НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

Показания к удалению матки в связи с беременностью и ро­дами в большинстве случаев возникают экстренно вследствие неожиданно выявленной тяжелой формы акушерской патологии, к которой отно­сятся:

1.     Атоническое состояние матки, проявившееся в третьем периоде родов или в раннем послеродовом периоде.

2.     Обширные кровоизлияния в стенку матки в связи с происшедшей преждевременной отслойкой плаценты.

3.      Истинное приращение плаценты (placenta accreta, increta).

4.      Разрыв матки в родах.

5.     Фибромиома матки (если узлы опухоли массивны и требуют по своей величине и локализации удаления матки при родоразрешении посред­ством брюшностеночного кесарева сечения).

6.     Перфорация матки в связи с производством искусственного пре­рывания беременности в разные сроки.

Условия, необходимые для производства опе­рации надвлагалищной ампутации матки, обыч­ные (см. главу I). При наличии у больной шока и анемии показано одновре­менно с операцией проводить все противошоковые и крововозмещающие мероприятия, а также использовать сердечные средства.

Если операцию производят на неповрежденной после рождения плода матке, то техника ничем не отличается от операций, осуществляемых в обычной гинекологической практике (см.

Рис. 191. Гематома в параметрии при не- Рис. 192. Наложение лигатуры на ма- проникающем разрыве матки. Брюшина точные сосуды после удаления гема над гематомой рассечена.             томы.

стаз из-за наличия обширной сети сосудов. К тому же кровеносные сосуды часто располагаются атипично, ветвятся. Это замечание прежде всего отно­сится к венозной сети. Поэтому перевязка сосудов должна быть особенно тщательной. Необходимо помнить, что при наличии анемии у женщины сосуды матки могут быть спавшимися и кровотечение может казаться остановленным, а после окончания операции при улучшении состояния больной и повышении артериального давления кровотечение может возоб­новиться.

У анемизированных больных надо как можно быстрее вскрыть брюш­ную полость и перевязать крупные сосуды. Если матка дряблая, то ее захватывают зажимами по боковым поверхностям. После наложения зажи­мов с обеих сторон матки на угол трубы, собственную связку яичника и круглую связку следует наложить контрклеммы, рассечь связки между зажимами. Не задерживаясь на перевязке связок, вскрывают и слегка отодвигают пузырно-маточную складку брюшины с мочевым пузырем, чтобы подойти к месту расположения сосудистых пучков. Когда на маточ­ные артерии наложены зажимы и кровотечение из матки остановлено, можно спокойно продолжать операцию и заменить лигатурами наложенные ранее клеммы, заботясь в основном о крововозмещении.

Рис. 193.

Если ампутация матки производится по поводу ее разрыва, тоне всегда в обширной гематоме удается легко обнаружить разорванный, сократившии- ся сосудистый пучок. В этих случаях следует сначала типично перевязать сосудистый пучок неповрежденной стороны, а затем уже приступить к пере­вязке разорванного сосуда. Маточную артерию следует захватить у места выхода из внутренней подвздошной (подчревной) артерии или даже пе­ревязать внутреннюю под­вздошную артерию. Последнюю можно легко найти после рас­слоения обоих листков широ­кой связки и вскрытия заднего листка брюшины. Подхватывать внутреннюю подвздошную арте­рию лучше на тупой игле шел­ком либо кетгутом № 5 и 4.

192).

После того как

сосуды пе­

При наличии в параметрон гематомы следует вскрыть лист­ки широкой связки, удалить по возможности жидкую кровь Il сгустки, а затем изолированна перевязать сосуды. Паренхима­тозное кровотечение из клет­чатки в глубине параметраль- ного пространства останавлива­ют путем осторожного обкалы­вания, помня о прохождении здесь мочеточника (рис. 191, ревязаны и связки рассечены, матку отсекают, как обычно, выше места перевязки сосудистых пучков. При плохо сократившейся шейке культя бывает дряблой, канал легко проходим для 1—2, иног да 3 пальцев, края истончены. Края шейки захватывают пулевыми щипцами или зажимами, канал ее обрабатывают настойкой йода; шейку зашивают узловатыми кетгутовыми швами, а затем приступают к нерп- тонизации.

Для лучшей остановки кровотечения перптонизирующий шов выгод но фиксировать к культе шейки матки. Концы ниток с культи шейки связывают с перитонизирующим швом по мере его приближения к шейке.

У молодых женщин в целях сохранения менструальной функции про­изводят возможно более высокую ампутацию матки пли даже дефундацию. если место разрыва располагается у дна матки.

Больные, потерявшие много крови, нуждаются в особо бдительном наблюдении в первые часы после операции. Особенно важно наблюдение за состоянием периферического пульса и артериального давления. Больным вводят внутривенно капельным путем кровь, кровезамещающпе жидкости, а также противошоковую жидкость и сердечные средства (см. Уход за после­операционными больными, книга вторая VI тома).

Рис. 194. Перитонизация культей связок. Кисетный шов затянут. Культи на левой стороне погружены.