ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Наблюдение за роженицей во второй период родов должно быть уси­лено ввиду многочисленных особенностей этого периода, которые могут при позднем их распознавании неблагоприятно отразиться на исходе ро­дов.

После отхождения вод необходимо произвести влагалищное исследо­вание.

Начинающаяся потужная деятельность требует серьезного наблюде­ния и оценки теми же методами, какими изучалось в первый период ка­чество схваток.

Положение роженицы.

Положение «на корточках», сидячее, на стуле до сего времени приме­няется в народной медицине многих народов. У нас эти положения почти не используются. Положение на боку в период изгнания не имеет особых преимуществ, хотя оно широко практикуется в англо-американских стра­нах и находит немногочисленных сторонников и у нас (И. И. Руднев).

G началом потужной деятельности И. П. Лазаревич рекомендовал опорожнение мочевого пузыря и положение на левом боку с заложенной между ног подушкой. Это положение нецелесообразно при узкой лонной дуге и некоторых формах таза с малым углом наклонения таза, так как может вести к расхождению симфиза и повышает процент разрывов про­межности.

Доказано, что сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах при максимальном их разведении облегчает использование всей силы ■брюшного пресса. Поэтому общепринятым остается положение на спине с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами.

За последнее время И. Ф. Жорданиа сделана успешная попытка оце­нить различные возможные положения женщины в период изгнания с точ­ки зрения облегчения с их помощью процессов, способствующих прохож­дению по родовому каналу предлежащей части.

Так, например, автор считает целесообразным прибегать к регулиро­ванию вставления головки в таз путем изменения угла его наклонения. Для увеличения угла наклонения необходимо опущение крестца вниз, что достигается помещением твердого валика — польстера — под пояс­ницу или путем создания так называемого вальхеровского положения. При желании уменьшить угол наклонения область крестца должна быть поднята с помощью подложенного под крестец польстера. Угол нак­лонения уменьшается и при положении на спине с притянутыми к животу бедрами, в полусидячем положении, в положении на корточках.

И. Ф. Жорданиа обращает внимание и на возможность регулировать направление прорезывающейся головки и уменьшать ее давление на про­межность. Последнее может быть достигнуто помещением польстера под поясницу: при этом крестец опускается вниз и смещается кзади ось таза. Вместе с тем давление головки на промежность может быть увеличено в результате поднятия крестца подкладываемым под него польстером, так как при этом ось таза смещается кпереди (к лону).

Эти соображения И. Ф. Жорданиа требуют дальнейших исследований в данной области для более детального изучения вопросов, связанных с использованием различных вариантов положения роженицы в период изгнания для более облегченного совершения процессов биомеханизма нор­мальных родов. Несомненно, еще большее значение приобретает вопрос об изучении различных вариантов положения роженицы в период изгнания при ведении патологических родов, например при узком тазе, при асин- клитических вставлениях головки и др.

Контроль за продвижением головки.

За сердцебиением плода необходимо следить еще более тщательно, выслушивая его не реже чем через каждые 5—10 минут, а по И. Ф. Жорданиа,— после каждой потуги. Это обеспечивает своевременное обнаружение первых проявлений внутриутробной асфиксии, особенно при условии точного сосчитывания числа сердечных ударов в минуту. Анализ многих случаев внутриутробной асфиксии позволяет говорить о частой ошибке персонала, допускающего позднее определение асфиксии вследст­вие порочной практики выслушивания сердечных тонов без тщательного, их сосчитывания.

Наблюдение за общим состоянием роженицы. Кроме того, необходимо продолжать уделять должное внимание общему состоянию роженицы (самочувствие, болевые ощущения). Периодическое сосчитывание и изучение частоты и характера пульса имеют еще большее значение, чем в первый период родов, ввиду огромной физической работы, развиваемой женщиной, и более значительного нервного напряжения. Ре­комендуется повторное определение артериального давления, особенно у женщин с проявлениями позднего токсикоза.

Ведение родов во время врезывания и проре­зывания головки. Наиболее ответственной становится задача ведущего роды в конце периода изгнания. Значительные трудности при этом обусловливаются необходимостью максимально бережного отношения к промежности для предупреждения ее повреждений и принятия мер пре­дотвращения возможных внутричерепных травм плода.

face="Times New Roman">Все эти обстоятельства обусловили появление многочисленных иссле­дований, посвященных вопросам предупреждения внутричерепного трав­матизма плода и профилактики разрывов промежности, и послужили пово­дом для предложения разнообразных методов ведения родов в фазе врезы­вания и прорезывания головки. Впрочем, издавна пропагандировалась и точка зрения о ненужности и даже вредности приемов, предусматриваю­щих защиту промежности, а на самом деле, якобы, создающих условия для

ухудшения кровообращения в ней при стоянии головки на тазовом дне и при начинающемся ее врезывании в половую щель [Сканцони, Виганд (Scanconi, Wigand), современные авторы — С. А. Фрайман и др.]. Более того, высказывалось мнение о том, что защита промежности может даже привести к внутричерепной травме. Однако, несмотря на эти соображения, большинство современных акушеров, учитывая возможные опасности и ошибки при неумелой защите промежности, тем не менее принципиально не отказываются от нее.

Умелая защита промежности несомненно обеспечивает значительно меньший процент травматических повреждений промежности в родах и ни в коей мере не способствует травматизации головки плода при должном внимании персонала к этой чрезвычайно важной задаче.

Защита промежности предусматривает: 1) медленное по возможности проведение головки через половую щель, 2) проведение ее в наиболее выгодном — наименьшем — диаметре, т. е. наименьшей окружностью, и 3) ослабление при этом напряжения тканей тела промежности (К. К. Скро- банский).

Работами Е. М. Курдиновского, П. М. Буйко и др. было доказано, что физическое воспитание женщины является важнейшим звеном в профилак­тике слабости родовой деятельности и травмы промежности при родах. Хорошо развитые mm. ileo-psoates, Obturatores int., piriformis Ievatoros ani способствуют внутреннему повороту головки и уменьшают давле­ние головки на нервные ганглии; правильное физическое воспитание укрепляет брюшной пресс и промежность, уменьшает число ее разрывов (П. М. Буйко).

Из мышечно-фасциальных тканей тазового дна при прорезывании и рождении головки наибольшее натяжение испытывают mm. Ievatores ani (m. pubo-coccigeus) et centrum tendineum, образующие hiatus genitalis. Веерообразное развертывание мышц тазового дна при продвижении голов­ки происходит постепенно, если потуги идут плавно и регулируются аку­шеркой. Если потуги идут рывком, то головка проделывает преждевремен­ное разгибание еще до выхода из таза, так как подбородок, обращенный к скату крестца под влиянием «спрессованного» плечевого пояса и тулови­ща, испытывает некоторую свободу за счет подвижности копчика.

В зависимости от возраста, числа родов, рубцов от предшествующих родов или некогда произведенных операций частота разрывов промежности у первородящих в среднем колеблется от 10 до 14%, у повторнородящих— от 4 до 6 %.

Как только начинается врезывание головки, принимающий роды рас­полагается справа от роженицы. К этому времени наружные половые час­ти уже должны быть тщательно обмыты дезинфицирующим раствором и осушены стерильной пеленкой. Под поясницу и бедра подкладывают сте­рильную простыню (подкладную). Область заднепроходного отверстия прикрывается стерильной пеленкой (или комком обеспложенной ваты, сме­няемой при загрязнении). Под крестец женщины в эту фазу родов обычно подкладывается твердый валик (польстер). М. С. Малиновский указывает, что благодаря валику происходит выпрямление позвоночника, а. следова­тельно, лучше используются изгоняющие силы. Головка при этом направ­ляется больше кпереди, меньше напирая на промежность (рис. 63). Роже­ница по возможности сильнее приводит к туловищу бедра. Ноги при этом согнуты в коленных суставах и достаточно раздвинуты.

К защите промежности приступают только при прорезывании головки. И. Ф. Жорданиа предлагает приемы, разработанные для этой цели, имено-

Рис. 63. Подкладывание валика под крестец.

При выпрямлении поясничной части позво­ночника изменяется направление изгоняющей силы.

А — направление, которое должна принять голов­ка; а — направление изгоняющей силы при уплоще^ нии спины; б — направление изгоняющей силы при выпрямленной (путем подкладывания под крестец валика) части позвоночника. Направление б благо­приятнее, чем а (по М. С. Малиновскому).

вать «ручным (или акушерским) пособием при головном пред­лежании», учитывая, что эти приемы имеют целью предот­вратить травмы не только ро­довых путей матери, но и голов­ки плода (внутричерепное кро­воизлияние).

Правая рука принимающе­го роды располагается на про­межности роженицы следующим образом: большой палец поме­щается у основания правой большой губы, все остальные пальцы — у основания левой. Существенная деталь: к вульве и промежности должна при­легать вся рука, а не только концы пальцев. Левая рука принимающего роды помещает­ся за область затылка (рис. 64). Вначале роль левой руки наиболее ответственна: при ку, оказываемое лишь концами пальцев,— ошибка, которая может при­вести к внутричерепной травме (И. Ф. Жорданиа).

каждой потуге принимающий роды старается создать наибольшую флек­сию головки и способствовать появлению затылка под лонной дугой. Кро­

ме того, левая рука дол­жна осторожно препят­ствовать быстрому про­движению головки при интенсивной потужной деятельности. Быстрое ее продвижение опасно и для матери, и для пло­да вследствие возмож­ности повреждений мяг­ких тканей нижнего от­дела родового канала и травматизации головки плода. Умелое, но осто­рожное противодейст­вие преждевременному разгибанию головки способствует прорезы­ванию ее в состоянии флексии, т. е. по мини­мальной окружности Suboccipito - bregmatica, иавной 32 см.

Препятствие преждевременному разгибанию головки надо осущест­влять давлением на нее всей ладонной поверхности пальцев, а не только их концами, причем только во время потуги. Понятно, что давление на голов-

По окончании потуги, в паузе, принимающий роды должен стремиться к осторожному выведению головки из половой щели. Это производится обычно правой рукой — большим и указательным ее пальцами; передняя окружность вульварного кольца как бы спускается с затылка.

Как только теменные бугры вплотную приближаются к половой щели, напряжение промежности еще более возрастает. Задача акушера — со­действовать ослаблению этого напряжения, чего можно добиться путем стягивания больших губ книзу (К. К. Скробанский). При этом правая рука, ладонью обращенная к промежности, движениями всех пальцев как бы низводит по направлению к промежности мягкие ткани области боль­ших губ. Промежность таким путем делается более податливой. Это ослаб­ляет ее напряжение, вероятно, во многих случаях способствует восстанов­лению нарушенного кровообращения в толще промежности, что повышает ее сопротивляемость при прорезывании головки. Далее, однако, угроза разрыва промежности не исчезает, а даже увеличивается. Поэтому возра­стающую потужную деятельность женщины, у которой стояние объемис­той головки в нижнем отрезке родовых путей вызывает стремление как бы скорее изгнать ее за пределы влагалища и вульвы, следует несколько уме­рить.

Как только теменные бугры устанавливаются в половой щели, а заты­лок под лоном, постоянное внимание делу ослабления потужной деятель­ности становится важной задачей. Это осуществляется глубоким и частым дыханием открытым ртом. В это время и пытаются вывести головку. В слу­чае необходимости женщину просят слегка потужиться.

Выведение головки производят следующим образом: левая рука при нимающего роды охватывает родившуюся часть головки и способствует ее разгибанию, а правая рука, оставаясь в исходном положении на промеж­ности, как бы содействует соскальзыванию промежности с личика, выдав­ливанию головки кпереди; при этом правой рукой производится давление на промежность, осуществляемое вне потуги (рис. 65). После рождения головки обычно на очень короткий отрезок времени потуги прекращаются (на 1—2 минуты). Этот интервал используют для очищения носа и рта ре­бенка от слизи.

Далее женщину просят потужиться. Эта потуга приводит к наружному повороту головки, к повороту ее личиком к бедру матери, противополож­ному данной позиции, и к неизбежному внутреннему повороту плечиков. В это время, при обнаружении обвития пуповины вокруг шеи, последнюю снимают с шеи или уменьшают ее натяжение для возобновления крово­обращения в сосудах пуповины.

М. С. Малиновский рекомендует свой «щадящий» метод защиты про­межности одной рукой; ладонной поверхностью трех пальцев задерживают поступательное движение головки, не производя сгибания; левая рука участвует в сгибании головки двумя пальцами (большим и указательным) только в момент наиболее сильной потуги, когда правая рука не в состоя­нии справиться с продвигающейся головкой. Во время паузы осторожно заправляется за головку сверху вниз возможный запас мягких тканей вульварного кольца.

А. И. ПетченкоиМ. И. Гостева предложили метод защиты промежнос­ти, осуществляемый правой рукой. Метод предусматривает прикрытие промежности и области заднего прохода стерильным полотенцем или кус­ком марли, сложенным вчетверо. Поверх полотенца или марли акушерка

Рис. 65. Выведение головки.

помещает кисть правой руки с сомкнутыми пальцами, ладонь при этом обращается к про­межности.

Основной принцип этого метода заключает­ся в том, что, не мешая поступательному дви­жению головки, в то же время не допускают стремительных движе­ний плода, которые мо­гут травмировать ткань промежности (В. В. Шу­рикова). Левая рука при использовании ме­тода А. И. Петченко и М. И. Гостевой не при­нимает участия в защи­те промежности; эта за­дача возлагается лишь на правую кисть, слегка придерживающую лобно­теменную часть головки при возникновении бурных потуг. Сгибание го­ловки ребенка не производится. Рука акушерки должна лишь препят­ствовать слишком быстрому разгибанию головки.

М. И. Гостева, как и ряд других акушеров, справедливо отмечает, что правильное поведение женщины в эту фазу второго периода родов имеет огромное значение для предупреждения разрывов промежности в родах. Именно поэтому занятия с беременными в женской консультации, предус­мотренные психопрофилактической системой, имеющие целью научить женщину правильному поведению в родах, в частности при врезывании и прорезывании головки, крайне желательны, не­зависимо от того, какой метод защиты промеж­ности будет использо­ван при ведении родов.

Из многочисленных других вариантов защи­ты промежности в родах заслуживает внимания предложение Д. П. Ли­ванова (1947). Автор до прорезывания головки располагает 6 средних пальцев обеих рук ла­донной поверхностью на проекции лобных бугров по сторонам от спайки промежности. Пальцы левой руки рас­полагаются под углом 90° по отношению к пальцам правой руки. После прорезывания головки большие пальцы обеих рук надавливают на теменные бугры, способствуя рождению головки ма­лым косым размером.

Рис. 66. Выведение плечика, обращенного кпереди.

Попытки заменить обычную защиту промежности применением широ­ких зеркал, вводимых по задней стенке влагалища при врезывании голов­ки, не дали определен­ных результатов.

По данным В. В. Шуриковой, примене­ние зеркал может даже привести к увеличению процента разрывов про­межности в родах. Ве­роятно, поэтому за пос­ледние годы в СССР при­менение зеркал различ­ной конструкции при­верженцев не имеет.

Рис. 67. Выведение плечика, обращенного кзади.

Хорошие результа­ты в отношении профи­лактики разрывов про­межности получены при введении в ее толщу гиа­луронидазы, разрых­ляющей ткани и даже рубцы (И. И. Грищен­ко), однако метод требу­ет дальнейшего изуче­ния.

После рождения головки задача принимающего роды сводится к соблю­дению правил бережного выведения плечиков. Это — важный момент приема родов, так как возможна травма промежности и при прорезывании плече­вого пояса. К. К. Скробанский правильно указывал, что причина разрыва промежности при этом последнем моменте рождения ребенка заключается в торопливости принимающего и невыполнении необходимых правил.

Освобождение плечевого пояса, если оно не произошло самопроизволь­но в результате потуги, производится после того, как головку, захвачен­ную обеими руками акушера, оттягивают кзади (книзу), из-за чего плечико обращенное кпереди, подходит под лонное сочленение (рис. 66). Далее ле­вой рукой приподнимают головку кпереди (вверх), а правой осторожно вы­водят плечико, обращенное кзади, из-под промежности (рис. 67). Надо всегда помнить о чрезвычайной легкости перелома ключицы у плода, в связи с чем выведение заднего плечика следует всегда проводить без тороп­ливости и крайне осторожно. Рождение туловища обычно происходит без затруднений. Если же иногда этого не наблюдается, принимающий роды вводит указательные пальцы в подмышечные впадины плода и таким обра­зом влечением кверху содействует выведению туловища.

Второй период родов закончен.

Ведение родов в заднем виде затылочного предлежания. Естественно, что поступательное движение вставив­шейся головки с затылком, обращенным кзади, протекает значительно мед­леннее и требует большего напряжения сил рожающей женщины для мак­симально возможного развертывания сократительной деятельности матки. Даже при расположении головки на тазовом дне не исключена еще воз­можность поворота головки затылком к симфизу.

Если же роды идут в заднем виде затылочного предлежания, то отли­чительной чертой при врезывании и порезывании головки является край­не медленное продвижение головки с резко выраженной ее конфигурацией.

Родовая опухоль располагается на теменных костях ближе к области малого родничка.

Малый родничок врезывается раньше большого.

Чрезвычайно важна своевременная диагностика родов в заднем виде. Для этого необходимо тщательно разобраться в положении большого и малого родничков.

При заднем виде затылочного предлежания малый родничок распола­гается ниже большого, большой же родничок или вообще не достижим или определяется с большим трудом вследствие своего более высокого рас­положения.

В отличие от заднего вида при переднеголовных предлежаниях боль­шой родничок легко достигается, причем малый родничок или стоит на одном уровне с большим или размещается выше большого.

Упомянутое уже длительное течение второго периода родов является наиболее характерной особенностью родов в заднем виде затылочного предлежания. Именно это обстоятельство обусловливает и частоту случаев возникающей внутриутробной асфиксии плода, и значительную мертворож- даемость, превышающую, по К. К. Скробанскому, в 2—4 раза мертворож- даемость при родах в переднем виде затылочного предлежания. Более зна­чителен процент мертворождений на почве внутричерепного травматизма.

Учитывая длительность родов в заднем виде затылочного предлежания и опасности для плода, сопряженные с более часто возникающими асфик­тическими состояниями, необходимо особенно тщательно наблюдать за сердцебиением плода.

Ведение родов должно быть выжидательным, так как общеизвестно, что обычно они заканчиваются самопроизвольно. Однако надо учесть, что- затяжное течение периода изгнания и нередкое ослабление на этой почве потуг требуют у ряда женщин рационального усиления потужной деятель­ности с помощью инъекций питуитрина, маммофизина, пахикарпина или других средств окситоцического действия, а также путем использования мер по профилактике и лечению внутриутробной асфиксии плода (методы А. П. Николаева и В. Н. Хмелевского). При подобном ведении родов можно- рассчитывать на благоприятный их исход у огромного большинства рожениц. Мертворождаемость при заднем виде затылочного предлежания может быть снижена почти до цифр, характерных для родов, идущих в переднем виде при условии своевременной борьбы с ослабевающей потуж­ной деятельностью и широкого использования мер профилактики внутри­утробной асфиксии плода (А. И. Петченко, А. М. Фойидр). У ряда женщин для более быстрого окончания затянувшихся родов допустимо использо­вание перинеотомии (см. ниже).

Лишь при появлении серьезных показаний со стороны роженицы (осо­бо упорная слабость потуг, чрезмерно затяжное вследствие этого течение- второго периода) или из-за возникновения асфиксии плода приходится при­бегать к наложению выходных щипцов. Применение их может быть оправ­дано только по исчерпании консервативных методов лечения слабости ро­довой деятельности и мер борьбы с угрожающей внутриутробной асфиксией.

Не следует забывать, что родоразрешение путем наложения щипцов; при заднем виде приводит нередко к глубоким разрывам промежности и- мышц тазового дна. Возможны и обширные отрывы леваторов. К. К. Скро- банский предостерегал от «соблазнительности» окончания родов наложе­нием щипцов при заднем виде ввиду возможности серьезной травматиза- ции промежности. Эти осложнения должны учитываться при ведении родов в заднем виде затылочного предлежания.

Разгибание головки, рождающейся в заднем виде, должно произво­диться крайне бережно и медленно. Следует при разгибании одной рукой оттягивать мягкие ткани с затылка, а другой — плавно и не форсируя способствовать выведению вне потуги лба и личика. К сожалению, нередко даже осторожное и бережное выведение головки и плечевого пояса не пре­дупреждает возникновения значительных разрывов влагалища и промеж­ности. Именно поэтому после родов осмотр нижнего отрезка родового кана­ла, наружных половых частей, промежности, сфинктера прямой кишки должен быть особенно внимателен для тщательного восстановления целос­ти поврежденных тканей путем наложения швов. Значительно целесооб­разнее. выявив неизбежность разрыва промежности, произвести перинео- томию.

Перинеотомия. У части первородящих, особенно у пожилых, с ригидной промежностью, а также при наличии рубцов от предшествую­щих родов и операций, при значительных размерах головки появляются отеки промежности, возникают трещины эпидермиса, кожа лоснится и бледнеет при потуге и разрыв промежности делается неизбежным даже в присутствии опытной акушерки. В таких случаях, по совету Д. О. Отта, необходимо произвести рассечение промежности ножницами по средней линии (перинеотомия) на 3 см длиной, после чего осторожно вынести голов­ку и плечики. Разрез не требует анестезии, так как анемизированные участ­ки почти всегда лишены чувствительности.

Перинеотомия рациональнее эпизиотомии, при которой разрез делает­ся в косом направлении с одной или с обеих сторон (начиная от точки, рас­положенной на 3 см выше задней спайки, в направлении на седалищный бугор). Эпизиотомия не предохраняет от повреждения леваторы и почти оставлена, за исключением редкого варианта строения промежности, отли­чающегося малой ее высотой (так называемая низкая промежность), или при расположении в центре промежности ангиомы или варикозно расши­ренных вен.

В некоторых случаях период изгнания заканчивается кратковремен­ным ознобом, тремором мышц. Наблюдения Н. П. Лебедева показали, что причиной такого озноба могут служить различные факторы: гипогли­кемия, мышечная усталость, повышенная теплоотдача и потливость, низ­кая температура в родильной комнате, резорбция крови из матки, недоста­ток витаминов С, B₁ и К- Большого клинического значения этот озноб не имеет.