УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Стремление избежать осложнений во время родов всегда сочеталось с желанием сохранить возможно дольше условия, имеющиеся при физиологическом, неосложенном, течении родового акта.
Те же требования должны соблюдаться при хирургическом родоразрешении.Классическое акушерство считает безупречным в асептическом отношении родоразрешение в том случае, если оно производится при целых ■околоплодных водах, нормальной температуре тела, отсутствии признаков, характерных для скрытой или явной инфекции, и общем хорошем состоянии матери и плода.
size=2 color=black face="Times New Roman">Однако иногда встречается сложная акушерская ситуация, которая приводит к необходимости производить хирургическое вмешательство при отсутствии отмеченных «идеальных» условий. На 344 операции кесарева сечения, по данным Т. А. Серовой, хирургическое родоразрешение с соблюдением указанных условий имело место лишь в 37,6% случаев.
Клинические наблюдения Т. А. Серовой показывают, что кесарево сечение производилось при наличии явной инфекции в 17,7%, а в ряде случаев даже после предварительных попыток извлечь плод через влагалище. Проведенное в этих случаях хирургическое родоразрешение не дало значительного повышения материнской летальности по сравнению с «чистыми» случаями, в которых также применялась операция кесарева сечения. Материнская летальность (нередуцированная) на материале Т. А. Серовой составила всего 2,6%.
И. Н. Грамматикатп, Г. Ф. Писемский, К. К. Скробанский и др. еще в 20-х годах текущего столетия показали, что в группе женщин, оперированных при длительном безводном промежутке и наличии высокой температуры тела, материнская летальность не превышала 4,2%.
В тот же период общая летальность после кесарева сечения, по В. С. Груздеву, составляла 6,2%, по С. А. Селицкому (1915—1921) — 5,8%, по Г. А. Бакш- ту (1934)- 6,8%.В наше время, когда существуют весьма активные антибиотики, не должна иметь места преувеличенная боязнь инфекции. Те же соображения мы встречаем в работе H. Н. Чукалова и А. А. Васильковой, которые на основании анализа произведенных ими операций хирургического родоразрешения с применением пенициллина приходят к выводу, что материнская заболеваемость и летальность в инфицированных случаях не выше, чем в «чистых». Данные бактериологического исследования содержимого полости матки и плодного яйца при операции кесарева сечения в условиях различной длительности безводного промежутка показали, что при длительности безводного периода свыше 12 часов бактерии были •обнаружены только в 37,5% случаев (М. 3. Коган). В полости матки даже при целых водах микрофлора была обнаружена у6,2?-6 рожениц. Исследования Т. А. Серовой показали, что 100% высеваемость флоры из матки наблюдается только при длительности безводного промежутка 72 часа, а при длительности даже 24 часа бактериальное загрязнение матки имеет место только в 30% случаев.
Эти исследования опровергают прежнее представление о том, что полость матки вскоре после отхождения околоплодных вод оказывается ■обсемененной микробами, восходящими из влагалища. Однако гистобак- териологические исследования Варнекроза (Warnekros, 1911) показали, что в микроскопических срезах тканей были обнаружены микроорганизмы во всех случаях лихорадочного течения родов. Интенсивность инфицирования тканей матки зависела от продолжительности родов. В большинстве случаев микробное загрязнение ограничивалось яйцевыми оболочками и тканями плаценты.
Следует остановиться еще на одном факторе, нарушающем «чистоту» и ограничивающем условия для производства кесарева сечения.
По мнению Г. Г. Гентера и др., влагалищные исследования в родах исключают возможность последующего хирургического родоразрешения в связи с возможностью внесения инфекции. Однако К. К. Скробанский и другие акушеры доказали, что влагалищные исследования, проведенные с соблюдением надлежащей предосторожности, не оказывают влияния на исход родов.Бактериологические исследования, проведенные Т. А. Серовой, свидетельствуют о том, что прямой зависимости между количеством проведенных влагалищных исследований и бактериальным обсеменением матки не имеется. В прогнозе кесарева сечения имеет значение не количество влагалищных исследований, предшествовавших операции, а затяжное течение и возникновение осложнений в родах.
Приведенные данные отнюдь не доказывают безопасности хирургического вмешательства в инфицированных родах, однако понимание роли инфекции в этиологии послеоперационных осложнений значительно изменилось в связи с физиологической направленностью отечественной медицинской науки в целом.
G позиций физиологического учения И. П. Павлова этому фактору в настоящее время мы можем и должны придавать значение лишь как чрезвычайному раздражителю.
Многочисленными работами отечественных авторов (И. Н. Жуков- Вережников, П. Ф. Здродовский, А. Д. Адо и др.) было доказано, что основная и ведущая роль в развитии, течении и исходе инфекционного процесса принадлежит реактивности организма, способности организации иммунологических защитных реакций, т. е. всех тех функций, которые определяются деятельностью центральной нервной системы. Следовательно, окончательный исход хирургического родоразрешения зависит не от титра и характера микробной флоры, меняющихся от условий среды, а от реактивной способности организма, т. е. от способности центральной нервной системы мобилизовать защитные механизмы при воздействии «чрезвычайных» раздражителей (Т.
А. Серова).Не микробный фактор и не влагалищные исследования определяют «чистоту» случая и благоприятный исход вмешательства. Основным условием является состояние реактивности организма, предшествовавшее хирургическому родоразрешению. Несомненно, что целый ряд факторов, таких, как длительные и болезненные роды, боли, соматические заболевания, кровотечения ит. п., значительно истощает функциональную способность центральной нервной системы и защитные физиологические механизмы. Наряду с этим, несомненно, имеет значение сама хирургическая травма, разминание тканей, нарушение защитных свойств эпителиальных покровов и пр. Однако решающим фактором является сохранность функций центральных нервных механизмов и их способность создать защиту организма в новых условиях.
В каждом случае должна быть обеспечена своевременная установка показаний к хирургическому родоразрешению, так как чаще всего мы встречаемся с положениями, когда оперируют слишком рано, опережая события, или слишком поздно. В последнем случае организм матери уже истощен в нервном и физическом отношении, а плод травмирован. Следо- size=1>15 Руководство по акушерству, т. VI
вательно, и поспешное, и запоздалое хирургическое родоразрешение одинаково вредно и противоречит принципу бережного ведения родов. Кесарево сечение следует производить тогда, когда разумное выжидание и примененные методы не обеспечили спонтанного родоразрешения, когда плоду не нанесена травма, когда еще не истощены физиологические механизмы защиты организма матери.
Всегда следует помнить, что кесарево сечение это серьезнейшее вмешательство и оно должно предприниматься после самого вдумчивого взвешивания показаний и при самом строгом соблюдении необходимых условий.