ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Вопрос о значении лучевого лечения при раке тела матки является не вполне разрешенным. Некоторые предпочитают чистый хирургический метод лечения.

Противники лучевого лечения как самостоятельного метода ссылаются на то, что при злокачественных опухолях тела матки чаще всего гистоло­гически бывает аденокарцинома, которая обычно считается радиорези- стентной. Однако гистологическую картину не следует оценивать в отор­ванности от прочих патологических факторов.

Хорошо известно, что существующие классификации рака тела матки, особенно I и II стадии с их подгруппами, основаны на степени распростра­нения процесса в различных слоях тела матки. Выяснить точно, ограничен ли рак пределами эндометрия, распространяется ли инфильтрация на мио­метрий, шейку матки, можно только после удаления органа. Приступая к лучевой терапии по поводу рака тела матки и обнаружив подвижную мат­ку, радиолог обычно расценивает заболевание как I стадию. В то же время в аналогичном случае при операции может быть обнаружен один из вари­антов II или даже III стадии при выявлении метастаза в тазовых лимфати­ческих узлах, распространении процесса на шейку матки или при инфиль­трации миометрия.

Таким образом, можно предположить, что не аденокарцинома как та­ковая создает впечатление о радиорезистентности опухоли, а пределы клинической диагностики стадии распространения этого заболевания до лучевой терапии.

Рак тела матки встречается значительно реже, чем рак шейки, и со­ставляет 7% всех прочих поражений раком женских половых органов.

style='font-size:9.5pt'>Таким образом, несмотря на известный скептицизм по отношению к лучевому лечению при раке тела матки, существует все же большая группа больных, для которых это лечение является жизненно необхо­димым.

При лучевой терапии рака тела матки применяют в основном ту же методику, что и при раке шейки матки. Исходя из тех соображений, что определить распространенность рака тела матки без операции не всегда возможно, а также приняв во внимание указание некоторых авторов [Грехем (Graham, 1956)], что поражение тазовых лимфатических узлов при операбильном раке тела матки бывает в 21% случаев, целесообразно применять интенсивное облучение матки, области параметрия и тазовых лимфатических узлов.

Если диагноз не подтвержден гистологически на предварительных эта­пах исследования больной, перед лучевой терапией производят выскабли­вание полости матки. Чтобы проверить, поражено ли только тело матки или процесс перешел на слизистую оболочку шеечного канала, следует получить соскоб (с последующим гистологическим исследованием) раз­дельно из тела и из шеечного канала.

При распространении рака тела матки на шеечный канал процесс быстро переходит и на тазовые лимфатические узлы (21—25%), а при поражении одного тела, особенно его дна, это наблюдается только в 10% случаев.

Перед выскабливанием матки у женщин старше 50 лет в защитном сей­фе должен лежать готовый стерильный маточный аппликатор с радиоактив­ным веществом.

Если при исследовании в соскобе будет обнаружена только железис­тая гиперплазия, проведенная аппликация избавит больную от кровотече­ний. При подтверждении злокачественной опухоли лечение в дальнейшем проводят методом чередования наружного и внутреннего облучения.

Если больная поступает в стационар для лучевой терапии с диагно­зом рака матки, подтвержденным гистологически, лечение, как и при раке шейки матки, начинают с наружной рентгено-или телегамматерапии, кото­рая длится примерно неделю. В эти дни больную готовят к внутри- маточному облучению; проверяют температуру, спринцуют легким рас­твором марганцовокислого калия, делают туалет наружных половых орга­нов и т. и.

При нормальной температуре и хорошем общем состоянии больной приступают к внутриполостному лечению. Первую аппликацию подводят к шейке, а затем несколько раз облучают тело матки и снова переходят к облучению шейки. Можно одновременно вводить радий как к шейке мат­ки, так и в ее полость. Однако при такой методике больше опасности вы­звать осложнение со стороны прямой кишки. В интервалах между аппли­кациями Со⁶⁰, которые при внутриматочном 48-часовом лечении состав­ляют 5—6 дней, а при 24-часовом облучении — 3—4 дня, продолжают про­водить рентгено- или телегамматерапию больной по методике, применяю­щейся при раке шейки матки.

Внутриполостное лечение при раке тела матки проводят следующим образом. В условиях строгой асептики после определения зондом длины полости матки и введения в шеечный канал расширителей Гегара до № 6 радиоактивный кобальт в количестве 3—4 препаратов (в зависимости от длины матки), помещенных в латунной трубочке конец к концу, вводят до дна полости матки.

Рак тела матки не всегда при росте останавливается у внутреннего зе­ва, а в 25% случаев распространяется по каналу, как выявили методом метросальпингографии Дальзац и Гарциа-Кальдерон (Dalsace a. Garcia- Calderon, 1959). Принимая это во внимание, а также возможность метаста­зирования рака тела матки в тазовые лимфатические узлы, необходимо проводить не только внутриматочную, но и влагалищную радиевую тера­пию, облучая шейку матки так же, как при ее первичном поражении рако­вой опухолью. Суммарная доза в точке А может не превышать 5000 р.

Надо также учитывать, что при раке тела матки бывают ретроградные метастазы во влагалище. На 1017 случаев поражения раком эндометрия, собранных в американской литературе, метастазы во влагалище наблюда­лись в 10% [Рутледж, Тан, Флетчер (Rutledge, Tan, Fletscher, 1958)]. Из этих соображений можно рекомендовать облучать влагалище профи­лактически. Для этой цели применяют конусообразный муляж из стенса, сделанный по объему влагалища больной. Внутрь его вводят препараты Co^eo с расчетом, чтобы стенка влагалища от входа и до сводов облучалась равномерно.

Гейман (J. Heyman, 1953) предложил методику облучения всей внут­ренней поверхности тела матки множественными радиоактивными капсу­лами, которыми как бы тампонируют полость матки.

При раке тела матки радиоактивный кобальт также применяют в виде бус. Методика лечения состоит в том, что в бусы продевают нейлоновую нить и полученной цепочкой тампонируют полость матки через специаль­ную трубочку, которую вставляют в шейку матки после достаточного рас­ширения ее внутреннего зева.

Рентгенотерапия и радиевая терапия рака тела матки может ослож­ниться пиометрой с повышенной или нормальной температурой. В таких случаях о наличии пиометры можно судить по приступам болей внизу жи­вота, общему недомоганию, ускоренной РОЭ, лейкоцитозу, а также по уве­личенному и несколько размягченному телу матки.

Лечение пиометры состоит в осторожном расширении шеечного канала, освобождении полости от содержимого с последующим бактериологиче­ским его исследованием, введении в полость матки раствора пенициллина, а по показаниям — и дренировании ее. Лучевую терапию временно прекра­щают, и больной назначают антибиотики. После ликвидации пиометры необходимо сделать повторно посев отделяемого из матки.При благопри­ятном результате можно продолжать внутриматочную радиевую терапию под контролем измерения температуры каждые 2 часа. В случае повыше­ния температуры до 38° радий надо удалить и продолжить лечение анти­биотиками, после чего снова ввести радий в полость матки.

Осложнения со стороны мочевого пузыря в процессе рентгено-радио- терапии наблюдаются очень редко. При загибе матки кзади или при пог­решности в методике к концу лечения, как и при раке шейки матки, может появиться реакция со стороны прямой кишки.

Рак тела матки дает отдаленные метастазы чаще, чем рак шейки. Это находит объяснение в более длительном течении рака тела матки до появ­ления явных симптомов заболевания, а следовательно, и до начала лечения. Обширному и частому метастазированию способствует также особенность лимфооттока. Известно, что парааортальные лимфатические узлы являются для тела матки регионарными и тем самым одним из первых этапов метаста­зирования рака. Для шейки матки эти узлы — третий этап продвижения раковых клеток по лимфатическим путям. При раке тела матки можно наблюдать асцит, которого при раке шейки матки не бывает даже в тер­минальной стадии. Поэтому при систематическом осмотре больных раком тела матки необходимо тщательно пальпировать живот и особенно область парааортальных лимфатических узлов для раннего выявления метастазов.

От тела матки по ходу круглой связки метастазирование идет также и в паховые лимфатические узлы. Хотя это и редкий путь метастазирова­ния, но при изолированном увеличении этих узлов у женщины надо преж­де всего отвергнуть рак тела матки.

Такого рода метастазы подвергают лучевой терапии наряду с лече­нием основного очага. Обычно применяют телегамматерапию при кожно­фокусном расстоянии 35 см, тубусе 8 × 10 см, ежедневном облучении правых и левых лимфатических узлов по 250 р (суммарная доза на каждое поле 3000—4000 р). При метастазах в паховые лимфатические узлы можно при­менить и радиоактивное золото, которое вводят в опухоль по типу инфиль­трационной анестезии с 0,5% раствором новокаина. Доза Au¹⁹⁸ в завися мости от объема метастазов от 2 до 3 тСи на 1 см³.

Послеоперационную лучевую терапию при раке тела матки проводят по тому же принципу и той же методикой, что и после радикальной опера­ции по поводу рака шейки матки.

Отдаленные результаты лучевого лечения рака тела матки вполне удовлетворительны. Вимгофер, Зейтц, Рунге (Wimhofer, Seitz, Pmnge, 1955) при лучевой терапии 181 больной отметили выздоровление у 101 (55,8%) при наблюдении больных в течение 5 лет.

Гунт (Hunt, 1956) сообщил о результатах лучевой терапии 110 боль­ных, из которых 60,9% были здоровы 5 лет и более. По данным Бухакера (Buchacker, 1960), получены почти такие же результаты — 61,8% выздо­ровления.

Таким образом, лучевая терапия при раке тела матки имеет определен­ную ценность, несмотря на то, что гистологически это заболевание почти всегда является аденокарциномой, которая считается радиорезистентной. В свете современных представлений вопрос о радиочувствительности раз­ных гистологических структур должен быть пересмотрен.