ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВА МАТКИ
Глубоко идущий разрыв шейки, распространяющийся на нижний сегмент матки, по существу является уже разрывом матки. При таких разрывах обычно образуются гематомы с отслойкой брюшины и повреждением широких связок в результате разрыва маточных и других сосудистых стволов.
В таких случаях показано немедленное чревосечение.В настоящее время влагалищный метод зашивания разрыва матки или ее удаления применяется только в исключительных случаях.
Чревосечение — единственный путь возможно быстрой остановки кровотечения и оказания надлежащей помощи женщине с наименьшей дальнейшей травмой мягких тканей.
Чем раньше производится операция, тем больше шансов на благоприятный исход. Смертность среди больных, оперированных в первые 2 часа после образовавшегося разрыва, составляет 29?6, у оперированных после 2 часов —42"о (Клейн—Попов).
Оперативное вмешательство, произведенное в состоянии глубокого шока, может ухудшить состояние больной. Даже в хорошо организованных лечебных учреждениях, где операционная всегда наготове, следует предварительно принять все меры, чтобы вывести больную из состояния шока. Только после появления пульса на лучевой артерии и тенденции к но- вьппению артериального давления можно приступить к радикальной операции.
Перед операцией должно быть срочно организовано крововозмещение и введение противошоковых жидкостей, которое должно продолжаться на пг' тяжении всей операции и после ее окончания, в зависимости от показаний, или капельным путем, или внутривенно, или подкожно (см.
главу XII тома VI).Перед операцией обязательно создается «базис-наркоз» путем введения морфина, атропина, кофеина и сернокислой магнезии. Необходимо также введение сердечных средств, в частности тех из них, которые способствуют подъему артериального давления. Обезболивание — ингаляционный эфирно-кислородный наркоз. Часто в подобных случаях применяют и местное обезболивание — инфильтрационную или проводниковую абдоминальную анестезию 0,25 % раствором новокаина (В. А. Покровский, Л. С. Персианинов, В. С. Фриновский, И. И. Яковлев и др.) ввиду того, что ингаляционный наркоз может усугублять состояние шока у больной. Л. С. Персианинов, например, считает, что эфирный наркоз не исключает импульсации из операционной раны в центральную нервную систему. C помощью плетизмографии он установил, что в этих случаях наблюдается выраженная сосудистая реакция, соответствующая болевому раздражению.
При этом бережное обращение с тканями всегда обеспечивает более благоприятное послеоперационное течение и хорошее заживление. Если местная анестезия оказывается недостаточной, то переходят на ингаляционный эфирно-кислородный наркоз. Количество расходуемого эфира на фоне предварительно произведенной местной анестезии новокаином очень невелико —25—40 мл (см. главу I тома VI).
По вскрытии брюшной полости следует прежде всего хорошо ориентироваться в особенностях имеющегося разрыва. Иногда можно ограничиться консервативно-хирургическим методом оперирования, т. е. зашиванием места разрыва. При этом методе летальность меньше, чем при ампутации и особенно экстирпации матки. Это обусловливается не только родом самого вмешательства, но также тяжестью травмы, имеющейся н подобных случаях (Г. Г. Гентер, В. С. Груздев, Л. С. Персианинов, К. К. Скробанский, И. И. Яковлев и др.). При выборе консервативного или радикального метода оперирования следует, естественно, учитывать характер и место разрыва, возраст и общее состояние женщины.
Зашивание допустимо лишь при заведомо неинфицированных случаях, неполных разрывах матки, ненарушенном брюшинном покрове последней, при разрывах стенки матки, идущих вдоль рубца после бывшей ранее операции кесарева сечения, или при разрывах, расположенных в теле матки ближе ко дну. Зашивание матки следует предпочитать, если женщина находится в состоянии шока или резко обескровлена. При разрывах стенки матки вдоль бывшего рубца следует освежать края раны.При операции зашивания разрыва матки нередко возникает вопрос о производстве стерилизации. Стерилизацию следует производить, если имеются обширные повреждения тела матки, переходящие на боковую ее поверхность.
Стерилизация производится любым из общепринятых методов (см. книгу вторую VI тома).
По возможности следует сохранять матку у молодой женщины, особенно не имеющей, но желающей иметь ребенка. Если разрыв матки невелик, края его не слишком деформированы, то матка может быть зашита без одновременной стерилизации.
Если разрыв непроникающий, то над ним вскрывают брюшинный покров, удаляют сгустки крови и производят тщательный осмотр и гемостаз. Разрыв зашивают обычно трехэтажным кетгутовым швом: мышечный, серозно-мышечный и серо-серозный, как принято делать при операциях кесарева сечения (см. главу IX).
При обширных повреждениях с образованием гематом в широких связках, с отрывом влагалищных сводов от шейки матки, с большим размозжением клетчатки и связочного аппарата, особенно при разрывах сосудистых стволов, методом выбора является надвлагалищная ампутация матки, если разрыв располагается выше области внутреннего зева (И. Л. Брауде, Г. Г. Гентер, М. С. Малиновский, К. К. Скробанский, И. И. Яковлев, И. И. Фейгель и др.). Если имеется разрыв нижнего сегмента с массивным кровоизлиянием в параметрии, если нарушена целость влагалищных сводов или разрыв проходит в поперечном направлении и шейка матки с мочевым пузырем оторвана от тела матки, — показана экстирпация матки. Наличие инфекции расширяет показания к полному удалению матки. В исходе операции, естественно, имеют значение бережно проводимая анестезия и техника оказываемой срочной оперативной помощи.