ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ И ДРУГИХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕАКЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ И ЯИЧНИКОВ

В дифференциальной диагностике патогенеза различных видов амено­реи и некоторых других менструальных расстройств большое клиническое значение приобрело применение ряда функциональных проб.

Аменорея или проявление гипоменструального синдрома может быть клиническим выражением заболевания или нарушения деятельности од- ного или нескольких звеньев биологической системы: кора головного моз­га — вегетативные центры промежуточного мозга — гипофиз — яичник — эндометрий.

Могут встречаться следующие варианты аменореи.

Первый вариант.

Такое же положение возникает по существу и после удаления матки. Вполне понятно, что поскольку в организме имеется достаточное количество гипофизарных и яичниковых гормонов, эндометрий не будет реагировать и на введение гормонов извне.

Для распознавания подобного состояния следует взять пробный сос- коб (цуг слизистой облочки из полости матки) для микроскопического исследования и затем в течение 2 недель вводить ежедневно внутримышеч­но 3000—5000 ME эстрогенов (эстрона, эстрадиола, синэстрола или др.); если после этого не удается получить никакого соскоба или не обнаружи­вают фазы пролиферации, то такой эндометрий не реагирует на введенный гормон (рис.

Если на основании достаточного развития вторичных половых призна­ков, отсутствия «явлений выпадения», наличия нормального полового вле­чения, нормальной картины влагалищного мазка и т. п. мы вправе судить о достаточной функции яичников, то следует признать, что такая амено­рея зависит от состояния эндометрия.

При естественной климактерической атрофии эндометрий даже в глубокой старости, равно как и после кастрации, в состоянии отвечать на введение достаточно больших доз эстрогенов.

Второй вариант. Гипофиз функционирует нормально; функ­ция яичника значительно ослаблена или отсутствует; эндометрий не под­вергается циклическим изменениям, имеется аменорея. Такие явления наблюдаются под влиянием тяжелых воспалительных (например, септи­ческих послеродовых) процессов в яичниках и интоксикаций, реже при двусторонних опухолях яичников (фибромы, саркомы).

Клинически у больных обнаруживают либо резко выраженные (как это бывает после хирургической или лучевой кастрации), либо умеренные «явления выпадения» (после септических или токсических поражений яич­ника), либо явления яичниковой недостаточности могут отсутствовать (при солидных опухолях яичника).

Для определения функционального состояния (вернее, реактивной способности) яичника в таких случаях следует вводить исследуемым боль­ным гонадотропный гормон гипофиза (или хорионический гонадотропин) в течение 10 дней по 500 ME после пробного взятия цуга эндометрия; затем взять снова цуг для выяснения, имеются ли признаки активи­рования (пролиферации) эндометрия (рис. 53). Еще лучше пользоваться СЖК (сывороткой жеребых кобыл).

В случае отрицательного результата гонадостимуляции следует про­верить также способность эндометрия реагировать на гормональное воз­действие эстрогенов, так как в результате того же процесса могут произой­ти глубокие в нем изменения.

29 Руководство по акушерству

В постклимактерическом периоде яичники теряют способность реа­гировать даже на высокие дозы гонадотропинов, в то время как в старческом эндометрии (как и в эндометрии после кастрации) можно вызвать цикличе­ские изменения вплоть до анатомической и клинической менструации.

а — атрофическое состояние эндометрия (до начала лечения): б — на­чавшаяся пролиферация эндометрия после введения 20 мг стильбэстрола; в — выраженная пролиферация эндометрия после введения 55 ate стиль­бэстрола; г — желеяпстокпстозная гиперплазия эндометрия после суммар­ного введения 75 лгг стильбэстрола.

этого требуются два гормона: эстрогенный и лютеогенный гормон (про­гестерон).

T р е т и п в а ]) и а и т. Гипофиз функционирует недостаточно. Яичники вследствие этого недоразвиты анатомически и функционально недостаточны; овуляция происходит редко, через неправильные промежут­ки. Эта форма наблюдается при общей гипоплазии, сопровождается чаще всего первичной аменореей пли вторичной олео-, олиго-, гипо-аменореей при местном недоразвитии полового аппарата и явлениях гипофизарного ожирения и, наконец, иногда проявляется при длительной лактации.

Для диагностики подобных форм аменореи следует производить инъ­екции фолликулостимулирующего гормона 10 дней подряд пли, лучше, сыворотки жеребых кобыл, а через 12—14 дней взять пробный цуг из по­лости матки для исследования и сверить его с картиной эндометрия до введения этого гормона. Выявление выраженной реакции со стороны эн­дометрия будет свидетельствовать о недостаточности импульсов, получае­мых яичником со стороны гипофиза.

Рис. 53. Іізмеиеіпія в эндометрии после инъекции фолликулостимули­рующего гормона (по К. Клаубергу).

а — начавшаяся пролиферация эндометрия; б — развитие секреторной фазы.

В некоторых случаях при длительной аменорее на почве гипофизарной недостаточности (в особенности сопровождающейся нарушением основного обмена веществ) необходимо применять длительное время инъекции полно­ценных гипофизарных гонадотропинов.

То, что упомянутые формы аменореи обусловлены недостаточной дея­тельностью гипофиза, доказывают полученные некоторыми исследованиями успешные результаты облучения гипофиза раздражающей дозой рентгено­вых лучей.

Ч е т в е р т ы й в а р и а н т. Дисфункция женских половых орга­нов может произойти при нарушении связи между диэнцефалпческпмп ве­гетативными центрами и гипофизом, т. е. перерыве той дуги, по которой ней­ро-гормональным путем регулируется периодическое чередование продук­ции в гипофизе гонадотропных гормонов. Подобные случаи могут воз- 29*

никнуть в результате черепной травмы, давления опухоли мозга и т. п.; при этом может наступить длительная аменорея, проходящая после вос­становления нарушенной связи между половым центром и гипофизом.

Пятый вариант. Нарушение менструальной функции может произойти при различных заболеваниях межуточно­го мозга. Так, некоторые исследователи наблюдали атрофию половых органов после повреждения гипоталамуса.

Установлено, что заболевания веге­тативной нервной системы (поражения диэнцефалических центров) вызывают из­менения в жировом, углеводном, мине­ральном и водном обмене, в регуляции ар­териального давления и в функциях поло­вого аппарата в равной мере, как и болез­ненные процессы в соответствующих ин­креторных железах. Несомненно, между этими обеими регуляторными системами существует теснейшая зависимость (замк­нутый функциональный круг), выражаю­щаяся в том, что вегетативная ервная система опреде- яет выработку инкретов, инкреты регулируют то- ус вегетативной нервной И P T е M Ы.

H

л

а

н

-C

Шестой вариант.

size=2 color=black face=Georgia>Наглядное представление о различ­ных видах аменореи дает приводимая нами схема (рис. 54).

Первые два вида аменорей (маточная и яичниковая) являются периферически­ми; прочие четыре вида имеют централь-

ное происхождение.

Проведенное нами разделение аменореи центрального происхождения на подвиды весьма схематичное, так как по существу воздействие на поло­вую систему во всех случаях (как и при других формах экстрагенитальной аменореи, обусловленных нарушениями функции щитовидной и поджелу­дочной желез, надпочечников и др.) в основном осуществляется одинаково, через центры промежуточного мозга; однако мы выделяем эти формы, чтобы

показать, что первичным местом поражения могут явиться различные участки диэнцефало-гипофизарной системы или коры мозга.

Уточнение участия высших вегетативных центров в генитальной дис­функции возможно на основании определения симптомов диэнцефаличе- ского поражения (диатермическая проба изменений диуреза при продоль­ном и поперечном прогревании межуточного мозга, наличие хоботкового рефлекса и др.).

Одним из важных признаков для отличия аменореи центрального про­исхождения от аменореи периферического происхождения является отсут­ствие гиперпродукции гонадотропных гормонов гипофиза, а также отсут­ствие резкого снижения содержания эстрогенов в моче и более редкое на­личие «явлений выпадения».

Указанные способы функциональной диагностики различных видов аменореи заслуживают большого внимания, так как они дают нам извест­ную возможность подойти обоснованно к той или иной терапии, особенно к гормональному лечению, которое проводится на практике в большинстве случаев совершенно эмпирически и без достаточного понимания причины аменореи.

В особенности это касается аменореи экстрагенитального происхож­дения, как-то: алиментарная и психогенная аменорея, аменорея на почве интоксикации или тяжелой инфекции (сыпной тиф, туберкулез и т. п.), а также аменорея при некоторых эндокринопатиях (базедова болезнь, ги­потиреоз, диабет и т. п.), когда показано только общее лечение.

Функциональная диагностика путем выяснения реакции слизистой оболочки матки на вводимые гормоны применима при различных расстрой­ствах менструальной функции (аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения при ановуляторных циклах, ослабленные менструации при неполноценности желтого тела и др.).

Прогноз при лечении менструальных расстройств в значительной мере зависит от степени развития эндометрия. При функционирующем эндомет­рии часто достаточно небольшого толчка, чтобы готовая к действию слизи­стая оболочка матки реагировала кровоотделением. При нефункционирую­щем эндометрии менструации удается вызвать только в единичных слу­чаях. Кровоотделения, возникающие при лечении длительной аменореи эстрогенами или витамином B₁, чаще всего представляют собой ановулятор- ные псевдоменструации (рис. 55).

Непродолжительные задержки менструаций могут наблюдаться не только при гипофункции, но и при гиперфункции звеньев всей половой системы. Сюда относятся аменорея в начальной стадии персистирования фолликула и аменорея при персистировании желтого тела. В первом слу­чае имеется отсутствие развития желтого тела, так как не произошло раз­рыва фолликула, во втором — задержка его регресса.

Произведенные В. М. Лотис (1957) экспериментальные и клинические исследования нервной регуляции деятельности матки показали, что уста­новленная тесная связь рефлекторных реакций с циклическими процессами, происходящими в организме женщины, дает основание рекомендовать определение рефлекторных реакций с рецепторов шейки матки как метод функциональной диагностики при лечении первичной и вторичной амено­реи. Наличие рецепторного аппарата в матке (и, в частности, в наиболее достижимой ее части — шейке) открывает возможность рефлекторных воздействий через рецепторную систему матки на органы половой системы, а также на различные функции женского организма.

Ввиду уже упомянутого важного значения нарушений нервной регу­ляции функции матки, на которую влияют, с одной стороны, безусловные пнтерорецентивные рефлексы, а с другой (в ряде случаев) — условноре-

Pnc. 55. Последовательные изменения эндометрия при лечении аменореи (пи А. Э. Мандельштаму).

а - - выраженная атрофия эндометрия при 7-летней аменорее; б — пролиферация эндо­метрия через 2 недели после начала лече­ния эстрогенами и витамином B_t; н — строе­ние эндометрия в момент начавшейся ано- вуляторной псевдоменструацпи (имеется только пролиферация слизистой).

флекторные воздействия, существенное значение представляет о и р е- деление с о с т о я н и я рецепторного а и п а р а т а матки при разнообразных расстройствах менструального цикла.

Большое значение имеет изучение высшей нервной деятельности больных.