ПИЕЛИТЫ У БЕРЕМЕННЫХ
Одним из частых осложнений при беременности являются пиелиты. Частота этого осложнения, по данным различных авторов, резко колеблется.
Л. И. Бубличенко и А. М. Мажбиц наблюдали это осложнение у 2% беременных. По данным некоторых авторов, оно встречается у 10—60% всех беременных. Такое значительное расхождение в частоте наблюдений пиелитов можно объяснить различным подходом к диагностике заболевания. Тяжелые формы пиелита с высокой температурой и резкими изменениями в моче встречаются сравнительно редко. Пиелиты могут протекать почти бессимптомно, и только тщательное обследование беременной позволяет установить этот диагноз. Надо считать, что моча здоровой беременной женщины, взятая катетером, должна содержать в осадке не более 1 —3 лейкоцитов в поле зрения, поэтому даже незначительное повышение количества лейкоцитов должно привлечь внимание врача. Этот вопрос приобрел в настоящее время особое значение, так как пиелит, даже вяло текущий, без лечения может перейти в пиелонефрит, хроническая форма которого представляет значительную опасность для здоровья женщины, даже после окончания родового периода. Некоторые авторы выделяют это заболевание в отдельную группу, именуя ее пиелитами беременных. Правильнее называть их пиелитами у беременных, так как в течении и терапии этих пиелитов нет ничего отличающего их от обычных пиелитов, которые следует рассматривать как одну из форм аутоинфекции. Предрасполагающим моментом развития пиелита у беременных являются своеобразные изменения в почечных лоханках и мочевом пузыре. При бактериологическом исследовании мочи в подавляющем большинстве случаев (более 90%) обнаруживается кишечная палочка, являющаяся сапрофитом кишечника, но способная при изменении условий приобретать патогенные свойства. В результате сложных нейро-гуморальных влияний и дополнительного фактора в виде механического сдавления мочеточников у беременных создается своеобразная атония мочевых путей. Это приводит к замедлению тока мочи, на что указывает значительное запоздание выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Данные урографии свидетельствуют о функциональном расширении почечных лоханок и мочеточников, а застой мочи всегда является благоприятным моментом для развития инфекции (рис. 51, 52).Явления атонии мочевых путей наиболее выражены у первобеременных, поэтому у них пиелиты встречаются гораздо чаще, чем у повторнобеременных. Пиелиты у беременных более часты среди городского населения, ведущего сидячий образ жизни, чем среди сельского. Клиническими признаками болезни являются боли в околопочечных областях, порой учащенное и болезненное мочеиспускание и повышение температуры тела, иногда до 39—40°. Характерным является наличие значительной пиурии при содержании белка обычно ниже l0∕00. В некоторых случаях, при одностороннем процессе и задержке мочи в почечной лоханке, в мочевом пузыре может собираться неизмененная моча из здоровой почечной лоханки, почему нельзя исключить диагноз пиелита при умеренной или слабо выраженной пиурии. Изменения со стороны крови не характерны. Умеренное увеличение числа лейкоцитов, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение РОЭ идут параллельно повышению температуры тела. Для пиелитов беременных свойственно нормальное или пониженное артериальное давление. Сочетание пиелита и токсикоза беременных обычно не наблюдается. При нефропатии отсутствует атония мочевых путей, что и предохраняет этих больных от заболевания пиелитом, хотя при посеве мочи в этих случаях иногда можно обнаружить кишечную палочку. Все сказанное выше относится к пиелитам, но если процесс переходит в пиелонефрит, то картина заболевания и его течение могут значительно измениться.
Исследования последних лет показали, что такое заболевание, как пиелит, не представляет собой изолированного воспаления почечной лоханки, а является заболеванием с обязательным участием в этом процессе почечной паренхимы.
В силу этого данное заболевание справедливее рассматривать как пиелонефрит (А. Я. Пытель и С. Д, Голигорский). В настоящее время при правильном лечении этого обычно можно избежать, но еще недавно лечение пиелитов у беременных представляло трудную задачу. Сейчас положение лечащего врача облегчено возможностью применения сульфаниламидов, антибиотиков и фурадонина. В борьбе с развивающейся аутоинфекцией не следует забывать о состоянии макроорганизма, без чего неизбежны рецидивы заболевания после прекращения приема указанных выше средств. Вопросы режима и питания имеют существенное значение для излечения. При нормальной температуре и удовлетворительном общем состоянии не следует назначать постельного режима, способствующего атонии кишечника и мочевых путей. До последнего времени при лечении пиелитов у беременных применялась молочно-растительная диета с ограничением хлоридов. Эта диета неполноценна по содержанию витаминов, солей, особенно редких элементов и белков, мало способствует сохранению кислой реакции мочи и усиливает запоры, что ухудшает и затягивает лечение. Отрицательным качеством молочно-растительной диеты является малое содержание вкусовых раздражителей в ней, что также ухудшает процесс пищеварения. На этом основании рекомендуется не молочно-растительная диета, а общий стол с некоторыми поправками. Необходимо включить в рацион больных черный хлеб, гречневую и овсяную каши, горох, все виды овощей и фруктов, например лимоны, лук, чеснок, кислую капусту и др. Потребление мяса и рыбы не ограничивается. Следует исключить из рациона цельное молоко, белый хлеб, печенье, макароны, манную и рисовую каши, значительно ограничить потребление сахара. Кефир и ацидофильное молоко допустимы, если они отвечают вкусам больных. Эта диета обычно соответствует желаниям больных и с успехом испытана в течение 7 лет в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР. Для очищения кишечника в начале лечения рекомендуется применение капельных теплых клизм из 1 % раствора хлористого натрия при обязательном отказе от слабительных, в том числе пургена, раздражающего мочевые пути. Для борьбы с атонией мочевых путей применяются внутримышечные инъекции витамина B1 по 50—60 мг и диатермия на область почек. Медикаментозное лечение целесообразно начинать в форме сульфаниламидов (уросульфан, этазол, сульфодимезин) в дозе 2—3 г в сутки, которые запивают при приеме достаточным количеством (200 мл) воды. Из минеральных вод целесообразно назначение нарзана и ессентуков № 20. Щелочные минеральные воды типа боржома не следует применять во избежание ощелачивания мочи. C успехом можно назначать фурадонин по 0,05— 0,1 3 раза в сутки. Антибиотиками следует пользоваться лишь в наиболее тяжелых случаях. Лучше выбирать антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, террамицин, биомицин, синтомицин или левомицетин в умеренных дозах (не более 300 000—400 000 ЕД в сутки). При особенно тяжелом течении заболевания, когда намечается переход в пиелонефрит, показаны внутримышечные инъекции окситетрациклина (100 000 ЕД 2 раза в сутки) или стрептомицина (250 000 ЕД 2 раза в сутки.) При острых процессах следует избегать промывания мочевого пузыря, а катетеризация мочеточников показана лишь в тех случаях, если имеются явления острого гидронефроза. Указанная методика должна привести к лик- New Roman",serif;color:black'>
Рис. 50. Микрофотограмма почки (некроз зпителпя канальцев; смерті, на IO ii день после аборта при явлениях уремии).
Рис. 51. Физиологическое расширение верхних мочевых иутеіі при беременности (рентгенограмма).
Рис.
52. Функциональное расширение мочевых путей при беременности с перегибами мочеточников (рентгенограмма).
Рис. 53. Туберкулезные микобактерии в люминесцентном микроскопе (окрашены аурамппом).
видации воспалительного процесса в течение 5—7 дней, в противном случае для уточнения диагноза показано специальное эндоскопическое и рентгенографическое исследование, так как не может быть хронического пиелита без морфологических изменений мочевых путей или скрытой туберкулезной инфекции.
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
Повышение жизненного уровня населения и широкие профилактические мероприятия по борьбе с туберкулезом в СССР значительно снизили заболеваемость туберкулезом, в частности туберкулезом почек. Диагностика этого заболевания не сложна, если известно, что женщина до беременности болела туберкулезом мочевой системы. Вопрос осложняется, когда нераспознанное ранее заболевание туберкулезом почек обостряется во время беременности, что наблюдается не так редко. Основанием заподозрить наличие туберкулеза почек является затяжное, вялое течение пиелита, не поддающегося указанной выше терапии (без применения стрептомицина); при этом следует произвести исследование мочи на наличие микобактерий (рис. 53).
От исследования суточной мочи следует полностью отказаться. Вполне достаточно исследование разовой порции мочи, взятой в любое время суток, но обязательно катетером (с соблюдением правил асептики) в стерильную посуду. Такой метод позволит значительно сократить число возможных ошибок, когда кислотоупорные палочки, обитающие на наружных половых органах, принимаются за туберкулезные, а также исключить возможность попадания туберкулезных микобактерий в мочу при туберкулезе женской половой сферы, хотя в последнем случае беременность наступает редко.
Применение микрометода флотации при пользовании люминесцентным микроскопом изменило технику исследования и значительно облегчило возможность нахождения туберкулезной микобактерии. Посев и прививка мочи морской свинке могут быть необходимы лишь в редких сомнительных случаях; для получения ответа при этих исследованиях требуется длительный срок (до 2 месяцев). Наличие туберкулезной микобактерии в моче надо оценивать как доказательство туберкулезного процесса в почках. В настоящее время вполне возможна постановка диагноза туберкулеза почек в первой стадии (бугорково-инфильтративной), когда еще нет значительного разрушения почечной ткани и консервативная терапия наиболее успешна. Если процесс перешел уже в стадию язвенного поражения почечных сосочков (II стадия) или образования каверн (III стадия), диагноз может быть подтвержден рентгенографическим исследованием. В этих случаях пиелография дает более ценные данные, чем урография. Тактика врача при туберкулезе мочевой системы у беременных должна быть индивидуальной. Если диагноз установлен в ранние сроки беременности, следует рекомендовать прерывание беременности. Если беременная женщина отказывается или диагноз установлен во второй половине беременности, то необходимо в течение всего оставшегося срока беременности проводить лечение стрептомицином по 500 000 ЕД ежедневно или по 1 000 000 ЕД через день в сочетании с приемом внутрь ПАСК по 2 г 3—4 раза в сутки. Общая доза стрептомицина на курс лечения 50—60 г, после чего назначается фтивазид в дозе 0,75—1 г или лару- сан по 0,6 г в сутки. Если выявляется устойчивость туберкулезных микобактерий к стрептомицину, с успехом можно применять циклосерин по 0,5 г в сутки. Систематическое лечение в течение всего периода беременности позволяет довести ее, не применяя оперативного вмешательства, до срока родов.Продление лечения в послеродовом периоде обязательно. При наличии туберкулезного пионефроза (IV стадия) может быть показана нефрэктомия в первую половину беременности.
Еще по теме ПИЕЛИТЫ У БЕРЕМЕННЫХ:
- ЛИСТЕРИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
- БЕРЕМЕННОСТЬ И ГРИПП
- СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ
- К урологическим заболеваниям, наблюдающимся у родильниц, относятся: у ретротригониты, циститы, пери-парациститы, цистопиелиты, апостематозные пиелонефриты, пилонефрозы, паранефриты и уросепсис.