БРЮШНОСТЕНОЧНОЕ КЛАССИЧЕСКОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Методика операции брюшностеночного классического кесарева сечения разрабатывалась на протяжении XVIII и XIX столетий.
В России еще в 1780 г.
Данилой Самойловичем была защищена в Лейдене первая докторская диссертация «О рассечении симфиза и кесаревом сечении». В дальнейшем Г. И. Кораблев, А. П. Матвеев, А. Я. Крассовский, И. Ф. Баландин, И. П. Лазаревич, В. М. Флоринский и др., начиная с 40-х годов XIX столетия, весьма тщательно разрабатывали совместно со своими учениками технику и методику операции классического кесарева сечения, показания и противопоказания к ее производству.Первая операция кесарева сечения в России была произведена Эразмусом в 1756 г. в г. Митаве, затем Зоммером в Риге в 1796 г. и Рихтером в Москве в 1842 г. Ингаляционный наркоз при этой операции был применен Этлингером в России в 1852 г. Шов на матку наложил В. И. Штольц; А. Д. Шмидт разработал и обосновал методику многоэтажного шва ранее опубликования работ Зенгера и Kepepa в Германии.
Разработка техники классического кесарева сечения проводилась в следующих направлениях: 1) изыскание наиболее выгодных разрезов брюшной стенки и плодо- вместилища; 2) методы защиты брюшной полости от затекания жидкости из плодного яйца; 3) борьба с кровотечением; 4) разработка методики зашивания раны матки.
В отечественном акушерстве издавна утвердилось мнение о целесообразности вскрытия брюшной стенки по белой линии. Парамедиальный разрез может быть рекомендован лишь в исключительных случаях кесарева сечения по специальным показаниям. Длина разреза брюшной стенки обычно составляет 15 —16 см. Разрез начинают на 2 поперечных пальца выше лонного сочленения и продолжают вверх по белой линии до пупка.
При надобности разрез удлиняют выше, обходя пупочное кольцо слева. Брюшную стенку вскрывают послойно. Опасность ранения кишечника при вскрытии брюшины почти исключена, так как он оттесняется беременной маткой кзади и передняя ее поверхность прилежит непосредственно к брюшной стенке. Существует опасность ранения мочевого пузыря. Этого осложнения легко избежать, если мочевой пузырь опорожнен непосредственно перед операцией, а вскрытие брюшины производят под контролем зрения, начиная с верхнего угла операционной раны.Вторым моментом операции кесарева сечения является вскрытие плодовместилища.
Раньше беременную матку выводили из брюшной полости наружу в просвет раны, что требовало обширного разреза брюшной стенки. В настоящее время матку не выводят наружу. Рассечение ее производят на месте. Для вскрытия матки предложены различные разрезы. Многие из них имеют уже историческое значение. Так, давно уже всеми оставлен донно-поперечный разрез матки, предложенный в свое время Фритчем (Fritsch), или разрез по задней поверхности матки, предложенный в 1881 г. Конштейном (Cohnstein).
Правда, время от времени как за рубежом, так и отечественными авторами использовались эти разрезы. А. А. Третьяков производил донный разрез, Полано (Polano) в Австрии и Л. Л. Окинчиц в России разрезали матку по задней стенке.
Исходя из эмбриологических данных, большинство современных клиницистов при производстве классического кесарева сечения пользуется срединным разрезом по передней поверхности матки, без выведения ее из брюшной полости (М. С. Малиновский, Л. С. Персианинов, И. И. Яковлев и др.). Обоснованием к производству срединного разреза является то обстоятельство, что генетическим местом слияния обеих мюллеровых нитей является срединная линия. При срединном разрезе минимально
Рис.
167. Классическое кесарево! сечение. Узким подъемником или пальцем, введенным в верхний угол разреза, матку подтягивают, что способствует уменьшению кровотечения.нарушается нервный аппарат матки, не происходит сильной кровопотери, так как более крупные сосуды расположены в боковых поверхностях матки ближе к сосудистому пучку. Для определения середины матки следует руководствоваться расположением круглых связок. Разрез стенки матки начинают на 1—2 см выше пузырно-маточной складки и продолжают вверх в сторону дна матки на 10—12 см. Захватывать предварительно матку вверху и внизу пулевыми щипцами по предполагаемой линии разреза, как предлагают некоторые акушеры, не следует во избежание травмирования ткани матки. Большие опасения ранее существовали в отношении затекания жидкого содержимого плодного яйца в брюшную полость. Однако в настоящее время эти опасения можно считать малосущественными. Защита брюшной полости осуществляется либо сухими (И. Л. Брауде), либо влажными (И. И. Яковлев) туго отжатыми теплыми марлевыми компрессами. Надо полагать, что этого вполне достаточно, чтобы защитить брюшную полость от проникновения в нее содержимого полости матки. После вскрытия матки и разрыва плодных оболочек без промедления извлекают плод, захватив его за ножку или за головку рукой, введенной в полость матки. Пуповину рассекают между двумя клеммами.
В целях уменьшения кровотечения из разреза стенки матки вслед за извлечением плода следует захватить согнутым пальцем верхний угол разреза тела матки и подтянуть ее к брюшной ране (рис. 167). Вслед за этим можно приступать к отделению последа. Послед удаляют потягиванием за пуповину при одновременном выжимании его со стороны дна матки. После выделения последа он должен быть тщательно осмотрен и установлена его целость. При сомнении в целости плаценты следует произвести большой тупой кюреткой удаление остатков ткани детского места.
Протирание открытой полости матки марлевыми компрессами, смоченными каким-либо дезинфицирующим раствором, не рекомендуется. При гипотонии маточной мускулатуры можно ввести на 2—3 минуты на «зажиме» в полость матки среднего размера компресс, пропитанный эфиром. Это вызовет более энергичное сокращение маточной мускулатуры. G удалением всех частей плодного яйца матка в большинстве случаев хорошо сокращается и кровотечение прекращается. Для предупреждения чрезмерной кровопотери целесообразно провести некоторые профилактические мероприятия. После извлечения плода вводят в толщу маточной мускулатуры препараты гипофиза (питуитрин) или спорыньи как в отдельности, так и в сочетании (Г. А. Бакшт, И. И. Яковлев и др.). От внутривенного введения питуитрина следует воздерживаться ввиду возможности присутствия в нем балластных, преимущественно белковых, примесей. Кроме того, питуитрин P содержит вазопрессорные субстанции и его нельзя применять у женщин с гипертоническим синдромом.В том случае, если по ходу операции можно ожидать значительной кровопотери или она имела место до операции, следует производить переливание донорской консервированной крови вначале капельным, а затем струйным способом. Переливание крови можно сочетать с введением питуитрина P или М. Последний почти свободен от вазопрессорных веществ.
После удаления последа производится зашивание раны матки.
Рис. 168. Классическое кесарево сечение. Наложение первого этажа мышечномышечных швов на разрез стенки матки.
Рис.
169. Классическое кесарево сечение. Наложение второго этажа мышечно-мышечных швов на разрез стенки матки. Показан непрерывный кетгутовый шов, предпочтительно наложение узловатых швов.Большинство акушеров-гинекологов в настоящее время зашивает рану матки после классического кесарева сечения тремя этажами швов. Первый этаж мышечно-мышечных швов накладывают вблизи слизистой, однако с таким расчетом, чтобы при затягивании их эндометрий не попадал бы в края раны (рис. 168). Затем накладывают второй ряд швов — мышечно-серозных (рис. 169) и, наконец, третий — серо-серозных швов (рис. 170). При наложении швов матку подводят к брюшной ране, а брюшную полость хорошо отгораживают большими марлевыми компрессами. Если матку выводят наружу, И. И. Яковлев рекомендует соединить зажимами края разреза кожи, закрыть под выведенной маткой рану брюшной полости, предварительно введя в нее 1—2 больших марлевых компресса плп полотенце.
Выведенную наружу матку завертывают в компресс, смоченный теплым физиологическим раствором. Выведение матки производят как исключение, например, при трудности наложения швов на разрез или с целью сокращения матки за счет растяжения сосудов, или только и® дидактических соображений.
Если в 80—90-х годах прошлого столетия еще могла идти речь о выборе шовного материала, то в настоящее время почти все акушеры пользуют- ■ся кетгутом. Очень редко применяют шелк. Кетгут для зашивания разреза матки впервые был применен в России в 1884 г. Вайнбаумом. Г. А. Бакшт •считает, что тонкий шелк может быть применен лишь в неинфицированных ■случаях, а в случаях, подозрительных на инфекцию или инфицированных, рану матки следует зашивать только кетгутом. Что касается характера швов, то большинство отдает предпочтение узловатым, а не непрерывным кетгутовым швам.
Большой недостаток непрерывных швов состоит в том, ■что в случае прорезывания хотя бы одного стежка может распуститься весь шов и рана полностью разойдется. При зашивании разреза на матке
Рис. 170. Классическое кесарево сечение. Наложение третьего этажа швов — непрерывный серо-серозный кетгутовый шов прикрывает разрез стенки матки.
узловатым кетгутовым швом такие осложнения исключаются. Кроме того, узловатый шов обеспечивает лучшее соединение раневых поверхностей друг с другом. Завязывать кетгут следует в три узла. Швы на разрез матки необходимо накладывать при хорошем сокращении ее мускулатуры. Отдельные швы располагают тем ближе друг к другу, чем лучше сократилась мускулатура матки. При наложении швов на разрез недостаточно сократившейся матки их необходимо располагать подальше друг от друга. По мере нарастания тонуса мускулатуры матки произойдет сближение швов, при близком их расположении они могут оказаться как бы насаженными друг на друга. Это может повести к нарушению питания и регенерации тканей в области зашитой раны, а в дальнейшем явиться причиной образования неполноценного послеоперационного рубца на матке. Обычно на разрез матки накладываются первые два этажа узловатых кетгутовых швов, а третий — серо-серозный, непрерывный.
C целью предупреждения развития инфекции, особенно в случаях, подозрительных на инфекцию, а также для снижения патологических импульсов из операционного поля показано введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин) как по протяжению шва на матке в толщу ее мускулатуры, так и свободно в брюшную полость в количестве 200000—300000 ЕД в 50—100 мл 0,5% раствора новокаина.
Зашивание разреза брюшной стенки производят послойно, обычным способом.
Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, затем накладывают кетгутовые швы для сближения краев прямых мышц. Апоневроз зашивают непрерывным или узловатым кетгутовым швом, а края кожной раны сближают скобками.
В некоторых случаях, особенно при обильном развитии подкожного жирового слоя, рекомендуется наложить несколько «страхующих» шелковых швов под все ложе раны (кожа, апоневроз, мышцы).