Состояние и тенденции развития здравоохранения Казахстана

После провозглашения независимости в 1991 году Казахстан унаследовал советскую модель здравоохранения, которая характеризовалась государственным регулированием и централизованным планированием, а также структурой оказания медицинской помощи, которая была ориентирована преимущественно на стационарное лечение, а сектору первичной медико­санитарной помощи (далее - ПМСП) и профилактике заболеваний уделялось мало внимания.

Интеграция Казахстана в мировую экономику, развитие глобализационных процессов, а также развитие деятельности в области здравоохранения потребовало инновационного подхода к управлению. В связи с этим потребовалась выработка новых идей правовых норм, нормативных процедур и механизмов их реализации.

Казахстан в новых условиях развития экономики столкнулся с проблемой поддержания массивной и нерентабельной системы здравоохранения, ориентированной, в основном, на оказание стационарной помощи. Проблемы, связанные со структурой предоставления медицинской помощи, включали также централизованную систему управления и бюджетирования, которая не давала руководству системы здравоохранения хоть какой-либо гибкости в распределении ресурсов. Размер бюджетных ассигнований определялся по таким плановым показателям, как численность персонала и мощности, что не способствовало созданию конкуренции и стимулов для улучшения эффективности и качества медицинского обслуживания. Так же, как и в ряде других стран бывшего Советского Союза, первые реформы здравоохранения носили непоследовательный и недостаточно продуманный характер в связи с недостатком подготовленных административно-управленческих кадров вкупе с частыми изменениями в организационной структуре системы здравоохранения. Однако обсуждались различные варианты реформ, и в 1990-х гг.

Организационная структура Министерства здравоохранения РК часто менялась. В 1997 году Министерство было преобразовано в Комитет по здравоохранению в составе Министерства образования, культуры и здравоохранения. В 1999 году Комитет был преобразован в Агентство по делам здравоохранения, и только в 2002 году было восстановлено Министерство здравоохранения РК.

Все организационные преобразования статуса и структуры Министерства здравоохранения РК были частью проводимых в стране широких реформ системы государственного управления. В настоящее время Министерство здравоохранения РК стремится играть более значительную роль в формировании политики в области здравоохранения и формированию конкурентоспособного здравоохранения. Его главными функциями являются разработка политики по основным аспектам деятельности системы здравоохранения, правовое нормативное регулирование сектора здравоохранения, а также координация межотраслевого и внутриотраслевого сотрудничества.

Основным законодательным документом, регулирующим структуру, финансирование и обеспечение медицинских услуг, является Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс), принятый 18 сентября 2009 года №193-IV. Он представляет собой комплексный правовой документ, который регулирует широкий круг вопросов, относящихся к функционированию системы здравоохранения и повышению его конкурентоспособности. Кодекс регулирует общественные отношения в области здравоохранения в целях реализации конституционного права граждан на охрану здоровья, гармонизации системы здравоохранения с международными нормами и стандартами, улучшения качества медицинских услуг и обеспечения лекарств, медицинских материалов и оборудования [25]. Роль государства в этих условиях сводится к разработке масштабных и долгосрочных программ по профилактике и контролю заболеваемости, финансирование которых осуществляется за счет средств государственного бюджета.

Рассмотрение реформы здравоохранения Казахстана невозможно без изучения системы финансирования, так как от этого зависят материальная база и кадровый потенциал. Здравоохранение прошло этап создания Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 1996 году, функционировавшего как параллельная структура наряду с прежней системой децентрализованного администрирования и финансирования медицинских организаций. После упразднения ФОМС в 1999 году система здравоохранения финансировалась из средств республиканского бюджета здравоохранения и областных бюджетов, однако в 2001 году в рамках процесса более широкой децентрализации административно-управленческого аппарата функции финансирования здравоохранения и управления были децентрализованы до районного уровня [54].

Перед Правительством Республики Казахстан стояла задача по совершенствованию системы здравоохранения, способствующей формированию конкурентоспособного здравоохранения. Поэтому в 2000-х годах были разработаны две комплексные программы реформ - Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы и Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы «Саламатты Казахстан». Обе программы были нацелены на повышение

качества медицинских услуг и соответственно формирования конкурентоспособного здравоохранения. Изменения в системе предоставления медицинской помощи включали оптимизацию стационарной помощи и перенос акцента на ПМСП. С тех пор количество стационаров и стационарных коек значительно сократилось. Одновременно началось обновление инфраструктуры всей системы здравоохранения. В этой связи за последние годы наблюдается снижение показателя средней продолжительности пребывания в стационаре.

Одним из основных приоритетов Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005­2010 годы явилось улучшение администрирования и управления системы здравоохранения [55]. Поэтому именно в этот период произошли основные изменения управления системой здравоохранения - переход от административно-командной системы управления к системе экономического стимулирования.

Также в рамах реализации Государственной программы реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы в 2009 г. была принята Концепция Единой национальной системы здравоохранения (далее - ЕНСЗ), основанная на принципе свободного выбора поставщика медицинских услуг пациентом, развитии конкуренции и обеспечении прозрачности в здравоохранении. Задачами по внедрению ЕНСЗ являлись:

- дальнейшее совершенствование оказания стационарной помощи на основе свободного выбора пациента;

- развитие конкурентной среды;

- обеспечение доступности высокоспециализированной медицинской помощи;

- улучшение качества медицинских услуг;

- развитие дифференцированной оплаты для медицинских работников стационара и включение стимулирующих механизмов в амбулаторно­поликлиническом секторе.

В ходе реформы 2005-2010 гг. был создан единый плательщик гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП) в рамках стационарной и стационарно замещающей помощи при лечении заболеваний, за исключением психиатрических, инфекционных и туберкулезных, в лице Комитета оплаты медицинских услуг (далее - КОМУ) Министерства здравоохранения Республики Казахстан с территориальными департаментами (ТД КОМУ).

Таким образом, в результате внедрения ЕНСЗ стало возможным создание конкурентной среды между медицинскими организациями путем внедрения принципа свободного выбора пациентом врача и медицинской организации. В

свою очередь, это повышает уровень мотивации медицинских организаций (как поставщиков медицинских услуг) к оказанию доступной и качественной медицинской помощи. Кроме того, в рамках ЕНСЗ была создана единая электронная информационная база, которая позволила повысить прозрачность процесса оказания медицинских услуг.

Рыночные отношения в здравоохранении открыли перспективы для развития конкурентоспособных медицинских организаций. Но одновременно неконкурентные организации могут быть реорганизованы, преобразованы и т.д.

За счет эффективного использования ресурсов на стационарном уровне с 2010 года сокращено более 10 тыс. коек, а перепрофилировано - более 12 тыс. Это значит, что высвобожденные средства могут быть направлены на развитие инновационных технологий в стране. В результате снизилось число направлений на лечение за пределами Казахстана. Сегодня отечественные научные центры внедрили 4 из 8 технологий по зарубежному опыту лечения: эндоваскулярное лечение при мальформации сосудов; трансоральное удаление опухолей; трансплантация сердца, искусственного левого желудочка, печени, почек, поджелудочной железы, костного мозга, костей, стенозы гортани.

Принцип свободного выбора врача и медицинской организации, внедренный на стационарном уровне в 2010 году, позволил сформировать конкурентную среду среди стационаров, добиться прозрачности оказания медицинских услуг и финансирования медицинских организаций по конечному результату в соответствии с системой государственного планирования, ориентированного на результат. Важно, что руководители больниц приобрели огромный опыт адаптации к современным требованиям в новых условиях государственного планирования. Это стимулирует эффективное использование ресурсов и повышение качества управления.

Опыт работы в рамках ЕНСЗ показал, что принцип самостоятельного выбора поликлиники, стационара, врача был правильным шагом, поскольку нет условий для неудовлетворенности пациентов тем, что им навязывают ту или иную медицинскую организацию.

Послание Президента РК Н.А. Назарбаева народу Казахстана от 17.01.2014 года «Казахстанский путь - 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее» подтвердило, что главным приоритетом в развитии здравоохранения

было и остается развитие первичной медико-санитарной помощи [56]. И это становится главной задачей реализации государственной программы развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.

Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» явилась важной вехой в дальнейшем совершенствовании здравоохранения. В государственной программе были определены основные показатели, достижение которых должно способствовать дальнейшему формированию конкурентоспособного здравоохранения Казахстана [57].

Так, были выделены целевые показатели:

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения к 2015 г. до 70 лет;

- снижение материнской смертности к 2015 году до 24,5 на 100 тыс. родивших живыми;

- снижение младенческой смертности к 2015 году до 12,3 на 1000 родившихся живыми;

- снижение общей смертности к 2015 году до 7,62 на 1000 населения;

- снижение заболеваемости туберкулезом к 2015 году до 94,7 на 100 тыс. населения;

- удержание распространенности ВИЧ-инфекции в возрастной группе 15-49 лет в пределах 0,2-0,6%.

Важно отметить, что увеличение ожидаемой продолжительности жизни ускорилось после начала реализации Государственной программы развития здравоохранения РК на 2005-2010 гг., а также значительное увеличение продолжительности жизни наблюдается в связи с принятием и реализацией ГПРЗ «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг. [58].

Для обеспечения успешного развития ПМСП были проведены кардинальные изменения. Организации ПМСП с 2014 г. получают, во-первых, комплексный подушевой норматив и, во-вторых, вправе выбирать субподрядные организации в зависимости от потребностей, нужд населения, структуры, показателей здоровья.

В настоящее время в условиях государственного планирования, ориентированного на результат в амбулаторном секторе здравоохранения действуют две основные модели финансирования: в ПСМП - на основе подушевого норматива, а в клинико-диагностической помощи (КДП) - оплата за каждую услугу. Подушевой норматив выплачивается за каждого прикрепленного к медицинской организации жителя, что дает возможность повысить заинтересованность медработников в здоровом населении, а также стимулирует медицинский персонал внедрять современные эффективные методы профилактики, обеспечивать оказание качественной медицинской помощи в рамках разрабатываемых стандартов, протоколов и алгоритмов. Вместе с тем, акцент должен быть сделан на стимулирование развития общей врачебной практики.

Надо отметить, что комплексный подушевой норматив (КПН) состоит из гарантированного компонента (основная часть) и стимулирующего компонента.

Гарантированный компонент КПН включает в себя базовый КПН (с 2016 года базовый КПН установлен единый на всю страну - 800 тенге) и половозрастные поправочные коэффициенты, учитывающие различия в уровне потребления медицинской помощи разными половозрастными категориями населения. Стимулирующий компонент комплексного подушевого норматива (СКПН) - стимулирующая составляющая, направлен на стимулирование медицинского персонала, оказывающего услуги ПМСП, за достижение установленных индикаторов деятельности (конечного результата).

Кроме того, если в 2013 году на выплату СКПН на каждого прикрепленного пациента предусматривалось 50 тенге, то с 2014 года уже 100 тенге. В настоящее время СКПН составляет 150 тенге на 1 прикрепленного жителя. И если раньше выплата производилась ежеквартально, то в настоящее время выплаты производятся ежемесячно при достижении конечных результатов. В случае, если организация ПМСП не достигнет своих результатов, то эти стимулирующие выплаты будут перераспределены в другие организации ПМСП, достигшие лучших результатов.

Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 мая 2015 года №429, установлены следующие индикаторы СКПН:

- материнская смертность, предотвратимая на уровне ПМСП;

- детская смертность в возрасте от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП;

- своевременное диагностирование туберкулеза легких;

- раннее выявление случаев злокачественных новообразований визуальной локализации 1-2 стадии (рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак, рак кожи, рак ротоглотки);

- отсутствие жалоб со стороны пациентов;

- удельный вес пролеченных больных в стационаре из числа прикрепленного населения с осложнением болезней системы кровообращения (инфаркт миокарда, инсульт).

Целью внедрения СКПН является повышение качества оказываемых медицинских услуг и удовлетворенности населения, а также повышение производительности труда [59]. Также внедрение СКПН является экономической мотивацией медицинских работников ПМСП на достижение конечных результатов. Соответственно заработную плату работники получают в зависимости от уровня достижения индикаторов конечного результата деятельности ПМСП и эффективности профилактических мероприятий. Внедрение системы СКПН в Республике Казахстан способствовало тому, что поликлиники начали зарабатывать в зависимости от полученных результатов, участковые врачи почувствовали реальную возможность получения дополнительных средств, чего никогда на уровне ПМСП не было. Однако, общепризнано, что на такие показатели, как смертность общая, материнская и младенческая ни ПМСП, ни вся система здравоохранения не могут оказать кардинального влияния. Индикаторы, по которым оценивается работа, должны

быть ПМСП-зависимыми и более чувствительными. Поэтому требуется дальнейшая работа по совершенствованию списка индикаторов СКПН.

Таким образом, по итогам программы «Саламатты Казахстан» было положено начало развитию первичного сектора в оказании медицинской помощи, усилены меры по профилактическому направлению, усовершенствована санитарно-эпидемиологическая служба. Кроме того, были реализованы национальные скрининговые программы по 9 нозологиям.

В 2015 году была принята новая государственная программа в сфере здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019гг. Она является логическим продолжением программы «Саламатты Казахстан» и направлена на закрепление уже достигнутых результатов, а также на дальнейшее формирование конкурентоспособного здравоохранения путем повышения доступности и качества медицинских услуг и решение проблем в соответствии с новыми вызовами [47].

Несмотря на достигнутые заметные успехи в ходе проводимых реформ в сфере здравоохранения остаются нерешенные проблемы. Это проблемы финансирования и эффективного менеджмента в здравоохранении, проблемы, касающиеся цифровизации, способствующей повышению качества и доступности медицинских услуг.

В настоящее время для полномасштабного формирования конкурентоспособного здравоохранения необходимы новые технологии. Так, цифровизация здравоохранения является необходимым условием для развития не только данной отрасли, но и основным фактором экономического и общественного прогресса страны. Цифровизация в здравоохранении требует широкого распространения цифровых каналов связи - фиксированных и мобильных. Но продвинутые цифровые технологии в здравоохранении не получили еще широкого распространения ни во взаимодействии с пациентами, ни во внутренних процессах.

Вместе с тем, с 2005 по 2015 годы в республике был реализован бюджетный проект «Создание единой информационной системы здравоохранения». Сумма фактических инвестиционных затрат за этот проект составила 8,9 млрд. тенге, в том числе закуп вычислительного и телекоммуникационного оборудования, лицензионного программного обеспечения, разработка и внедрение информационных систем, консалтинг и другие услуги. В рамках данного проекта были разработаны 6 компонентов: Медико-статистическая система, система управления качеством медицинских услуг, система управления лекарственным обеспечением, системы управления ресурсами, система мониторинга санитарно-эпидемиологической ситуации, система управления финансами.

В настоящее время по всей республике в онлайн-режиме функционируют 22 информационные системы. Они предназначены для сбора статистической информации и обеспечения финансирования отрасли здравоохранения. Такая же работа ведется и в регионах. Так, по состоянию на март 2018 года в Кызылординской и Мангистауской областях уже в пилотном режиме внедряется мобильное приложение. Оно позволяет вести историю дородовых и

патронажных посещений, посещений детей с рождения и до трех лет, оценку рисков бытовых и социальных условий семьи, оценку рисков здоровья беременной женщины [60].

В Акмолинской, Западно-казахстанской, Карагандинской и Костанайской областях также в пилотном режиме осуществляется переход на безбумажное ведение медицинской документации (Безбумажные больницы) [60].

Одной из информационных систем Министерства здравоохранения является Регистр прикрепленного населения, который является одним из ключевых порталов, предназначенных для формирования единой базы данных всего прикрепленного населения области.

Однако, еще существует ряд проблем, решение которых требуется для полномасштабного внедрения цифровизации в здравоохранении.

1. Информационная безопасность медицинских информационных систем (далее МИС). Согласно постановлению Правительства, для промышленной эксплуатации МИСов необходимо разработчикам информационных систем иметь аттестат на информационную безопасность. Данная процедура является дорогостоящей как для местных органов, так и для разработчиков МИС и занимающей длительное время. Это обстоятельство приводит к тому, что за информационную безопасность не несут ответственности ни сами разработчики, ни руководители местных органов, ни операторы, вносящие информацию в ИС.

2. Проблемы цифровизации есть в первичной медико-санитарной помощи:

- не все электронные порталы Министерства здравоохранения (МЗ) связаны друг с другом. Это осложняет работу специалистов ПМСП. В порталах имеется только функция поиска пациента по ИИН, внесение данных пациентов в регистры, осуществляемые вручную;

- отсутствие связи между порталами. Такое положение приводит к тому, что если диспансерный пациент прикрепился к поликлинике в портале регистра прикрепленного населения (РПН), но в поликлинику за медицинскими услугами не обращался, он может выпасть из-под наблюдения специалистов, так как организация не имеет данных по его обращаемости и заболеваемости;

- в организациях ПМСП специалистам-врачам общей практики (ВОП) нет возможности просмотра некоторых регистров министерства здравоохранения (регистр туберкулезных больных, онкологических больных, регистр стационарных больных) для проведения своевременной сверки, получения выписок, получения информации о пациенте и внесения корректировок, изменений в случае обнаружения ошибки. Специалисты ВОП видят только свою информацию.

3. В системе здравоохранения имеются еще объекты, которые не подключены к сети Интернет, так как обслуживают не более 15% населения страны и потому считаются «не перспективными» для проведения оптико­волоконной связи, обеспечивающей широкополосный Интернет.

Мировой опыт показывает, что успешность здравоохранения, достижение высоких результатов деятельности и уровня здоровья населения зависит от:

- укрепления первичного звена здравоохранения с ориентацией системы образования на общеврачебную и сестринскую общую практику;

- развития социально ориентированных (пациентоориентированных) моделей ПМСП;

- солидарной ответственности самого человека, семьи, сообщества, работодателя, частных и общественных организаций, государственной системы за профилактику и охрану здоровья;

- рационального, эффективного использования и распределения финансовых ресурсов между первичным и вторичным уровнями оказания медицинской помощи, когда не менее 60% ресурсов направляется на первичный уровень;

- многофункциональности и самостоятельности медицинских сестер - партнеров врачей;

- комплексной интегрированной медико-социально-психологической помощи на уровне первичного звена здравоохранения;

- внедрения новых технологий, как цифровизация, для обеспечения доступности и повышения прозрачности качества медицинских услуг.

Поэтому ключевые аспекты функционирования здравоохранения Республики Казахстан требуют дальнейшего серьезного улучшения.

На 1 января 2017 года медицинскую помощь населению Республики Казахстан оказывают 840 больничных (670 государственных и 170 частных) и 2718 амбулаторно-поликлинических организаций (1856 государственных и 862 частных). Сельскому населению республики медицинскую помощь оказывают 143 центральных и районных больниц, 142 сельских участковых и сельских больниц, 198 районных и сельских поликлиник, 1328 врачебных и семейных врачебных амбулаторий, 20 центров ПМСП, 3987 фельдшерско-акушерских и медицинских пунктов [61].

В настоящее время Казахстан вступает в новый этап институциональных изменений - внедрение обязательного социального медицинского страхования, где приоритетом является профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также формирование здорового образа жизни.

Любые нововведения в отрасли напрямую связаны с определенными расходами. Основой конкурентоспособности нации является конкурентоспособность здравоохранения, поскольку именно здоровое население является базой для успешного развития общества. Поэтому, рассматривая конкурентоспособность здравоохранения, мы не должны обойти вниманием вопрос его финансирования. Кроме того, одним из критериев для вхождения Казахстана в ОЭСР является уровень общих расходов на здравоохранение.

В 2016 г. общие расходы на здравоохранение (далее - ОРЗ) из всех источников финансирования составили 1,604 трлн. тенге, что составило 3,42% от ВВП. Также возросли государственные расходы на здравоохранение. Вместе с тем, в 2016 году личные платежи граждан составили 36% от общих расходов на здравоохранение, создавая потенциальную угрозу катастрофически высоких

расходов на медицинские услуги для наиболее уязвимых групп населения (таблица 4). В странах ОЭСР удельный вес частных расходов на получение медицинских услуг составляет 19,6 процента, ЕС - 16,3 процента. По оценкам ВОЗ, устойчивой считается такая система здравоохранения, в которой на долю частных расходов приходится не более 20 процентов. Превышение этого показателя повышает риск для населения, связанный с приближением их к черте бедности вследствие болезней, которые, в свою очередь, могут затронуть все сферы, а также привести к ухудшению здоровья и демографических показателей. Следовательно, государству необходимо сокращать этот показатель для достижения более устойчивого уровня развития здравоохранения.

Таблица 4 - Макроэкономические показатели Казахстана в 2011-2016 году

Развитие здравоохранения, как экономической системы, происходит в закономерном соответствии с экономическими и социальными процессами, отражающими общие тенденции формирования рыночных отношений в Республике Казахстан. Однако, возникшее несоответствие между реальными потребностями системы здравоохранения и уровнем ее финансирования с объективной необходимостью требует поиска путей преодоления этого несоответствия с целью обеспечения равновесия между медицинской и экономической составляющими.

В настоящее время здравоохранение в Казахстане финансируется из нескольких источников: большая часть из государственного бюджета (общих налоговых поступлений, в том числе и социальный налог), прямых выплат населения (официальных, неофициальных) и в незначительном размере за счет средств добровольного медицинского страхования. Действующая система формирования ресурсов на здравоохранение отвечает мировым тенденциям развития, о чем свидетельствует объем выделяемых ресурсов, который ежегодно увеличивается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП). Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам Республики Казахстан за счет бюджетных средств и включает профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги.

Однако, несмотря на ежегодный рост объемов финансирования отрасли, средств для полного обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи недостаточно. За последние 5 лет в Казахстане отмечается повышение уровня рождаемости. Коэффициент естественного прироста населения вырос с 13,57 (2010) до 15,56 (2014) на 1000 населения. Соответственно, численность населения в республике увеличилась и на начало 2016 года составила 17 670,9 тыс. чел., а начиная с 2026 года, будет повышаться уровень рождаемости, так как в репродуктивный возраст будут вступать уже более многочисленное поколение родившихся в 2005-2010 годах [62].

В этой связи, переход на бюджетно-страховую модель финансирования здравоохранения в Казахстане является актуальным.

О росте благосостояния государства свидетельствуют данные макроэкономических показателей, в частности, как показатель ВВП, приведенный в динамике, в номинальном выражении за период с 2011 по 2016 годы. Соответственно наблюдается рост общих расходов на здравоохранение, в том числе государственных и частных расходов. Повышение общих расходов на здравоохранение свидетельствует о стремлении государства улучшить ситуацию в сфере здравоохранения и повысить его конкурентоспособность. Однако, несмотря на постоянный рост номинальных расходов, инфляционные процессы оказывают существенное негативное влияние на общую сумму финансирования здравоохранения, что сказывается на снижении реальных расходов на здравоохранение. К примеру, рост реальных расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя в период с 2011 по 2016 годы

составил 42,3%, а в номинальном выражении данный показатель увеличился на 56,2%, что видно по данным таблицы 4 [63, р. 1263].

Рост расходов в здравоохранении в 2016 году объясняется тем, что в рамках Послания Президента РК от 30 ноября 2015 года «Казахстан в новой глобальной реальности: рост, реформы, развитие» с 1 января 2016 года была повышена заработная плата работникам здравоохранения от 7 до 28 процентов. Кроме того, были повышены стипендии студентам всех специальностей медицинских вузов на 25%, а также выделены дополнительные средства на курсовую разницу в связи с изменением курса тенге к доллару от 330 тенге до 360 тенге на приобретение лекарственных средств импортного производства и других расходов, привязанных к курсу доллара.

Общие расходы на здравоохранение в Казахстане в 2016г. составили 1604,4 млрд. тенге, что составляет 3,4% от ВВП (или 4,688 млрд. долл. США¹). Для сравнения: в США здравоохранение поглощает более 10% ВВП страны, а в странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение колеблются от 6 до 10% ВВП в год. По рекомендациям ВОЗ, для нормального функционирования медицины, минимальный уровень государственных расходов на здравоохранение должен составлять 6-8% от ВВП при бюджетном финансировании в развитых государствах и не менее 5% ВВП в развивающихся странах.

В целом в Казахстане за рассматриваемый период 2011-2016 гг. наблюдается нестабильная динамика удельного веса общих расходов на здравоохранение в ВВП. Доля общих расходов на здравоохранение в ВВП в 2016 г. составила 3,42%, которая показывает снижение на 0,21% по сравнению с

2015 годом. Снижение доли ОРЗ в ВВП связано с тем, что темп прироста ВВП (14%) в 2016 году оказался выше темпа прироста ОРЗ (8%). В целом с 2011 по

2016 гг. удельный вес общих расходов на здравоохранение в ВВП вырос на 0,9%. Однако по сравнению со странами ОЭСР Казахстан имеет самый низкий уровень удельного веса ОРЗ в ВВП (рисунок 11).

Рисунок 11 - Общие расходы на здравоохранение

1Среднегодовой обменный курс доллара США в 2016 году - 342,16.

в РК и странах ОЭСР в 2016 году

Примечание - Составлено по источнику [33]

Финансирование здравоохранения включает государственные и частные расходы. В этой связи проведен анализ соотношения роста между государственными и частными расходами на здравоохранение. Поэтому, важно заметить, что за рассматриваемый период наблюдается рост как государственных, так и частных расходов на здравоохранение. Однако темпы роста частных расходов на здравоохранение намного выше темпа роста государственных расходов. Государственные расходы на здравоохранение в 2016 г. составили 948 млрд. тенге, рост которых по сравнению с 2011 г. (654,6 млрд. тенге) составил 44,8 процента. В то же время частные расходы на здравоохранение в 2016 году выросли больше чем в 2 раза по сравнению с 2011 (297 млрд. тенге) годом и составили 645,6 млрд. тенге.

Рост государственных расходов на здравоохранение связан с введением в 2010 г. Единой национальной системы здравоохранения, которая была внедрена для увеличения автономности медицинских организаций, а также для создания конкурентной среды между этими организациями.

Вместе с тем, по приведенным данным видно, что доля частных расходов в ВВП постоянно растет, тогда, как доля государственных расходов имеет тенденцию к снижению (таблица 4). В то же время наблюдается ежегодный рост частных расходов как в абсолютном выражении с 297 млрд. тенге в 2011 году до 645,6 млрд. тенге в 2016 году, так и в относительном (в 2011 г. - 31% от ОРЗ, 2016 г. - 40% от ОРЗ). Это свидетельствует об активном привлечении в сферу здравоохранения Казахстана средств из частного сектора.

Для сравнения рассмотрено распределение между государственными и частными расходами в ОРЗ в долях в мировой практике. Так, в Австрии сохраняется неизменная тенденция к финансированию здравоохранения из государственного бюджета, что составляет 75% от ОРЗ. В Беларуси наблюдается не такая стабильная динамика в финансировании, как в Австрии. Однако за последние три года в рассматриваемом периоде наблюдается снижающаяся тенденция финансирования здравоохранения за счет государственных средств. Что касается Украины, здесь распределение долей примерно одинаковое. Можно отметить, что в странах постсоветского пространства, в финансирование здравоохранения активно привлекается частный сектор (рисунок 12).

Высокий уровень частных расходов обычно связывают с тем, что уровень государственного финансирования не обеспечивает достаточный объем спроса на бесплатной основе и населению приходится обращаться к частному сектору, который предоставляет платные медицинские услуги. Кроме того, на частные расходы также могут оказывать влияние такие социально-экономические факторы как:

- уровень доходов населения. Вместе с ростов ВВП и ростом реальных доходов растут и личные расходы [64];

- возрастная структура и состояние здоровья населения. С ростом доли пожилого населения или ухудшением здоровья растет спрос на медицинские услуги. Поэтому от способности системы здравоохранения обеспечивать население медицинской помощью будет зависеть объем государственных [65] и частных расходов;

- уровень образования. Как показывает ряд проведенных исследований в западных странах, люди с более высоким уровнем образования склонны расходовать больше средств на медицинские услуги, что связано с более высоким уровнем осведомленности о здоровье, здравоохранении и необходимых медицинских осмотрах [66, 67].

Рисунок 12 - Доля государственных и частных расходов в здравоохранение в % от ОРЗ

Примечание - Составлено по источнику [63, р. 1266]

Кроме того, вместе с ростом государственных расходов на здравоохранение, частные расходы также могут расти в связи с приобретением более дорогих препаратов, не покрываемых в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Такой высокий уровень частных расходов может создавать угрозу для доступности медицинской помощи, продолжать увеличивать разницу в получении медицинской помощи и ложиться дополнительным бременем на необеспеченные слои населения.

Таким образом, на основе выше проанализированных данных видно, что общие расходы на здравоохранение ежегодно растут, в том числе государственные расходы на здравоохранение. Вместе с тем, прирост частных расходов на здравоохранение оказался выше, чем прирост государственных расходов. Несмотря на ежегодный рост общих расходов на здравоохранение, Казахстан, тем не менее, имеет самый низкий удельный вес общих расходов на здравоохранение в ВВП по сравнению со странами ОЭСР и некоторыми странами СНГ.

Государственные расходы на ГОБМП, также как и общие расходы на здравоохранение, ежегодно растут. Так, в 2011 г. их объем составил 471 млрд.

тенге, а в 2016 г. эта сумма почти удвоилась и составила 916,03 млрд. тенге. Такое увеличение финансирования связано с девальвацией тенге в Казахстане в 2014 году. Поэтому, доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение снижается, тогда, как в номинальном выражении растет.

По данным статистики наблюдается ежегодный рост финансирования здравоохранения, однако сохраняется тенденция выделения средств в большем объеме на оказание стационарной помощи по сравнению с ПМСП и скорой медицинской помощью. Согласно структуре государственных расходов на ГОБМП по формам медицинской помощи в 2011-2016 гг. максимальный объем расходов в абсолютном выражении приходится на стационарную медицинскую помощь (433,72 млрд. тенге в 2016 г). Более детальная информация по государственным расходам на ГОБМП представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Государственные расходы на ГОБМП в разрезе форм медицинской помощи

(млрд. тенге)

По данным таблицы 5 мы видим, что финансирование реабилитационного лечения снизилось на 82%, но по сравнению с 2015 г. выросло на 3 млн. тенге. Этот вид медицинских услуг является очень важным в вопросах стабилизации, улучшения и восстановления функций организма. Однако, в Казахстане реабилитационному лечению уделяется недостаточное внимание.

Расходы на скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию выросли на 62% и составили 35,1 млрд. тенге в номинальном выражении в 2016 г., что составляет 2,2% от ОРЗ. Так, например, в странах ОЭСР на финансирование скорой медицинской помощи было выделено 4,9% от ОРЗ, из 0,8% - это частные расходы. В Казахстане же ведется учет только государственных расходов на скорую помощь, что связано с тем, что отсутствуют репрезентативные статистические данные.

Финансирование услуг, связанных с профилактическими мерами выросли более чем в 3 раза и составили 58,74 млрд. тенге в 2016 г. Для сравнения, в странах ОЭСР на профилактические услуги было направлено 2,9% от ОРЗ в 2015 г. В Казахстане этот показатель равен 3,7% от ОРЗ. Профилактические услуги включают в себя программы иммунизации, пропаганду здорового образа жизни, скрининг, диагностические тесты, профилактические осмотры и т.д. Важность профилактических мер по поддержанию здоровья населения акцентируется в Государственной программе развития здравоохранения «Денсаулык».

Государственные расходы на лекарственные средства выросли почти в 2 раза и составили 64,248 млрд. тенге. Государство продолжает увеличивать бюджетные средства на предоставление медицинских товаров (лекарственных средств), рост объема финансирования которых составил 97,75%. При этом доля государственных расходов на лекарственные средства в государственных расходах в 2016 г. составила 6,7%. (2011 г. - 6,8%).

Для оценки распределения и мобилизации ресурсов здравоохранения можно использовать национальные счета здравоохранения, которые представляют собой систему регулярного, всестороннего и последовательного мониторинга финансовых потоков в системе здравоохранения страны. НСЗ охватывают все расходы здравоохранения в стране, включая государственные, частные и донорские [68]. Согласно методологии НСЗ принято обычно объединять такие категории как медицинские услуги на стационарном уровне, лечение в дневном стационаре и амбулаторное лечение в одну категорию - услуги лечения. Однако в практике для нас важно видеть структуру расходов более подробно, поэтому в связи с переносом акцентов на уровень ПМСП в своей классификации мы разделили эту большую категорию на более детальные статьи расходов. Что позволило выделить и соответствующие показатели расходов:

- расходы на медицинские услуги на стационарном уровне;

- расходы на лечение в дневном стационаре;

- расходы на амбулаторное лечение.

Так, по итогам 2016 г. на стационарные услуги было направлено 45,7% от всех государственных расходов на здравоохранение, а на лечение на амбулаторном уровне - 30,4%. Например, для сравнения, в странах ОЭСР в среднем на лечение в стационаре направляется 28% общих расходов на здравоохранение (рисунок 13).

Рисунок 13 - Распределение расходов по видам услуг здравоохранения от ОРЗ в странах ОЭСР в 2015 году

Примечание - Составлено по источнику [69]

Общепризнанным является то, что финансирование профилактических мер является более экономичным и рациональным, нежели оплата лечебных услуг. Экономический эффект профилактической деятельности может меняться в зависимости от того, на каком уровне она осуществляется - государственном или в рамках оказания медицинских услуг. Принято считать, что государственные программы по охране здоровья являются более эффективными, чем индивидуальные превентивные мероприятия. Например, каждые 1000 долларов, инвестируемые в программы по вакцинации против кори и краснухи, обеспечивают экономию в 13 тысяч долларов. Прямые затраты государства на обогащение муки препаратами железа и витаминами для всего населения Казахстана в течение 10 лет составит 16 млн. долларов США, а экономическая выгода составит 170 млн. долларов США [70].

Несмотря на приоритетное развитие первичного звена, о котором говорилось в государственной программе развития здравоохранения «Саламатты Казахстан», а затем и в программе развития «Денсаулык», стационарный сектор продолжает потреблять больше всего ресурсов здравоохранения. Тем не менее, за период с 2011 по 2016 гг. расходы на амбулаторное лечение в целом выросли на 128%, а финансирование услуг стационара - лишь на 73%. Однако, если сравнивать с 2015 годом, то в номинальном выражении расходы на амбулаторную помощь выросли почти на 50 млрд. тенге, в то время как на стационарное лечение - более чем на 100 млрд. тенге. Таким образом, несмотря на увеличение расходов на амбулаторно­

поликлиническую помощь более чем 2 раза, финансирование стационарной помощи продолжает оставаться на высоком уровне.

Для лучшего понимания картины финансирования здравоохранения рассмотрим объем государственных расходов в расчете на 1 жителя (рисунок 14). Общие государственные расходы на здравоохранение в расчете на 1 жителя постоянно растут и за рассматриваемый период увеличились на 35%. Государственные расходы на оказание стационарной и амбулаторной помощи на 1 жителя имеют также тенденцию к увеличению.

Рисунок 14 - Государственные расходы на 1 жителя (тенге)

Примечание - Составлено по источнику [71]

Несмотря на то, что государство ежегодно увеличивает объем финансирования ГОБМП, доля частных расходов домохозяйств на ГОБМП продолжает расти. В 2016 г. расходы населения на здравоохранение выросли более чем в 2 раза по сравнению с 2011 г. и равнялись 573,45 млрд. тенге, что составляет 36% от общих расходов на здравоохранение (таблица 4).

Структура частных расходов домохозяйств на услуги здравоохранения в 2016 г. изменилась. Если до 2015 г. наблюдалась тенденция к росту потребления как стационарных, так и амбулаторных услуг, то в 2016 г. наблюдается снижение личных платежей граждан на эти услуги. Однако, расходы на приобретение лекарственных средств возросли почти вдвое, чем и объясняется рост частных расходов домохозяйств (рисунок 15).

Заметим, что резкое падение расходов на лекарственные средства в 2015 году может быть связано с экономическим кризисом, падением цен на энергоносители и, как следствие, падением курса тенге к доллару США в конце 2014 года. Покупательная способность граждан до конца 2014 г. сохранялась, однако заметно снизилась в 2015 г. Резкий скачок расходов на лекарства в 2016 году связан с выравниванием потребительских цен и экономической ситуацией в стране.

Рисунок 15 - Динамика частных расходов домохозяйств на здравоохранение в разрезе форм медицинской помощи, млрд. тенге

Примечание - Составлено по источнику [71, с. 35]

Снижение личных расходов граждан на услуги амбулаторного и стационарного сектора снижаются в 2016 г., что связано с проводимой политикой в области здравоохранения по пропаганде здорового образа жизни, профилактических и скрининговых осмотров. Государство направляет больше средств в эти сектора, население использует возможность свободного выбора медицинской организации и врача, следовательно, снижается необходимость оплаты из личных средств граждан.

Тем не менее, уровень личных платежей граждан остается на высоком уровне. Адекватного эффективного замещения частных расходов государственными расходами не происходит. Поэтому имеет место дефицит доступности медицинских услуг. Высокий уровень частных расходов на услуги здравоохранения говорит о том, что население предпочитает оплачивать медицинские услуги за счет собственных средств. А это значит, что выделяемые государственные средства недостаточно эффективно используются. Следовательно, надо ввести новый индикатор, который бы реагировал на эффективность использования средств в здравоохранении. Обычно эффективность использования средств в здравоохранении оценивается с помощью таких показателей как показатели качества управления бюджетными расходами, показатели непосредственных результатов, показатели конечных результатов.

Показатели качества управления бюджетными расходами могут включать такие как, например, доля бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, подушевые расходы и т.д. Показатели результатов включают объем оказания амбулаторной помощи в расчете на 1 жителя, объем оказания скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя, соотношение плановых и экстренных госпитализаций, объем оказания стационарной помощи и т.д.

Показатели конечных результатов показывают эффект от проводимой политики в области здравоохранения и могут включать следующие: смертность населения (младенческая, общая), смертность от различных причин смерти, показатели заболеваемости, удовлетворенность населения качеством медицинских услуг.

Так, несмотря на ежегодный рост средств, выделяемых на здравоохранение со стороны государства, в частности ГОБМП, расходы населения продолжают расти. Наряду с этим, расходы домохозяйств на стационарную помощь увеличились в 3,42 раза в номинальном выражении за рассматриваемый период.

Расходы населения на амбулаторное лечение возросли в 1,8 раза в 2016 г. по сравнению с 2011 г. Несмотря на постоянный рост расходов на стационарную помощь, этот вид помощи занимает меньшую долю в структуре частных расходов, что может быть связано с тем, что лечение в стационарах является более дорогим видом услуг и, поэтому, население предпочитает получать эти услуги за счет средств государства.

Следует отметить, что недостаточно эффективное распределение АЛО сдерживает развитие ПМСП. Признается необходимость проведения серьезной работы по улучшению качества медицинской помощи. Поэтому Казахстану необходимо продвигать принципы доказательной медицины, разрабатывать и внедрять новые клинические руководства, основанные на стандартах ВОЗ, работая над улучшением качества на уровне поставщика медицинских услуг.

Создание современной и эффективной системы здравоохранения является одной из первостепенных целей Стратегии развития Казахстана до 2050 года и ключевым условием на пути вхождения Казахстана в число тридцати самых развитых стран мира.

В 2015 г. отмечается понижение коечного фонда на 12% по сравнению с 2011 г. (рисунок 16) Так, снижая коечный фонд, государство пытается перераспределить нагрузку с больниц на поликлиники, что позволит отказаться от госпитализации пациентов только для обследования. Это также свидетельствует о перемещении акцентов на уровень первичного звена.

Рисунок 16 - Коечный фонд в государственном и частном секторах

Примечание - Составлено по источнику [72]

Также в рамках ЕНСЗ на стационарном уровне введен метод оплаты по клинико-затратным группам, который направлен на повышение качества медицинской помощи и рациональное управление затратами. Развиваются технологии оказания помощи с целью обеспечения максимальной доступности.

По итогам 2016 года общие расходы на здравоохранение в разрезе регионов РК распределились следующим образом: наибольший объем расходов показал г. Алматы, где затраты на здравоохранение составили 313,5 млрд. тенге, наименьший показатель отмечается в Мангыстауской области, где затраты на здравоохранение составили 32,8 млрд. тенге (рисунок 17).

Рисунок 17 - Общие расходы на здравоохранение в разрезе регионов в 2016 г., тыс. тенге

Примечание - Составлено по источнику [71, с. 39]

Текущие расходы на 1 жителя в 2015 году в среднем по РК составил 36128 тенге. Самый высокий подушевой показатель отмечен в Кызылординской области - 50971 тенге, наименьший в Южно-Казахстанской области - 30413 тенге (рисунок 18).

Рисунок 18 - Текущие расходы на здравоохранение в разрезе регионов РК в 2015 году, на 1 жителя, тенге

Примечание - Составлено по источнику [71, с. 39]

Таким образом, проведенный анализ показал следующее:

1. Ежегодный рост общих расходов на здравоохранение, государственных и частных расходов на здравоохранение. Однако ввиду инфляционных явлений, темпы роста реальных расходов отстают от темпа роста номинальных расходов на душу населения.

2. Несмотря на ежегодный рост общих расходов на здравоохранение, Казахстан имеет самый низкий показатель общих расходов на здравоохранение в ВВП по сравнению со странами ОЭСР и некоторыми странами СНГ. Также наблюдается тенденция к снижению данного показателя. Поэтому, для вхождения Казахстана в ОЭСР необходимо преодолеть этот разрыв.

3. Несмотря на преобладание доли государственных расходов в общих расходах на здравоохранение над частными, доля частных расходов постоянно растет и в 2016 г. составляет 36 процентов. В странах ОЭСР удельный вес частных расходов на получение медицинских услуг составляет 19,6%; ЕС - 16,3%. По оценкам ВОЗ, устойчивой считается такая система здравоохранения, в которой на долю частных расходов приходится не более 20 процентов. Превышение этого показателя повышает риск для населения, связанный с приближением их к черте бедности вследствие болезней, которые, в свою очередь, могут затронуть все сферы, а также привести к ухудшению здоровья и демографических показателей. Следовательно, государству необходимо сокращать этот показатель для достижения более устойчивого уровня развития здравоохранения.

4. В структуре государственных расходов преобладают расходы на стационарную помощь (45% в 2016 г.). Финансирование амбулаторно­поликлинической помощи составляет 30%. В странах ОЭСР соотношение финансирования стационаров к ПМСП составляет 34 к 61%. Кроме того, международный опыт доказывает, что необходимый охват населения и эффективное оказание услуг ПМСП достигается при объеме финансирования на уровне не менее 40% от расходов на здравоохранение. Это позволит удерживать до 80% больных на уровне первичного звена.

5. Население берет на себя оплату относительно дешевых услуг, как амбулаторные услуги и приобретение лекарственных средств. Потребление амбулаторных услуг в частном секторе может быть связано с несколькими причинами. Например, возможность быстрого получения услуг (нет больших очередей) и соответственно экономии времени, более внимательный медицинский персонал в силу отсутствия огромного потока людей и лучшего материального положения, либо связано с недоверием населения к государственному сектору медицинских услуг. Также у частных поставщиков амбулаторных услуг население, возможно, надеется получить более качественное лечение.

Несмотря на рост выделяемых средств на предоставление фармацевтических товаров со стороны государства, население продолжает приобретать лекарственные средства за счет собственных средств. Это может говорить о неэффективном распределении медикаментов на уровне амбулаторно-лекарственного обеспечения (далее - АЛО), недоступности АЛО,

личной заинтересованности врачей первичной медико-санитарной помощи выписывать рецепты определенных препаратов.

Также среди ключевых проблем здравоохранения можно выделить отсутствие солидарности населения и работодателей в охране здоровья, недостаток медицинских кадров, а также низкий уровень их квалификации. Как следствие отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекло за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья ложится только на государство. Рост неинфекционных заболеваний, ресурсоемкость системы за счет внедрения новых технологий, увеличение численности пожилого населения - все это, приведет к увеличению расходов здравоохранения.

2.2