ЗАТРУДНЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БРЮП1НОСТЕНОЧНОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ, И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Затруднения при производстве брюшностеночного кесарева сечения могут встретиться на различных этапах операции: при вскрытии передней брюшной стенки, при разрезе плодовместилища, освобождении плода и выделении плаценты, а также в виде недостаточного сокращения мускулатуры матки.
Затруднения при вскрытии брюшной стенки могут быть обусловлены или слишком толстыми, жирными и отечными, или чрезмерно истонченными брюшными покровами.
Затруднения могут возникнуть также при наличии рубцов брюшной стенки, спаянных с подлежащими тканями и органами брюшной полости.При рассечении слишком толстых, жирных или отечных брюшных покровов основные затруднения возникают при проникновении в брюшную полость. Во избежание ошибок и лучшего обозрения операционного поля при чрезмерной толщине брюшных покровов следует пользоваться крючками. Иногда при недостаточном опыте не удается проникнуть в брюшную полость, так как предбрюшинную клетчатку ошибочно принимают за сальник и отслаивают на большом расстоянии брюшину, нарушая целость сосудов (a. epigastrica inferior), что может вызвать обильное кровотечение.
При слишком истонченной брюшной стенке, как это часто бывает при беременности, даже при самом легком нажиме скальпеля можно вскрыть все слои брюшной стенки и поранить прилежащие к ней органы брюшной полости: припаянные петли кишки, сальник. Поэтому послойное вскрытие брюшной стенки следует производить весьма осторожно.
Особенно велика опасность повреждения мочевого пузыря. Это обычно происходит в тех случаях, когда забывают перед операцией! опорожнить мочевой пузырь.
Между тем известно, что мочевой пузырь в конце беременности поднимается особенно высоко и даже при незначительном наполнении его выходит за пределы малого таза. В случае производства кесарева сечения при полном раскрытии зева шейки матки мочевой пузырь уже, как правило, располагается вне пределов малого таза.C целью предупреждения ранения мочевого пузыря следует сначала сделать небольшое отверстие в брюшине ближе к пупку. Затем вводят в отверстие указательный или указательный и средний пальцы и под контролем зрения и осязания продолжают разрез брюшины.
Особенно большие затруднения при вскрытии брюшной полости возникают вследствие наличия рубцов и сращений париетальной брюшины с подлежащими органами. Такие сращения чаще всего встречаются в области рубца после бывшего чревосечения. В этом случае брюшину обычно вскрывают, отступя в сторону от рубца. Если по линии разреза брюшины нигде не удается найти свободный от сращения участок ее, то следует продлить разрез выше пупка, чтобы найти там доступ в брюшную полость. Когда в брюшине уже сделано небольшое отверстие, шириной примерно около 2 поперечных пальцев, можно хорошо осмотреть место припайки к париетальной брюшине петель кишечника или сальника. Затем сращенные органы брюшной полости осторожно отсепаровывают и постепенно расширяют доступ в брюшную полость.
Если в области рубца к брюшине припаян сальник, его лучше всего перевязать и пересечь между двумя лигатурами. При повреждении кишечника рану зашивают по правилам, принятым в хирургии. При этом не должны оставаться незамеченными и незашитыми даже самые небольшие повреждения серозного покрова кишки, так как это может повлечь за собой развитие перитонита в послеоперационном периоде.
Некоторые осложнения могут возникнуть уже после вскрытия брюшины при неумелом введении зеркал и недостаточно осторожном отгораживании марлевыми компрессами операционного поля. Иногда ложка зеркала, расширяющего нижний угол брюшной раны у лонного сочленения, попадает между париетальной брюшиной и прямыми мышцами живота и проникает в предбрюшинную клетчатку.
При этом возможны серьезные повреждения, возникающие при проникновении в cavum retzii.Перечисленные выше осложнения, так же как и плохая защита, и отгораживание операционного поля марлевыми компрессами вверху и с боков от матки, зависят исключительно от недостаточного внимания к отдельным моментам операции и плохой организации работы операционной.
При разрезе стенки матки, как и при вскрытии передней брюшной стенки, также могут возникнуть различные осложнения. При корпораль- ном кесаревом сечении следует производить рассечение стенки матки строго по средней линии. Отклонение в сторону от средней линии приближает разрез к сосудистому пучку, калибр пересекаемых сосудов становится крупнее и повреждение их может обусловить значительную кровопотерю. Раньше вызывало большие опасения повреждение плаценты в месте ее прикрепления к стенке матки ввиду возможности воздушной эмболии и обильной кровопотери. В настоящее время установлено, что возникновение эмболии чаще всего связано с изменением положения оперируемой (тренделенбурговское положение), с быстротой опорожнения матки и калибром поврежденных сосудов. Что же касается кровопотери, то она обычно бывает не больше, чем при расположении плаценты вне разреза матки. Большие опасности и затруднения могут возникнуть в случае ретровези- кального кесарева сечения при поперечном разрезе матки. Подобные затруднения наблюдаются преимущественно в случаях значительного варикозного расширения вен предпузырной клетчатки и при рубцово-спаечных изменениях, особенно если в этом участке расположена плацента. В этих случаях при хирургическом родоразрешении рекомендуется предпочесть корпоральное кесарево сечение.
Наконец, осложнения могут возникнуть при затрудненном выведении плода через разрез в стенке матки, когда возможны ее разрывы.
При классическом кесаревом сечении удобнее всего извлекать плод, захватив его за ножку.
При затруднении в извлечении головки можно использовать прием, подобный способу Морисо—Левре при тазовом предлежании, но отнюдь не пражский способ, который вызывает наиболее тяжелые формы кровоизлияний в мозг у новорожденных. При ретро- везикальном кесаревом сечении предлежащая головка чаще всего выводится через разрез матки без особого труда. Некоторые авторы в случае возникновения затруднений с выведением головки рекомендуют поступать так же, как это делается при освобождении головки в родах при тазовом предлежании. Прибегать к помощи каких-либо специальных инструментов, в том числе и к ложкам акушерских щипцов, в данном случае обычно не приходится.Особенно неприятным, а зачастую и опасным осложнением являются разрывы, продолжающиеся в стороны от поперечного разреза нижнего сегмента. Такие разрывы возникают обычно при затруднениях с выведением плода. Описаны случаи разрыва сосудистого пучка с одной или с обеих боковых сторон матки. При таком осложнении операция обычно заканчивается надвлагалищной ампутацией матки. Во избежание подобных осложнений можно производить продольный разрез нижнего сегмента матки. Однако и при таком разрезе не исключена возможность дополнительного разрыва стенки матки как вверх, так и вниз, иногда с повреждением мочевого пузыря.
В числе возможных осложнений при отделении и выведении плаценты может встретиться истинное ее приращение. В таких случаях показана надвлагалищная ампутация матки. Аналогичное решение должно быть принято при истинной атонии матки.