ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ (СВЫШЕ 3 МЕСЯЦЕВ)

Все применяемые в настоящее время методы искусственного аборта в поздние сроки беременности могут быть разделены на акушерские и хирур­гические.

В этом смысле более оправданы, конечно, акушерские методы преры­вания беременности. Из их числа наибольшее распространение в настоя­щее время получили метрейриз и вливание жидкости за оболочки плод­ного яйца. Широко применявшийся ранее прокол плодных оболочек используется теперь обычно лишь в качестве вспомогательного мероприя­тия, а введение бужей в полость матки оставлено всеми акушерами.

Хирургические методы искусственного аборта в определенных слу­чаях, когда необходимо экстренное прерывание беременности или есть показания к одновременной стерилизации или другим оперативным вмешательствам на внутренних половых органах, имеют преимущества перед акушерскими.

Однако и акушерские, и хирургические методы имеют и свои сущест­венные недостатки.

Отрицательной стороной всех акушерских методов является дли­тельное время, требующееся для достижения успеха, а иногда и безуспеш­ность их, легкость инфицирования, сравнительная частота необходимо­сти дополнительных вмешательств (по С. И. Ершову, при метрейризе — в 54,2%) и возможность редких, но крайне тяжелых форм осложнений (эмболия). Основным недостатком хирургических методов является нане­сение при этом значительных повреждений матке, далеко не безразлич- ' ных для ее физиологической функции.

Во всяком случае тот или иной метод искусственного прерывания беременности в сроки свыше 12 недель должен выбираться индивидуально для каждой женщины с учетом анамнестических данных (возраст, нали­чие детей, срок беременности и т.

АКУШЕРСКИЕ МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ

Принцип действия акушерских методов прерывания беременности основан на искусственном возбуждении сократительной деятельности маточной мускулатуры. Необходимо учитывать, что в сроки беременно­сти, при которых эти методы обычно применяются, рефлекторная возбу­димость матки является пониженной. Поэтому для получения положи­тельного эффекта от любого из акушерских методов имеет весьма сущест­венное значение подготовка организма женщины к проявлению сократительной деятельности матки как сложной рефлекторной реакции, в значительной мере зависящей от взаимодействия гормональных веществ с различными медиаторными механизмами.

Подготовительным мероприятием, наиболее распространенным в на­стоящее время, является применение эстрогенных гормонов на фоне усиленного выделения ацетилхолина. Мероприятия, рекомендуемые для сенсибилизации маточной мускулатуры к сократительной деятельности, изложены в соответствующем месте.

Показания к операции искусственного прерывания беремен­ности поздних сроков, собственно, ничем не отличаются от медицинских показаний к подобного рода операциям в ранние сроки, однако в первом случае они должны ставиться с большей строгостью, учитывая большую серьезность вмешательства.

Что же касается противопоказаний, то, помимо перечи­сленных выше для операций искусственного аборта при ранних сроках беременности, некоторые из описываемых ниже операций могут иметь специальные противопоказания, о которых будет сказано в соответ­ствующем разделе.

Метрейриз (metreurysis)

Метрейриз как акушерская операция, подготовляющая родо­вые пути, подробно описана в главе IV.

По данным И. К. Вачнадзе, метрейриз в модификации Э. М. Собестианского как самостоятельная операция искусственного аборта применяется в отдельных клиниках (например, в клинике Ереванского медицинского института). Л. Д. Заяц (1956) сооб­щает о высокой эффективности внутриоболочечного метрейриза с использованием баллона модели Н. А. Цовьянова (см. главу IV), применяемого в Институте акушер­ства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР. Некоторые авторы обра­щают внимание на сравнительно высокую летальность при метрейризе (А. Мамутов, О. С. Парсамов, Бар (Bar)]. По сводной статистике Винтера, заболеваемость после аборта при прерывании беременности посредством метрейриза колеблется от 7,1 до 40%, а летальность — от Одо 1,8%. Некоторые авторы, однако, считали опасность инфицирования при метрейризе преувеличенной (∏. X. Хажинский, Штекель и др.).

К числу специальных противопоказаний к прерыванию беременности методом метрейриза большинство акушеров относит тяже­лые формы токсикозов беременности (эклампсия) и тяжелое общее состоя­ние беременной.

Основные условия для прерывания беременности методом метрей­риза —наличие беременности не менее 18 недель и отсутствие препятствий к прохождению плода по родовому каналу.

Необходимый для этой операции инструментарий и тех­ника операции метрейриза описаны в главе IV.

Таким образом, в операции прерывания беременности методом метрей­риза можно выделить следующие моменты:

1)     подготовительные мероприятия, сенсибилизирующие мускулату­ру матки;

Рис. 14. Пальцевое отделение плаценты.

2)     расширение канала шейки до № 17—20 расширителей Гегара с соблюдением изложенных выше правил этого вмешательства;

3)     экстраовулярное введение метрейринтера в матку и наполнение его жидкостью, как это описано в главе IV;

4)     подвешивание к трубке метрейринтера груза 150—200 г (при наличии блочного устройства) с целью раздражения нервно-мышечных элементов матки;

5)     применение одной из схем медикаментозного возбуждения сократительной деятельности мат­ки через час после введения мет­рейринтера;

6)     вскрытие плодного пузыря после рождения метрейринтера, если при контрольном влагалищ­ном исследовании установлено рас­крытие зева не менее 2¹∕₂—3 по­перечных пальцев;

7)     самопроизвольное рожде­ние плода благодаря активной родовой деятельности или извле­чение его с помощью каких-либо вспомогательных акушерских опе­раций (низведение ножки, извле­чение за тазовый конец с перфо­

рацией последующей головки, если это требуется, и т.

Рис. 15. Широкая петля-кюретка Винтера.

8)    пальцевое удаление последа, если в течение ближайших 2 часов он не рождается самопроизвольно или если к этому еще раньше выну­ждает появившееся обильное кровотечение. Большинство акушеров рекомендует производить пальцевое обследование полости матки с целью удаления остатков оболочек даже при, казалось бы, полном их отхожде­нии (рис. 14); некоторые же авторы считают более надежным осторожное выскабливание стенок полости матки широкой тупой кюреткой после самопроизвольного выделения или пальцевого удаления последа (рис. 15).

4 Руководство по акушерству, т. VI

Из о с л о ж н е н и її, наиболее часто возникающих при описывае­мом способе производства аборта, следует указать на повреждения шейки и нижнего отдела матки главным образом при расширении канала шейки (см. указания выше) или при неосторожном введении метрейринтера. Повреждения, наносимые тканям при расширении канала шейки, в этих случаях встречаются чаще, чем в случае операции аборта инструмен­тальным способом при ранних сроках беременности. По данным К. Н. Жма­кина, они имеют место в 24% и могут быть более обширными. Значитель­но реже возникают повреждения тела матки (перфорация ее стенок) расширителями или щипцами, посредством которых вводят метрейринтер.

Возникающее иногда при операции метрейриза кровотечение может зависеть от преждевременной отслойки плаценты введенным баллоном, а при ее предлежании — вводимыми расширителями.

Из других осложнений операции метрейриза следует упомянуть о разрыве плодного пузыря и повреждении метрейринтера. Причиной этих осложнений является чаще всего неосторожное введение расширите­лей или метрейринтера. Доброкачественность и целость баллона и его емкость должны быть проверены перед операцией. Истечение жидкости из метрейринтера обычно ведет к выскальзыванию его из матки вслед­ствие уменьшения его объема. Причиной выскальзывания метрейринтера может быть также недостаточно глубокое введение его в полость матки или наполнение слишком малым количеством жидкости.

Впрочем, преднамеренный или случайный разрыв плодного пузыря может оказать и стимулирующее влияние на сократительную деятель­ность матки (И. П. Лазаревич, А. Я. Крассовский и др.).

Наконец, в процессе плодоизгнания может проявиться осложнение в виде повышения температуры тела, ознобов, часто сопровождающихся острым воспалительным процессом (эндометрит, метрит и т. п.), зависящим от инфицирования половых путей при внутриматочных манипуляциях. Предупреждение подобного осложнения состоит в надлежащем предвари­тельном обследовании беременной с целью своевременного выявления противопоказаний к операции, а также в точном соблюдении правил асептики.

Лечение возникших осложнений подобного рода заключается в про­ведении мероприятий, показанных при осложненном течении родов (антибиотики, сульфаниламиды, трансфузия крови и т. п.).

Вливание жидкостей за оболочки плодного яйца

Историческая справка. Этот метод как способ искусственного прерывания беременности был известен еще со времен Авиценны (Ибн-Сина), т. е. в X—XI веках н. э. В прошлом столетии некоторые акушеры в России и за рубежом [И. Ф. Баландин, И. П. Лазаревич, Коген (Cohen) и др.] прибегали к этому вмеша­тельству, подчеркивая его преимущества: простоту, быстроту, высокую эффективность и сохранение целости плодного пузыря как меры предупреждения инфекции (А. Я. Крассовский). Этот метод широко применял М. М. Миронов (1927), но техни­чески разработал и обосновал его Э. М. Каплун (1938).

Принцип действия, положенный в основу этого способа, различные авторы рассматривают по-разному. H. Н. Феноменов отводит главную роль отслойке плодного яйца и последующему изгнанию его сокращаю­щейся маткой как инородного тела. И. П. Лазаревич объяснял эффектив­ность метода сложными нервными процессами. Э. М. Каплун наряду с механическими факторами придает значение химическому и температур­ному воздействию. Некоторые авторы придают значение также влиянию самого состава вливаемой жидкости. Так, Берг (1856) вводил дегтярную воду, И. Ф. Баландин (1886) — раствор сулемы 1 : 5000, М. М. Миронов (1927) применял 5—10% раствор поваренной соли. Другие акушеры применяют растворы белого стрептоцида (0,8%), акрихина (1 : 3000), пенициллина, 3—5% раствор хлористого натрия с добавлением хлористого кальция, 20° спирт и т. д. Со времени исследований Э. М. Каплуна, доказавшего бактерицидные и стимулирующие сократительную деятель­ность матки свойства раствора риванола 1 : 2000—1 : 4000, последний получил широкое распространение. Э. М. Каплун, И. И. Яковлев и мно­гие другие рекомендуют этот метод прерывания беременности поздних сроков, хирургические же методы применяют только при одновременной стерилизации или других хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, а также при наличии противопоказаний к вливанию жидкости за оболочки. По данным И. К. Вачнадзе (1953), очень многие клиники Советского Союза пользуются для производства искусственного аборта поздних сроков беременности методом вливания жидкостей за оболочки.

Описываемый способ прерывания беременности, наиболее эффектив­ный в сроки 18—22 недели, может иметь достаточно широкие показа­ния к применению, мало отличающиеся от перечисленных в начале главы.

Касаясь противопоказаний, большинство акушеров, поми­мо общих противопоказаний, указывает также на наличие многоводия и тяжелое общее состояние беременной. Другие же авторы, более сдержан­но (Л. С. Персианинов) или даже отрицательно (К. Н. Жмакин, К. М. Фи­гурнов и др.) относящиеся к его применению, значительно расширяют круг противопоказаний.

В настоящее время общепризнанными противопоказаниями являются следующие:

1)       тяжелое общее состояние женщины, требующее срочного и быстро­го прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания при нару­шениях кровообращения и функции паренхиматозных органов — печени, почек);

2)       доброкачественные или злокачественные опухоли половых орга­

нов, являющиеся показанием к радикальному оперативному вмешатель­ству одновременно с прерыванием беременности;                                                                                             ¹

style='font-size:10.0pt;line-height:92%'>3)       показания к одновременной стерилизации женщины;

4)         препятствия для прохождения плода через родовые пути (низко расположенные фиброматозные узлы матки, неподатливые рубцы шейки матки или влагалища и т. п.);

5)         рубцы на матке после перенесенного кесарева сечения или вылу­щения фиброматозных узлов;                 ¹

6)     многоводие, предлежание плаценты, пузырный занос, несостояв- ІПИЙСЯ выкидыш;

7)        противопоказания, перечисленные на стр. 32, кроме пп. г и е.

Подготовка к операции изложена выше. В день операции больной ставят очистительную клизму из гипертонического раствора пова­ренной соли. В положении для влагалищной операции производится обработка наружных половых частей и влагалища и катетеризация моче­вого пузыря.

Обезболивание, как правило, не требуется, но применение базис-наркоза рекомендуется у всех больных, а у некоторых (у перво­беременных нервных женщин) целесообразна местная анестезия.

Puc. 16. Система-аппарат для влипання жидкостей за оболочки.

Необходимые для операции инструменты и аппаратура: влагалищные зеркала, длинные хирургический и анатомический пинце­ты, несколько зондов Плейфера, четверо пулевых щипцов, мужской метал­лический катетер, шприц Жанэ емкостью 100—200 мл или аппарат Боб­рова, в крайнем случае даже кружка Эсмарха или большая стеклянная воронка. Резиновая трубка длиною около 1,5 м, соединяющая один из указанных выше сосудов с катетером, должна быть снабжена промежуточ­ной соединительной стеклянной трубкой (рис. 16).

Помимо указанного, должны быть свежеприготовлены в соответствую­щем количестве растворы для вливания (обычно раствор риванола 1 : 4000), подогретые до 38°, и широкий стерильный марлевый тампон длиной не менее 0,5 м.

Техника операции. 1. После дезинфекции влагалища шей­ку матки обнажают зеркалами и ее переднюю, а иногда и заднюю губу захватывают каждую двумя пулевыми щипцами. Переднее зеркало (подъ­емник) удаляют из влагалища. Наружный зев шейки матки последова­тельно обрабатывают 2% раствором двууглекислого натрия и спиртом при помощи смоченной этими жидкостями ваты, намотанной на зонд Плейфера.

2.      G целью заполнения приготовленной системы пропускают ток жидкости через резиновую трубку, присоединенную к сосуду с раствором. Ниже контрольной стеклянной трубки накладывают зажим.

3.     Низводят шейку матки ко входу во влагалище легким потягива­нием за пулевые щипцы. Через канал шейки осторожно вводят в полость матки эластический или мужской металлический катетер, который продви­гают между передней стенкой матки и оболочками плодного яйца до верхних отделов матки (рис. 17). Никакого насилия при этом применять не следует.

4.     Нижний конец резиновой трубки соединяют с введенным в матку катетером, зажим снимают и раствор медленно вливают, строго учиты­вая его количество и регулируя скорость тока жидкости. Чтобы вводимый в матку раствор не выливался обратно во время операции, рекомендует­ся уменьшить просвет канала шейки матки сближением пулевых щипцов, наложенных на шейку (И. И. Яковлев). Большинство совет­ских акушеров пользуется для введения ра­створом риванола в разведении 1 : 4000 при температуре 37—38°. При определении ко­личества вводимой жидкости при беременно­сти не менее 18 недель исходят из расчета 100— 150 мл на один месяц беременности, но не свыше 1 л. В клинике, руководимой Л. С. Пер- сианиновым (Л. И. Канторович), вводят ра­створ из следующего расчета: при сроке бе­ременности 14 — 16 недель — 400—500 мл, 17—20 недель—600—800 мл, 21—24 недели- 900—10000 мл, свыше 25 недель — 1 —1,5 л.

Рис. 17. Положение катете­ра в матке при операции вливания за оболочки.

5.      Введя требуемое количество раствора в полость матки за оболочки, катетер осто­рожно, чтобы не повредить целость оболочек, удаляют, пулевые щипцы снимают и, если жидкость хорошо удерживается, удаляют и зеркала. Если же раствор вытекает из матки, то, сняв пулевые щипцы, влагалище туго тампонируют, начиная с заднего свода, таким образом, чтобы шейка матки оказалась прижатой тампоном кпереди, к симфизу. После этого зеркала удаляют, и беременную переводят в палату в лежа­чем положении. Через 4—6 часов тампон из влагалища должен быть удален.

6.      C появлением схваток применяют одну из медикаментозных схем стимуляции сократительной деятельности матки. При хорошо развиваю­щейся родовой деятельности стимулирующие средства излишни. При отсутствии схваток в течение 3—4 часов наблюдения или при неблаго­приятном акушерском анамнезе следует применить полную схему возбу­ждения родовой деятельности (начиная с дачи слабительного).

7.     При ослаблении начавшейся родовой деятельности и при раскры­тии шейки матки на 2—3 поперечных пальца целесообразно разорвать плодный пузырь и наложить кожно-головные щипцы по Уилту—Ивано­ву (при головном предлежании плода) или низвести ножку плода (при тазовом предлежании), подвесив груз не свыше 150—200 г при наличии блочного устройства.

8.     После рождения или извлечения плода последовый период нужно вести выжидательно, вмешиваясь лишь по показаниям.

Возможные осложнения при операции вливания жидкостей за оболочки:

а) введение катетера в канал шейки оказывается затрудненным. Осторожное расширение канала расширителями Гегара до № 8 легко

устраняет это затруднение. Возникновение при этом кровотечения указы­вает на предлежание плаценты, что является противопоказанием к заобо- лочечному вливанию;

б)    вводимый в матку катетер встречает препятствие при продвижении его в глубину полости. В этом случае следует изменить направление, но не применять насилия для преодоления препятствия (опасность отслойки плаценты или прободения матки);

в)    при введении катетера случайно разрывают плодный пузырь. При таком осложнении приходится отказаться от операции вливания за оболочки и заменить ее другим способом прерывания беременности (напри­мер, методом внутриоболочечного введения метрейринтера);

г)    излитие вводимой жидкости наружу может зависеть от недостаточ­но глубокого продвижения катетера или от чрезмерно большого количест­ва введенной жидкости. Меры устранения этого осложнения должны быть приняты в зависимости от причины (более глубокое введение катетера, тампонада влагалища и т. п.);

д)   отсутствие эффекта от проведенной операции вливания жидкости И от применения стимулирующих средств. В этом случае следует повторить операцию с предварительной подготовкой, но не ранее чем через 48 часов;

е)    иногда появляется повышение температуры тела и даже озноб после вливания жидкости. Причиной может быть как инфицирование, так и реакция организма на всасывание введенной жидкости. Такое осложне­ние может способствовать развитию сократительной деятельности матки и плодоизгнанию. Однако лечение (главным образом антибиотиками) должно быть начато незамедлительно;

ж)    изгнание плода затягивается или останавливается при наличии условий к родоразрешению (достаточное раскрытие шейки матки). При этом следует приступить к извлечению плода целиком ИЛИ C помощью одной из плодоразрушающих операций (см. главу VII);

з)     в полости матки задерживается плацента или ее части и начинается кровотечение. В подобном случае, как и при задержке последа свыше 2 часов, должно быть произведено пальцевое удаление его пли пальцевое обследование полости матки (см. ниже).

По данным И. К. Вачнадзе, при заоболочечном вливании жидкости неполный выкидыш, требующий внутриматочного вмешательства, имеет место в 43,7% случаев. По материалам клиники, руководимой Л. С. Пер- сианиновым, необходимость вмешательства значительно реже (20%). Некоторые акушеры (Н. В. Борисова) рекомендуют производить пальце­вое или инструментальное обследование полости матки во всех случаях прерывания беременности методом вливания за оболочки;

и)    иногда метод заоболочечного вливания жидкости осложняется тяжелой интоксикацией или, значительно реже, эмболией. В первом случае можно ограничиться общими мероприятиями (сердечные, десен­сибилизирующие средства, хлористый кальций, седативные средства и т. и.). В случаях выраженной эмболии помощь обычно бывает малоэффективной. Для предупреждения эмболии следует вводить раствор медленно, стара­ясь не отслоить плаценты и не нагнетать вместе с жидкостью в полость матки воздуха.

По материалам, приводимым И. К. Вачнадзе, положительный резуль­тат при операции искусственного аборта поздних сроков методом влива­ния жидкостей за оболочки был получен у 96,3% беременных, хотя в 21 % случаев пришлось прибегнуть к повторному вливанию. По данным Л. И. Канторовича, повторная операция потребовалась у 11,83% беремен­ных. Средняя продолжительность выкидыша при этом способе прерывания беременности исчисляется от 26 часов 15 минут (Е. А. Беляева) до ■37 ¹∕₂ часов (И. К. Вачнадзе), причем на долю первых суток приходится oτ¹∕_s (И. К. Вачнадзе) до 93,5% случаев (Л. И. Канторович). Процент случаев с лихорадочным течением послеоперационного периода составляет от 10 (Л. И. Канторович) до 15 (И. К. Вачнадзе). Летальные исходы имеют место в единичных случаях, причем лишь некоторые из них (С. Л. Кей­лин и др.) связаны с особенностями метода, а большинство обусловлено заболеваниями, при которых противопоказано применение данного метода {например, заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кро­вообращения и т. п.).

Перечисляя акушерские методы искусственного прерывания бере­менности поздних сроков, необходимо также упомянуть о тех из них, которые в настоящее время имеют лишь вспомогательное значение или вообще оставлены, представляя лишь исторический интерес.

Прокол плодного пузыря (diιuptio Velamentorum ovi)

Этот метод искусственного прерывания беременности поздних сроков в настоящее время имеет лишь вспомогательное значение.

В конце XVII века известная акушерка того времени Юстина Зигемундин (Jus­tine Siegemundin) предложила производить прокол плодных оболочек при кровотече-. нии во время беременности. В 1756 г. англичанин Маколлей (Makaulley) впервые использовал разрыв оболочек пальцем в маточном зеве для искусственного родораз- решения, а датчанин Шелл (Schell) в 1799 г. предложил разрывать оболочки маточ­ным зондом.

Мейсснер (Meissner) технически разработал предложение Гопкинса (Hopkins) производить прокол плодного пузыря с сохранением части околоплодных вод, про­калывая оболочки яйца выше внутреннего зева. В последнее время некоторые зару­бежные авторы рекомендуют производить пункцию плодного пузыря через передний свод влагалища или даже через переднюю брюшную стенку, аспирируя при этом часть околоплодных вод и вливая в амниотическую полость различные растворы: 2—5 мл 40% формалина [Нолле (Nolle)], 25% раствор глюкозы в сочетании с 10% раствором желатины [Калленбах (Kallenbach)], охлажденный раствор риванол-суль- фонамида [Манштейн (Manstein)J и т. п. Однако ни один из указанных методов не получил распространения ни в СССР, ни за рубежом из-за опасностей, грозящих здоровью [Штекель, Науйокс (Stoeckel, Naujoks) и др.] и даже жизни женщин [Луфф (Luff)].

Техника прокола облочек плодного яйца чрезвычайно проста. Под контролем руки вводят браншу пулевых щипцов в канал шейки и острием инструмента производят разрыв оболочек. Иногда можно вскрыть оболочки простым давлением пальца на нижний полюс плодного яйца и одновременно на дно матки снаружи через брюшную стенку name=bookmark136>б)    наличие показаний к стерилизации путем операции на маточных трубах или к хирургическому вмешательству по поводу какого-либо ново­образования половых органов при одновременной необходимости прервать беременность.

В указанных случаях прерывание беременности одним из хирурги­ческих методов может быть предпринято и при раннем сроке беременно- ности, являясь методом выбора.

Противопоказаниями для хирургических методов пре­рывания беременности являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов и органов брюшной полости, особенно сопро­вождающиеся гнойным отделяемым, а также острые инфекционные заболе­вания, протекающие с высокой температурой и при тяжелом общем состоянии больной.

Брюшностеночное малое кесарево сечение (sectio caesarea parva)

Операция впервые была предложена Вальтгардтом (Valthardt), а в даль­нейшем подвергалась модификациям [К. К. Скробанский, Л. А. Гусаков, Н. П. Лебедев, Дорфлер (Dorfler), Зельгейм (Sellheim) и др.]. Сущность операции мало отличается от кесарева сечения при доношенной беремен­ности и заключается в удалении плодного яйца через разрез в стенке матки, производимый путем брюшностеночного чревосечения.

Положение больной на операционном столе и подготовка к операции проводятся в соответствии с общими положениями для произ­водства операции брюшностеночного чревосечения (см. главу I).

Способ обезболивания должен быть избран с учетом тех патологических изменений в органах женщины, которые явились показанием для прерывания беременности.

Техника операции включает следующие этапы.

1.       Подготовка операционного поля и обезболивание (см. главу I).

2.     Послойный разрез брюшной стенки. Направление и величина разреза при этой операции могут быть различными. В подавляющем большинстве случаев применяют продольный срединный разрез между пупком и лобком длиной 10—12 см. Однако у молодых женщин с упруги­ми тканями брюшной стенки при небольших сроках беременности (до 20 недель) вполне применим поперечный разрез по Пфанненштилю.

3.     Разрез стенки матки после отграничения брюшной полости влаж­ными, смоченными в теплом физиологическом растворе и отжатыми сал­фетками или полотенцами.

Расположение, направление и величина разреза стенки матки варь­ируют в зависимости от срока беременности и дополнительных one-

Рис. 18. Удаление плодного яйца из поло­сти матки при операции брюшностеночного малого кесарева сечения (разрез по зад­ней стенке).

ративных вмешательств с учетом последующей детородной функции женщины.

Чаще пользуются продольным разрезом передней стенки матки по средней линии. Этот разрез следует делать возможно ближе к пузырно-ма­точной складке брюшины. При поздних сроках беременности можно рассечь пузырно-маточную складку в поперечном направлении, осторожно тупо отслоить мочевой пузырь на 2—3 см книзу и провести разрез матки продольно на участке, соот­ветствующем ее нижнему сегменту. Такой разрез позволяет наиболее совершенно перитонизировать ра­ну матки. При сочетании кесарева сечения со стерилизацией распо­ложение разреза матки существен­ного значения не имеет. Что ка­сается рекомендуемого многими акушерами поперечного разреза в нижнем сегменте матки (в том числе и ретровезикального), то он может быть произведен в некото­рых случаях прерывания беремен­ности больших сроков (26—28 не­

. Но и при этом условии он имеет меньше преимуществ, чем при срочных или преждевременных родах, когда бывает развернут нижний сегмент матки. При за­трудненном доступе к передней стенке матки из-за обширных сра­щений или расположенного в этом отделе матки фиброматозного узла может быть применен продольный разрез по задней стенке, но при условии одновременной стерилизации.

Длина разреза матки зависит от величины плодного яйца (срока бере­менности). Обычно бывает достаточным разрез длиной 7—8 см и во всяком случае не менее 4 см. Разрез следует делать скальпелем лишь на глубину мышцы матки, по возможности не нарушая целости оболочек плод­ного яйца.

4.Roman">      Опорожнение полости матки имеет некоторые особенности. Матку выводят в брюшную операционную рану, под нее подкладывают марлевую салфетку или полотенце для предупреждения затекания околоплодных вод или крови в брюшную полость. После этого стенку матки рассекают в том или ином направлении. При небольшом сроке беременности через рану вводят два пальца в полость матки и постепенно отслаивают плодное яйцо от ее стенки. Затем осторожным равномерным давлением на матку обеими руками плодное яйцо целиком выжимают через раневое отверстие (рис. 18). При отделении плодного яйца более позднего срока беременности (26—28 недель) его оболочки часто разрываются. В подобных случаях поступают так же, как при обычной операции кесарева сечения. Вводят руку в полость амниона, захватывают плод за любую часть тела (чаще всего за ножку) и извлекают его, а затем потягиванием за пуповину и послед.

После удаления плодного яйца в толщу матки следует ввести 1 мл питуитрина или эрготина, благодаря чему она сокращается и кровопоте­ря уменьшается.

5.     Удаление остатков оболочек плодного яйца и децидуальной оболочки производят путем выскабливания стенок полости матки и осо­бенно ее трубных углов кюреткой под контролем зрения, причем левая рука оперирующего охватывает дно матки.

Следует обращать внимание на то, чтобы удаляемые из полости матки обрывки децидуальной оболочки не попали в брюшную полость или на края раны брюшной стенки или матки ввиду возможности развития в последующем эндометриоза.

Рекомендуемые некоторыми авторами протирание стенок полости матки марле­вым тампоном, обработка их йодной настойкой, а также расширение канала шейки расширителями со стороны полости матки и выведение тампона из полости матки во влагалище с целью более надежного гемостаза и лучшего оттока (Штекель) следует признать излишними и даже вредными (распространение инфекции). Однако при кровотечении во время операции, обусловленном гипотонией матки, кратковременное введение в полость ее тампона, смоченного в эфире, вполне уместно.

6.     Закрытие раны матки производят так же, как при операции клас­сического кесарева сечения (рис. 19). При зашивании можно ограничиться двухэтажным кетгутовым швом, узловатым мышечно-серозным и непре­рывным серо-серозным (рис. 20). Первые узловатые швы следует наложить на верхний и нижний углы раны матки. Необходимо при этом следить за достаточным сокращением матки и применять в случае надобности повтор­ное введение в стенку матки питуитрина или других сокращающих средств (эрготин, пахикарпин и др.).

7.     При установлении показаний к стерилизации ее производят по одной из модификаций, изложенных в «Оперативной гинекологии».

8.     Послойное закрытие брюшной полости происходит по общим пра­вилам.

Если показано прерывание беременности с одновременной ампутацией матки (например, при фибромиоме) или даже ее экстирпацией, соответ­ствующие модификации операции производятся обычно, без предваритель­ного опорожнения матки, если этому не препятствует ее величина.

Осложнения при операции брюшностеночного малого кесарева сечения не отличаются от тех, которые могут возникнуть при операции интраперитонеального (трансперитонеального) кесарева сечения при доношенной беременности (см. главу IX).

То же можно сказать в отношении ведения послеоперацион­ного периода, его ближайших и отдаленных осложнений. Понят­но, что основное заболевание женщины, являющееся показанием к пре­рыванию беременности, может внести известные коррективы в общие положения ведения послеоперационного периода.

Влагалищное кесарево сечение (sectio caesarea vaginalis, Hysterotomia vaginalis anterior)

Операция была предложена Дюрссеном (Diihrssen) в 1896 г. взамен брюшно­стеночного кесарева сечения, при котором наблюдались в то время весьма неблаго­приятные результаты. В основу операции положен принцип быстрого родоразрешения через неподготовленные родовые пути, не прибегая при этом к опасному в отношении инфицирования вскрытию брюшной полости. Операция подвергалась различным видо­изменениям [H. М. Какушкин, Бумм, Штрасман (Bumm, Strassman) и др.] и полу­чила одно время широкое распространение для родоразрешения при более или менее значительно недоношенной беременности. Более поздняя модификация операции, предложенная в 1923 г. Ю. А. Лейбчиком и независимо от него несколько позже Гейн- сиусом (Heinsius), способствовала более широкому внедрению ее в практику искус­ственного прерывания беременности поздних сроков. Последующие усовершенство­вания операции (Л. Л. Окинчиц, И. С. Минин и др.) ничего существенно нового не внесли.

size=2 color=black face="Times New Roman">Показанием к выбору этого метода операции, помимо указан­ных, является необходимость быстрого опорожнения полости матки при беременности в сроки 13—27 недель и неподготовленности родовых путей и наличии в то же время противопоказаний к брюшностеночному кесареву сечению.

Противопоказаниями должны быть.признаны сле­дующие:

а)    новообразования органов малого таза, препятствующие свободному доступу к шейке и нижнему отделу матки или требующие лечения с помо­щью брюшностеночного чревосечения;

б)     предлежание плаценты;

в)    шеечная беременность.

Подготовка к операции не отличается от подготовки к любой влагалищной операции.

Способ обезболивания избирают в зависимости от основного заболевания женщины.

Набор необходимых инструментов показан на рис. 21.

Техника операции в наиболее распространенной модифи­кации Ю. А. Лейбчика представляется в следующем виде.

Опорожняют мочевой пузырь и производят обычную обработку наружных половых органов. Применяется местная анестезия или наркоз. Обнаженную зеркалами влагалищную часть шейки матки после дезинфек­ции влагалища захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю и зад­нюю губу. Обрабатывают область наружного зева 2% раствором двуугле­кислого натрия и спиртом, после чего канал шейки расширяют до № 8—10 расширителей Гегара. Последний введенный расширитель оставляют в ка­нале шейки и он служит ориентиром на дальнейших этапах операции. Шейку матки низводят ко входу во влагалище потягиванием за пулевые щипцы кзади. Скальпелем рассекают слизистую оболочку передней стен- ки (свода)влагалища в поперечном направлении или дугообразно (рис. 22,а). Разрез производят длиной около 5 см, на 2—Зсм отступя от наружного зева. Края образующегося при этом лоскута стенки влагалища захваты­вают хирургическим пинцетом или 2—3 зажимами и затем частично тупым, частично острым путем осторожно отслаивают от шейки матки кверху вме­сте со стенкой мочевого пузыря до переходной складки брюшины. Послед­няя определяется по характерному, воспринимаемому пальцем ощущению скольжения париетального и висцерального ее листков. При отслойке лоскута во избежание повреждения стенки мочевого пузыря следует при­держиваться рыхлой соединительной ткани (клетчатки) между ним и шей­кой матки. Для этого нужно подтянуть края отсепарованного лоскута

Рис. 21. Набор инструментов для операции влагалищного кесарева сечения.

передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем кверху, благодаря чему хорошо выявляются волокна соединительной ткани. Подсекая их ножницами у места отхождения от шейки, легко удается отслоить пузырь вплоть до переходной складки брюшины. C увеличением срока беременности переходная складка обычно смещается вверх от уровня внутреннего зева. При отсепаровке мочевого пузыря необходимо отделять пузырь от шейки матки не только по средней линии, но и на 0,5—1 см в каждую сторону (рис. 22, б, в).

Отслоенный таким образом мочевой пузырь отводят кпереди, в сторону наружного отверстия уретры, подъемником или тупым крючком. После этого переднюю стенку шейки матки рассекают продольно скальпелем над ранее введенным в канал шейки расширителем, причем разрез проводят на 2 см выше уровня наружного зева. Затем произведенный разрез продол­жают вверх до переходной складки брюшины тупоконечными ножницами (рис. 23). Подъемник удаляют, а через образовавшуюся рану в полость матки вводят два пальца и отслаивают ими плодное яйцо по всей окруж­ности, оказывая одновременно давление на дно матки рукой со стороны брюшной стенки. Таким образом удаляют содержимое матки (целиком плод­ное яйцо или путем извлечения плода, а затем последа). В случае необхо­димости последующую, а иногда и предлежащую головку можно перфори­ровать ножницами для облегчения извлечения плода.

По удалении плодного яйца в толщу стенки матки вводят 1 мл питуи­трина, а полость матки выскабливают кюреткой через операционную рану под контролем руки, положенной на дно матки через брюшную стенку.

Рис. 22. Влагалищное кесарево сечение.

а — дугообразный разрез передней стенки влагалища по Штрассману, б — отслойка мочевого пузыря от шейки матки тупым путем (пальцем) в — отслойка мочевого пузыря от шейки матки ножницами.

Рис. 23. Влагалищное кесарево сечение.

а — разрез стенки матки; б, в — наложение провизорных швов.

C профилактической целью следует ввести в полость матки 500 000— 1 000 000 ЕД пенициллина или другого антибиотика, предварительно осу­шив ее марлевым тампоном.

В первоначальной модификации операции Дюрссена и ее видоизменении Буммом шейка матки рассекалась на всем протяжении от наружного зева до переходной складки брюшины. При этом способе края раны шейки матки нередко плохо срастают­ся. В последующих видоизменениях операции [Ю. А. Лейбчик, Д. О. Отт, Гейнзиус (Heinsius)] шейка матки рассекалась по передней поверхности, отступя на 2 см от наружного зева, благодаря чему значительная часть шейки матки оставалась непо­врежденной.

Среди современных акушеров не нашли последователей рекомендации некоторых авторов вводить предварительно в матку метрейринтер, над которым и производить рассечение шейки матки, а также заменять расширитель Гегара маточным зондом (Л. Л. Окинчиц и И. С. Минин).

Закончив основную часть операции — удаление плодного яйца,— влагалище и шейку матки вновь обнажают с помощью зеркал, мочевой пузырь отводят кверху подъемником. Видимые теперь края разреза матки захватывают пулевыми щипцами и на верхний угол раны накладывают пер­вый узловатый кетгутовый шов. Постепенно соединяя таким образом края раны сверху вниз, восстанавливают целость нижнего отдела матки и шейки. Разрез стенки влагалища после тщательного гемостаза зашивают узло­ватым кетгутовым швом, начиная от середины поперечного или дугообраз­ного разреза передней стенки влагалища (рис. 24).

М. С. Малиновский рекомендует вместо захватывания краев раны матки пуле­выми щипцами во избежание травмирования тканей накладывать провизорные швы, облегчающие последующее восстановление шейки. Первый провизорный шов рекомен­дуется накладывать на верхний угол первоначального разреза шейки (скальпелем), а второй — на верхний угол продолженного вверх ножницами разреза. Н. И. Яков­лев рекомендует при наложении швов заводить в углы поперечного разреза стенки влагалища тонкие марлевые «Выпускники», удаляемые на 3—4-й день после операции.

По восстановлении целости стенки влагалища производят «туалет», швы обрабатывают 5% йодной настойкой; инструменты удаляют. Вве­дение и оставление во влагалище тампона излишне. Лишь при особой кровоточивости из уколов при наложении швов можно ввести марлевый тампон на 4—6 часов.

H. М. Какушкин предложил для некоторых случаев сочетания операции преры­вания беременности с одновременной стерилизацией или удалением небольших подвижных опухолей придатков модификацию влагалищного кесарева сечения под названием истинного влагалищного кесарева сечения. Особенностью этой модификации кесарева сечения является вскрытие брюшной полости путем рассечения переходной складки брюшины и разрез стенки матки, про­изводимый внутрибрюшинно, как при брюшностеночном методе. Разрез матки может быть сделан как по передней, так и по задней стенке матки или по ее дну. Эта моди­фикация операции влагалищного кесарева сечения, как и другие подобные видоизме­нения, предусматривающие вскрытие брюшной полости влагалищным путем, каких- либо существенных преимуществ перед брюшностеночным способом не имеют. Кроме того, они технически более сложны.

Из наиболее частых осложнений при операции влагалищного малого кесарева сечения нужно отметить следующие:

а)    Затруднения при низведении матки, зависящие от ограничения подвижности органов малого таза в результате перенесенных воспалитель­ных заболеваний половых органов, клетчатки малого таза или смежных органов брюшной полости. Это может вынудить отказаться от прерывания беременности методом влагалищного малого кесарева сечения и избрать какой-либо другой способ. Некоторые авторы предлагают в подобных слу-

Рис. 24. Влагалищное кесарево сечение, закрытие раны матки и влагалища.

а — шов на верхний угол раны матки; б — швы на рану матки; в — швы на рану слизистой влагалища.

чаях производить дополнительный разрез по Шухарду (Schuchardt) с одной или с обеих сторон, но и этого обычно сказывается недостаточно для обеспе­чения доступа к операционному полю.

б)    При неосторожной отсепаровке мочевого пузыря, особенно тупым путем (пальцем, марлевым тупфером), или при оперировании не в надле­жащем слое клетчатки может быть поврежден мочевой пузырь. Такое же осложнение может иметь место и при продлении разреза шейки матки вверх ножницами, если отслоенный мочевой пузырь не будет отведен подъемни­ком. Возникшее подозрение на ранение пузыря должно быть проверено введением катетера. Если пузырь поврежден, то следует тщательно закрыть рану, наложив 2—3-рядный шов из тонкого кетгута. В после­операционном периоде следует ввести на 1—2 дня постоянный катетер или придать больной положение с приподнятой верхней половиной ту­ловища.

в)    В результате грубого манипулирования при отслойке мочевого пузыря или при неосторожном расширении ножницами разреза матки случайно вскрывают переходную складку брюшины. По данным А. М. Ма­ликовой и 3. Я. Гендона (цит. по К. Н. Жмакину), это имеет место в 0,34— 1,4% случаев. При нарушении целости пузырно-маточной складки обра­зовавшееся отверстие следует тотчас закрыть несколькими узловатыми или непрерывным швом из кетгута. Во избежание случайного захватыва­ния при этом в шов сальника или петли кишки необходимо придать боль­ной при наложении шва тренделенбурговское положение.

г)    При извлечении плода через рану в стенке матки встречается затруд­нение. Оно может возникнуть при недостаточной величине разреза или вследствие недостаточного давления рукой на дно матки через брюшную стенку, а также при неправильном направлении давления в момент захва­тывания ножки плода введенными в полость матки пальцами. Спокойные и согласованные действия оперирующего, соответствующей величины раз­рез матки, а при необходимости перфорация головки в большинстве слу­чаев могут предотвратить возникновение этого рода осложнения.

д)    Разрез стенки матки продолжается в разрыв, распространяющийся вверх или вниз. Это может произойти в результате грубых насильственных действий при введении пальцев в полость матки или при неосторожном извлечении плода. Могут повредиться края раны стенки матки при слиш­ком грубом или поверхностном захватывании их пулевыми щипцами. Если описываемое осложнение возникает в процессе операции, то необхо­димо отыскать верхний угол разрыва и наложить кетгутовый шов, иногда с обкалыванием кровоточащего сосуда. Предупреждение этого осложнения возможно также, помимо выполнения правил оперирования, наложением провизорных швов (см. выше).

е)    Во время операции возникает более или менее значительное крово­течение. Причинами этого могут быть частичная отслойка плаценты в на­чале операции, разрыв стенки матки при насильственном извлечении пло­да или, наконец, недостаточная сократительная деятельность матки после ее опорожнения. Борьба с кровотечением должна вестись по общим пра­вилам, в зависимости от причины возникновения.

Послеоперационный период сравнительно часто осложняется повышением температуры тела, зависящим от инфицирования во время операции или от недостаточно тщательной подготовки и обследо­вания больной перед операцией. Другой формой осложнения может явить­ся повышенное кровоотделение часто вследствие оставления в полости матки частей плодного яйца или недостаточной инволюции матки. C про- 5 Руководство по акушерству, т. VI

филактической целью целесообразно введение антибиотиков вдоль шва во время операции и внутримышечно в течение нескольких дней после опера­ции (И. И. Яковлев). Помимо этого, необходимо, конечно, принять меры предупреждения оставления в матке частей плодного яйца и назначать средства, способствующие сократительной деятельности матки.

При наличии остатков плодного яйца в полости матки необходимо дополнительное выскабливание ее стенок, которое следует произвести по возможности в более поздний срок послеоперационного периода. Однако при обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано безотлагательное выскабливание.

В послеоперационном периоде иногда происходит нагрубание молоч­ных желез или даже развивается мастит, который лечат по общим прави­лам. При нагрубании молочных желез хороший терапевтический эффект часто удается получить от применения эстрогенных препаратов (10 000— 20 000 ME) в течение 2—3 дней.

ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА И ЕГО ОСТАТКОВ ПРИ ПРЕРВАВШЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ»

Остатки плодного яйца находятся в полости матки при неполном или несостоявшемся выкидыше. При выкидыше «в ходу» в полости матки нахо­дится отслоившееся от ее стенок плодное яйцо. Основным симптомом, тре­бующим оперативного вмешательства при этих состояниях, является кро­вотечение из половых путей. Время и характер вмешательства зависят от срока беременности и клинических особенностей, в частности от ИНТАН- сивности кровотечения.

Все способы опорожнения полости матки при прервавшейся беремен­ности, так же как и при искусственном аборте, можно разделить на мето­ды акушерские (именуемые иногда консервативными) и методы хирурги­ческие. В отличие от операций искусственного аборта при уже нарушенной беременности задача опорожнения полости матки облегчается, так как канал шейки обычно настолько раскрыт, что позволяет свободно ввести тот или иной инструмент или даже палец.

Акушерский метод (пальцевое удаление остатков плодного яйца) имеет определенные преимущества перед инструментальным, так как палец является более щадящим «инструментом», чем кюретка. Однако существен­ным недостатком пальцевого способа является несовершенство опорожне­ния матки по сравнению с инструментальным методом. В тех случаях, когда раскрытие канала шейки недостаточно для введения пальца, приходится прибегать к помощи кюретки. Это обычно бывает при нарушенной бере­менности раннего срока или при неполном выкидыше позднего срока, но при уже частично сократившейся матке.

При несостоявшемся выкидыше тактика отличается от таковой при наличии в полости матки лишь остатков плодного яйца (см. ниже).

Недостатки инструментального способа удаления частей плодного яйца изложены при описании операции искусственного аборта раннего срока беременности. Однако при неполном выкидыше опасность инфици­рования усугубляется вследствие нарушения при этом естественного барьера в виде так называемого грануляционного вала и большей легко­сти повреждения мышцы матки.

Показанием к оперативному вмешательству этого вида являет­ся, как правило, задержка частей плодного яйца в полости матки, сопро­вождающаяся в большинстве случаев кровотечением.

Противопоказания к вмешательству следующие.

1.     Септическое или осложненное течение выкидыша в форме патоло­гических (воспалительных) изменений в матке и за ее пределами: в при­датках, околоматочной клетчатке, тазовой брюшине.

Указанные состояния приняты как противопоказания к активной опе­ративной терапии решениями I Пленума Совета по родовспоможению и ги­некологической помощи Наркомздрава СССР и РСФСР в 1945 г.

Некоторые акушеры (М. С. Малиновский) считают, что, поскольку в ослож­ненных случаях источником инфекции является мертвая ткань плодного яйца, прежде всего должен быть удален этот источник («активная» тактика ведения больных с инфи­цированным абортом), но при отсутствии воспалительных процессов за пределами матки. Большинство же акушеров (К. Н. Жмакин, И. Ф. Жорданиа, А. И. Петченко, И. И. Яковлев и др.) склоняются к применению «активно-выжидательного» метода при осложненном лихорадящем выкидыше. Этот метод заключается в применении опе­ративного вмешательства только после исчезновения воспалительных явлений и стой­кого снижения температуры тела до нормальной.

При септическом аборте все акушеры придерживаются исключительно выжи­дательного метода лечения.

Выжидательно-активный метод дает, по материалам больших статистик (на­пример, статистики Винтера 1911 г. и более поздних лет), почти вдвое лучшие ре- зул таты.

2.     Подозрение на возможность повреждения (прободения) стенки матки, особенно при так называемом преступном, или подпольном, аборте. В этих случаях речь может идти, конечно, только о чревосечении. Даль­нейший образ действия зависит от данных непосредственного осмотра матки и органов брюшной полости.

3.     Угрожающий или начавшийся выкидыш, когда беременность еще может быть сохранена. Это противопоказание может быть принято во вни­мание, конечно, лишь в тех случаях, когда сохранение беременности не противопоказано.

4.      Шеечная беременность, при которой единственно возможным вме­шательством должно быть удаление матки.

5.      Placenta increta, когда показано также радикальное опера­тивное вмешательство, так как имеется глубокое врастание хориона в стен­ку матки, обусловленное резким повышением активности гиалуронидазы (Е. И. Маграчева).

Помимо указанного, каждый из описываемых ниже способов удаления остатков плодного яйца при прервавшейся беременности может иметь осо­бые условия для применения (см. ниже).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Этот метод в настоящее время является методом выбора в случаях прервавшейся беременности сроком до 12 недель вне зависимости от того, произошел неполный или полный выкидыш. В последнем случае целью вмешательства является удаление пышно разросшейся децидуальной оболочки.

Инструментальное обследование стенок полости матки (выскаблива­ние) применяют также в качестве заключительного этапа операции при прервавшейся беременности и более поздних сроков (до 16 недель). Оно должно быть произведено вслед за самопроизвольным или искусственным изгнанием плодного яйца или удалением его частей пальцем.

Для опытного акушера осторожное инструментальное обследование полости матки тупой широкой кюреткой допустимо после выделения 5* плодного яйца и при беременности до 20—22 недель, например при искус­ственном ее прерывании методом вливания за оболочки. Однако в этих случаях операция таит в себе и большую опасность возникновения ослож­нений, свойственных инструментальному методу.

При угрожающем жизни кровотечении инструментальное удаление плодного яйца может быть вынужденным даже при наличии противопока­заний к этому методу.

Особого освещения требует вопрос о показаниях к инструментальному удалению отмершего плодного яйца при несостоявшемся (задержавшемся) выкидыше (missed abortion). Поскольку в основе этой формы аборта лежит нарушение сократительной способности матки, связанное с понижением возбудимости подкорковых центров, обусловливающим в свою очередь нарушение гормональных взаимоотношений в организме женщины (А. И. Петченко и др.), инструментальное удаление яйца в этих случаях может быть допустимо только при наличии показаний к неотложному вме­шательству.

Некоторые акушеры (И. Ф. Жорданиа и др.), наоборот, считают целесообразным стремиться к опорожнению матки сразу по установлении гибели плодного яйца, исходя из возможности инфицирования последнего, злокачественного превращения хориона и интоксикации организма женщины Но и сторонники активного ведения несостоявшегося выкидыша рекомендуют предварительно стимулировать сократи­тельную способность матки соответствующими медикаментозными средствами и гор­мональными препаратами, а только затем приступать к инструментальному опорож­нению полости матки.

Основным условием для производства операции инструменталь­ного удаления остатков плодного яйца является раскрытие канала шейки, позволяющее ввести необходимые инструменты (кюретку, абортные щипцы) в полость матки. В подавляющем большинстве случаев это условие имеется налицо к моменту операции или легко может быть создано с помощью расширителей.

Подготовка к операции не отличается от описанной выше при операции искусственного аборта. Так как большинство случаев прервавшейся вне лечебного учреждения беременности являются инфици­рованными, целесообразно профилактическое применение антибиотиков, назначение средств, стимулирующих сократительную способность матки. При соответствующих показаниях производят трансфузию консервирован­ной донорской крови, назначают общеукрепляющие средства и т. п.

Обезболивание при этой операции обычно не требуется и лишь при необходимости расширения канала шейки, особенно у нервных боль­ных, целесообразно применение той или иной анестезии.

Инструментарий, необходимый для производства операции, перечислен выше при описании искусственного аборта ранних сроков беременности.

Техника операции опорожнения матки при прервавшейся беременности не отличается от описанной выше техники операции искус­ственного аборта ранних сроков беременности (рис. 25). Часто техника упрощается, поскольку не требуется расширения канала шейки матки, а также разрушения и отслойки плодного яйца. Наряду с этим производ­ство операции может иметь и некоторые особенности. Так, например, в слу­чаях операции по поводу остатков плодного яйца пользоваться аборт­ными щипцами следует с особой осторожностью, учитывая возможность не замеченного при исследовании повреждения матки. В случае удаления остатков плодного яйца при беременности более поздних сроков выскаб­ливание стенок полости матки следует производить при обязательном кон­троле рукой, положив ее на брюшную стенку и производя массаж матки с целью стимулирования ее сокращений,

Осложнения при операции удаления остатков плодного яйца при прервавшейся беременности в основном также не отличаются от ослож­нений, перечисленных при операции искусственного аборта.

В подавляющем большинстве случаев больную можно выписать из стационара на 4-й или 5-й день после операции. При осложненном или

Рис. 25. Инструментальное удаление остатков плод­ного яйца (кюретаж).

тем более септическом течении аборта послеоперационный период может затянуться на более или менее длительное время и сопровождаться воз­никновением различных осложнений, изложенных в разделе, посвященном послеродовым заболеваниям.

ПАЛЬЦЕВОЕ УДАЛЕНИЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Показанияк применению этого способа удаления плодного яйца или его остатков следующие:

1)     прервавшаяся беременность сроком свыше 12 недель, если части плодного яйца после изгнания плода задерживаются в полости матки и имеется кровотечение;

2)size=1 face="Times New Roman">     пузырный занос, особенно при возникновении кровотечения или повышении температуры у беременной (рис. 26);

3)     несостоявшийся выкидыш, если величина матки соответствует сроку беременности более 12 недель и к оперативному вмешательству вынуждает появившееся кровотечение или самопроизвольное частичное изгнание плодного яйца (кровяной или мясистый занос).

Условия, необходимые для выполнения операции:

а)    раскрытие шейки матки не менее чем на 1¹∕₂ поперечных пальца;

б)   расслабление брюшной стенки, позволяющее свободно манипу­лировать рукой, располагаемой на брюшной стенке;

в)    отсутствие противопоказаний к оперативному опорожнению матки. Подготовка больной к операции та же, что и при инструмен­тальном методе.

Обезболивание всегда необходимо с целью расслабления мышц брюшной стенки: наркоз, местная анестезия в сочетании с вещества­ми, расслабляющими произвольные мышцы (релаксанты).

Инструментарий для этой операции не требуется, за исклю­чением влагалищных зеркал и пинцетов для обработки наружных половых частей и влагалища, а также катетера для опорожнения мочевого пузыря.

Рис. 26. Пальцевое удаление пузырного заноса.

М. С. Малиновский рекомендует для облегчения введения пальца в полость матки захватывать шейку.последней пулевыми щипцами, приближая ее этим ко входу во влагалище. Однако при узком влагалище наложенные инструменты могут затруд­нить проведение операции.

Техника операции удаления плодного яйца или его остатков пальцевым способом представляется довольно несложной. После соответствующих подготовительных мероприятий во влагалище вводят два или три пальца правой руки (М. С. Малиновский). Тыльную поверх­ность кисти предварительно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Указательный палец вводят в канал шейки, а затем — в полость матки. Для этого одновременно оказывают давление на дно матки через брюшную стенку, вследствие чего матка опускается вниз навстречу вводимому в ее полость пальцу. Пальцем, введенным в полость матки, отделяют, а затем и удаляют содержимое ее полости. В области плацентарной пло­щадки встречается почти всегда неровность, которая представляет собой тромбированные сосуды. Следует избегать'соскабливания этих «бугорков» во избежание возобновления кровотечения. Не рекомендуется также выво­дить палец из полости матки в процессе отделения остатков плодного яйца и вновь вводить его для дальнейших манипуляций, так как это может привести к дополнительному инфицированию.

Для лучшей ретракции мышцы матки после опорожнения ее полости следует применить питуитрин и другие сокращающие средства.

По окончании операции обязательным заключительным ее этапом является осмотр шейки матки при помощи зеркал.

При отсутствии уверенности в полном удалении остатков плодного яйца пальцем или после аборта, произведенного методом вливания жидкости за оболочки, а также по поводу пузырного заноса и при отсутствии к тому противопоказаний (например, слишком большая полость матки или подозрение на инфекцию) целесообразно произвести в заключение обследование полости матки большой кюреткой. Необходимо, однако, помнить об особой опасности повреждения матки при выскабливании после удаления пузырного заноса. Операцию следует производить при обязательном строгом контроле с помощью «наружной» руки, как это указано выше.

Г. Г. Гентер рекомендовал при пузырном заносе отложить выскаб­ливание на 2—3 недели. В случае необходимости вмешательства вследствие обильного кровотечения он советовал произвести тампонаду матки на 6 ча­сов и одновременно назначить средства для ее сокращения.

Наиболее типичными осложнениями при пальцевом удале­нии остатков плодного яйца являются повреждения матки вводимым пальцем. Это может произойти при недостаточном раскрытии канала шей­ки, при нераспознанной низкой плацентации или патологическом изме­нении мышечной стенки (например, при деструирующем пузырном заносе), а также при нарушениях техники операции. При наличии рубцовых изме­нений шейки матки также может произойти ее разрыв. В подобных слу­чаях лучше произвести предварительное кровавое рассечение шейки с по­следующим наложением швов.

Другой формой осложнений является гипо- или атоническое кровоте­чение. Борьба с этим осложнением проводится по общим правилам вплоть до тугого тампонирования матки, а в отдельных случаях приходится уда­лять матку.

Послеоперационный период никаких особенностей по сравнению с описанным при операции инструментального удаления остатков плодного яйца не имеет.

Изложенное выше показывает, что метод пальцевого опорожнения поло­сти матки не может считаться совершенным. Некоторые авторы [Л. И. By- бличенко, Шотмюллер (Schotmuller)] справедливо указывают, что этот способ операции обусловливает более высокую послеоперационную забо­леваемость женщин, чем инструментальный метод.

В заключение этой главы необходимо подчеркнуть, что ни один из су­ществующих методов оперативного вмешательства нельзя признать без­вредным для организма женщины. Надо считаться с возможностью ослож­нений не только в процессе операции, но и в ближайшее время после нее. Не исключена возможность возникновения неблагоприятных отдаленных результатов, связанных с операцией. Сюда относятся различные формы расстройств менструального цикла, зависящие от нарушений сложной рефлекторной деятельности нервно-мышечного и нейро-гормонального механизмов, а также бесплодие в результате непосредственного поврежде­ния анатомо-морфологических структур половых органов женщины трав­матического или воспалительного характера. Могут возникнуть нарушения сократительной способности матки. Не исключена возможность тяжелых повреждений матки при последующих беременностях и родах, если пре­рывание беременности сопровождалось разрезом или другим нарушением целости тканей матки.

Поэтому, когда принимается решение об искусственном прерывании беременности вследствие сочетания ее с тем или иным заболеванием жен­щины, следует принять все меры к лечению основного заболевания, рас­сматривая его как осложнение беременности. Прерывание же беременности необходимо расценивать как крайнюю меру для сохранения жизни и здо­ровья беременной.