром. В последующем Н. И. Фролова предложила вводить в полость матки марлевую салфетку, смоченную эфиром. Производят это следующим образом: раскрыв влагалище широкими зеркалами, взяв шей­ку матки на две пары пулевых щипцов и сильно низведя ее книзу, вводят в матку до ее дна марлевую салфетку (размером 25x25 см); обильно смо­ченную эфиром для наркоза салфетку оставляют в матке на 2—3 минуты и, если необходимо, заменяют 1—2 раза свежей; одновременно производят массаж матки через брюшную стенку или, если брюшная стенка не слиш­ком толста, дно матки захватывают через брюшную стенку левой рукой, сильно перегибают кпереди и прижимают к лону, как в способе Фритча (3. Л. Карась, А. Н. Сакулина, Н. И. Фролова).

Однако подобный метод не получил широкого распространения в пер­вую очередь из-за боязни возникновения воздушной эмболии. Л. С. Пер- сианинов (1957) и др. описывают эмболию во время введения в матку мар­левых тампонов, смоченных эфиром.

Следует упомянуть еще об одном мероприятии, от которого одни аку­шеры отказались (И. Ф. Жорданиа, А. П. Николаев), другие же (К. Н. Жмакин, Д. А. Новицкий), наоборот, рекомендуют. Речь идет о методе ущемления маточных артерий по Генкелю — Тиканадзе. Влагалище раскрывают зеркалами. Широким подъем­ником переднюю стенку влагалища и мо­чевой пузырь оттесняют кверху. Обе губы шейки вместе захватывают двумя парами щипцов Мюзо, шейку извлекают из влага­лища и резко отводят в левую сторону. На правый параметрий перпендикулярно к ребру матки накладывают и закрывают щипцы Мюзо или (по Тиканадзе) кишеч­ный жом.

Затем точно так же поступают с левым параметрием (рис. 153).

Указанный метод не нашел большого числа приверженцев из-за опасности по­вреждения мочеточников и ненадежности в смысле ожидаемого эффекта. Однако его следует иметь в виду при полной невозмож­ности произвести чревосечение.

Рис. 153. Защемление маточных артерий через влагалищные сво­ды по Генкелю.

ложенный в 1910 г. В. П. Губаревым, позднее Кервином и Миллером (Kerwin и Miller) и описанный как новый метод без ссылки на указанных авторов Н. И. Зябловым в 1948 г. В. П. Губарев описал этот метод при­менительно к остановке тяжелых кровотечений при глубоких разрывах шейки матки. Первое наблюдение Н. И. Зяблова относится к подоб­

Еще меньшую известность снискал метод транспараметральной перевязки ма­точных артерий через влагалище, пред- ному же случаю.

Из приведенных рисунков В. П. Губарева (рис. 154), Кервина и Мил­лера (рис. 155) понятно, что прошивание маточных артерий «вслепую» в толще параметриев опасно и ненадежно: можно поранить артерию, про­колоть тонкостенные расширенные вены, образующие в параметриях при беременности густые сплетения, захватить в шов мочеточник и, главное, трудно «поймать» и перевязать маточную артерию при малейшей аномалии ее расположения или вследствие ее подвижности и смещаемо- сти в рыхлой клетчатке и плотности стенки, в результате чего она легко ускользает при прикосновении иглы. Возможно успешно перевязать ар­терию на одной стороне и, точно следуя той же методике и технике, тем не менее оставить ее неперевязанной на другой, как это и было однажды в нашей собственной практике.

Н. И. Зяблов пишет: «Описанную операцию можно считать радикаль­ной при послеродовых атонических кровотечениях...».

Мы эту операцию считаем ненадежной и небезопасной и допустимой как крайнюю меру при невозможности немедленно произвести ампута­цию или экстирпацию матки.

В борьбе с гипотонией и атонией матки в раннем послеродовом перио­де следует придерживаться следующего порядка применения важнейших, наиболее надежных и потому обязательных мероприятий.

1.       Должно быть начато капельное внутривенное переливание крови со скоростью 40—60 капель в минуту.

2.       Усиленно снабжать организм роженицы кислородом путем инга­ляции.

3.        Выпустить мочу катетером.

4.        Перманентно измерять артериальное давление.

Рис. 154. «Прошивание» маточной артерии через влагалищный свод по Губареву (схематически).

Рис. 155. «Прошивание» маточной артерии через влагалищный свод по Кервину и Миллеру.

5.     Произвести под наркозом ручное обследование стенок полости матки и тщательно удалить при их наличии задержавшиеся части последа и кровяные свертки.

6.      Произвести комбинированный массаж матки на кулаке.

7.     По выведении руки положить на нижнюю часть живота мешок со льдом и продолжать наружный массаж матки.

8.     Ввести внутримышечно питуитрин и алкалоиды спорыньи (при необ­ходимости внутривенно).

9.     Дать распоряжение приготовить операционную для чревосечения и подготовить все необходимое для внутриартериального переливания крови.

10.      Применить один из следующих способов: Пискачека, Гентера, Шмида, Бирюкова.

11.      Наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой.

12.      Если кровотечение продолжается, произвести чревосечение с над­влагалищной ампутацией матки (при простой атонии) или экстирпацией (если имеется сочетание атонии с приращением плаценты или ее предлежа­нием). Вместо удаления матки может быть использована перевязка основ­ных ее сосудов, рекомендованная Д. Р. Цицишвили (рис. 156).

В последнее время вновь поднят вопрос о перевязке кровеносных сосудов, снабжающих матку, с целью остановки кровотечения. Уотерс

Рис. 156. Локализация лигатур, наложенных на основ­ные сосуды, питающие матку, по Цицишвили (а—New Roman",serif'>маточные и б—яичниковые артерии).

(Waters, 1952) вместо экстирпации матки предлагает двустороннюю пере­вязку маточных артерий. И. Ф. Жорданиа высказал мнение о целесооб­разности перевязки не только маточных, но и яичниковых артерийс целью остановки профузного кровотечения при атонии матки.

Д. Р. Цицишвили (1957, 1961) показал в эксперименте, что перевязка основных питающих матку сосудов позволяет сохранить матку и также ее функции, как менструальную, так и детородную. Применение в условиях клиники перевязки маточных и яичниковых артерий при атоническом кро­вотечении в послеродовом периоде у 4 женщин помогло спасти их от смерти и сохранить матку без значительного нарушения ее функции.

Д. Р. Цицишвили рекомендует следующую технику операции чрево­сечения. Матку выводят в рану. Перевязку маточных артерий начинают с правой стороны. Для большей доступности, ориентации и предотвраще­ния захвата мочеточника матку подтягивают влево. Через рыхлую клет­чатку по ребру матки просвечивает извилистый сосудистый пучок. Паль­пацией определяют пульсирующую маточную артерию, которую вместе с окружающей клетчаткой перевязывают кетгутовой лигатурой чуть выше внутреннего зева. После правильно наложенной лигатуры пульсация в ди­стальном отделе сосудистого пучка прекращается. Затем матку оттяги­вают в правую сторону и таким же образом накладывают лигатуру на левый сосудистый пучок. После этого накладывают кетгутовые лигатуры на собственные связки яичника непосредственно у углов матки с целью перевязки яичниковых артерий. Клинических наблюдений еще мало, но метод перевязки сосудов, по-видимому, может быть использован вме­сто удаления матки, особенно у женщин молодого возраста.

Если операцию в данный момент или вообще при данных условиях произвести невозможно, следует туго затампонировать матку и влага­лище или наложить кишечные клеммы на параметрии по Генкелю — Ти- канадзе.

Самое важное и самое трудное — не опоздать с удалением матки.

В большинстве случаев операцию откладывают слишком долго в на­дежде, что какое-либо из более простых и менее радикальных мероприя­тий окажет, наконец, ожидаемый эффект, матка сократится и кровотече­ние остановится. Но такое промедление может стоить роженице жизни. Кроме того, врач не должен доводить дело до операции на агонирующей больной, ибо в этом случае целесообразность спасительной операции пре­вращается в свою противоположность.

Необходимо помнить, что, по данным Ф. А. Сыроватко, Я. Н. Волко­ва, Н. И. Любимова и др., средняя продолжительность жизни роженицы при атоническом кровотечении исчисляется примерно 4—6 часами. Со­стояние больной, как правильно указывают авторы, не остается стабиль­ным, оно ухудшается с каждой минутой, так как более или менее прогрес­сируют анемия, кислородное голодание, угнетение центральной нервной системы, падает общий тонус организма, все более ослабляются, истоща­ются защитные реакции и приспособительная способность организма.

Указанная продолжительность жизни может еще более уменьшиться, если кровопотеря происходит беспрерывно и притом у женщины пере­утомленной, с перенапряженной и истощенной нервной системой в резуль­тате длительных родов, болей, беспокойства, страха и пр.

Естественно, что все указанные выше лечебные мероприятия сами по себе также еще больше утомляют, нервируют, пугают женщину и ее центральная нервная система травмируется еще больше. Поэтому особенно травматичные, болезненные манипуляции в процессе борьбы с атонией должны применяться при хорошем обезболивании с применением таких средств, которые обладают свойством охранять центральную нервную систему от излишних импульсаций центрального или периферического происхождения. Следует учитывать, что при терминальных состояниях предпочтительно использовать местную анестезию или комбинировать ее с эфирно-кислородным наркозом.

Кроме того, совершенно необходимо непрерывно заботиться о подня­тии общего тонуса организма роженицы.

Массивное и капельное переливание крови, свежий воздух, дозиро­ванная, почти беспрерывная подача кислорода путем ингаляции, сладкий крепкий горячий чай с лимоном или аскорбиновой кислотой, крепкий бульон, глюкоза и кальций-глюконат в вену, мезатон, адренокортикотроп­ный гормон или кортин, бром с кофеином — все это крайне необходимо ослабленной роженице для поддержания ее общего тонуса и для профилак­тики угрожающего ей шока. Параллельно с этим необходимо бороться непосредственно с анемией, развивающейся в результате крово­потери.

Однако не всегда тяжелые и тяжелейшие кровотечения в последовом и послеродовом периодах бывают обусловлены только гипо- или атонией матки, т. е. резким нарушением тонуса и сократительной способности нервно-мышечного и сосудистого аппарата матки. Выше указывалось, что одним из механизмов остановки маточного как физиологического, так и патологического кровотечения является тромбообразовательная функция крови. В осуществлении этой важнейшей функции основную роль играют физико-химические свойства крови.

Изменение, глубокое нарушение этих свойств крови у роженицы мо­гут обусловить тяжелейшее кровотечение в последовом или раннем после­родовом периоде при полностью первоначально сохраненных тонусе и сократительной способности матки. До недавнего времени и эти кровотече­ния совершенно своеобразного патогенеза, связанного с нарушениями в свертывающей системе крови, обычно принимались акушерами за ато­нические и лечились как таковые, что, разумеется, не давало должного эффекта, и женщины, у которых возникали такие кровотечения, нередко погибали.

Эти кровотечения зависят от гипо- или афибриногенемии, т. е. от недостатка или отсутствия в крови роженицы одного из важнейших фак­торов свертывающей системы крови — фибриногена.