ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

Тактика ведения последового периода не раз менялась.

H. М. Амбодик (1786) и Г.

В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в пос­ледовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Ее сформулировал Г. Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинеко­логов), а затем И. Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).

Вслед за прекращением нервно-психического напряжения роженицы после рождения ребенка начинают проявляться местные защитно-приспо­собительные рефлексы в виде повышения тонуса матки, ретракции, свер­тывания крови в области плацентарной площадки. Уменьшение объема матки сопровождается переходом дыхания к диафрагмальному типу. Ды­хание делается глубоким, увеличивается легочная вентиляция, прекра­щается потоотделение. Изменяются условия кровообращения. Пульс ста­новится редким, полным, схватки на короткое время прекращаются. В мат­ке происходит процесс миотампонации и тромбообразования. Женщина чувствует облегчение. Возникает потребность в отдыхе.

Ведение последового периода при физиологических родах должно быть направлено на усиление адаптивных защитных реакций и снятие пере­напряжений, возникших во второй период родов.

Особенное внимание должно уделяться тем роженицам, у которых бо­лее часто наступает нарушение адаптивных реакций, так, например, при многоводии, многоплодии, переношенной беременности, крупном плоде, отечно-нефротическом токсикозе, заболеваниях печени, сердца, крови, ави­таминозах, тяжелом акушерском анамнезе (Н.

По И. Ф. Жорданиа, нормальным следует считать последовый период, если он не осложнен патологическим кровотечением, а продолжительность его не превышает 2 часов. Меры по искусственному укорочению физиоло­гически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны.

В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пле­нума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не пре­вышающую 250 мл, патологической — кровопотерю свыше 400 мл. Крово­потеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причем линия поведе­ния в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескров­ным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человечес­кой плаценты.

Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причем если третий период родов длится не более 2 часов, не следует с помощью различных ме­тодов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента.

При ведении последового периода следует помнить о том, что послед выделяется с участием произвольной мускулатуры промежности, диафраг­мы, брюшного пресса и малого таза. Выключение сознательного управле­ния родовой деятельностью в последовый период у рожениц при сонливом безучастном состоянии удлиняет последовый период и увеличивает крово­потери. Движения кишечника, опорожнение мочевого пузыря усиливают сокращения матки и способствуют установке диафрагмального типа дыха­ния. Огромный опыт показал преимущества охранительной тактики, рацио­нальность принципа «руки прочь от матки». Однако не следует усыплять бдительность там, где адаптивные защитные реакции нарушены. Особенно опасно безучастное отношение к кровопотере (А. Ю. Лурье, П. А. Бело- шапко).

При ведении последового периода не надо прибегать к мерам его уско­рения при потере крови до 250 мл, конечно, если женщина находится в хо­рошем состоянии, а длительность последового периода, как мы уже гово­рили, не превышает 2 часов. В это время необходимо лишь тщательное на­блюдение за роженицей. Такая линия поведения сменяется принятием мер, направленных к ускорению третьего периода родов, если кровопотеря пре­высила 250 мл. Подобная тактика рациональна, так как базируется на необходимости серьезного наблюдения за состоянием роженицы в третий период родов для установления кровопотери, едва превышающей физио­логическую.

Первая забота о новорожденном. Вместе с тем серь­езного внимания требует к себе и новорожденный. Сразу же после рожде­ния бережно обтирают стерильной ваткой веки ребенка и очищают рот от слизи и нередко от примешивающихся к ней небольших количеств про­никших в рот и нос околоплодных вод. В дальнейшем в целях профилактики бленорей закапывают в конъюнктивы, оттягивая нижнее веко, по 1—2 кап­ли свежеприготовленного 2% раствора азотнокислого серебра. В последнее время во многих учреждениях для этой же цели используют свежеприго­товленный раствор пенициллина.

На протяжении нескольких минут после рождения ребенка из плацен­ты по пупочной вене к нему поступает от 30—40 до 100 мл крови (обычно именуемой резервной кровью). Вслед за этим пульсация сосудов пуповины исчезает. Только после прекращения пульсации приступают с соблюдением требований асептики к пересечению пуповины. Ее протирают спиртом в том участке, который будет перерезан, т. е. примерно на расстоянии 10—15 см от пупка. После пересечения пуповины на край разреза накла­дывают прокипяченный зажим. Материнский участок пуповины несколько выше области пересечения перевязывают обеспложенной тесемкой или шелковой нитью.

Неоднократно в отечественном и зарубежном акушерстве возникал вопрос о допустимости оставления перерезанной пуповины без перевязки [А. Н. Рахманов, Моллер (Moller) и др.]. Высказывались соображения о том, что не перевязанный плодный участок пуповины быстрее мумифици­руется и быстрее отпадает, а перевязку плацентарного конца пуповины следует считать излишней, так как обескровленная плацента будто лучше 29 Руководство по акушерству, т. 2

отделяется от стенок матки, чем наполненная кровью.

После перевязки пуповины на ручки ребенка надевают браслетики, сделанные из клеенки (предварительно также обеспложенные), на которых несмывающимися чернилами записывают дату родов, инициалы и фамилию матери, пол ребенка и номер истории родов. Только после выполнения этих обязательных требований ребенка, завернутого в стерильную пелен­ку, переносят для выполнения туалета на переленальный стол.

Уделяя должное внимание новорожденному, нельзя оставлять без строжайшего наблюдения и женщину, учитывая возможность кровотече­ния. Оно может начаться в любую фазу последового периода или уже в первые часы этого периода. Кровотечение возможно и на почве неполного отделения детского места, когда в полости матки остаются в интимной свя­зи с областью плацентарной площадки участки плацентарной ткани самой разнообразной величины, препятствующие созданию должного тонуса матки и сжатию просвета кровоточащих сосудов. Иной раз эти кровопоте­ри возможны на почве задержки в матке больших участков оболочек или же вследствие разрывов мягких тканей родового канала.

Наблюдение за роженицей в последовый период предусматривает вы­явление общего состояния, неоднократное исследование пульса (его час­тота не должна превышать 90—100ударов в минуту) и измерение артериаль­ного давления (обычно несколько снижающегося в этот период родов, но не более чем на 15—20 мм ртутного столба). Каждые 3—5 минут необхо­димо, откидывая одеяло, покрывающее роженицу, определять количество выделившейся крови.

Чаще всего начало кровотечения совпадает с моментом начала отслойки детского места. Следует учесть, что иногда при наличии значительной кро­вопотери теряемая кровь будет скапливаться в полости матки, что приво­дит, естественно, к увеличению ее размеров. Это происходит при закрытии области зева частью отслоившегося детского места или обрывками оболо­чек. Поэтому необходимо следить за высотой стояния дна матки. Надо учи­тывать, что возможно спастическое сокращение зева, также резко препят­ствующее истечению теряемой крови за пределы наружных половых орга­нов. Эти обстоятельства требуют отчетливого усвоения признаков отделе­ния плаценты.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Важнейшим признаком отделения плаценты является изменение контуров матки. Контуры матки и уровень дна матки зависят от наполнения мочевого пузыря. После опорожнения мочевого пузыря при­обретают значительную ценность два признака: 1) признак поднятия уровня дна матки [признак Шредера (Schroeder), по H. Н. Чукалову, встречается у 98,5% женщин], 2) признак иоявления припухлости над лобком, или симптом «песочных часов» (встречается примерно у 80% жен­щин).

Признак поднятия уровня дна матки заключается в следующем. Сразу после рождения ребенка дно матки у огромного большинства рожениц стоит на уровне пупка. Если плацента отделилась от стенок матки или этот процесс начался и прогрессирует, матка поднимается кверху и нес­колько вправо. По завершении отделения детского места дно матки у боль­шинства женщин располагается на ширину ладони выше пупка, причем тело матки становится значительно более узким. После рождения последа дно матки опускается и стоит обычно посередине или несколько выше рас­стояния между пупком и лобком.

Надо учесть, что ретракция над отделившейся плацентой всей тол­щи мышечной стенки матки происходит при условии отсутствия кровоте­чения, т. е. при хорошей функции мышечного затвора метронов; в этих случаях можно говорить о миотампонаде плацентарной площадки. Это вос­станавливает физиологическое для беременности отклонение матки вправо, дно матки стоит выше уровня пупка. Тонус матки повышается, передне­задний размер уменьшается, матка уплощается, тело становится более узким. Если же отделение плаценты не произошло или над отделив­шейся плацентой образуется гематома и кровь наружу не поступает, происходит разлад последовательности складывания диафрагм и метронов. В этих случаях возникает спазм шейки и трубных углов матки, а также от­мечается ретракция отдельных участков матки с ущемлением плаценты. Симптом Шредера в этих случаях отсутствует, матка шарообразна, тонус ее падает.

Симптом «песочных часов» заключается в следующем. Детское место после отделения от стенок матки опускается вниз — в об­ласть нижнего сегмента, что и обусловливает появление над симфизом ха­рактерной припухлости. Эта припухлость заканчивается примерно на ладонь над лоном поперечной бороздой. Всегда следует помнить, что по­добное же выпячивание над лоном может появиться вследствие очень зна­чительного переполнения мочевого пузыря.

Появление симптома «песочных часов» совпадает в большинстве слу­чаев с отделением плаценты; однако в некоторых случаях симптом може! привести к ошибочному заключению о полном отделении плаценты, так как возникает и при ущемлении частично прикрепленного детского места. Появление симптома вызвано сокращением метронов над отделившейся плацентой и дистракцией нижнего сегмента под тяжестью и объемом пла­центы. Ущемление плаценты возникает вследствие накопления углекислоты, вызывающей сокращения тех метронов, которые расположены по соседству с анемизированными, потерявшими тонус мышечными пучками плацентар­ной площадки (Н. П. Лебедев). В этих случаях увеличивается кровопоте­ря и удлиняется продолжительность последового периода. Часть крови скап­ливается в матке позади лежащей плаценты, отчасти свертывается, матка снижает тонус и «распускается», приспособляя форму к объему плаценты и крови. Из других признаков отделения плаценты на первое место нужно поставить те, при которых возможно визуальное наблюдение без ощупывания матки.

Признак Альфельда основан на продвижении и опущении вниз завязки на пуповине, наложенной специально для этого высоко у входа во влагалище. Он является достоверным примерно у 90—92% роже­ниц.

Признак Довженко основан на том, что при вдохе и выдохе пуповина при неотделившейся плаценте совершает мелкие поступатель­ные и вращательные движения. Признак не является постоянным, он мо­жет наблюдаться и при отделившемся детском месте.

Признак С. Л. Клейна: вызывается искусственно потуга, во время которой пуповина несколько выдвигается из половой щели. Ес­ли плацента не отделилась, то во время вдоха после прекращения потуги пуповина уходит обратно. Метод достоверен, по нашим данным, у 70—80% рожениц (по H. Н. Чукалову, метод дает правильный ответ почти у 100% рожениц).

Признак Хохенбихлера основан на вращательных дви­жениях пуповины, туго перевязанной сразу после рождения ребенка. Вследствие поступления крови из плаценты в пуповину при неотделенном детском месте происходит компрессионное вращение пуповины с напряже­нием сосудов пуповины. Если же плацента отделилась и спускается во влагалище, то пуповина также выходит из влагалища, спирально изви­ваясь. Именно поэтому ценность метода невелика.

Штеккель, оценивая метод, пришел к заключению о том, что эти вра­щения пуповины в половой щели являются ненадежным признаком. Штеккель придает большое значение ясному очертанию левого ребра матки и сужению переднезаднего размера тела матки после отделения пла­центы. Визуально этот признак при дряблых и жирных стенках живота трудно уловим, а ощупывание матки акушеркой таит опасность масси­рования и нарушения миотампонады и тромботампонады плацентарной площадки. Поэтому ценность признака невелика.

Периодические оплотнения матки, сопровождающиеся небольшим вы­делением крови [признак Поцци], свидетельствуют о неотделившейся пла­центе. Появляется этот признак у 50—70% рожениц и имеет те же недос­татки, что и признак Штеккеля.

Признаки, основанные на субъективных ощущениях роженицы после рождения младенца.

Признак Микулича-Радеки (Mikulicz-Radecki) — по­зыв на низ (как перед дефекацией) — говорит об отделении плаценты и нахождении ее в малом тазу. Признак появляется позднее, чем происходит отделение плаценты, и малоценен, так как затягивает применение способов выведения отделившегося последа.

Признак Кальмана (Kalmann) — ощущение теплоты во влагалище при последовых схватках, так же как и познабливание, появле­ние периодических болей внизу живота и «ощущение оплотненной матки» и др., является ненадежным и лишен практического значения.

Признаки отделения плаценты, основанные на ощупывании и давле­нии на матку. Ранее других был описан признак московского акушера В. М. Рихтера (1801). В подлиннике он описывается автором так: «Задерж­ка последа узнается из того, что пуповина, будучи несколько вытянута и опять пущена, уходит так же скоро и настолько опять назад, насколько была вытянута из маточного рукава» (влагалища.— Примечание автора).

Признак Чукалова — Кюстнера (Kiistner). При глу­боком вдавливании поставленной ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается назад во влагалище, повязка на пуповине остается лежать на подстилке. Очень редко при неотделившейся плаценте выявление этого признака превращается в невольный прием раздражения шеечных ганг­лиев и может, особенно при наполненном мочевом пузыре, повести к спаз­му шейки. Дает положительные ответы у 97—98% рожениц.

Признак П. Штрассмана. Плацента не отделилась, если при легких ритмичных поколачиваниях 1—2 пальцами по дну матки дру­гая рука, зажимающая между пальцами пуповину, ощущает эти удары вследствие передачи гидростатической волны по наполненным кровью сосудам пуповины. При спавшейся пуповине не применяется. Процент положительных результатов — 70—80.

Признак Фабра. Положив ладонь левой руки на тело матки, правой рукой подергивают за пуповину. При неотделившейся пуповине ладонь левой руки получает ощущение рыбного клева, или дерганья за крючок удочки.

Признак появления гребня в дне матки Poccbfe основан на сокращении парамиометрия —muse, retro-uterinus (H. 3. Иванов), требует предвари­тельной пальпации матки и появляется всего у 60—70% рожениц.

Из описанных выше признаков отделения детского места наибольшим признанием в практическом акушерстве пользуются признаки Альфель­да, Клейна и Чукалова—Кюстнера.        .

Надо принять во мнимание справедливую рекомендацию И. Ф. JKop- даниа использовать при решении вопроса об отделении детского места не один из указанных приемов, а учитывать совпадение получаемых наблю­дений после применения 2—3 из них.

Если потужная деятельность после отделения детского места от сте­нок матки слаба и не приводит к рождению последа, удаление его осущест­вляется после обязательного опорожнения мочевого пузыря одним из сле­дующих методов.

Метод Абуладзе. Акушер захватывает брюшную стенку в складку таким образом, чтобы пальцами обеих рук были охвачены и при­подняты прямые мышцы живота. Этим достигается ликвидация расхожде­ния прямых мышц живота и уменьшение объема брюшной полости. После энергичного потуживания женщины послед легко рождается.

Метод Гентера. Матка своим дном должна быть перемещена акушером к срединной линии, после чего акушер становится сбоку от пос­тели роженицы, лицом к ее ногам. В области трубных углов матки распо­лагаются обе кисти акушера, сжатые в кулаки. Ими производится все воз­растающее давление на матку, направленное книзу и кнутри, в результате чего происходит рождение последа.

Метод К р е д е -Лазаревич а. После опорожнения мочевого пузыря катетером и возбуждения маточного сокращения путем легкого раздражения матки в области ее дна рукой и приведения матки в средин­ное положение рука акушера обхватывает матку следующим образом: большой палец правой руки располагается на передней стенке матки, че­тыре остальных — на задней стенке, при этом ладонь ложится на область дна (рис. 68), после чего производится надавливание на эту область матки ладонью по направлению к лобку и одновременно пальцами — спереди назад. В результате отделившийся послед рождается. В сравнительно ред­ких случаях спастического сокращения зева для достижения успеха метод Креде-Лазаревича выполняется под общим эфирным наркозом.

Иногда после изгнания детского места оболочки последа задерживают­ся в полости матки. В этих случаях рационально использование одного из следующих старинных приемов, облегчающих отделение оболочек от сте­нок матки: 1) родившаяся плацента берется в обе руки и медленно вращает­ся по ходу часовой стрелки, при этом оболочки закручиваются в спираль и быстро рождаются; 2) женщине предлагают приподнять область таза, опираясь на ступни, что приводит к возникновению влечения детским мес-

том вследствие тяжести оболочек, легко отделяющихся от стенок мат­ки и в дальнейшем рождающихся наружу.

Независимо от того, произо­шло ли рождение последа самопро­извольно или в результате исполь­зования одного из перечисленных методов, всегда необходимо убе­диться в целости последа. Для этого его укладывают на гладкий поднос материнской поверхностью кверху и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки для установления их целости. Помимо этого, обращают внимание на сте­пень отдаленности области оболо­чек от края плаценты. Чем ближе эта область к краю плаценты, тем ниже располагалась плацента в полости матки. В дальнейшем тща­тельно осматривают оболочки для возможного обнаружения крове­носных сосудов, которые проходят по оболочкам при наличии доба­вочной дольки детского места

Рис. 68. Выжимание последа по Лазаре­вичу—Креде.

(рис. 69). Обрыв сосудов и отсутствие добавочной дольки свидетельствуют о задержке ее в полости матки.

Многочисленные пробы, рекомендовавшиеся для решения вопроса о целости плаценты (молочная, воздушная, плавательная и др.), не оправ­дали себя в практической работе и в настоящее время не используются.

Задержка дольки плаценты в полости матки требует безотлагатель­ного ручного ее отделения. Задержка оболочек, если это осложнение не приводит к кровотечениям на почве понижения тонуса матки, не требует ручного вхождения в полость матки для их отделения, так как они обычно покидают полость матки в первые дни послеродового периода.

После осмотра последа его взвешивают и определяют размеры мате­ринской поверхности с помощью сантиметровой ленты. Это измерение имеет практическое значение: большая плацента свидетельствует о значи­тельной плацентарной площадке в матке, что чаще приводит к атоническим кровотечениям. Вслед за этим выясняется общее количество потерянной женщиной крови, по возможности помещаемой для этого в градуирован­ный сосуд.

После отхождения последа начинается послеродовой период (пуэр- перий).

В ранние часы послеродового периода возможно возникновение ато­нических кровотечений. Это обстоятельство требует особого внимания к родильнице в первые 2 часа данного периода. Именно поэтому указанный отрезок времени выделяется в так называемый ранний послеродовой период.

Ранний послеродовой период. Процессы миотампонады и тромботам- понады плацентарной площадки заканчиваются в первые часы после рож­дения последа (Н.П. Лебедев). В пределах 1 —2 часов происходят важные физиологические процессы приспособления материнского и детского организ-

Рис. 69. Осмотр последа.

• — осмотр плодовой поверхности’плаценты и оболочек; б — осмотр материнской поверхности плаценты.

делает понятным требование о том, чтобы в первые 2 часа родильница и новорожденный находились под наблюдением врача и акушерки, прини­мавших роды.

Предложение американских акушеров удлинять ранний послеродо­вой период до 3—4 часов [Гринберг (Creenberg) и др.] практически лишено оснований.

У всех родильниц необходим тщательный осмотр наружных генита­лий, влагалища и промежности для обнаружения возможных разрывов. У всех первородящих, а также у повторнородящих, у которых есть основа­ния предполагать повреждения в родах шейки матки (быстрые роды, рож­дение крупного плода, оперативное родоразрешение и пр.), производится осмотр шейки матки и влагалища на зеркалах. Все обнаруженные разрывы и глубокие трещины ликвидируются путем наложения швов.

Раннее прикладывание новорожденного к груди на основании провер­ки метода московских и других клиник СССР (А. А. Лебедев, Н. П. Лебе­дев и др.) нарушает процессы физиологической адаптации и признано не­целесообразным (А. Ф. Тур).