СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ

Для объяснения причины возникновения токсикозов второй половины беременности предложено много теорий, однако ни одна из них до послед­него времени не может быть признана достаточно убедительной.

Нет необходимости останавливаться на всех сделанных предположе­ниях и высказываниях, тем более что ряд из них в настоящее время пред­ставляет лишь исторический интерес (например, инфекционная теория).

В последние годы на основе современных достижений науки получила новое освещение одна из самых старых теорий происхождения токсикоза беременных — почечная теория.

Еще в 1880 г. Я. Я. Стольников из клиники, руководимой С. П. Бот­киным, обратил внимание на роль обескровливания в развитии почечных заболеваний. Накладывая зажим на почечные артерии, он наблюдал склеротические изменения в почках — интерстициальный нефрит или смор­щенную почку, сопровождавшиеся повышением артериального давления.

В дальнейшем Гольдблат (Goldblatt) расширил опыт Я. Я. Стольни- кова. Накладывая зажим на артерию одной из почек животного, он получил стойкое повышение артериального кровяного давления. Происходящее при этом уменьшение кровоснабжения почки вело к ее ишемии и выделе­нию почечной тканью в кровь фермента ренина. Последний, поступая в общий ток крови, соединялся с белком крови (а₂-глобулином), образуя новое вещество — гипертензин, который и обусловливал повышение ар­териального давления. Возникшая гипертония вела к изменению сосудов, гипертрофии сердца, поражению глазного дна и пр.

Спустя некоторое время (1938) появилось сообщение Дила и Эриксо­на (Dill a.

Появились сторонники «нового» взгляда на происхождение токсикоза. Ярким представителем является Уайли (Wylie), опубликовавший в 1953 г. в американском журнале статью под заглавием «Токсикоз беременности и расстройство почечного кровообращения» («болезнь положения тела»). Основываясь на экспериментальных данных Дила и Эриксона и др., Уайли считает, что основные проявления токсикоза (гипертония, альбуминурия, задержка соли и воды) могут быть вызваны нарушением почечного крово­обращения. Возможность такого нарушения, по его мнению, связана с особым положением и строением почки. Всякое давление (внутреннее и внешнее), которому подвергается почка, неизбежно сказывается на ее кровообращении. При многочисленных физиологических и патологических условиях почка испытывает это давление, однако вызываемое им наруше­ние кровообращения, если оно не перешло какого-то предела, компен­сируется организмом. Когда же этот предел нарушен, возникают явления, свойственные токсикозу. Исходя из такого механизма развития токсикоза, Уайли ставит перед собой вопрос: почему только у женщин беременность осложняется токсикозом и он не развивается у животных? Объяснение этому Уайли находит в вертикальном положении тела женщины.

У четвероногих почка лежит в верхней части брюшной полости, мочеточ­ники расположены свободно.

Указывая на необходимость направить лечебные мероприятия при токсикозе на улучшение почечного кровообращения, Уайли сетует на то, что не может быть осуществлена мера рациональной профилактики этого осложнения беременности — передвижение на четвереньках.

Несостоятельность теории Уайли доказывается рядом клинических наблюдений: а) отсутствием токсикоза при асците и больших опухолях брюш­ной полости, когда можно было бы ожидать сдавления почечных сосудов; б) возможностью появления токсикоза при матке, не достигшей большой величины или при пузырном заносе; в) отсутствием нарушения почечного кровотока у беременных женщин при токсикозе, что установлено путем проведения соответствующих функциональных почечных проб.

Оказалась шаткой и экспериментальная база новой теории.

В противоположность Дилу и Эриксону, Пейдж, Паттон и Огден (Page, Patten a. Ogden) не наблюдали гипертонии у кроликов и крыс, если ишемизация почки вызывалась в период беременности. Гролман, Гаррисон и Вильямс (Grollman, Harrison a. Williams) отметили пониже­ние артериального давления при экспериментальной гипертонии у бере­менных крыс за несколько дней до родов. Они считают, что плод выраба­тывает антипрессорные вещества, вызывающие падение артериального давления у матери. На депрессорное влияние беременности указывают П. Д. Горизонтов и Е. И. Андреева, получившие понижение артериального давления у кроликов при экспериментальной гипертонии, вызванной у животных до наступления беременности.

К разновидностям почечной теории генеза токсикоза относится так называемая гемодинамическая теория этиологии и патогенеза позднего токсикоза Биниарца (Bieniarz). Отток крови из матки совершается преи­мущественно через маточные сосуды; во время беременности усиливается отток через овариальные сосуды. Последний процесс особенно выражен при позднем токсикозе, для которого характерно высокое расположение в матке плаценты и поэтому более высокий кровеносный дренаж. Усилен­ный отток крови через овариальные сосуды в свою очередь приводит к выраженному нарушению в почечном круге кровообращения, возникает ишемия почек, вызывающая симптомокомплекс позднего токсикоза. Бини- арц в качестве доказательства указывает на тот факт, что при предлежании плаценты, -когда последняя располагается низко и дренаж оттекающей крови идет по преимуществу через маточные сосуды, поздний токсикоз не наблюдается.

Большое внимание уделено почечной теории происхождения токсико­зов потому, что она получила значительное распространение за рубежом. Американский комитет охраны здоровья матерей объединил в одну группу «токсикозов» наряду с преэклампсией и эклампсией гипертоническую бо­лезнь и болезнь почек. G теоретической точки зрения такая классификация отражает взгляды американских авторов на почечные происхождения ука­занных заболеваний.

Затронутый вопрос вышел за пределы только теории. Ряд зарубежных ученых [Росс, Лембет, Томас и Картер (Ross, Lambeth, Thomax a. Carter)] сделал, например, заключение о «невозможности» и «отсутствии необхо­димости» дифференцировать гипертоническую болезнь при беременности от позднего токсикоза. Практически это означает отказ от раздельного изучения особенностей течения и ведения беременности и родов при токси­козе и гипертонической болезни, с чем согласиться нельзя.

В нашей стране последователем такой классификации оказался Г. М. Салганник, опубликовавший в 1950 г. работу под заглавием «К вопросу о классификации токсикозов беременности», где также под од­ной рубрикой «токсикозы» объединяются токсикозы беременных, почеч­ные заболевания и гипертоническая болезнь.

Д. Ф. Чеботарев, исследуя функцию почек при позднем токсикозе беременных, пришел к заключению, что установленные им изменения характерны для начинающегося или развивающегося нефрита. Он считает, что термин «нефрит беременных» отвечает больше представлению о сущ­ности патологического процесса при этом осложнении беременности, не­жели название «токсикоз».

Неудовлетворенность теорией ишемии почек побудила голландского ученого ван Боувдийка (v. Bouwdijk) выдвинуть теорию, объясняющую возникновение токсикоза при беременности ишемией матки. Попытку экспериментального доказательства этого предположения произвел Маст- боом (Mastboom). Указанные авторы исходили из следующих соображений.

Приведенная теория не является убедительной, так как не дает объяс­нения, почему возникает токсикоз у повторнобеременных при отсутствии многоводия или многоплодия. Кроме того, нельзя согласиться с тем, что возникновение только гипертонии в эксперименте является доказатель­ством токсикоза. По данным Думонта (Dumont), в условиях пониженного кровоснабжения не только почки, но любой интенсивно функционирующий орган способен вырабатывать вещества, повышающие артериальное дав­ление. Браун и Мак Клюр (Browne, McClure) сделали попытку изучить роль ишемии плаценты в этиологии эклампсии. C этой целью они опреде­ляли у беременных женщин во время операции кесарева сечения скорость кровотока в плаценте. Матери внутривенно вводился радиоактивный изотоп Na²⁴, который в дальнейшем определялся в крови плаценты, ретропла- центарной и пуповинной крови. Авторы установили, что при сроке бере­менности 38 —40 недель нормальная скорость кровотока в плаценте состав­ляет 600 мл в минуту. При гипертонической болезни у беременных и при преэклампсии эта цифра уменьшается до ¹∕₃. Таким образом, при этих осложнениях беременности действительно возникает ишемия плаценты на 60%. Однако, как указывают сами авторы, аналогичные данные получены не только при преэклампсии, но и при гипертонической болезни, что гово­рит против этиологической роли ишемии плаценты в происхождении ток­сикоза. К сказанному следует добавить, что эклампсия бывает без симпто­ма гипертонии и возникает иногда после родов, когда плацента отсутствует.

Продолжает до последнего времени поддерживаться некоторыми авто­рами аллергическая теория происхождения позднего токсикоза (М. А. Пет­ров-Маслаков, А. А. Никольская и др.). Критический разбор этой теории сделал П. Д. Горизонтов.

Рядом исследований было установлено, что ни плацента, ни белки плода не обнаруживают истинных антигенных свойств, которые в усло­виях гомосенсибилизации могли бы давать реакцию анафилаксии. Кроме того, известно (цит. по П. Д. Горизонтову), что при анафилаксии: 1) сверты­ваемость крови понижается; 2) развивается лейкопения; 3) падает артериаль­ное давление; 4) понижается температура. При эклампсии все эти показате­ли изменяются в другом направлении.

Исследования многих авторов [А. И. Вылегжанин, М. М. Патес, Феллендер (Fellender) и др.] не подтвердили данных, обосновывающих аллергическую теорию.

За последнее время аллергическая теория происхождения токсикозов приняла новые формы. На это указывают следующие две работы.

Японский ученый Михитака Каку (Michitaka Kaku) доказывает, что им из плаценты человека и кролика выделен полисахарид, обладающий антигенной активностью in vivo и in vitro. При его введении беременным кроликам возникают патологические явления, свойственные токсикозам. Его антитела часто определяются в сыворотке больных токсикозом и край­не редко — при нормальной беременности.

Английский автор Кальмус (Kalmus) допускает возможность антиген­ной несовместимости между матерью и плодом подобно резус-конфликту, полагая, что это лежит в основе возникновения позднего токсикоза. Кальмус рекомендует изучать родословную больных токсикозом. Он счи­тает, например, что женщине, которая, будучи плодом, вызвала у своей матери токсикоз, редко грозит токсикоз или что муж, который, будучи плодом, вызвал у своей матери токсикоз, вероятно, вызовет его появление у своей жены и т. п.

Нет надобности доказывать, как далеко последнее высказывание Кальмуса от павловской физиологии. Что касается исследований М. Каку, то они не получили дальнейшего развития.

У многих авторов пользуется популярностью гормональная теория происхождения токсикозов. Она не нова. Еще в 1935 г. в монографии «Токсикозы беременности и гормоны» А. Э. Мандельштам и Э. М. Каплун писали, что они на основании своих исследований «вправе рассматривать токсикоз беременности и эклампсию как заболевания, возникающие в ре­зультате нарушения деятельности эндокринной системы, в основе которого лежит некомпенсированная гиперпродукция гормонов задней доли гипо­физа».

Ряд авторов, изучив при позднем токсикозе деятельность разных желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.), делает попытку связать возникновение токсикоза с нарушением их функции. Особенно большое значение в этом аспекте за последнее время при­дается деятельности надпочечников.

Девис и Экудт (Devis et Eckhoudt) обосновали теорию, объясняющую возникновение токсикозов беременности усиленной выработкой надпочеч­никами кортикостероидов. Определяя у беременных жещин, страдающих токсикозом, содержание в моче продуктов обмена стероидов, они устано­вили, что при преэклампсии количество кортикостероидов увеличивается по сравнению с нормальной беременностью почти в 2 раза, а непосредст­венно после припадка эклампсии — более чем в 7 раз.

На возможную роль повышения деятельности коры надпочечников в возникновении токсикоза указывают финские ученые Парвиайнен, Сойва и Вартиайнен (Parviainen, Soiva a. Vartiainen), а также Массон, Коркоран и Пейдж (Masson, Corcorana. Page). Последние у крыс введением вначале дезоксикортикостерон-ацетата и в последующем ренина получили измене­ния, характерные для токсикоза (кроме изменений в печени).

В то же время Ассали и Суемото (Assali, Suyemoto), изучив влияние адренокортикотропного гормона на гемодинамику и выделение электро­литов у беременных женщин, пришли к заключению, что нет оснований считать обоснованной гипотезу о зависимости токсемии беременных от повышенной активности коры надпочечников.

Основным недостатком гормональных теорий является то, что их ав­торы следствие принимают за причину. Нет сомнения, что при токсикозах происходят изменения в гормональном зеркале. Однако, если бы эти изменения являлись первичными, то они должны были бы иметь место при повторных беременностях, что бывает далеко не всегда. Самое же главное состоит в том, что в этих теориях игнорируется роль и значение нервной системы. Между тем павловская физиология учит, что гормоны играют не самостоятельную роль, а являются промежуточными звеньями в кортикальной регуляции обмена веществ (К. М. Быков).

Разновидностью надпочечниковой теории происхождения токсикоза, представляющей в настоящее время особый интерес, является теория «.общего синдрома адаптации», выдвинутая канадским ученым Селье (Selye).

Сущность этой теории, получившей большое распространение в англо­американских странах и породившей огромную литературу, состоит кратко в следующем.

По данным Селье, каждый организм на различные агенты внешней среды (так называемые стрессоры), будь то инфекция, травма, холод, жир, нервное перенапряжение, рентгеновское облучение и пр., всегда отвечает однотип­ным способом. Все эти различные по характеру факторы вызывают в ор­ганизме гиперфункцию коры надпочечника и инволютивные изменения тимико-лимфатического аппарата. Селье полагает, что «пышный расцвет» коры надпочечника является «полезной частью в неспецифической реакции адаптации» и обозначает эту фазу как «стадию тревоги». Затем развертывает­ся картина всего синдрома адаптации с последующими стадиями «защиты» и «истощения». В дальнейшем выяснилось, что гиперфункция коры над­почечника возможна только при наличии гипофиза. Это обстоятельство побудило Селье считать последний организатором неспецифической реакции организма на действие агентов внешней среды, т. е. «общего синдрома адап­тации».

Таким образом, Селье рассматривает возникновение разных заболева­ний (как гипертоническая болезнь, диабет, токсикоз беременных и др.) в одном патогенетическом аспекте.

Парвиайнен, Сойва и Эрнрут (Parviainen, Soiva a. Ehrnrooth) счи­тают, что в свете теории синдрома общей адаптационной реакции токсемия беременности является ответом организма на неблагоприятные сдвиги обмена (в частности баланса электролитов) при беременности и выражает­ся избытком некоторых гормонов, повышением активности коры надпочеч­ников.

Как правильно указывает В. С. Смоленский, теория Селье не может быть принята, так как базируется на ряде положений, идущих в разрез с учением диалектического материализма и ленинской теории отражения.

Произвольный учет одних факторов и недоучет других, почти полное игнорирование специфического действия факторов внешней среды, а также механизмов нервной регуляции физиологических функций и, наконец, необоснованный перенос данных эксперимента в клинику позволяют утверждать, что автор этой теории находится в путах идеализма и лока- лизма (В. С. Смоленский).

Близко к эндокринным теориям стоит плацентарная теория. На боль­шую возможную роль плаценты в возникновении токсикоза указывает П. Д. Горизонтов. Он прямо пишет, что «сторонники любых направлений в понимании патогенеза эклампсии в конечном счете вынуждены будут счи­таться с патогенетической ролью плаценты в возникновении экламп­сии». О значении ишемии плаценты в патогенезе токсикоза сказано выше.

Авторами одной из плацентарных теорий являются Смис и Смис (S. Smith а. О. Smith), которые пришли к заключению, что в этиологии поздних токсикозов беременности играет большую роль преждевременное старение плацентарного синцития и преждевременное исчезновение пла­центарных стероидных гормонов (цит. по А. П. Николаеву). Эти изменения, по Смис и Смису, служат, возможно, причиной образования в плаценте токсина, сходного с менструальным, который и обусловливает возникнове­ние токсикоза.

По мнению Шнейдера (Schneider), токсическим фактором в плацентар­ном экстракте является тромбопластин. Шнейдер показал в опытах на животных, что возникновение у них токсических явлений под влиянием плацентарного экстракта может быть предупреждено посредством инъек­ций гепарина.

Не касаясь других различных модификаций плацентарных теорий и не вдаваясь в их критический разбор, можно лишь повторить высказывание Эссен-Мюллера (Essen-Muller): «все беременные женщины имеют плаценту, но не все имеют эклампсию».

Кроме приведенных выше возможных причин возникновения поздне­го токсикоза, разными авторами сделаны многочисленные попытки связать происхождение этого осложнения беременности с целым рядом других факторов: конституциональным предрасположением, отравлением химиче­скими ядами, пиелитом, недостатком в пище тех или иных веществ, груп­повой несовместимостью крови матери и плода, резус-фактором, особен­ностями климата и т. д. На возможную роль иммуногематологического конфликта между матерью и плодом в патогенезе позднего токсикоза указал М. А. Петров-Маслаков.

Широкое внедрение в медицину физиологического учения И. П. Пав­лова и его учеников породило новые взгляды на этиологию и патогенез токсикозов беременных. Ведущее значение в их возникновении стали при­давать нервной системе. Появились новые концепции, в которых доказы­вается кортико-висцеральная природа токсикоза беременных. Это нашло отражение в решениях IV Пленума Совета по родовспоможению и гине­кологической помощи Министерства здравоохранения СССР и РСФСР, где обращено внимание на «пересмотр существующих взглядов на этиологию и патогенез токсикозов беременности, в процессе которого все тверже устанавливается роль коры головного мозга в происхождении этих заболе­ваний».

На нарушения функции нервной системы при позднем токсикозе ука­зывают многие авторы.

Н. В. Кобозева, применив методику определения безусловной спон­танной слюнной секреции по Красногорскому, установила, что при этом заболевании имеют место нарушения нормальных функциональных взаи­моотношений коры головного мозга и подкорки. Те же изменения в цент­ральной нервной системе были выявлены С. Н. Астаховым, Л. И. Ковале­вой и А. Т. Пшоником у беременных женщин, больных преэклампсией и эклампсией, методом плетизмографии. Э. Н. Геккер и Б. И. Литвак пока­зали, что при позднем токсикозе беременных условные рефлексы образу­ются медленнее, чем при нормальной беременности, имеют место неболь­шое понижение возбудимости коры головного мозга и значительное сниже­ние подвижности нервных процессов. По данным экспериментальных ис- ледований на собаках В. Я. Катинас, во вторую половину беременности при недостаточной силе и подвижности нервных процессов наступает быст­рая истощаемость нервной системы, появляются парадоксальные реакции. Имеются наблюдения об уменьшении частоты позднего токсикоза у бе­ременных женщин, подготовленных психопрофилактическим методом (Н. И. Бескровная, М. А. Петров-Маслаков).

Приведенные выше факты дали основание для предположения о воз­можной кортико-висцеральной природе позднего токсикоза беременных (С. М. Беккер, А. П. Николаев). Об этом жетоворят факты излечения позд­него токсикоза применением брома и терапии сном (Н. В. Кобозева, А. А. Полякова, М. А. Петров-Маслаков).

На роль центральной нервной системы в возникновении этого ослож­нения беременности указывает увеличение частоты эклампсии в период Отечественной войны. Особенно рельефно это наблюдалось в период бло­кады Ленинграда, где частота эклампсии достигла значительных цифр (Г. М. Шполянский, К. К. Скробанский, И. И. Богоров). Интересно отме­тить,что в одних и тех же условиях существования в дни особенно сильных воздушных налетов и артиллерийских обстрелов частота эклампсии у рожениц особенно возрастала и сразу же снижалась в несколько раз при наступлении затишья в военных операциях.

Увеличение частоты эклампсии наблюдалось, по данным Фекете (Fekete)₁ во время осады Будапешта с 2,5 на 1000 родов в мирное время до 10,6 на 1000 родов.

Если во время блокады Ленинграда в учащении эклампсии в какой-то степени могло иметь значение голодание населения, то при кратковремен­ной осаде Будапешта это обстоятельство не могло играть существенной роли.

На увеличение частоты эклампсии во время Великой Отечественной войны указывают многие авторы (В. Н. Власов-Денисов, В. С. Алексан­дровский, Л. С. Павлова и др.). Так, по данным В. Н. Власова-Денисова (Москва), частота заболеваний эклампсией снизилась в 1941 г. до 0,4%, а в 1942 г. возросла до 2,6%.

Многие исследователи указывают на особенно большую частоту воз­никновения позднего токсикоза у тех беременных женщин, реактивность организма которых изменена хроническим недосыпанием (О. Д. Кручи­нина), хроническими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, хро­нический нефрит, сахарный диабет [О. Ф. Матвеева, 3. В. Светлова, Е. П. Романова, Барон и Бернардчикова (Baron, Bernardczykowa)]. Да и вся современная терапия поздних токсикозов беременных, основан­ная на методе В. В. Строганова с дополнением Д. П. Бровкина (сернокислая магнезия), по существу говоря, построена на применении мероприятий и средств, воздействующих на центральную нервную систему.

В настоящее время многие советские ученые начинают признавать ведущую роль нервной системы в этиологии и патогенезе позднего токсико­за беременных. Однако в представлениях имеются и некоторые различия.

Г. М. Салганник считает, что первым этапом в возникновении этого заболевания являются изменения в капиллярном кровообращении, в зна­чительной степени определяющие ход дальнейшего развития процесса. Эти изменения являются наиболее общими и постоянными, и автор рас­сматривает механизм их развития как нервнотрофический или нервнореф­лекторный процесс, начинающийся с периферического звена сосудистых анализаторов и анализаторов многих внутренних органов. Роли централь­ной нервной системы автор отводит второе место: она отвечает реакцией на сигналы, исходящие из сосудистых анализаторов. Что касается причин первичного нарушения капиллярного кровообращения, этот вопрос у Г. М. Салганника по существу остается открытым.

С. М. Беккер полагает, что возникновение позднего токсикоза связа­но с нарушениями, лежащими в центральной нервной системе, в резуль­тате которых возникают патологические рефлекторные реакции организ­ма на импульсы со стороны развивающегося плодного яйца. Причины же патологических рефлекторных реакций могут быть различными у разных больных: изменения рецептивного аппарата матки под влиянием ее забо­левания или травмы (например, выскабливания полости), нарушения нормальных гормональных соотношений, изменения в центральной нерв­ной системе на почве перенесенных или имеющихся заболеваний или тяже­лых переживаний, отрицательное отношение к беременности, особенности высшей нервной деятельности и пр. Этим взглядам не противоречит факт появления позднего токсикоза при пузырном заносе. Происходящая при этом заболевании огромная гормональная продукция перерожденного плодного яйца изменяет возбудимость центральной нервной системы, создавая почву для развития болезни. Возникновение эклампсии после ро­дов может быть объяснено перенапряжением нервной системы в родах на фоне других возможных неблагоприятных обстоятельств (затяжные роды, другие осложнения родов, оперативные вмешательства).

C неврозом сближает токсикоз установление при этом осложнении беременности нарушения нормальных соотношений возбудимости коры и нижележащих отделов мозга, а также случаи излечения при применении брома и кофеина и терапии сном.

Рассмотрение токсикоза беременных как кортико-висцерального за­болевания, имеющего черты невроза, является новым пониманием этого осложнения беременности, требующим для своего подтверждения дальней­шего накопления фактов и разработки.

А. А. Лебедев при нефропатии различает три фазы в развитии заболе­вания: первая фаза — невроз, вторая — нарушения обмена веществ, третья — токсикоз.

Взгляда на кортикальную природу токсикоза придерживается А. П. Ни­колаев. В одной из своих работ он пишет: «Кажется несомненной корти­кальная природа по крайней мере некоторых токсикозов беременности, заключающаяся в нарушениях нормальных взаимоотношений между корой и подкоркой».

Заслуживают внимания высказывания Е. М. Тареева: «Нефропатия беременных имеет черты, сближающие ее с гипертонической болезнью, для которой твердо установлен кортико-висцеральный характер патоло­гического процесса». На ведущее значение нервной системы в патогенезе токсикоза указывает в последнее время также И. Ф. Жорданиа. По его мнению, токсикоз беременности может рассматриваться как проявление особой, извращенной реакции организма на беременность, что может про­изойти тогда, когда в силу разных причин нарушена функция или коры головного мозга, или проводящих путей, или периферического органа.

Из всего изложенного выше видно, что вопрос об этиологии и патоге­незе токсикоза второй половины беременности не может считаться закон­ченной главой акушерства.