ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Основные показания к операции:
1. Разрыв матки с повреждением шейки и обширным кровоизлиянием в параметральной клетчатке.
2. Отрыв матки от сводов влагалища (Colpoporrhexis).
3. Шеечная беременность.
size=2 color=black face="Times New Roman">4. Беременность при изменениях шейки матки новообразовательного характера, как-то: фиброматозные узлы, рак, полипы и длительно не заживающие псевдоэрозии в сочетании с резко выраженной деформацией шейки.
5. Атония матки.
Условия для операции остаются те же, что и для надвлагалищной ампутации матки.
Особенности техники экстирпации матки в акушерской практике обусловлены имеющимися изменениями в тканях вследствие их кровенаполнения и иногда даже отечности. Так как операция в этих случаях, как правило, проводится по жизненным показаниям, чаще всего у сильно обескровленных женщин, то основной задачей является быстрый п тщательный гемостаз и борьба с шоком. Особое внимание должно уделяться состоянию мочевого пузыря. Целость его устанавливают перед операцией путем опорожнения с помощью катетера. При происшедших разрывах матки в предпузырной клетчатке обычно бывают кровоизлияния и обильная имбибиция тканей кровью. После отсечения перевязки круглых и собственных связок яичника с трубами очень важно отслоить и отодвинуть мочевой пузырь на более значительном расстоянии, чем это делается при ампутации матки. Смещать предпузырную клетчатку следует очень осторожно марлевым тупфером, смоченным теплым физиологическим раствором. Пузырно-маточную складку лучше взять на провизорную лигатуру и после отодвигания мочевого пузыря ввести за нее брюшное зеркало. При отсепаровке мочевого пузыря следует иметь в виду, что при экстирпации матки с несократившейся после родов шейкоії край наружного зева может определяться через стенку влагалища только в виде едва ощутимого валика.Сосудистые пучки при удалении всей матки перевязывают значительно латеральнеє и ниже, чем это делают при ампутации матки. Зажимы на сосуды накладывают примерно на расстоянии 1 —1,5 см от стенки матки, контрклеммы — у самой стенки матки. Сосуды рассекают и перевязывают обязательно изолированно с прокалыванием клетчатки, чтобы избежать соскальзывания лигатуры.
Значительные затруднения представляет гемостаз при опорожнении гематомы, распространяющейся к почечной области. В этих случаях иногда приходится удалять придатки с одноименной стороны, перевязывать и рассекать воронкотазовую связку, затем расслаивать оба листка широкой связки и отыскивать для перевязки внутреннюю подвздошную артерию. Можно рассечь брюшину широкой связки до места деления a. iliacae communis на a. iliaca externa и a. iliaca interna (Iiypogastrica) и проследить ход ее до ответвления от нее маточной артерии (И. Л. Брауде). Здесь особенно легко захватить в лигатуру мочеточник.
Всегда следует помнить о прохождении мочеточника по заднему листку брюшины. Он идет забрюшинно, в глубину малого таза и, подходя к матке, на уровне ее внутреннего зева перекрещивает маточную артерию, направляясь к мочевому пузырю. Белый, гладкий и уплощенный мочеточник производит перистальтические движения и редко повреждается даже при разрывах больших сосудов, так как обладает большой эластичностью.
При остановке диффузного кровотечения из сосудов в параметраль- ной клетчатке следует поступать, как при операции расширенной экстирпации матки: раздвинуть листки широкой связки, отыскать мочеточник на заднем листке, выделить его и отвести в сторону, чтобы свободнее захватить зажимами кровоточащую клетчатку и маточную артерию в месте ее выхода из внутренней подвздошной. Когда сосуды перевязаны, накладывают зажимы на крестцово-маточные связки, рассекают их и перевязывают. Если где-либо обнаружен разрыв влагалищного свода, то края его захватывают зажимами Кохера и в имеющееся отверстие вводят марлевый дренаж. Матку отсекают циркулярно вокруг шейки. Если целость влагалища не нарушена, то после перевязки клетчатки параметрия зажимом захватывают перпендикулярно переднюю стенку влагалища, после чего его вскрывают. Через образованное отверстие проводят глубоко во влагалище марлевую полоску — тампон, конец которого предварительно пропитывают йодной настойкой. (Этот тампон удаляют из влагалища по окончании операции.) Затем матку отделяют от влагалища циркулярным разрезом, идущим на границе перехода шейки к влагалищным сводам. Стенки влагалища захватывают зажимами. Далее следует решать вопрос о дренировании. Если матку экстирпируют в неинфицированном случае и гемостаз хорошо обеспечен, то, как правило, влагалищную трубку закрывают наглухо, после чего производят перитонизацию. Если же травма была велика, а тщательность гемостаза внушает сомнение или если имеется подозрение на инфекцию, то следует обеспечить хороший сток из брюшной ПОЛОСТИ. И. Л. Брауде рекомендует метод бестамнонного дренирования. Он полагает, что дренирование с помощью марлевых полосок или резиновых трубок может вызвать дополнительно инфицирование ткани, а давление от дренажей может нанести вред тканям соседних органов — мочевому пузырю, мочеточникам. Передний листок брюшины, пузырно-маточную складку подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины — соответственно к задней стенке. Углы влагалищной трубки не зашивают. Они остаются свободными и могут быть использованы для дренажа. Затем производят перитонизацию непрерывным кетгутовым швом. C этой целью оба листка брюшины соединяют над зияющим входом во влагалище, а культи связок и придатков погружают в кисетный шов, которым они подтягиваются к герметически закрытой со стороны брюшной полости влагалищной трубке. После введения антибиотиков в брюшную полость брюшную стенку закрывают наглухо.Существует и другой способ дренирования. Он состоит в том, что после отделения матки во влагалище вводят вторую марлевую полоску с двумя концами длиной примерно 12—15 см. Этими концами марлевого тампона рыхло дренируют с обеих сторон параметральное пространство. Влагалище ушивают 2—3 швами, а затем непрерывным кетгутовым швом производят перитонизацию. Брюшная полость благодаря такому способу оказывается изолированной от подбрюшинных пространств. После операции первую марлевую полоску, введенную в процессе операции во влагалище, заменяют свежей, мочу выпускают катетером. Через сутки эту марлевую полоску удаляют, а через 2 суток извлекают и марлевый тампон, концы которого, как уже было отмечено, вводились в параметральные пространства. Эту манипуляцию следует производить осторожно на столе в перевязочной, раздвинув влагалищные стенки зеркалами. После удаления тампона влагалище промывают раствором перекиси водорода. В послеоперационном периоде особо пристальное внимание необходимо уделять больной в первые часы, пока она окончательно не будет выведена из состояния шока и анемии всеми доступными способами (см. главу XII тома IV и тома VI)
Экстирпация матки влагалищным путем может быть произведена лишь при непроникающих разрывах матки и только в тех случаях,когда врач вполне владеет техникой производства влагалищных операций. Так как целость брюшинного покрова редко остается ненарушенной, круг показаний к этому роду вмешательств очень ограничен. Техника операции обычная, но так как размеры матки велики, то после низведения шейки, захваченной двузубцами, производят, помимо циркулярного разреза по стенке влагалища вокруг шейки, два дополнительных разреза в продольном направлении с обеих сторон, чтобы облегчить доступ в брюшную полость. При этом методе возможность хорошей ревизии брюшной полости, конечно, резко ограничена. В обычной акушерской практике эта операция почти не применяется.