ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Данные современной физиологии позволяют обосновать и утверждать возможность борьбы с внутриутробной асфиксией плода и притом не только путем предупреждения ее возникновения и развития, но также путем ее лечения.

Как уже указывалось выше, основной причиной меньшей чувстви­тельности к кислородному голоданию новорожденных и молодых живот­ных по сравнению со взрослыми является меньшая дифференцированность центральной нервной системы у первых, меньшее развитие и значительное еще несовершенство филогенетически более молодых высших отделов головного мозга — коры и мозжечка.

Чрезвычайно большое и, может быть, решающее значение имеет тот установленный факт, что ткани мозга плодов и новорожденных животных обладают способностью получать энергию в отсутствие кислорода, в част­ности, путем анаэробного расщепления углеводов с выделением молочной кислоты (Химвич, В. Д. Розанова).

Профилактика внутриутробной асфиксии плода должна проводиться в трех основных направлениях.

1.     Предупреждать у беременных и рожениц те осложнения и виды акушерской патологии, которые, неблагоприятно действуя на мать и на плод, могут обусловить возникновение кислородного голодания—асфиксии.

2.     Если эти осложнения у матери возникли, надо по возможности своевременно устранить их или уменьшить их влияние на организм матери и плода и одновременно с помощью рационального ведения родов и спе­циальных мероприятий ослабить силу и укоротить продолжительность не­посредственного вредоносного действия этих осложнений, т.

3.     Усилить сопротивляемость организма к последствиям действия этих осложнений.

Непосредственные задачи успешной борьбы с внутриутробной асфик­сией плода состоят в том, чтобы, во-первых, обеспечить длительное, достаточное снабжение плода кислородом, во-вторых, еще более повысить устойчивость и выносливость мозговых центров плода по отноше­нию к кислородному голоданию, что позволило бы выиграть время и под­держивать жизнь плода до спонтанного родоразрешения или до наступле­ния благоприятных условий для бережного оперативного окончания ро­дов, в-третьих, создать условия, которые бы максимально благоприят­ствовали течению обменных процесеов в мозговой ткани плода даже при недостатке или временном полном отсутствии кислорода, что должно га­рантировать хотя бы минимальное обеспечение функций важнейших жизненных центров плода, в-четвертых, ликвидировать венозный застой в сосудах мозга, нарушающий их собственную трофику и, что особенно важно, трофику мозговых центров; понятно, что устранение ве­нозного застоя и связанное с этим оживление мозгового кровообращения означает одновременно разгрузку тканей мозга от избытка угольной кислоты и недоокисленных продуктов.

Первая задача разрешается легко и просто в тех случаях циркуляторной гипоксии, когда маточно-плацентарно-плодовое кровооб­ращение затруднено или частично нарушено, но все же сохранено, хотя в отношении снабжения организма плода кислородом оказывается недо­статочным.

При гипоксии легочного и кровяного типа, как известно, маточно- плацентарно-плодовое кровообращение вовсе не нарушено, но кровь мате­ри, идущая к плоду, недостаточно насыщена кислородом либо вследствие недостаточного ее обогащения кислородом в легких при патологическом состоянии последних (гипоксия легочного типа), либо в результате нару­шения функции крови по захватыванию и доставке кислорода органам и тканям (гипоксия кровяного типа, когда кровь матери бедна гемоглобином и эритроцитами).

Понятно, что единственно возможный путь доставки кислорода плоду— через легкие и кровь матери. Действие кислорода, которым мы имеем воз­можность искусственно насыщать организм матери в целях борьбы с ги­поксией плода, двоякое: непосредственное, т. е. насыщение крови и цент­ральной нервной системы плода при переходе больших количеств кислоро­да из крови матери к плоду, и косвенное — улучшение кровообращения и газообмена роженицы, что, разумеется, не может не сказаться благоприят­ным образом на состоянии плода, так как все, что улучшает состояние и функциональные возможности матери, приносит пользу плоду. По экспе­риментальным данным Г. Г. Хечинашвили и А. И. Гальпериной, при окси- генотерапии следует учитывать также рефлекторный механизм действия вды­хаемого кислорода на сосудистую систему матки (расширение сосуди­стого русла), что в свою очередь может изменить состояние внутриутроб­ного плода. Именно только рефлекторным механизмом действия кислорода через мать на плод возможно объяснить в некоторых случаях благоприят­ный и даже спасительный для плода результат вдыхания матерью кислорода при нарушении транспорта кислорода через плаценту.

Таким образом, применение кислорода для профилактики и лечения внутриутробной асфиксии вполне обосновано и необходимо. Вполне по­нятно, однако, что при полном, хотя бы и временном, прекращении пла­центарно-плодового кровообращения (истинный узел пуповины, сильное прижатие пуповины, значительная отслойка плаценты и т. д.) или в слу­чаях далеко зашедшего угнетения сосудодвигательного центра и венозного застоя в сосудах головного мозга плода кислород, вводимый матери, не может поступать к плоду.

В подобных ситуациях необходимо сочетать кислород с другими сред­ствами, применение которых позволило бы ликвидировать венозный стаз в сосудах мозга, повысить выносливость мозговых центров к кислород­ному голоданию и усилить способность мозговой ткани к существованию в течение некоторого времени при недостатке или даже в условиях времен­ного полного отсутствия кислорода.

Мозг является единственным органом, который всю свою энергию получает в результате окисления в нем углеводов.

Значение глюкозы при гипоксии для центральной нервной сис­темы животных и человека весьма велико и связано, по-видимому, с тем обстоятельством, что при гипоксии уменьшаются углеводные резервы организма в результате усиления гликогенолиза, повышенного сгорания углеводов и ухудшения ресинтеза гликогена. Насыщение организма угле­водами (сахаром) при гипоксии может быть весьма эффективным для пре­дупреждения неблагоприятных сдвигов в обмене веществ, для увеличения углеводных резервов и повышения работоспособности.

М. М. Тюрина (1947) в нашей лаборатории показала, что предваритель­ное введение глюкозы взрослым мышам в условиях полного прекращения снабжения их кислородом в большинстве случаев удлиняло выживаемость подопытных мышей по сравнению с контрольными на 20—200%.

Вместе с тем известно (3. Е. Бабич), что при уменьшении углеводных запасов, обусловленном введением в организм животных инсулина, про­должительность их жизни при недостатке кислорода значительно сокра­щается.

В организме не существует запасов кислорода, и потребности окисли­тельного процесса в каждый данный момент должны быть обеспечены поступлением кислорода из окружающей среды, каковой для внутриутроб­ного плода является кровь матери.

При недостаточном снабжении кислородом, но при наличии в организ­ме плода большого количества глюкозы последняя создает для мозговой ткани плода возможность все же извлекать из крови кислород в количест­ве, более или менее достаточном хотя бы для минимального обеспечения важнейших жизненных функций плода.

Количество энергии, которую организм получает в процессе «жизни без кислорода», всецело зависит от количества исходного энергетического материала, каковым является сахар (глюкоза).

Н. В. Лауэр (1952) считает, что жизнедеятельность дыхательного центра на протяжении периода переживания поддерживается анаэробным гликолизом, причем анаэробное расщепление углеводов является как бы энергетической базой, откуда нервные клетки новорожденных черпают энергию во время переживания в бескислородных условиях. «Значение анаэ­робного гликолиза в длительном переживании новорожденных в бескисло­родных условиях в настоящее время не вызывает сомнений» (Н. В. Лауэр).

3.      Е. Бабич (1956) обнаружила, что у новорожденных детей, родивших­ся в асфиксии, а также у недоношенных гликолитическая способность крови весьма высока. Этот факт свидетельствует о том, что кровь новорожденных двух указанных групп бедна кислородом, в связи с чем в организме раз­виваются аноксибиотические процессы. Наличие же и высокий уровень последних подтверждают способность организма плода и новорожденного использовать при недостатке кислорода анаэробный источник энергии, т. е. углеводы.

Параллельно с высокой гликолитической способностью крови у ново­рожденных детей, родившихся в асфиксии, была выявлена выраженная стойкая креатинурия.

На основании работ А. В. Палладина и своих собственных исследо­ваний 3. Е. Бабич приходит к заключению, что длительная креатинурия у детей, родившихся в асфиксии, зависит от истощения запасов углеводов в их организме.

Недавно Совтерн убедительно показал, что переживание плода чело­века возможно в течение некоторого времени даже при очень низком содер­жании кислорода в крови, а именно: в пуповинной вене 11,6%, а в арте­рии 2%. Бринкман также подтвердил, что плод человека способен сущест­вовать и при полном прекращении подвоза кислорода, т. е. только за счет анаэробного метаболизма, в течение 15—20 минут, а при частичном, хотя бы незначительном снабжении кислородом — во много раз дольше.

Необходимо отметить, что В. Н. Хмелевский еще в 1942 г. в своей док­торской диссертации, посвященной вопросам борьбы со слабостью родовой деятельности с помощью глюкозы и хлористого кальция, правильно оце­нил и весьма детально осветил значение глюкозы также в целях профилак­тики и лечения внутриутробной асфиксии плода. «Основной причиной ас­фиксии плода является недостаток кислорода, значит, организм плода должен черпать энергию частично или даже целиком анаэробным путем, т. е. за счет энергии, полученной путем образования молочной кислоты из глюкозы, и потому при явлениях асфиксии внутриутробного плода глюкоза должна быть ему доставляема в достаточном количестве и свое­временно» (В. Н. Хмелевский).

Из всего сказанного становится совершенно ясной целесообразность обогащения глюкозой организма плода, особенно в тех случаях, когда он испытывает недостаток кислорода и когда ему угрожает внутриутроб­ная асфиксия. Усиленное потребление глюкозы,— указывает В. A. He- говский,— это путь, который используется самим организмом в процессе восстановления жизненных функций.

Единственный путь доставки глюкозы плоду — извне, через организм матери. Установлено (Г. Г. Гентер, Шалыт, В. Н. Хмелевский, И. Б. Гу­ревич), что при недостатке сахара в организме плода введение матери глю­козы повышает содержание сахара в крови плода, т. е. глюкоза проходит через плацентарный барьер.

Итак, имеются все основания считать, что посредством усиленного снабжения глюкозой организма плода, которому угрожает внутриутроб­ная асфиксия, имеется реальная возможность разрешить вторую и третью из четырех поставленных выше задач.

Как указывалось, патологоанатомическое исследование плодов, по­гибших до или во время родов от внутриутробной асфиксии, неизменно открывает наличие тяжелых застойных явлений с переполнением кровью капилляров и венозной сети мозга, сердца, печени, надпочечников и дру­гих внутренних органов. Борьба с капиллярным и венозным застоем масс крови, в первую очередь в сосудах головного мозга, преодоление этого застоя, нарушающего кровообращение, обмен веществ и, следо­вательно, питание многих важнейших органов составляют четвертую задачу.

Разрешить эту задачу можно путем применения таких веществ, кото­рые, будучи введены матери, эффективно возбуждают сосудодвигательный центр плода. Одним из известных нам лечебных средств, наиболее эффек­тивно действующих в этом направлении, является кардиазол (кора­зол), представляющий собой пентаметилентетразол. Кардиазол с успехом применяется как средство, возбуждающее центральную нервную систему, дыхание и кровообращение, в частности, при отравлении наркотическими и снотворными веществами, а также окисью углерода, т. е. при состоянии тканевой гипоксии. Кроме того, имеются данные о том, что кардиазол прямо или косвенно повышает оксидацию сахара мозгом, т. е. усиливает дыхание мозговой ткани даже при недостатке кислорода. Кардиазол эмпи­рически давно применялся некоторыми авторами для лечения внутриут­робной асфиксии плода [Невиньи (Neviny), Пек (Poek) и др.]. Мы с успе­хом начали применять его в 1946 г.

М. М. Тюриной в нашей лаборатории были поставлены опыты с кар- диазолом, аналогичные описанным выше опытам с введением глюкозы мы­шам, которым полностью была прекращена доставка кислорода. Оказалось, что срок жизни животных увеличился под влиянием введенного кардиа- зола в среднем на 28 минут 19 секунд по отношению к средней продолжи­тельности жизни контрольных животных, или на 48,3%.

В дальнейшем А. И. Гальпериной ¹ по нашему поручению было по­ставлено значительное число опытов над внутриутробными плодами жи­вотных (крольчих). У плодов различными способами вызывалось состояние асфиксии. В различных сериях опытов непосредственно плодам или мате­рям (внутривенно) профилактически вводили глюкозу или кардиазол или оба вещества одновременно и определяли влияние введенных веществ на сердцебиение (количество и качество) и продолжительность жизни плодов. Оказалось, что по сравнению с контролем глюкоза и кардиазол в отдель­ности, особенно же их сочетанное применение, неизменно улучшали серд­цебиение и значительно удлиняли жизнь плодов, подвергавшихся экспе­риментальной асфиксии.

Необходимо учесть, что в описанных экспериментах в отношении пло­дов животных создавались условия полного, абсолютного кислородного голодания — аноксии, что достигалось путем полного затягивания лигату­ры, наложенной на пуповину плода; однако, несмотря на это, применением указанных фармакологических веществ удавалось весьма значительно увеличить продолжительность жизни плодов.

В клинике подобные условия встречаются весьма редко: обычно речь может идти лишь о частичном, иногда, правда, значительном нарушении, об ухудшении, а не о полном прекращении снабжения плода кислородом. Не подлежало сомнению, что, оказывая столь благоприятное действие даже в случаях тяжелейшей аноксии, рекомендуемый метод использова­ния для борьбы с асфиксией плода кислорода, глюкозы и кардиазола может дать и действительно дает еще более благоприятные результаты в случаях гипоксии, с которыми обычно и приходится встречаться в клинике.

Не подлежало также сомнению, что сочетанное применение в случаях внутриутробной асфиксии плода кислорода, глюкозы и кардиазола даст более благоприятные результаты, чем использование каждого из этих средств в отдельности.

Клинические наблюдения и широкая практика полностью подтвер­дили правильность изложенных выше теоретических предпосылок, высо­кую целесообразность и полезность применения в целях лечения и профи­лактики внутриутробной асфиксии плода сочетания кислорода с глюкозой и кардиазолом, вводимых матери. Это сочетание широко применяется в акушерской практике как в СССР, так и за рубежом под названием триады Николаева.

По мнению И. А. Аршавского (1952), предложенный А. П. Николаевым метод борьбы с внутриутробной асфиксией, несомненно, следует считать в физиологическом отношении оправданным и обоснованным.

В. И. Бодяжина (1951) указывает, что наилучшей рекомендацией предложенного А. П. Николаевым метода является широкое применение его в практике родовспомогательных учреждений как мероприятия, способствующего снижению мертворождаемости.

В решениях X Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов (1957) записано: «При выявлении начинающейся внутриутробной асфиксии плода следует считать обоснованным применение триады Николаева или метода Хмелевского ^{[4] [5]} с одновременным ускорением родов».

За последние годы некоторые клиники с большим успехом начали применять триаду Николаева также впериод беременности при различных осложнениях в целях повышения устойчивости плода по отношению к некоторым вредным воздействиям со стороны организма матери и тем самым в целях профилактики возможной внутриутробной асфиксии. Это вполне закономерно, так как возникновение неблагоприят­ных условий или хотя бы незначительных нарушений газового обмена в ор­ганизме матери легко может привести к развитию у плода относительного кислородного голодания, гипоксемии и гипоксии. В то же время, как указывалось выше, весьма многие состояния и заболевания матери во время беременности способствуют нарушениям у нее газового обмена.

С. М. Беккер указывает, что триада Николаева, найдя широкое при­менение при родах, совершенно недостаточно используется при патологии беременных, хотя в ней мы имеем действенное средство в борьбе с антена­тальной смертью плода.

По данным В. В. Агнисенко, применение триады в комплексе лечебных мероприятий при предлежании плаценты позволило снизить процент мерт- ворождаемости до 12,2 против 31—56,7 по литературным данным (О. С. Со­коловская, Гольденберг, А. Д. Аловский и др.). Комбинирование средств, входящих в состав триады, с другими методами лечения при угро­жающем преждевременном прерывании беременности дало возможность повысить процент сохранения беременности до 92 по ближайшим и до 86,9— по отдаленным результатам (С. М. Беккер). Здесь особенное внимание об­ращает на себя высокий процент благоприятных отдаленных результатов— 86,9% сохранения беременности, в то время как при других комплексных методах лечения, но без применения триады, больше чем 72% благоприят­ных результатов достигнуть не удалось.

Самое широкое применение триады Николаева, по данным С. М. Бек­кера, получило у беременных с наличием органических заболеваний серд­ца при явлениях нарушения кровообращения в той или иной степени. Систематическое применение триады в подобных случаях быстро приводит к устранению нередко наблюдаемых симптомов внутриутробной асфиксии плода и несомненно способствует рождению живого ребенка. Наблюдения С. М. Беккера охватывают 134 беременных с органическими заболеваниями сердца, у которых профилактическое применение триады дало возможность во всех случаях сохранить плод живым, несмотря на наличие более или менее выраженных симптомов внутриутробной асфиксии плода.

В клинике патологии беременных Института акушерства и гинекологии АМН СССР триада Николаева систематически и с весьма благоприятными результатами применяется также в целях профилактики, а иногда и лече­ния внутриутробной асфиксии плода у беременных, страдающих гиперто­нической болезнью, поздним токсикозом, хроническим нефритом, гипото­ническим состоянием. Кроме того, в последнее время в той же клинике отмечено весьма полезное влияние применения триады у беременных, в анамнезе которых имелись случаи мертворождений или ранней смерти новорожденных в результате эритробластоза или тяжелой гемолитической желтухи на почве резус-конфликта. При подтверждении наличия в крови резусотрицательной матери достаточно высокой концентрации резус-ан- тител в последние месяцы беременности систематически, длительное время применяли триаду. Наблюдения показали, что в большинстве случаев родившиеся дети оказывались весьма устойчивыми к угрожавшему им за­болеванию и значительно легче и быстрее поддавались лечебным воздей­ствиям.

Благоприятное, быстро наступающее и довольно длительно сохраняю­щееся действие триады Николаева на состояние плода, находящегося в начальной стадии асфиксии, доказано в настоящее время с помощью самого объективного метода— электрофонокардиографии с помощью аппарата фирмы Галилео. Соответствующие исследования выполнены в клинике акушерства и гинекологии (зав.— член-корреспондент АМН СССР проф. Л. С. Персианинов) II Московского медицинского института кандидатом медицинских наук Т. В. Черваковой.

Рис. 162. Фоноэлектрокардиограмма плода при внутриутробной асфиксии и при­менении триады Николаева.

во время интервалов между схватками: а — до применения триады; б ■— после применения триады; во время схватки: в ■— до применения триады; г — после применения триады.

На приведенном рисунке показаны фонокардиографические записи плода, находящегося в начальной стадии асфиксии до и после применения роженице триады Николаева. Из фонокардиограмм ясно видно, что серд­цебиение плода, находящегося в начальной стадии асфиксии, весьма быст­ро после введения матери триады резко улучшается, нормализуется и сохраняет нормальные качества до 1—2 часов (рис. 162).

В подавляющем большинстве случаев мертворождений непосредствен­ной причиной гибели плода в родах является прогрессирующее кислород­ное голодание и внутриутробная его асфиксия. Если персонал, ведущий роды, заранее не учтет возможности наступления при определенных усло­виях асфиксии, если признаки угрожающей или наступающей асфиксии вовремя не будут замечены и диагностированы и если не будут приняты не­обходимые меры для спасения плода, плод может родиться либо мертвым, либо в состоянии глубокой асфиксии, из которой трудно его вывести.

Следовательно, персонал, проводящий и принимающий роды, обязан:

а)    знать те отклонения от нормального течения беременности и родов, те заболевания беременных и рожениц, которые наиболее часто способ­ствуют возникновению внутриутробной асфиксии плода, и, таким образом, уметь предвидеть возможность наступления асфиксии при определенных условиях;

б)   знать и уметь вовремя заметить и распознать самые начальные признаки угрожающей или наступающей асфиксии плода;

в)    знать, какие мероприятия необходимо предпринять для лечения асфиксии внутриутробного плода, как только она будет распознана (см. ниже);

г)    помнить, что борьба с внутриутробной асфиксией плода есть в то же время борьба с мертворождаемостью.

Как только установлены признаки угрожающей или начинающейся асфиксии плода, врач обязан немедленно принять следующие меры.

1.     Дать роженице дышать кислородом из обычной кислородной по­душки или, что значительно эффективнее, из баллона, снабженного редук­тором с манометрами высокого и низкого давления и специальной ингаля­ционной маской, снабженной вдыхательным и выдыхательным клапанами, по 10 минут повторно через каждые 15 минут до стойкого выравнивания сердцебиения плода. Если кислородная установка снабжена дозиметром, то в первой половине первого периода родов количество подаваемого ро­женице кислорода должно составлять 6—8 л в минуту, во второй половине первого периода — 8—10 л, во втором периоде родов — 10—12 л в мину­ту (Г. К. Степанковская).

2.     Одновременно ввести роженице внутривенно 1 мл 10% раствора кардиазола (коразола).

3.      Одномоментно с кардиазолом ввести роженице внутривенно 50 мл 40% стерильного раствора глюкозы (кардиазол и глюкозу можно вводить из одного шприца).

Как известно, в методе лечения внутриутробной асфиксии плода,' предложенном В. Н. Хмелевским, вместе с глюкозой применяется аскор­биновая кислота. В. Н. Хмелевский указывал, что у новорожденных, ро­дившихся в состоянии тяжелой асфиксии, имеются все признаки гипови­таминоза С. Вместе с тем исследования ряда авторов отчетливо показывают, что витамин C (аскорбиновая кислота) значительно повышает способность переживающей ткани мозга к потреблению кислорода и удлиняет время, в течение которого нервная ткань способна связывать кислород (Н. В. Ла­уэр, Н. В. Песлегин, А. И. Гальперина и др.).

Поставленные по нашему поручению А. И. Гальпериной специальные эксперименты на животных показали, что, действительно, при эксперимен­тальной асфиксии плоды крольчих, профилактически получавших зна­чительные количества аскорбиновой кислоты (60 мг в ушную вену), выжи­вали в среднем на 30% дольше, чем контрольные. Особенно эффективное действие при экспериментальной асфиксии оказывало сочетание триады (кислород — глюкоза — кардиазол) с аскорбиновой кислотой. Все это по­служило основанием к рекомендации при пользовании нашей триадой вместе с глюкозой вводить роженицам внутривенно также и аскорбиновую кислоту в дозе 300 мг.

Примечание первое: в случае отсутствия кардиазола его можно заме­нить кордиамином (корамином), анакардоном в той же дозе; однако нужно помнить, что последние два препарата действуют значительно менее эффективно, чем кардиазол, почему следует стремиться применять имен­но кардиазол.

На основании предложения И. Я. Беккермана, с успехом применен­ного и проверенного в акушерской клинике Киевского института охраны материнства и детства, наиболее целесообразной заменой кардиазола в слу­чае его отсутствия может служить камфарное масло (1 мл 20% раствора) в сочетании с 0,5 мл наркозного эфира, вводимое под кожу. Эфир экстраги­рует камфару и последняя вместе с эфиром чрезвычайно быстро всасывается, доказательством чего является запах эфира изо рта роженицы, которой введена эта смесь, ощущаемый уже через 3—4 минуты после инъекции.

Камфара по своему действию на сосудодвигательный и дыхательный центры близка к кардиазолу.

Примечание второе: все указанные манипуляции необходимо произво­дить одновременно, т. е., обеспечив роженице вдыхание кислорода, не­медленно ввести в вену в одном шприце глюкозу и кардиазол; если вводить эти средства раздельно, то следует раньше ввести кардиазол и вслед за ним глюкозу; если состояние вен роженицы такое, что представляются затруднения для внутривенного введения указанных средств, допустимо ввести кардиазол в двойной дозе (2 мл) внутримышечно и одновременно дать роженице внутрь 50 г сухой глюкозы, разведенной в стакане горячей воды или чая.

Примечание третье: в родильной комнате в целях незамедлительного выполнения при наличии угрожающей плоду асфиксии указанных меро­приятий всегда необходимо иметь наготове: стерильный шприц для глю­козы емкостью 20 г; стерильный шприц для кардиазола емкостью 1 г (или шприц для камфарного масла с эфиром емкостью 2 г); 40% стерильный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в ампулах; пакеты с сухой глю­козой (по 50 г); 10% стерильный раствор кардиазола в ампулах; 2—3 по­душки с кислородом.

В подавляющем большинстве через несколько минут после применения указанных мер сердцебиение плода выравнивается и его прежний ритм и частота восстанавливаются (см. выше). Независимо от этого через час введение всех указанных веществ нужно повторить.

В случае отсутствия или недостаточности эффекта после первого введения указанных веществ, т. е. если сердцебиение плода не выравни­вается или, улучшившись ненадолго, снова ухудшается, введение кис­лорода, глюкозы с аскорбиновой кислотой и кардиазола следует вновь повтори ть, как только будет замечено это ухудшение, хотя бы даже через 10 минут после первого их применения.

Если через 10—15 минут и после повторного проведения указанных мероприятий сердцебиение плода не выравнивается и отмечается дальней­шее его расстройство, необходимо во имя спасения ре- бенк а немедленно приступить к оператив­ному родоразрешению, продолжая давать роженице вдыхать кислород.

При стойком выравнивании сердцебиения плода после первого и вто­рого проведения указанных мероприятий роды следует предоставить есте­ственному течению (если нет иных показаний к вмешательству), не прекра­щая самого строгого контроля за сердцебиением плода и проверяя послед­нее через каждые 3—5 минут.

Следует вообще принять за правило частую проверку сердцебиения плода: до отхождения вод через каждые 15—20 минут, после отхождения вод обязательно через каждые 5 минут. Необходимо считать число чдаров, отмечать качество сердцебиения (глухое, ясное, звонкое, напряженное, стучащее) и характер ритма. Все эти данные врач (акушерка) должны записывать в историю родов.

Подача кислорода роженице с помощью обычной кислородной подушки весьма несовершенна: подушка быстро опорожняется и требует замены; кислород поступает неравномерно и под неравномерным давлением, боль­шая его часть рассеивается в окружающем воздухе; он поступает в верх­ние дыхательные пути неувлажненным и сушит слизистые оболочки, что неприятно для роженицы; дозированная подача кислорода из подушки затруднена.

Учитывая все указанные недостатки, весьма желательно пользоваться постоянной установкой для дозированной подачи кислорода роженице. Д25 Руководство по акушерству

Приводим описание простой установки, сконструированной И. Я. Беккерманом, оказавшейся удобной в употреблении и вполне удовлетворяющей предъявляемым к ней требованиям.

ного количества кислорода вращают по часо­вой стрелке винт (5), который давит на мем­брану и открывает отверстие для прохожде­ния газа в камеру низкого давления (в про­цессе работы давление поддерживают на постоянном уровне).

Камера низкого давления снабжена счетчиком (5), показывающим расход газа (в минуту). Кроме того, камера низкого дав­ления имеет затворный вентиль (7), поз­воляющий дополнительно уменьшать подачу кислорода в маску и в перерывах в работе без изменения рабочего давления прекра­щать выход газа из баллона. Из камеры низ­кого давления газ поступает в штуцер (S), на который надет короткий резиновый шланг; второй конец шланга соединен с резиновым мешком (9) объемом 5—6 л.

Резиновый мешок является как бы ста­билизатором для газа; в то же время по рит­мическим изменениям его объема при вдо­хе и выдохе можно легко следить за дыха­нием роженицы. Из мешка газ идет по длин­ной гофрированной трубке, что дает воз­можность, не передвигая баллон, подавать кислород по мере необходимости рядом ле­жащим роженицам.

Гофрированная трубка прикреплена к маске (79), которая при помощи резинок закрепляется на голове роженицы. Маска имеет вдыхательный, выдыхательный и доба­вочный клапан, который соединен с регули­ровочным рычажком (77). Двигая рычажок, можно по желанию полностью изолировать роженицу от атмосферного воздуха; при промежуточном положении рычажка клапа­на маска сообщается с атмосферным возду­хом и частично с кислородом баллона. Кис­лород, поступая в маску, увлажняется и обо­гревается влагой, образуемой парами выды- лорода и придания ему приятного запаха :лойную марлевую салфетку, смоченную 1%

Рис. 163. Кислородная установка (пер­вый вариант).

1 — вентиль; 2 — баллон; 3 — накидная гайка; 4 — манометр; 5 — винт; 6 — счет­чик; 7 — затворный вентиль; S — штуцер;

9 — резиновый мешок; 10 — маска; 11 — регулировочный рычажок.

хаемого воздуха. Для увлажнения Ki можно также укладывать в маску 4-:

Редуктор присоединяется к вентилю баллона при помощи накидной гайки. При открывании вентиля (7) баллона (2) кислород поступает в камеру высокого давле­ния. В этой камере давление равно давлению баллона и измеряется манометром (4) со шкалой от 0 до 250 атм. Для подачи нуж- водным раствором ментола.

При отсутствии специальной маски с гофрированной трубкой можно пользоваться прибором несколько иной конструкции (рис. 164). Прибор состоит из кислородного баллона, редуктора, описанных выше, и стеклянного цилиндрического сосуда емко­стью 1—1,5 л с широкой короткой горловиной; последняя закрывается резиновой проб­кой с двумя отверстиями, в которые вставлены две стеклянные трубки; одна, длинная, доходит почти до дна сосуда, а вторая, короткая, выступает на 1—1,5 см ниже пробки. Длинная стеклянная трубка сосуда соединяется со штуцером, отходящим от камеры низкого давления редуктора, при помощи резиновой трубки. Короткая стеклянная трубка сосуда соединена длинной резиновой трубкой с обычной воронкой от кислород­ной подушки. Чтобы удержать на месте пробку, которая может выскочить из сосуда при сильной подаче кислорода, головку винта, проходящую через центр пробки, завин­чивают. Для увлажнения и подогревания кислорода сосуд перед употреблением запол­няют на три четверти объема горячей водой.

В настоящее время имеются данные по лечению интранатальной внут­риутробной асфиксии плода применением первитина [Рокеншауб (Roc- Icenschaub)].

Первитин относится к группе адреналово-эфедриновых веществ. Отличаясь от адреналина и эфедрина полным отсутствием гидроксильных групп, он представляет собой солянокислый 1-фенил-2-метил-амино-

пропан. Первитин очень стоек, лег­ко растворим в воде и спирте, легко и быстро всасывается. Он, как и бен­зедрин (фенамин), оказывает на орга­низм разностороннее действие. Мно­гогранное изменение функций под влиянием первитина лишний раз наглядно доказывает и подчеркивает ведущую, направляющую и регули­рующую роль центральной нервной системы, и в первую очередь коры головного мозга, в организме, так как первитин оказывает прежде все­го прямое стимулирующее действие на центральную нервную систему, включая вегетативные центры, рас­тормаживает кору и вызывает выра­женные явления повышенной корко­вой активности. В то же время он оказывает вазомоторно-прессорное и антиспазматическое действие на пе­риферические органы. Здесь первитин действует подобно адреналину: рас­слабляет спазм привратника желудка, уменьшает перистальтику кишечника, ликвидирует спазматическое состояние шейки матки и мочевого пузыря и т. д.

Рис. 164. Кислородная установка (вто­рой вариант).

Вторая особенность действия первитина (так же как и фенамина), наиболее важная в интересующем нас вопросе, заключается в непосред­ственном и явном усилении окисли­тельных процессов в мозгу.

Это обстоятельство, а также тот факт,что первитин, по данным Рокен- шауба, способствует увеличению минутного объема сердца и поглощению кислорода, являются причинами повышения под влиянием первитина резистентности животных к кислородному голоданию в значительно боль­шей степени, чем, например, от эфедрина, кофеина и даже кар диазола.

Улучшение кровообращения и обогащение материнской крови кис­лородом имеют следствием ликвидацию венозного застоя и излишнего накопления углекислоты в организме плода, происходящих прй кислород­ном голодании. А. Я. Братущик (Киевский институт охраны материнства и детства), применяя триаду Николаева с первитином вместо кардиазола, показала, что триада в этом варианте приводила в ряде случаев к быстрому и значительному повышению кислородной насыщенности крови матери кислородом (по 20—32%). Переходя в кровь плода, первитин оказывает и непосредственное воздействие на вазомоторный и дыхательный центры плода, тонизируя их. Кроме того, первитин, так же как и фенамин (аналог первитина), действуя на кору головного мозга и вегетативные центры, обладает способностью усиливать родовую деятельность и ликвидировать нервно-мышечное утомление рожениц.

Применение первитина в триаде взамен кардиазола особенно показано в случаях угрожающей или начинающейся асфиксии плода, сочетающейся с вторичной слабостью родовой дея­тельности и общим утомлением, недостаточной активностью рожениц.

Противопоказанием к применению первитина служит гипертони­ческая болезнь.

Так же как и при применении основного варианта триады (с кардиа- золом), в вариант триады с первитином следует дополнительно включить введение аскорбиновой кислоты.

Особыми преимуществами второго варианта являются:

1)     весьма благоприятное влияние на плод в случаях его кислородного голодания;

2)      благоприятное влияние на мать;

3)      усиление родовой деятельности;

4)      антиспазматическое действие на шейку матки;

5)      возможность применения препарата внутрь.

Схема применения этого нового варианта борьбы с внутриутробной асфиксией плода представляется в следующем виде.

1.     При первых признаках угрожающей или начинающейся асфиксии внутриутробного плода роженице немедленно вводят:

а)    первитин ^{color=black face="Times New Roman">[6]} внутрь — 2 таблетки по 3 мг (всего 6 мг) на прием, дают запить горячей водой;

6)     одновременно в вену 40% раствор глюкозы (50 мл) с аскорбиновой кислотой (300 мг);

в)    дают вдыхать кислород по 10 минут в течение продолжительного времени (1—2 часа) с небольшими перерывами (5—15 минут).

2.     В случае необходимости через 20—30 минут эти мероприятия могут быть повторены.

3.     Если повторное применение указанных средств не дает результа­тов в смысле стойкого выравнивания и улучшения характера сердцебие­ния плода (четкость, ясность, ритмичность), следует немедленно присту­пить к родоразрешению в целях спасения ребенка. Выбор способа — в за­висимости от акушерских условий в данный момент.

4.     При тазовых предлежаниях независимо от наличия или отсутствия признаков внутриутробной асфиксии плода следует применять в обяза­тельном порядке профилактически в самом начале периода изгнания. Если с момента первого применения первитина, глюкозы и кислорода до начала врезывания ягодиц.проходит не менее часа, введение этих средств повто­ряется.

5.     В случаях применения первитина при тазовых предлежаниях дополнительное введение спазмолитических средств излишне, так как сам первитин оказывает на мускулатуру шейки матки спазмолитическое действие.

6.     Как при головных, так и при тазовых предлежаниях рекомендуется применять первитин не более 2 раз. Третье введение допускается не ранее, чем через 3 часа после второго применения. Это ограничение не распро­страняется на применение кислорода, глюкозы и аскорбиновой кислоты.

Предложенное нами в 1948 г. для профилактики и лечения внутриутроб­ной асфиксии плода сочетание кислорода, глюкозы (или глюкозы с аскор­биновой кислотой) и кардиазола (или первитина) оказалось при своевре­менном и правильном его применении эффективным и прочно вошло в аку­шерскую практику родильных учреждений всех типов. В то же время рас­сматривать триаду как панацею для всех и всяких видов акушерской пато­логии, всех случаев асфиксии независимо от ее причин, степеней ее тя­жести и длительности ее воздействия на плод представляет гру­бую ошибку, ведущую нередко к тяжелым последствиям.

Как всякий профилактический и лечебный метод, триада имеет хотя и широкий, но все же ограниченный круг применения. Эффективность триады находится в тесной зависимости от правильности ее применения, принципами которого являются: a)∙ своевременность, б) скрупулезно точ­ный учет результатов путем часто повторяемого исследования состояния внутриутробного плода, в) относительная непродолжительность примене­ния (повторно не свыше 3 раз), г) в случае отсутствия явного и достаточно длительного эффекта — переход на другие виды помощи (форсированное родоразрешение).

В самые последние годы различными авторами применялись и изуча­лись также некоторые другие препараты для борьбы с внутриутробной асфиксией плода: анторфин (И. Н. Рембез), спирактин (А. И. Малинин), сигетин (В. П. Михедко). Результаты, полученные В. П. Михедко от при­менения сигетина (воднорастворимый препарат фолликулярного гормона) до некоторой степени сходны с описанными выше результатами Л. В. Ти­мошенко, применявшего эстрадиолдипропионат с эфиром с основной целью — стимуляции родовой деятельности.

Очевидно, механизм действия этих обоих способов заключается в силь­ном гиперемизирующем влиянии эстрогенов на матку и в быстро насту­пающем улучшении плацентарно-маточного кровообращения. Отсюда улучшение крово- и кислородоснабжения плода и ликвидация асфиксии.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика, профилакти­ка и лечение внутриутробной асфиксии плода требуют дальнейшего изучения и усовершенствования, что при современном уровне наших зна­ний вполне достижимо.