Повышение конкурентоспособности здравоохранения через улучшение качества жизни населения

В настоящее время главной задачей государственной политики в области здравоохранения является - остановить ухудшение здоровья нации и принять меры по улучшению человеческих ресурсов, сформировать новые ценностные ориентиры.

Состояние медико-социальной защиты населения и тенденции ее развития в современном Казахстане вызывают озабоченность общества и оцениваются на государственном уровне как факторы угрозы национальной безопасности. Вопросы эти приобрели небывалую политическую значимость, что отразилось на развитии законодательства, направленного на обеспечение прав граждан на охрану здоровья. Здоровье населения как фактор долгосрочного экономического роста страны требует постоянных инвестиций для повышения качества человеческого капитала [104].

Согласно закону Республики Казахстан «О национальной безопасности Республики Казахстан» от 6 января 2012 года №527-IV «экономическая безопасность - состояние защищенности национальной экономики Республики Казахстан от реальных и потенциальных угроз, при котором обеспечивается устойчивое ее развитие и экономическая независимость» [105].

Именно поэтому здравоохранение следует рассматривать как один из основных факторов социальной безопасности, под которой понимается состояние защищенности отдельных лиц или группы людей от угроз нарушения их интересов, прав и свобод [106].

Международный опыт показывает, что на уровень и качество жизни населения помимо таких факторов, как экономическая ситуация, инвестиционная политика страны, внешняя политика и другие оказывают влияние также и социальная политика государства касательно обеспечения доступного и качественного медицинского обслуживания, предоставляемого сферой здравоохранения.

В условиях интеграции и развития процессов глобализации, стране необходимо обратить особое внимание на проблемы предотвращения социально-экономической неустойчивости общества, низких показателей качества жизни населения, а также снижения доступности медицинской помощи и сокращения доли населения, имеющих доходы ниже прожиточного минимума.

С учетом современного развития экономики в Казахстане было принято решение о внедрении обязательного социального медицинского страхования (далее - ОСМС) с 01.07.2017 г., о котором в своем послании народу Казахстана «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность» от 31 января 2017 года (далее - Послание) объявил Президент Республики Казахстан Н. Назарбаев. Эффективность этой системы доказана мировой практикой. Основными принципами системы ОСМС являются: универсальность, социальная справедливость и солидарность. Внедрение ОСМС - это один из

способов обеспечения социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Данная система гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи. Поэтому внедрение ОСМС позволит расширить всеобщий охват населения медицинской помощью, увеличит спектр предоставляемых услуг, а также повысит их качество за счет создания конкурентной среды среди поставщиков медицинских услуг [107].

Озвученные Главой государства меры в 2018 году обеспечат увеличение в 1,8 раза нового размера базовой пенсии по сравнению с 2017 годом, а также с 1 июля 2018 года будут увеличены размеры единовременного пособия на рождение ребенка до 20%.

Кроме того, будет предусмотрен уровень прожиточного минимума, который должен соответствовать реальным потребительским расходам граждан. Данная мера позволит с 1 января 2018 года повысить для 3 миллионов человек размеры базовых пенсий, пособий для инвалидов, семьям, потерявшим кормильца, адресной помощи и пособий для воспитывающих детей-инвалидов.

Также, с 1 января 2018 года будет изменен порог оказания адресной социальной помощи с 40 до 50% от величины прожиточного минимума» [107].

Все эти меры подтверждают политику Казахстана, как направленную на обеспечение социальной защищенности населения. В этой связи в целях успешной реализации Послания президента РК в части социальной защиты необходимо определить соответствующие показатели для оценки действующей политики государства и, соответственно, для своевременного устранения возникающих проблем там, где это необходимо.

В мировой практике нет утвержденной группы показателей, по которым бы производилась оценка качества жизни. Некоторые авторы используют стандартный набор показателей: доля в населении людей, имеющих доходы ниже прожиточного минимума; продолжительность жизни населения; разрыв между доходами 10% самых высокодоходных групп и 10% самых низкодоходных групп; уровень безработицы по методологии МОТ; индекс Джини; объем валового внутреннего продукта на душу населения от среднемирового.

Однако в данном наборе показателей не учтены показатели здравоохранения. В этой связи, нами предлагается дополнить этот список показателями здравоохранения. Введение этих показателей будет стимулировать здравоохранение улучшать свои конкурентные преимущества и повышать качество жизни населения, а значит и социальную защиту [108].

Влияние здравоохранения на экономическое развитие реализуется как напрямую, так и опосредованно через улучшение социальных показателей. Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики Казахстана. Поэтому документом первого уровня - Стратегией развития Республики Казахстан до 2050 года - определены ключевые принципы социальной политики страны и провозглашено, что здоровье нации - это основа нашего успешного будущего [109].

Хорошее здоровье является одной из самых важных составляющих для человека, оно предоставляет множество разных возможностей, в том числе расширение доступа к образованию и рынку труда, увеличение производительности труда и благосостояния, снижение расходов на медицинское обслуживание, хорошие социальные отношения и, конечно, продолжительность жизни. Мониторинг состояния здоровья граждан необходим для того, чтобы прочнее интегрировать заботу о здоровье населения в общую стратегию развития, закладывая, таким образом, основу для руководителей, определяющих национальную политику для улучшения условий жизни и экономического благосостояния населения [110].

Однако, предоставление населению справедливого доступа к необходимым услугам здравоохранения требует достаточного уровня государственного финансирования медико-санитарной помощи, предсказуемых потоков поступлений в государственный бюджет и обеспечения поступлений без создания при этом несправедливого бремени для домашних хозяйств.

Несмотря на быстрый экономический рост, увеличение как общего объема расходов, так и объема расходов государственного бюджета на здравоохранение и прогресс в государственном обеспечении здравоохранения (с гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи), многие ключевые показатели здоровья остаются низкими. В целом, между странами наблюдается хорошо прослеживаемая связь между более высоким уровнем ВВП на душу населения и показателями здоровья, мерой измерения которого стала ожидаемая продолжительность жизни (далее - ОПЖ).

В Казахстане отмечается гораздо более короткая продолжительность жизни по сравнению со странами-членами ОЭСР. В 2016 году средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении оценивалась в 72,3 лет [86], что сопоставимо с показателями ожидаемой продолжительности жизни в соседних странах Кыргызской Республике, Таджикистане и Узбекистане, России и Украине. Однако, она значительно ниже средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах-членах ОЭСР (80,5 лет), особенно в странах Евро зоны (81,6 года). Она отстает от средней ожидаемой продолжительности жизни в таких странах Балтии, как Эстония - 77,4 лет, Латвия - 74,5 года и Литва - 74,7 года, а также странах Центральной Европы (Чехия - 77,3 лет, Польша - 77,1 лет, Словакия - 76,5 лет и Венгрия - 75,7 лет).

Надо отметить, что на ожидаемую продолжительность жизни оказывают влияние показатели смертности от различных заболеваний. Среди факторов, непосредственно оказывающих влияние на предоставление услуг сферы здравоохранения, являются заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, которые по данным статистики являются причиной большей части случаев повышенной смертности. Среди всех причин смертности показатель смертности от заболеваний дыхательной системы является вторым по величине в Казахстане. Это даже выше, чем смертность от рака - главной причины смертности в ЕС15, наравне с сердечнососудистыми заболеваниями.

ЕС15, а также в среднем по СНГ. Но онкологические заболевания, тем не менее, остаются сегодня третьей по распространенности причиной смертности в Казахстане. Поэтому данные по этим показателям тоже следует взять во внимание при анализе качества жизни населения.

Одной из основных задач всех развивающихся стран сегодня является достижение всеобщего охвата медико-санитарными услугами. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) это требует создания механизмов, гарантирующих, что все люди могут воспользоваться необходимыми им услугами, способствующими сохранению здоровья. Сохранение здоровья обеспечивается профилактическими, лечебными, реабилитационными и паллиативными медицинскими услугами достаточно высокого качества для того, чтобы данные услуги были эффективными, одновременно заботясь о том, чтобы использование данных услуг не создавало финансовых трудностей для пользователя [111].

Однако многие страны с низким и средним уровнем доходов по-прежнему далеки от достижения данной цели, т.к. они в значительной степени полагаются на частные расходы на здравоохранение (ЧРЗ), которые составляют большую долю в структуре общих расходов на здравоохранение (ОРЗ). Наиболее уязвимые группы населения в этих странах тратят особенно высокую долю своих доходов на медицинские услуги и, таким образом, более подвержены риску расходов на критические заболевания. Поэтому очень важным показателем системы здравоохранения являются частные расходы населения на здравоохранение. Также важными показателями, которые характеризуют эффективность системы здравоохранения, являются материнская смертность и младенческая смертность . Эти показатели определены в государственной программе развития здравоохранения и из года в год корректируются их целевые значения в направлении улучшения.

Наряду с ними, важным показателем системы здравоохранения также является обеспеченность населения больничными койками.

Таким образом, изучение факторов конкурентоспособности, позволило определить, что конкурентные преимущества отрасли здравоохранения оказывают влияние на качество жизни населения. Качество жизни населения обеспечивается рядом показателей, на которые оказывает влияние развитие здравоохранения. В этой связи нами предлагается следующая система показателей:

- ожидаемая продолжительность жизни населения;

- материнская смертность;

- младенческая смертность;

- смертность от инфекций верхних дыхательных путей;

- смертность от злокачественных новообразований;

- смертность от БСК;

- общие расходы на здравоохранение на душу населения;

- доля ЧРЗ в ОРЗ;

- число больничных организаций;

- количество больничных коек;

- среднемесячная номинальная заработная плата.

Включение данных показателей здравоохранения в перечень показателей, характеризующих качество жизни, а значит и социальную безопасность обосновывается также тем, что по ним осуществляется оценка конкурентоспособности здравоохранения страны [108, с. 25]. Поэтому не случайно эти показатели включены и в государственную программу развития здравоохранения «Денсаулык» на 2016-2019 годы. Успешность реализации государственных программ оценивается путем определения уровня достижения целевых показателей или пороговых значений, в том случае, если они подлежат количественному измерению. Поэтому важно регулярно проводить мониторинг. Такой мониторинг предлагается проводить ежегодно, что даст возможность должностным лицам, принимающим ключевые решения, измерить результаты проводимой социальной политики, оценить стратегию, и тем самым, можно вовремя заметить неэффективные мероприятия, ошибки реализации хода программы и корректировать намеченные мероприятия программы. Для того, чтобы выявить есть ли зависимость между показателем ожидаемой продолжительности жизни и расходами на здравоохранение проведем корреляционно-регрессионный анализ.

Поскольку мерой измерения показателей здоровья и эффективности здравоохранения в целом принято считать ожидаемую продолжительность жизни, то именно этот показатель мы возьмем как зависимый фактор в регрессионной модели. Данные отражены в таблице 15.

Таблица 15 - Данные ожидаемой продолжительности жизни и расходов на здравоохранение с 2005 по 2014 год

На основе данных, представленных в таблице 15, построили график зависимости (рисунок 47). Данные графика показывают, что чем выше общие расходы на душу населения, выделяемые на здравоохранение, тем выше продолжительность жизни.

Рисунок 47 - Зависимость ОПЖ от ОРЗ на душу населения с 2005 по 2014 год

Примечание - Составлено автором на основе исследования

Регрессионная модель, представленная выше, отражает устойчивую зависимость ожидаемой продолжительности жизни от общих расходов на здравоохранение на душу населения в период с 2005 по 2014 годы.

Таблица 16 - Регрессионная статистика зависимости ОПЖ от ОРЗ

По данным таблицы 16 видно, что множественный R составляет 0,958 (коэффициент принимает значения от 0 до 1), что подтверждает соответствие выбранных данных к указанной модели, и свидетельствует о сильной зависимости общей продолжительности жизни от общих расходов на здравоохранение. Таким образом, с ростом средств, выделяемых на цели здравоохранения, растут и показатели ожидаемой продолжительности жизни.

В целях более детального рассмотрения возможных детерминантов роста ОПЖ была использована множественная регрессионная модель. Задачей множественной линейной регрессии является построение линейной модели связи между набором предикторов и непрерывной зависимой переменной. Так,

в качестве независимых переменных были выбраны: ОРЗ на душу населения, ЧРЗ от ОРЗ, ВВП, смертность от БСК, смертность от злокачественных новообразований, смертность от инфекций верхних дыхательных путей, доля населения, имеющая доходы ниже прожиточного минимума, среднемесячная номинальная заработная плата, коэффициент младенческой смертности, коэффициент материнской смертности, число больничных организаций, количество больничных коек.

Таким образом, регрессия позволяет выявить степень значимости влияния различных факторов внешней среды на показатели здравоохранения и указать на логическую связь изменений значения показателя.

Входные данные для множественной регрессии (Приложение В). Прежде чем приступить к регрессионному анализу, необходимо выявить тесноту связи между зависимым фактором и объясняющими переменными. Корреляционный анализ (Приложение Г).

Корреляционный анализ показал, что не все объясняющие переменные имеют связь с зависимым фактором ожидаемая продолжительность жизни. Высокая степень связи оценивается коэффициентами равными или выше 0,9 по модулю. Те показатели, которые имеют коэффициенты ниже 0,9 исключаются из модели.

Таким образом, в модели остаются 7 коэффициентов, оказывающих сильное влияние на ожидаемую продолжительность жизни (таблица 17). Это - общие расходы на здравоохранение на душу населения, ВВП, смертность от сердечнососудистых заболеваний, смертность от злокачественных новообразований, среднемесячная номинальная заработная плата, коэффициент материнской смертности, число больничных организаций. Надо подчеркнуть, что отрицательное значение коэффициентов указывает на обратную зависимость между факторами.

Таблица 17 - Множественная регрессия (входные данные)

Продолжение таблицы 17

Уравнение регрессии в общем виде выглядит следующим образом, формула (1):

Y=b0+b1X1+b2X2+^+bnXn, (1)

где Y - зависимая переменная (в нашем случае - ожидаемая продолжительность жизни);

b0, b1, b2, ... ,bn - коэффициенты регрессии, показывающие интенсивность влияния факторов на результативный показатель, то есть на сколько единиц увеличится значение, принимаемое У, если переменная Х изменится на единицу;

X1, X2, Xn - независимые переменные, оказывающие влияние на зависимый результирующий показатель.

Таблица 18 показывает данные регрессионной статистики, где множественный R (коэффициент корреляции) равен 0,996. Он характеризует тесноту связи между зависимой переменной и независимыми факторами. Чем он ближе к 1, тем выше теснота связи. Коэффициент детерминации R-квадрат равен 0,993. Это означает, что условная дисперсия модели сильно мала и что модель очень хорошо описывает данные.

Таблица 18 - Регрессионная статистика

В таблице 19 показаны коэффициенты для переменных, которые мы получили с помощью проведения регрессионного анализа в Excel.

Таблица 19 - Коэффициенты модели

Таким образом, регрессионное уравнение выглядит следующим образом, формула (2):

Y = 100,5 + 0,02026437X1 + 0,0000000667X2 - 0,012328161X3 - 0,038040458X4 + 0,000077461552X5 - 0,105472007X6 - 0,025888651X7, (2)

где Y - ОПЖ;

Х1 - ОРЗ на душу населения;

Х2 - ВВП;

Х3 - смертность от БСК (на 100тыс населения);

Х4 - смертность от злокачественных новообразований, на 100 тыс. населения;

Х5 - Среднемесячная номинальная заработная плата одного работника;

X6 - Коэффициент материнской смертности (на 100 000 родившихся);

X7 - Число больничных организаций, единиц.

Надо отметить, что коэффициенты регрессии измеряют степень влияния факторов на результативную переменную Y. Это дает возможность контролировать влияние других переменных во множественной регрессии очень важна при ее практическом применении. Благодаря этому мы можем показать, что на зависимую переменную оказывает влияние не одна независимая переменная, а несколько.

Таким образом, коэффициенты характеризуют степень значимости отдельных факторов для повышения уровня результативного показателя.

Далее, на основе уравнения регрессии и собранных эмпирических данных можно высчитать частные коэффициенты эластичности, которые позволят определить изолированное влияние фактора на результат, поскольку другие факторы закреплены на неизменном уровне.

Так, частные коэффициенты эластичности высчитываются по следующей формуле (3):

где Э j- коэффициент эластичности;

b_j- коэффициенты регрессии;

x j- среднее значение независимой переменной;

у - среднее значение результирующего фактора.

Расчетные значения коэффициентов для определения частных коэффициентов эластичности показаны в таблице 20.

Таблица 20 - Расчетные значения коэффициентов

Отсюда видно, что с ростом величины общих расходов на здравоохранение на 1%, ожидаемая продолжительность жизни увеличится на 0,1086% при условии, что другие факторы останутся неизменными.

При увеличении ВВП на 1%, ОПЖ возрастет на 0,021525%. Если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возрастет на 1%, то ОПЖ снизится на 0,06947%. При увеличении смертности от злокачественных новообразований ОПЖ снижается на 0,061%. С ростом среднемесячной номинальной заработной платы на 1% ОПЖ увеличивается на 0,085554%. При росте уровня материнской смертности на 1% ОПЖ снижается на 0,04312%. И с ростом больничных организаций ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 0,38532%.

Средние показатели эластичности можно сравнивать друг с другом и соответственно ранжировать факторы по силе их воздействия на результат. В нашем случае наибольшее воздействие на ожидаемую продолжительность жизни оказывает число больничных организаций, а наименьшее - размер ВВП.

Также, исходя из уравнения регрессии, можно вычислить расчетный показатель ОПЖ, подставив значения факторов в уравнение. Расчетный показатель ОПЖ позволит оценить, насколько наша модель получилась адекватной реальной картине (рисунок 48).

Таким образом, регрессионная модель указывает на высокую степень зависимости ожидаемой продолжительности жизни от общих расходов на

здравоохранение на душу населения, ВВП, смертности от сердечнососудистых заболеваний, смертности от злокачественных новообразований, коэффициента материнской смертности, числа больничных организаций, а также уровня среднемесячной заработной платы. Тенденция сводится к улучшению показателя ОПЖ с увеличением расходов на здравоохранение и ростом среднемесячной заработной платы, а также снижением уровня смертности от сердечно-сосудистых, злокачественных новообразований, материнской смертности и числа больничных организаций.

Рисунок 48 - Данные фактических и расчетных значений ожидаемой продолжительности жизни

Примечание - Составлено автором на основе исследования

Именно поэтому, автором предлагается включить выбранные показатели здравоохранения в показатели качества жизни населения, а значит обеспечения социальной безопасности.

В своем Послании народу Казахстана «Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» Главой государства поставлена стратегическая цель - войти в число 30-ти наиболее развитых стран мира. Для достижения этой цели следует преодолеть существующий разрыв в развитии между странами ОЭСР и Казахстаном во всех отраслях и сферах деятельности. Поэтому, в качестве пороговых значений для Казахстана автор предлагает установить средние значения, принятые для стран ОЭСР.

Также, несмотря на то, что показатель частных расходов на здравоохранение был исключен из модели, предлагается, все-таки, его включить в список показателей качества жизни населения, поскольку уровень частных расходов на здравоохранение в нашей стране довольно высок и характеризует приближение к черте бедности. Следовательно, этот показатель будет указывать на уровень обеспечения социальной безопасности в стране.

Кроме того, размер расходов на душу населения на здравоохранение не является репрезентативным для сравнения его с пороговыми значениями, поэтому рекомендуется в данном случае использовать не сам показатель

подушевых расходов, а показатель доли общих расходов на здравоохранение в ВВП. Этот показатель является одним из важных, на которые ориентируются страны ОЭСР при определении конкурентных преимуществ отрасли здравоохранения. Соответственно обоснованным будет проводить оценку качества жизни и уровня социальной безопасности по предлагаемым показателям (таблица 21).

Таблица 21 - Предлагаемые показатели для использования в оценке качества жизни населения и социальной безопасности Казахстана

Так, по данным таблицы 21 наблюдается, что по первым пяти показателям не обеспечивается социальная безопасность страны в области здравоохранения. По объему ВВП наблюдается разрыв почти в 10 трлн тенге по сравнению со странами ОЭСР. Среднемесячная заработная плата в Казахстане ниже, чем в ОЭСР, почти в 4 раза. Также мы наблюдаем значительное отставание в обеспечении качества жизни и соответственно уровня социальной безопасности Казахстана по показателям здравоохранения по сравнению с установленными пороговыми значениями.

Доля расходов на здравоохранение в ВВП очень низкая и не соответствует стандартам ОЭСР. По показателю общих расходов на здравоохранение разрыв составлял в 2016 г. 5,6%, что подтверждает необходимость увеличивать расходы на здравоохранение.

2Среднегодовой обменный курс доллара США в 2016 году - 342,16.

ЗСреднегодовая заработная плата в Мексике - 15311usd, самый низкий уровень заработной платы в ОЭСР.

Что касается частных расходов на здравоохранение, то их доля в ОРЗ в 2016 г. составляла 36%, а это на 16% выше показателя порогового значения. Высокий уровень частных расходов на здравоохранение связан с низкими бюджетными расходами, которые составляют лишь 54% от общих расходов на здравоохранение в Казахстане. Более низкая доля бюджетных расходов в общих расходах на здравоохранение наблюдается только в США, Мексике и Чили. В странах-членах ОЭСР государственные расходы составляют в среднем 70% от общего объема расходов на здравоохранение, а в Нидерландах, Швеции, Дании, Франции, Японии и Германии доля бюджетных расходов составляет более 80%. Таким образом, Казахстану предстоить большая работа по повышению доступности медицинских услуг и росту доверия населения к системе здравоохранения. Внедрение ОСМС позволит сократить разрыв в расходах на здравоохранение и увеличить их в долгосрочной перспективе. Также, внедрение солидарной ответственности даст возможность сократить неформальные расходы населения на медицинские услуги.

Смертность от болезней системы кровообщения в Казахстане выше, чем в странах ОЭСР. Однако, смертность от злокачественных новообразований в Казахстане ниже. Это объясняется тем, что онкологическое заболевание - заболевание возрастное, а так как уровень продолжительности жизни в ОЭСР выше, то следовательно, и смертность от рака тоже выше.

По показателю материнской смертности наша страна превышает пороговые значения почти в 2 раза. Для сокращения этого разрыва необходимо улучшение качества жизни и качества предоставляемой медицинской помощи, поскольку именно уровень доходов, медицинская грамотность, информированность населения о возможных патологиях беременности и родов, своевременное оказание помощи позволят значительно улучшить эти показатели путем их сокращения.

Однако, если рассматривать показатели в динамике, то наблюдается некоторые улучшения, за исключением показателя материнской смертности, который ухудшился на 0,2 пункта. По остальным показателям ситуация меняется в лучшую сторону. Доля расходов на здравоохранение в ВВП практически сократилась, также показатель частных расходов на здравоохранения вырос.

Таким образом, проведенный анализ показателей социальной безопасности выявил ее слабые места и необходимость обращения более пристального внимания на здравоохранение, как отрасли, обеспечивающей ключевые показатели качества жизни населения. Поэтому автором предлагается включить данные показатели в набор показателей социальной безопасности для оценки эффективности проводимой государством политики в социальной сфере.

Наряду с этим, учитывая высокую значимость социальной политики государства и обеспечения социальной безопасности в целом, необходимо выделить социальную безопасность как отдельную категорию в нормативной правовой базе Республики Казахстан, а именно внести изменения в Закон Республики Казахстан «О национальной безопасности Республики Казахстан» от 6 января 2012 года №527-IV. Это позволит: 1) укрепить социальную

политику государства; 2) быстрее достичь поставленных Главой государства задач в Послании народу Казахстана; 3) определить показатели социальной безопасности и обеспечить их мониторинг на постоянной основе.

3.3 Совершенствование модели обязательного социального медицинского страхования в Казахстане

Коренные задачи здравоохранения коротки и просты, и заключаются в следующем:

1. Обеспечение доступности медицинских услуг всем слоям населения.

2. Улучшение здоровья населения.

3. Эффективное использование средств.

4. Высокое качество услуг.

5. Отзывчивость на нужды населения [113].

Решение этих задач должно быть обеспечено внедрением обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), которое направлено на повышение результативности здравоохранения.

Повышение доходных статей в сфере здравоохранения, выделяемых на медицинскую помощь, и расширение ГОБМП входят в состав целей текущего повторного внедрения системы социального медицинского страхования. Однако при этом необходимо извлечь соответствующие уроки из предыдущего опыта внедрения ОСМС и принять все меры предосторожности во избежание повторения прошлых ошибок. В более широком плане, внедрение ОСМС следует рассматривать как средство усиления общей результативности здравоохранения, и оценивать соответствующим образом успех ее внедрения.

Казахстан испытывает сейчас ряд проблем, который мешает повысить качество медицинской помощи:

- в стране недостаточно развита сеть первичной медико-санитарной помощи;

- не уделяется достаточное внимание качеству медицинских услуг, как ключевому приоритету в области политики здравоохранения;

- менеджеры здравоохранения недостаточно хорошо владеют статистической информацией и слабо ее используют.

Кроме того, важнейшей задачей здравоохранения является обеспечить справедливый доступ к услугам здравоохранения. Доступность здесь включает в себя широкий круг факторов, где финансовая составляющая - лишь одна из переменных. В таких случаях обычно в качестве механизма обеспечения доступа к медицинским услугам становится введение медицинского страхования. Мировой опыт показывает, что именно страховая модель здравоохранения способна обеспечить всеобщий охват населения медицинскими услугами.

Более того, необходимость внедрения обязательного социального медицинского страхования отмечена в Государственной программе развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019 гг., в частности, что совершенствование системы здравоохранения будет осуществляться на основе внедрения солидарности и повышения ее финансовой устойчивости.

Такой подход, сыгравший в свое время прогрессивную роль в облегчении доступа к медицинским услугам социально уязвимых групп населения, остается актуальным и сегодня, поскольку рост стоимости медицинских услуг и ограниченность общественных ресурсов на их реализацию может привести к сокращению ряда социально-медицинских программ, а следовательно, и к

негативным изменениям в сложившемся распределении доступа между различными слоями населения [114-116].

Поэтому в настоящее время предлагают следующую модель ОСМС для внедрения в Казахстане, которая представлена на рисунке 49.

Рисунок 49 - Казахстанская модель ОСМС

Примечание - Составлено по источнику [117]

С помощью такой модели Правительство хочет добиться солидарности всех членов общества. ОСМС гарантирует равный доступ к медицинскому обслуживанию независимо от пола, возраста, социального статуса, места жительства и доходов.

До этого времени предоставление медицинских услуг предоставлялось за счет государственных (республиканских и местных) бюджетных средств, фондов добровольного медицинского страхования и кредитов международных финансовых учреждений для реализации международных проектов.

Государство посредством внедрения ОСМС ожидает достижения общественной солидарности путем укрепления населением собственного здоровья и распределения государственного бремени защиты здоровья населения. Кроме того, предполагается, что внедрение ОСМС обеспечит финансовую устойчивость здравоохранения за счет создания его устойчивости к внешним факторам и увеличения расходов, а также прозрачности и справедливости системы. Наряду с этим, эффективность здравоохранения будет улучшена за счет обеспечения его высокой конкурентоспособности, достижения установленных показателей, полноты и качества оказания услуг.

Отсюда, система обязательного социального медицинского страхования предусматривает два пакета медицинских услуг:

1. Пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП). Он включает гарантированный государством объем медицинских услуг и финансируется из республиканского бюджета. Он будет доступен для всех граждан Казахстана и включает:

- санитарная авиация и скорая медицинская помощь;

- медицинское обслуживание социально значимых заболеваний и неотложных случаев;

- профилактические прививки;

- амбулаторная помощь с предоставлением амбулаторных препаратов (до 2020 года, то есть до введения универсальной декларации).

2. Пакет ОСМС. Он включает объем медицинских услуг, превышающий ГОБМП, финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут принимать лица, которые являются участниками ОСМС. Данный пакет включает:

- амбулаторная помощь (включая предоставление лекарств);

- стационарное лечение (за исключением социально значимых заболеваний);

- стационарозамещая помощь (за исключением социально значимых заболеваний);

- реабилитация;

- паллиативная помощь;

- высокотехнологичная помощь.

Таким образом, благодаря внедрению обязательного социального медицинского страхования в Казахстане правительство рассчитывает предоставить гражданам доступную качественную медицинскую помощь, улучшить здоровье граждан и увеличить их продолжительность жизни.

С точки зрения характерных особенностей и организационной структуры, всеобщее медицинское страхование и объединение средств на уровне всего населения являются одними из сильных сторон нынешней системы финансирования, которые необходимо сохранить. Привязка покрытия расходов по ОСМС к возможности вносить средства в условиях широко распространенной неформальной занятости может не только еще больше стимулировать неформальную занятость, но и усугубить неравенство, поскольку те, кто не принимает участие собственными средствами, скорее всего, будут наименее обеспечены.

Исключение из покрытия ОСМС является риском того, что будет сокращен доступ к услугам и введена двухуровневая система, которая подрывает эффективность системы.

Кроме того, вследствие такого разделения на пакеты предоставляемых медицинских услуг, вероятен потенциальный риск злоупотребления системой здравоохранения пациентами, которых не охватывает система ОСМС, пытающимися получить услуги срочной и неотложной помощи, а также поставщиками медицинских услуг, которые будут склонны предлагать (и оформлять) запланированное лечение, как услугу срочной помощи. Это объясняется тем, что услуги по оказанию срочной/неотложной помощи доступны всем в рамках ГОБМП с предоставлением универсального доступа, а запланированное лечение является частью пакета ОСМС, предоставляемого только членам ОМС, от которых поступают отчисления или которые специально от них освобождены [118].

Вместе с тем, внедрение ОСМС не должно увеличивать раздробленность финансирования. В идеале, ОСМС должно быть уполномочено стать единоличным плательщиком в здравоохранении. Оно должно обладать потенциалом для внедрения современных методов контрактации, использовать их для стимулирования большего взаимодействия и вовлечения поставщиков медицинских услуг и способствовать общей подотчетности за качество и стоимость. Наряду с этим, следует оценить влияние ОСМС на расширение доступа населения к медицинским услугам и финансовые гарантии.

В то время как Казахстан продолжает продвигаться по пути ко всеобщему медицинскому страхованию, следует принять во внимание, как один из вариантов - поощрение развития рынка дополнительного добровольного медицинского страхования (ДМС). В большинстве стран ОЭСР существуют рынки ДМС, за некоторым исключением. ДМС - это не альтернативный ресурс страхования, а он выступает в качестве дополнения к финансируемому государством пакету. ДМС может предложить доступ к лечению помимо социальной корзины или доступ к более комфортным условиям, как например, отдельные палаты в больницах. В некоторых случаях оно, прежде всего, возмещает совместные платежи государству. Роль ДМС остается незначительной в ОЭСР. Так, в 2016 году по странам ОЭСР за счет ДМС в среднем покрывалось 6% расходов на здравоохранение. За исключением нескольких стран с многолетней историей в этой области и специальными положениями, обеспечивающими широкий доступ, например, Франция. ДМС,

как правило, приобретается небольшой и обеспеченной частью населения. Развитие дополнительного медицинского страхования можно было бы рассматривать и в Казахстане, если бы потребители медицинского обслуживания считали важным наличие дополнительных услуг, а также при защите основных прав потребителей и разумном регулировании. Если роль частного страхования будет расширяться, потребуется дополнительное регулирование рынка, чтобы обеспечить равный доступ и лимитировать отбор рисков.

Прежде всего, расширение финансирования и любые дополнительные реформы должны сопровождаться укреплением механизмов, обеспечивающих подотчетность за результаты деятельности системы здравоохранения. Способность всех участников здравоохранения - специалистов в области здравоохранения, местных и внешних поставщиков услуг, местных и центральных органов власти - добиваться оптимальных результатов в решающей степени зависит от того, могут ли они нести ответственность за результаты своих действий. Таким образом, Министерству здравоохранения следует предпринять дополнительные усилия для расширения возможностей ОСМС по оценке воздействия стратегий на всех уровнях реализации и пытаться выявлять факторы успеха или причины его отсутствия.

Следует отметить, что Казахстан сегодня признан государством со стареющим населением. Старение общества - это серьезная экономическая проблема. Для оценки старения населения (в качестве критерия используется доля лиц в возрасте старше 65 лет) применяют шкалу демографического старения ООН, которая представлена в таблице 22.

Таблица 22 - Шкала демографического старения ООН

Согласно прогнозам ООН, индекс старения населения к 2050 году в Казахстане достигнет 25,4%. Поэтому развитие медицины и здравоохранения в целом необходимо для того, чтобы пожилые люди могли комфортно себя чувствовать и вести активный образ жизни. Также, увеличение числа пожилых людей приводит к увеличению расходов на медицинское обслуживание.

Согласно данным статистики, на каждые 100 новорожденных приходится 26 пенсионеров. Одной из причин старения населения является сокращение рождаемости. Поэтому Казахстан сейчас сталкивается не столько с проблемой увеличения финансирования здравоохранения, сколько с демографической проблемой, что является проблемой для развития всей экономики страны. Старение населения увеличивает нагрузку на трудоспособное население, растет

их финансовая и социальная зависимость от экономически активного населения.

Пожилые люди чаще страдают от хронических нарушений здоровья. Для того, чтобы здравоохранение было в состоянии удовлетворять потребности пожилых людей в медицинской помощи, работники ПМСП должны предоставлять непрерывную медицинскую помощь в лечении таких аспектов как хроническая боль, проблемы со слухом, зрением, передвижением и т.д.

Таким образом, на сегодняшний день Казахстан сталкивается с проблемой старения населения, которое связано с изменением ценности института семьи, увеличение количества работающих женщин, а также в целом положительной динамикой в отношении состояния здоровья населения. При этом, пожилое население нуждается в специфичном уходе и долгосрочной медицинской помощи, которая бы охватывала такие заболевания как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, паралич после инсульта и т.д. Несмотря на существование проблемы на сегодняшний день в Казахстане отсутствует государственная политика в отношении пожилых людей.

Однако проблема старения населения не затронута во внедряемой в настоящее время модели ОСМС. Поэтому нами предлагается предусмотреть в модели ОСМС и этот аспект, то есть учесть потребности пожилого населения в медицинских услугах и удовлетворение их запросов. Следовательно, дополнить и расширить модель ОСМС. При этом законодательно решить вопрос финансирования неработающего населения, так как не определен размер взносов у данной категории населения.

Кроме того, учитывая, что население стареет, и нагрузка на обеспечение их качественной медицинской помощью падает на активное трудоспособное население страны, то возникает необходимость в их дифференциации. В этой связи, предлагается не разделять на пакеты медицинских услуг, а финансирование медицинских услуг осуществлять в зависимости от групп населения. Поскольку каждая из них отличается и участием в ОСМС и получением медицинской помощи, то предлагается принимать во внимание определенные группы населения [120].

С проблемой старения населения неизбежно сталкиваются все развитые страны. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения была разработана Глобальная Стратегия и план действий по проблеме старения и здоровья на 2016-2020 годы. В рамках данной стратегии поставлены следующие стратегические задачи:

1. Обеспечить приверженность действиям в отношении Здорового старения в каждой стране.

2. Создать условия, благоприятные для людей пожилого возраста.

3. Привести системы здравоохранения в соответствие с потребностями людей пожилого возраста.

4. Создать устойчивые и справедливые системы обеспечения долгосрочной помощи (дома, в местных больницах, учреждениях).

5. Совершенствовать измерения, мониторинг и исследования в области здорового старения.

Поставленные ВОЗ задачи актуальны и для здравоохранения Казахстана. Эти задачи должны быть учтены при разработке стратегии развития здравоохранения страны и повышения его конкурентоспособности.

Поэтому резюмируя вышесказанное, нами предлагается следующая усовершенствованная модель ОСМС, которая опираясь на стратегические задачи ВОЗ, учитывала бы также потребности пожилого населения и удовлетворяла их запросам (рисунок 50).

Обязательное социальное медицинское страхование (работники и самозанятые):

ч__________________________________________________________ /

- амбулаторная помощь;

- дневные стационары;

- плановая госпитализация в больницы;

- амбулаторно-лекарственное обеспечение;

- высокотехнологичные медицинские услуги

Медицинская помощь населению с низким уровнем дохода и тем, кто не в состоянии платить (лица до 18 лет, студенты):

Ч_________________________________________________________________________ /

- амбулаторная помощь;

- дневные стационары;

- плановая госпитализация в больницы;

- амбулаторно-лекарственное обеспечение;

- высокотехнологичные медицинские услуги

Долгосрочная медицинская помощь (помощь пожилому населению):

- лечение хронических заболеваний (борьба с хронической болью в суставах);

- улучшение качества жизни престарелых (слуховые аппараты, регулярные посещения врача офтальмолога, лечебная физическая культура);

- медицинский уход на дому

Рисунок 50 - Усовершенствованная казахстанская модель ОСМС

Примечание - Разработано автором на основе исследования

Предлагаемая усовершенствованная модель ОСМС отличается от внедряемой в настоящее время модели тем, что она отталкивается от потребностей населения. То есть, в первую очередь, во внимание принимаются группы населения такие как:

1) работники и работодатели;

2) дети до 18 лет;

3) малообеспеченные слои населения;

4) лица пожилого возраста.

Исходя из принадлежности к той или иной группе населения, предусматривается соответствующая медицинская помощь с учетом специфических особенностей состояния здоровья в той или иной категории населения. В то время как внедряемая сейчас модель ОСМС предлагает отталкиваться от пакетов медицинских услуг и не учитывает возрастные особенности и социальный статус потребителя медицинских услуг.

В этом случае социальное страхование долгосрочной медицинской помощи в рамках ОСМС будет иметь преимущество перед существующей моделью страхования в Казахстане. При этом, государственное субсидирование необходимо для более мягкого внедрения указанной модели и без увеличения бремени расходов на работающее население.

Наряду с этим, также в рамках страхования предлагается внести изменения в Кодекс о Здоровье народа о том, чтобы обязывать как сотрудников, так и работодателей к обязательному ежегодному профилактическому осмотру. Поскольку в нашей стране, работодатели не очень приветствуют отсутствие работников по каким-либо причинам, рекомендуется закрепить это нормативно правовых документах и не допускать к работе тех сотрудников, кто не прошел профилактический осмотр.

Такой опыт широко применяется в зарубежной практике здравоохранения и способствует развитию солидарной ответственности за здоровье со стороны граждан и государства. Соблюдение графика профилактических осмотров позволит вовремя выявлять различные заболевания, лечить их на начальной стадии и вести регулярный мониторинг состояния здоровья населения, соответственно предотвращать дорогостоящее стационарное лечение.

Кроме того, принимая во внимание важность цифровизации системы здравоохранения, в модели ОСМС необходимо предусмотреть и этот актуальный аспект согласно Концепции развития электронного здравоохранения Республики Казахстан на 2013-2020 годы. В данной Концепции были предусмотрены пересмотр целей и приоритетов здравоохранения, отказ от устаревших технологий, монополизации и централизации путем вовлечения медицинских информационных систем (МИС) и медицинских организаций в процесс цифровизации здравоохранения. Надо отметить, что в настоящее время в Министерстве здравоохранения функционируют такие порталы, как Регистр прикрепленного населения, Электронный регистр диспансерных больных, информационная система Лекарственное обеспечение, Электронный регистр стационарных больных, Электронный регистр онкологических больных.

Кроме того, предполагаемый эффект на начальном этапе цифровизации здравоохранения позволит сэкономить до 640 млн. тенге в год на бланочной продукции. При этом предполагаемый объем рынка медицинских информационных систем при полном охвате будет составлять около 3,5 млрд. тенге в год [121].

Использование цифровизации в рамках внедрения социального медицинского страхования позволит:

- располагать информацией о полученных медицинских услугах и отзывов о них для оценки качества оказанных услуг;

- по данным мониторинга назначений и контроля применения лекарственных препаратов в рамках клинической практики уточнять и постоянно обновлять регистры учета хронических больных;

- иметь доступ медицинским аналитикам к деперсонифицированным данным для качественного анализа проблем и тенденций развития здравоохранения;

- совершенствование нормативно-правовой базы, протоколов и стандартов работы с данными МИС.

Для решения вопроса о цифровизации в здравоохранении в рамках ОСМС можно рекомендовать инициировать создание ГЧП, которое могло бы с меньшими затратами решить некоторые вопросы цифровизации.

Таким образом, внедрение предлагаемой усовершенствованной модели позволит расширить доступ разным категориям населения независимо от возраста, социального статуса и места жительства к медицинским услугам, улучшить их качество и соответственно повысить конкурентоспособность здравоохранения.

Выводы по третьему разделу:

1.Одним из основных направлений институциональных изменений в организации здравоохранения является совершенствование механизмов оплаты деятельности поставщиков медицинских услуг, стимулирующих их к повышению качества оказываемых услуг. То есть одним из рычагов повышения качества предоставляемой медицинской помощи является система стимулирования медицинского персонала. В целях поиска возможностей совершенствования механизма СКПН был изучен зарубежный опыт, который показал, что более конкретные и подробные индикаторы позволяют достичь лучших результатов. В связи с этим было предложено расширить список утвержденных индикаторов СКПН.

2. Учитывая высокую значимость социальной политики государства необходимо выделить социальную безопасность как отдельную категорию в нормативной правовой базе Республики Казахстан. С этой целью внести изменения в Закон Республики Казахстан «О национальной безопасности Республики Казахстан» от 6 января 2012 года, №527-IV и включить следующий набор показателей для оценки уровня качества жизни населения и социальной безопасности:

- доля общих расходов на здравоохранение в ВВП;

- ВВП;

- доля частных расходов на здравоохранение в ОРЗ;

- смертность от БСК;

- смертность от злокачественных новообразований;

- материнская смертность на 100тыс. живорождений;

- число больничных организаций;

- среднемесячная номинальная заработная плата одного работника.

Включение данных показателей здравоохранения в перечень показателей, характеризующих качество жизни, а значит и социальную безопасность обосновывается также тем, что по ним осуществляется оценка конкурентоспособности здравоохранения страны.

3. Изучение зарубежного опыта и внедряемой в настоящее время в Казахстане модели ОСМС позволило выявить как достоинства, так и некоторые недочеты этой модели. Учитывая некоторые аспекты, которые не были учтены при разработке модели ОСМС, была предложена усовершенствованная модель ОСМС. Отличительной особенностью предлагаемой усовершенствованной модели является то, что она отталкивается от потребностей населения и автор рекомендует учитывать при предоставлении медицинских услуг возрастные группы населения и их социальный статус. Кроме того, предлагается как один из инструментов эффективного функционирования модели ОСМС использование цифровизации. Внедрение этой модели позволит расширить доступ населения к медицинским услугам, повысить прозрачность качества оказанных услуг и соответственно способствовать формированию конкурентоспособного здравоохранения. Также в рамках обязательного медицинского страхования предлагается внести изменения в Кодекс о Здоровье народа о том, чтобы обязывать как сотрудников, так и работодателей к обязательному ежегодному профилактическому осмотру.