ОБОСНОВАНИЯ К ВЫБОРУ МЕТОДА БРЮШНОСТЕНОЧНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ТЕХНИКИ

Если вскрыть брюшную полость по средней линии у беременной неза­долго до родов или в процессе их, то окажется, что все пространство разре­за заполнено маткой и полностью отсутствуют кишечные петли.

Как известно, матка состоит из трех частей: 1) наиболее объемистого тела матки, 2) узкой части — перешейка и 3) шейки матки.

До третьего месяца беременности плодовместилищем для развиваю­щегося плодного яйца служит только тело матки. Начиная с 3-го месяца беременности растущее плодное яйца уже не помещается в одной полости матки, и с этого времени в состав плодовместилища вовлекается также и перешеек (К. К. Скробанский). Последний функционально и анатомиче­ски очень тесно связан с телом матки (Н. 3. Иванов, Б. С. Тарло, А. И. Пет- ченко и др.). Функциональные особенности перешейка выявляются с насту­плением родовой деятельности, когда часть плодовместилища, имея более слабо развитую мускулатуру, растягивается и истончается сильнее, чем вышележащая мускулатура тела матки.

Развертывающийся перешеек матки называют ее нижним сегментом. Вместе с тем иногда ошибочно считается, что эта часть матки пассивно растягивается в то время, как тело матки активно сокращается. В действи­тельности мускулатура перешейка также активно сокращается, хотя не в такой мере, как тело матки.

Согласно взглядам Л. А. Гусакова, П. В. Занченко, К. К. Скробан- ского, к которым в последнее время присоединился Н. П. Лебедев, при значительном растяжении нижнего сегмента его мышечные волокна теряюг свое продольное расположение и приобретают поперечное. Это обстоятель­ство дало указанным авторам основание пользоваться поперечными разре­зами при кесаревом сечении в нижнем сегменте. Нижний маточный сег­мент, как и тело матки, покрыт брюшиной. Однако в отличие от тела матки брюшина не прикрывает непосредственно нижний сегмент матки. Между ними расположен мочевой пузырь, отделенный от стенки нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки толщиной около 2 см. По мере развития родовой деятельности нарастает отечное пропитывание этого участка клетчатки. Это обстоятельство обеспечивает возможность легко смещать и отслаивать тупым путем мочевой пузырь при операциях, про­изводимых в нижнем сегменте матки. Таким образом брюшина, переходя с тела матки, покрывает верхушку мочевого пузыря, образует в этом месте переходную пузырно-маточную складку и далее, загибаясь кверху, переходит в париетальную брюшину.

Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза, и верхушка его лежит позади лонного сочленения. В напол­ненном состоянии и при растяжении нижнего сегмента, а также по мере вступления предлежащей части во вход в малый таз верхушка мочевого пузыря поднимается выше лонного сочленения на 6—8 см. Вследствие этого поднимается также и пузырно-маточная складка. Наличие рыхлой отечной клетчатки позволяет легко захватить и приподнять пинцетом эту складку брюшины в отличие от неподвижной, плотно фиксированной брюшины, покрывающей тело матки. По мере развития родовой деятель­ности нижний сегмент матки истончается и достигает иногда толщины всего 2 мм.

После этих предварительных топографо-анатомических замечаний следует остановиться на выборе метода и некоторых особенностях произ­водства брюшностеночного кесарева сечения. Выбор метода кесарева сечения, как и техника самой операции, находится в прямой зависимости от той акушерской ситуации, при которой было принято решение прибег­нуть к хирургическому родоразрешению. В этом смысле кесарево сечение может производиться либо в плановом, либо в экстренном порядке. Очень важным обстоятельством для выбора метода и техники операции является 15* производство ее при наличии или отсутствии инфекции, а также под­готовленность родовых путей. Кроме того, имеет значение необходимость вмешательства на живой, умирающей или же только что умершей женщине.

Классическое, или корпоральное, кесарево сечение должно применять­ся только при неподготовленном нижнем сегменте или при наличии в обла­сти его значительных изменений (рубцово-спаечный процесс, опухоль и т. π.). Во всех остальных случаях производится так называемое забрю­шинное, или ретровезикальное, кесарево сечение (с предварительной отслойкой мочевого пузыря). Л. С. Персианинов и др. считают наличие пред­лежания плаценты обязательным показанием к производству операции классического кесарева сечения.

Основным условием для хирургического родоразрешения является асептичность случая.

Поэтому, если операция производится в плановом порядке, должны быть приняты все меры к своевременной ликвидации всех возможных очагов инфекции. Особенно важно обратить внимание на ликвидацию гнойничковых заболеваний, а также хронической инфекции миндалин, зубов, придаточных полостей дыхательных путей и т. д. Однако часто возникает необходимость в производстве операции при наличии какой-либо акушерской патологии, требующей срочного родоразрешения при отсут­ствии асептических условий. Несмотря на то что в неотложных случаях приходится оперировать при несвоевременном отхождении околоплод­ных вод, а в исключительных случаях даже при лихорадочном состоянии матери, и операция может благополучно закончиться, тем не менее необхо­димо всегда стремиться проводить вмешательство при наиболее благопри­ятных условиях.

При разрезе стенки матки следует соблюдать осторожность, так как не исключена возможность ранения тела плода скальпелем.

Брюшную полость при кесаревом сечении, как правило, закрывают наглухо. Дренирование применяется в исключительных случаях при наличии гнойного содержимого в полости матки или при начинающемся перитоните. В этих случаях И. И. Яковлев рекомендует производить дренирование брюшной полости через задний свод, выводя резиновую трубку во влагалище. В нижний угол брюшной раны выводят тонкий рези­новый катетер, другой конец которого остается в брюшной полости. Этим катетером пользуются в течение 4—5 дней послеоперационного периода для введения антибиотиков.

ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Все способы обезболивания, применяемые в настоящее время при кесаревом сечении, могут быть разделены на три группы:

1)     ингаляционный наркоз (эфир, хлороформ, закись азота, циклопропан);

2)     неингаляционный наркоз (гексенал, пентотал, ско­поламино-морфинный наркоз);

3)     местная анестезия (спинномозговая, эпидуральная или сакральная, инфильтрационная, инфильтрационно-проводниковая).

Из всех перечисленных способов обезболивания наибольшее призна­ние получили методы ингаляционного, главным образом эфирного, нарко­за.

Отрицательные свойства, присущие эфирному наркозу, давно уже известны клиницистам, и некоторые из них видели выход из создавшегося положения либо в применении нелетучих наркотических веществ, либо в использовании местного обезболивания.

Однако применение нелетучих наркотических веществ широкого распространения не получило, так как при внутривенном введении их возникает угнетение дыхательного центра, отрицательно сказывающееся на состоянии матери и плода.

Наибольшее распространение и всеобщее признание в СССР получают в настоящее время методы местной анестезии. Большинство отечественных акушеров-гинекологов (П. В. Маненков, В. А. Покровский, Л. С. Персиа­нинов, П. А. Белошапко, И. И. Яковлев и др.) широко применяют при хирургическом родоразрешении методы инфильтрационной анестезии.

Из методов местной анестезии в настоящее время некоторые предпочи­тают послойную анестезию по методу А. В. Вишневского, другие — проводниковую по методу В. С. Фриновского. Оба этих метода вполне себя оправдали в клинической практике. Существующее мнение, что при­менение местной анестезии затягивает операцию и отрицательно влияет на психику оперируемой, необоснованно.

Местная новокаиновая анестезия выгодно отличается от наркотиче­ских методов, так как исключает возможность возникновения шока у опе­рируемой и развития у нее гипотонии матки. Что же касается последствий для ребенка, то местная анестезия дает несравнимо лучшие результаты.

Ингаляционный наркоз в настоящее время должен быть сохранен для весьма ограниченного числа кесаревых сечений. Более подробно о выборе метода и техники обезболивания при родоразрешении сказано в главе I, а также во второй книге VI тома.