ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Выявление рецидивов рака матки после операции тесно связано с вопросом организации противораковой помощи. Только при систематиче­ских осмотрах всех оперированных больных можно выявить ранние реци­дивы.

Вместе с тем существует еще некоторая часть больных, не посещающая после операции онкологические пункты. Иногда приходится сталкиваться с фактами позднего направления на лучевую терапию больных с обшир­ными рецидивами, при которых нельзя провести эффективного лечения. Известно, что лучевая терапия малых рецидивов дает лучший результат, чем далеко зашедших. Это надо учитывать при динамическом осмотре боль­ных после операции.

Для выявления начальных фаз рецидивов необходимо всех больных в первый год после операции осматривать ежемесячно, во второй год — каж­дые два месяца и в последующие годы — через 3 месяца. Только при этих условиях можно надеяться, что рецидивы будут выявлены в их начальной фазе развития.

Однако распознавание ранних фаз рецидивов рака матки —задача нелегкая. При подозрении на рецидив менее опытный врач должен консуль­тироваться с более опытным старшим товарищем. Пока не существует объ­ективных признаков, облегчающих раннюю диагностику рецидива рака шейки матки, несмотря на кажущуюся простоту и доступность этого ис­следования. Относительно легко можно обнаружить рецидивы в культе влагалища и метастазы на его стенках при двуручном исследовании через короткое и узкое влагалище, образующееся после расширенной операции.

Характер инфильтрата, обнаруженного в малом тазу, иногда опреде­ляют только при динамическом наблюдении больной в процессе лучевой те­рапии. Воспалительный инфильтрат при рентгенотерапии, как правило, исчезает несравнимо быстрее, чем рецидив.

Существует несколько классификаций послеоперационных рецидивов. Большинство авторов в основном делит их на местные, лимфатические и метастатические. Некоторые прибавляют к этому имплантационные ре­цидивы, а лимфатические называют железистыми или регионарными. Тен­денцию объединить рецидивы с отдаленными метастазами нельзя признать целесообразной. Трудно согласиться также с предложением рассматри­вать рецидив как возврат болезни независимо от места вторичной локали­зации и с делением рецидивов с этих позиций на местные и метастатические.

Наиболее рационально считать рецидивом местный возврат опухоли, а метастазом перенос ракового вещества в отдаленные участки тела. Такая трактовка более широко принята в нашей литературе и в повседневной практике. К метастазам надо отнести и имплантационные «рецидивы» в области послеоперационного рубца брюшной стенки или промежности.

Рассматривая послеоперационные рецидивы как возврат рака шейки матки в пределах мягких тканей таза, можно их разделить на группы, каждая из которых требует соответствующей методики лучевой терапии:

1)       культевые рецидивы — раковая инфильтрация культи влагалища, наблюдаемая наиболее часто (примерно в 40% всех случаев);

2)      параметральные рецидивы, исходящие из остатков пораженной ра­ком параметральной клетчатки при видимо свободной культе (24%);

3)      пристеночные рецидивы, источником которых являются раковые клетки в неудаленных регионарных лимфатических узлах или в остатках пристеночной клетчатки (15%);

4)      смешанные рецидивы — обширное поражение малого таза (21%).

При параметральных рецидивах определяется инфильтрация, распо­ложенная латерально от культи влагалища. Наличие такой инфильтра­ции сопровождается умеренными болями в подвздошной области и в соот­ветствующей половине крестца без особой иррадиации.

Более редко встречаются пристеночные рецидивы. Диагностировать их в ранней стадии трудно из-за малой доступности этих рецидивов для исследования, особенно при относительно высоком их расположении. В таких случаях при бимануальном осмотре выявляется очень плотный бугристый инфильтрат, как бы ползущий по стенке таза и плотно с нею спаянный. Упорные боли лишают больных сна и покоя. Интоксикация ор­ганизма продуктами распада опухоли вызывает в ряде случаев высокую температурную реакцию, иногда с ознобами, что ведет к истощению орга­низма больных.

При смешанных рецидивах опухоль охватывает почти весь малый таз. Общее состояние больных при этих рецидивах бывает очень тяжелый. Все симптомы, которые наблюдаются при пристеночных рецидивах, выражены в значительно большей степени.

Предлагаемая группировка, так же как и все существующие много­численные классификации, является достаточно условной. Однако для вы­бора способа лучевого лечения эта группировка имеет определенное прак­тическое значение.

Известно, что лучевая терапия является главным и почти единствен­ным способом воздействия при послеоперационных рецидивах рака шейки матки.

Почти все рецидивы рака, перечисленные выше, подлежат наружной лучевой терапии, если нет прорастания в мочевой пузырь или прямую киш­ку, выраженной кахексии и пониженных показателей белой и отчасти красной крови. Противопоказания к лучевой терапии первичного рака шейки матки остаются в силе и в отношении лучевого лечения рецидивов.

При всех локализациях рецидивов показано облучение области малого таза через кожные поля рентгеновыми лучами иди гамма-лучами радия с помощью гамма-установки. Если рецидив определяется только в одной половине таза, эта половина облучается в первую очередь. Методика на­ружной лучевой терапии основана на тех же принципах, что и лечение пер­вичного рака шейки матки. Здесь также принимается во внимание локали­зация рецидива, глубина его расположения по отношению к коже, размеры таза больной, общее состояние ее организма и состав крови.

Рентгенотерапию применяют при следующих физико-технических ус­ловиях: напряжение 200 кв, сила тока 20 ма, фильтр 1 мм меди и 0,7.о алюминия; кожно-фокусное расстояние 40—50 см, слой половинного ослаб­ления 1,5 мм меди, размеры выходной части тубусов 8χl0 см или 10 χ X 15 см-, однократная доза 200—250 р; суммарная доза на каждое поле 1800— 2000 р, что на глубине 10 см составит 43—49%.

Если рецидив появляется у больных, которые получали послеопера­ционную лучевую терапию, необходимо учесть состояние кожных покро­вов. При лучевых изменениях кожи надлежит облучать те участки над об­ластью рецидива, которые раньше не облучались. Если после операции больная получала рентгенотерапию, лучше изменить источник излучения и лечить рецидив на телегамма-установке.

Телегамматерапию рецидивов на аппарате ГУТ-Со-400 проводят при кожно-фокусном расстоянии 60 см тубусом 10×15 ели однократной дозе 200—250 р; суммарная доза в воздухе на каждое поле, если позволяет со­стояние кожи, может быть доведена до 3000—3500 р.

При изолированных культовых инфильтратах, кроме наружной рент- гено- или телегамматерапии, применяют контактную рентгенотерапию: напряжение 90 кв, чаще всего с прямым тубусом, однократная доза 500—600 р при мощности 150 р/мин, суммарная доза 5000—7000 р. Однако раз­мер рецидива должен быть не более чем 4 х 4 см. При этих размерах мож­но использовать и радиевую терапию фракционным способом при умерен­ной активности препаратов (примерно 3 препарата по 10 мг) с экспозицией один jceaπc не более 24 часов; суммарная доза на глубине 3 см за весь курс лечения (примерно 5 укладок) составляет около 3600 р.

При параметральных рецидивах в качестве добавочного лечения мож­но более широко рекомендовать трансвагинальную рентгенотерапию жест­кими лучами при напряжении 200 кв и мощности около 50 р/мин. При этом однократная доза’на поле составляет 500—700 р, а суммарная на каждое из двух полей (область влагалищных сводов справа и слева) может быть доведена до 4000—5000 р (в воздухе); при одностороннем рецидиве суммар­ная доза составляет 5000—7000 р (в воздухе).

Применение внутриполостной радиевой терапии и контактной рентге­нотерапии возможно только при неглубоких параметральных рецидивах, так как эффективный радиус действия проникающего излучения при этих двух способах лечения в таких условиях весьма ограничен.

Для лечения культовых и параметральных рецидивов применяют так­же радиоактивное коллоидное золото. Короткий период полураспада и не­растворимость Au¹⁹⁸ в тканевых жидкостях позволяют вводить его непо­средственно в опухоль и этим щадить окружающие ткани.

Коллоидные свойства этого изотопа задерживают его в зоне введения, чем и усиливается локальное действие.

Au¹⁹⁸ вводят в культевой или параметральный рецидив через влагали­ще по типу инфильтрационной анестезии в примерной дозе 1—2 тСииэ. 1 см³.

Хотя при этом лечении получают довольно удовлетворительные ре­зультаты, но, к сожалению, радиоактивное золото распределяется неравно­мерно и иногда на месте его введения образуется некроз, в то время как остальная часть опухоли облучается недостаточно (А. В. Козлова и Е. П. Иваницкая, 1958).

Пристеночные рецидивы, особенно при их высоком расположении, трудно диагностировать и они плохо поддаются лечению. Часто эти реци­дивы не определяют даже при выраженном болевом синдроме, а когда ве­личина их достигает размеров, доступных для бимануального исследо­вания, лечить бывает уже поздно.

При удовлетворительном общем состоянии больной, кроме наружного облучения, при достаточной величине влагалища может быть использо­вана и трансвагинальная рентгенотерапия, но при этом требуется очень хорошая подвижность штатива трубки. При односторонних поражениях облучают одно поле со стороны соответствующего влагалищного свода в суммарной дозе на поле от 5000 до 7000 р. При двусторонних пристеночных рецидивах облучают область правого и левого влагалищного свода в сум­марной дозе от 3000 до 5000 р (в воздухе). Внутриполостную радиевую терапию применяют только при низко расположенных пристеночных ре­цидивах.

При смешанных рецидивах наружную рентгено- и телерадиотерапию используют преимущественно как паллиативное средство. Процесс при смешанных рецидивах бывает настолько обширный, что надежда на изле­чение с помощью известных способов лучевой терапии весьма слабая. Однако снятие болевого синдрома или временная задержка роста опухоли оправдывают применение проникающего излучения и при таких рецидивах.

При всех способах лечения рецидивов рака шейки матки надо особо заботиться об очистке кишечника и опорожнении мочевого пузыря боль­ных перед лечением. Нельзя забывать о нарушении анатомических взаимо­отношений органов малого таза и петель кишечника, возникшем после операции.

Для более успешного лечения больных при всех рецидивах необхо­димо сочетать лучевую терапию с различными добавочными воздействиями, повышающими реактивность организма. Надо широко применять перели­вания крови, витамины, препараты печени и веете средства, которые помо­гают организму в борьбе с возвратом тяжелой болезни и с последствиями лучевой терапии.

Следует рекомендовать производить одностороннюю или двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду 5—6 раз за весь период лечения для уменьшения лучевой реакции, что дает возможность увеличить дозу.

Наш опыт применения комплексной методики лучевой терапии реци­дивов рака у больных всех групп показал длительное излечение (5 лет и более) 46 (27%) из 170 больных.

Поздние рецидивы, которые возникают через 5 лет и более после операции, наблюдаются редко — в 2—9% случаев. Лечение при этом проводят по той же методике, что указана выше. Однако эти рецидивы под­даются лучевой терапии гораздо хуже.

Кепп (1957) при рецидивах рака шейки матки применял подвижный метод рентгенотерапии с углом качания 360° в сочетании с близкофокус­ной рентгенотерапией. При этом мочевой пузырь и прямая кишка облу­чались чрезмерно, что заставило автора перейти на методику облучения двух боковых полей (при двусторонних параметральных инфильтратах) шириной 3,5—4 см и длиной 8× 12 см с углом качания 210°. Такая методи­ка обеспечивала 180% дозы у стенки таза. В этих условиях прямая кишка и мочевой пузырь получали только 50% дозы. Лучшей методикой автор считает маятниковую конвергенцию, при которой качание трубки соче­тается с поперечными движениями под углом 60° при поле 3,5 × 7 см, что создает наиболее выгодные условия. Из 34 больных с рецидивами рака шейки матки в параметрий и у стенки таза оказались здоровыми в течение года 7 человек; у этих больных рецидив подвергся обратному развитию.

В заключение надо указать, что каждую больную, страдающую реци­дивом рака после операции, надо подвергнуть лечению проникающим из­лучением. Индивидуальная чувствительность организма никогда заранее не бывает известна, поэтому иногда можно получить положительный результат в тех случаях, когда этого трудно ожидать.