РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА
Этиология и патогенез
Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения, набухания и отека хряща и связок.
Усиливается порозность костной ткани сочленовных поверх- • ностей и происходит расхождение их до 0,5см (Л. В. Ванина). Лушка (Luschka) указывает на образование в симфизарном хряще новых щелей, предрасполагающих к возникновению патологических процессов при травмах во время родового акта. H. Н. Феноменов, изучавший гистологические изменения симфиза при беременности, указывает, что разрывы лонного сочленения являются результатом патологических изменений в симфизе. Л. В. Ванина при рентгенологическом исследовании показала, что расхождение костей лонного сочленения можно установить за 3—4 месяца до родов.Изменения в сочленениях таза, по мнению ряда авторов IM. Ф. Айзенберг, Гисав и Ферольд (Hisaw и Ferold), Меле (Melet) и др.], зависят от гормональных соотношений в организме беременной. При этом Гисав и Ферольд разрыхление сочленений таза связывают с действием прогестерона, а Тапфер и Гальсгофер (Tapfer, Halshofer) придают основное значение в этом процессе эстрогенным гормонам. Меле на основании экспериментальных исследований пришел к выводу, что только при одновременном действии прогестерона и эстрогенов получается расширение симфиза. Выраженность изменений в сочленениях таза при беременности связана как с фазами возрастного окостенения лонных костей, так и с числом родов (Л. В. Ванина).
В отдельных случаях указанные изменения переходят физиологические границы и тогда возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся рядом выраженных нарушений, требующих принятия соответствующих лечебных мероприятий.
И. Ф. Жорданиа рассматривает патологические изменения в сочленениях таза (arthropathia gravidarum) как своеобразное проявление токсикоза беременных. Чрезмерное же размягчение сочленений тазовых костей, особенно лонного сочленения («сим- физеопатия»), предрасполагает к их разрыву и чрезмерному растяжению во время родов при механическом насилии или оперативных вмешательствах (Л. И. Бубличенко, И. Ф. Жорданиа и др.).Роль травмы в возникновении разрывов и растяжений сочленений таза нельзя переоценивать. Ведь еще Боделок, Делоре (Baudelocque, Delore) и др. доказали, что для разрыва лонного сочленения требуется громадная сила (до 200 кг); описаны случаи, когда родоразрешение с помощью щипцов Оссиандера производилось с приложением чрезмерной физической силы до 175 тракций и расхождения лонного сочленения не наступило. В то же время иногда незначительное механическое воздействие во время беременности или родов сопровождалось разрывом лонного сочленения. Это происходит потому, что травма является «последним толчком, преодолевающим силу сцепления связочного аппарата, уменьшенную до патологических пределов» (Л. И. Бубличенко).
Разрывы лонного сочленения чаще всего наблюдаются при оперативном родоразрешении, а также при наличии узкого таза и бурной родовой деятельности. По данным И. Ф. Жорданиа, в 85% случаев при разрывах лонного сочленения имели место вмешательства с целью родоразрешения. Kepep (Kehrer) указывает, что в 55% применялись щипцы и в 8% —извлечение плода за тазовый конец.
Тяжелые повреждения сочленений таза в родах встречаются редко. Так, И. Ф. Жорданиа до 1929 г. в мировой литературе нашел 150 описаний разрывов и расхождений лонного сочленения. М. А. Дубинина по 1936 г. собрала дополнительно 47 случаев и описала 4 своих наблюдения, Л. Р. Протас и В. С. Соловьева по 1940 г. собрали еще около 50 случаев разрывов и расхождений лонного сочленения.
Разрывы крестцово-подвздошного сочленения встречаются очень редко и, по данным Н.
И. Побединского и H. М. Прозоровского, наблюдаются лишь после того, как произошел разрыв лонного сочленения и концы лонных костей разошлись на 6—7 см и более.В. С. Груздев указывает, что разрыв лонного сочленения встречается 1 раз на 60 000 родов, по данным Шаута — один раз на 30 000 родов и по данным Браун-Фернвальда (Braun-Fernwald) — один раз на 10 000 родов.
Однако, по данным ряда авторов, разрывы и растяжения лонного сочленения встречаются значительно чаще (Л. В. Ванина, Л. Р. Протас и В. С. Соловьев и др.). Л. В. Ванина (1954) при тщательном обследовании 518 женщин наблюдала патологические явления в симфизе в связи с беременностью и родами у 22 из них, причем у 18 женщин было выраженное расхождение лонных костей, у двух произошел насильственный разрыв лонного сочленения при наложении акушерских щипцов и у двух наблюдались воспалительные изменения в симфизе.
По-видимому, различные данные о частоте повреждений лонного сочленения зависят от того, что стали учитывать легкие формы.
Исходя из приведенных выше данных, следует, что у некоторых беременных под влиянием гормональных сдвигов, нарушения обменных процессов и др. наблюдается патологическое размягчение сочленений таза. При наличии же этих изменений чрезмерное давление на костное кольцо со стороны рождающегося плода при узком тазе, стремительных родах и оперативном родоразрешении приводит к растяжению или разрыву размягченных сочленений таза и расхождению лонных костей друг от друга. В местах растяжения или разрыва образуются кровоизлияния, при инфицировании которых в послеродовом периоде возникают воспаления соответствующих сочленений таза.
В редких случаях разрыв лонного сочленения сопровождается повреждением мочеиспускательного канала, клитора и мочевого пузыря.
Л.
В. Ванина предлагает следующую классификацию изменений в сочленениях таза беременных и родильниц.1. Расхождение лонного и крестцово-подвздошного сочленений — физиологическое изменение при наличии беременности.
2. Симфизеопатия и сакроилеопатия — чрезмерная подвижность и расслабление сочленений таза как выражение токсикоза беременных с преимущественным поражением костно-суставной системы.
3. Разрыв сочленений таза —изменения, связанные с нарушением целости их, чаще всего во время родов.
4. Симфезит и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалительным процессом в сочленениях таза.
Клиника
Наиболее характерными являются жалобы на боли в области соответствующего сочленения таза, появляющиеся чаще всего на 2—3-й день после родов. Боли резко обостряются при движениях ногами. Родильница как бы прикована к постели, бедра несколько повернуты кнаружи и вместе с тем развернуты при слегка согнутых коленях (положение «лягушки») — симптом H. М. Волковича. Разведение ног резко обостряет боли. Походка родильницы, когда ей разрешают встать, переваливающаяся, так называемая утиная.
Наиболее часто встречается повреждение лонного сочленения. В отдельных случаях роженица сама ощущает разрыв лонного сочленения, слы- A 15 Руководство по акушерству
Рис.
ИЗ. Растяжение симфиза (рентгенограмма).шен треск при разрыве и предлежащая часть, бывшая до того неподвижной, быстро опускается. Но эти признаки непостоянны и встречаются редко.
Клиническая картина зависит от степени расхождения лонных костей. Различают три степени расхождения их, устанавливаемого рентгенографически (Э. Бумм, К. С. Залевскпй, М. А. Дубинина). Первая степень — расхождение лонных ветвей на 5—9 мм, вторая степень — на 10—20 мм, третья степень — более чем па 20 мм.
При расхождении лонных костей первой степени жалоб родильницы обычно не предъявляют. Лишь тщательный опрос и ощупывание лонного сочленения могут навести на мысль о возможности расхождения, а рентгенологическое исследование окончательно устанавливает диагноз (рис. 113). В большинстве случаев расхождения лонного сочленения первой степени просматриваются, а так как они обычно и диагностированные не требуют лечения, то их практическое значение невелико.
При расхождении лонных костей второй степени родильницы жалуются на боли в области симфиза и затруднения при ходьбе.
Наиболее выражены признаки при третьей степени расхождения лонных костей. Родильницы жалуются на сильные боли в области симфиза, не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок. Они вынуждены соблюдать постельный режим и лежать в положении с поворотом бедер кнаружи; при пальпации лона определяется отек и болезненность в этой области, подвижность или широкое отстояние лонных ветвей одна от другой. Рентгенографическое исследование окончательно подтверждает диагноз (рис. 114).
Боли продолжаются несколько недель, ходьба невозможна в течение 3—10 педель в зависимости от тяжести повреждения.
При воспалениях симфиза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового сочленений первые признаки появляются на 2—3-й день после родов и выража-
Рис. 114. Разрыв симфиза (рентгенограмма)
ются в субфебрпльной температуре, болях, усиливающихся при движении, отеке, покраснении и болезненности в области соответствующего сочленения. При рентгенографии лонных и крестцово-подвздошных сочленений изменений не отмечается.
Лечение
При расхождениях и разрывах сочленений таза лечение заключается в постельном режиме, профилактическом назначении антибиотиков, переливаний небольших доз крови, витаминов и хлористого кальция. Применяется тугое круговое бинтование таза, хотя некоторые акушеры к этому мероприятию относятся скептически.
Обычно расхождение лонного сочленения ликвидируется в течение 3—10 недель. Прп выраженных повреждениях крестцово-подвздошного сочленения выздоровление может принять затяжную форму. У некоторых родильниц, особенно прп раннем вставании, может остаться стойкое расстройство походки (утиная походка).
Прп наличии гематомы и ее инфицировании необходимо применение антибиотиков, сульфаниламидов, а при нагноении — вскрытие.
Профилактика
Профилактика повреждений сочленений таза должна заключаться в мероприятиях, обеспечивающих правильное развитие женского организма (физкультура, рациональное полноценное питание и пр.). Применение врачебной гимнастики во время беременности способствует укреплению сочленений таза.
Бережное ведение родов, особенно прп оперативном родоразрешении. Последнее должно проводиться с соблюдением всех условий и технически правильно, без применения грубых, травматичных манипуляций.