КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В основе функциональных маточных кровотечений, возникающих в климактерическом периоде жизни женщины, лежит нарушение нормальной деятельности яичников, стоящее в связи с угасанием их функции.
Возможно, нервные рецепторы стареющих яичников теряют способность правильно реагировать на гормональные стимулы со стороны гипофиза; процессы овуляции нарушаются и желтые тела не образуются. В этом возрасте часто имеет место персистенция фолликулов. Диагноз ставят на основании тщательного клинического обследования женщины в сочетании с лабораторными методами (гистологический, цитологический, эндокринологический и др.).В климактерическом возрасте маточные кровотечения могут быть сигналом органических поражений, в частности следует всегда помнить о возможности развития злокачественной опухоли матки и яичников (гормо- нальноактпвпые опухоли). Диагностическое значение операции выскабливания слизистой оболочки тела матки у пожилых женщин очень велико.
Гистологическое исследование эндометрия, отсутствие секреторної! фазы, стойкая f V реакция влагалищного отделяемого, стойкий положительный «симптом зрачка», однофазная ректальная температура позволяют поставить правильный диагноз заболевания.
Климактерические кровотечения, как правило, бывают затяжными, продолжаются несколько недель и даже месяцев и возникают чаще всего после некоторой задержки менструаций. Несмотря на длительные кровотечения, резкой анемии у большинства больных не наблюдается. Падение содержания гемоглобина ниже 40 ?о обычно бывает при сочетании нарушения функции яичников с миомой матки, что в климактерическом возрасте бывает нередко.
Лечебные мероприятия при функциональных маточных кровотечениях в возрасте старше 45 лет нс направлены на восстановление правильной циклической деятельности яичника, а в основном имеют целью выключение менструальной функции.
В связи с этим в прежнее время, когда не было синтетических гормональных препаратов, широко применяли также такие методы лечения, как повторные впрыскивания настойки йода в полость матки (по И. Н. Грамматикати), воздействие на яичники рентгеновыми лучами, внутриматочное введение радия, операция удаления матки.Поскольку удаление матки является серьезным вмешательством, небезразличным для общего состояния женщины, а резкое прекращение гормональной функции яичников при лучевой терапии часто приводит к появлению тяжелых ангионевротических симптомов, к этим методам лечения теперь прибегают лишь по особым показаниям. У большинства больных хороший терапевтический эффект можно получить, применяя гормональные препараты — прогестерон или андрогены.
Лечению прогестероном подлежат больные, страдающие гипертонией, больные в возрасте до 45 лет, а также те женщины 45—48 лет, которые не соглашаются на искусственное прекращение менструальной функции. У подобных больных прогестерон или прегнин (синтетический заменитель прогестерона) применяют только по принципу заместительной терапии с целью периодического удаления из матки разрастающейся слизистой оболочки и предотвращения рецидива кровотечения. До начала лечения следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки и последующее гистологическое исследование соскоба. Через 3 недели после выскабливания назначают по 5 мг прогестерона внутримышечно в течение 6—8 дней (или по 30 мг в день прегнина сублингвально в течение 6—8 дней). Повторные курсы лечения вначале назначают через 20 дней, считая от начала менструальноподобных кровотечений, вызванных прогестероном. В дальнейшем гормон применяют реже, по одному курсу через 6—8 недель. Возможность рецидива кровотечения определяют с помощью методов функционального обследования (появление положительного «симптома зрачка», наличие IV реакции влагалищного отделяемого).
class=a7 style='text-indent:18.0pt'>При лечении функциональных маточных кровотечений в возрасте свыше 45 лет лучше стремиться подавить функцию яичников и прекратить менструации; для этого целесообразно применять мужские половые гормоны андрогены. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения над действием адрогенов на женский организм показали, что они обладают способностью подавлять деятельность яичников и вызывать атрофические изменения в половых органах и молочных железах. Для лечения используют две формы андрогенных препаратов: метилтестостерон в таблетках для сублингвального применения и тестостерон-пропионат в ампулах для внутримышечных инъекций.Для подавления цикла необходимо на курс лечения не менее 2,5 г метилтестостерони. Начинают лечение с дозы 60 мг в сутки с последующим постепенным ее снижением до 30 мг. Тестостерон-пропионат назначают по 25 мг внутримышечно через 2 дня, а затем через 3 дня. Всего на курс лечения идет 0,55—0,65 г. Метилтестостерон применяют сублингвально по 2 таблетки (по 0,005 г) 3—6 раз в день, тестостерон-пропионат—внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора 2—3 раза в неделю. Применением меньших доз можно не выключать менструальную функцию, а регулировать количество теряемой крови.
Начинать лечение во время кровотечения нежелательно, так как выделения при этом не прекращаются в течение довольно длительного времени, а иногда могут стать даже более обильными (возможно, что тестостерон задерживает процессы эпителизации в матке). Перед применением андрогенов также следует предварительно произвести выскабливание слизистой оболочки тела матки, что необходимо также с целью исключения злокачественной опухоли матки.
Если гистологическое исследование эндометрия уже было произведено, то вызвать полную десквамацию эндометрия и тем самым остановить кровотечение можно при помощи прогестерона, как и при лечении ювенильных маточных кровотечений.
После прекратцения маточного кровотечения введение тестостерона желательно начинать по возможности скорее, чтобы не допустить разрастания слизистой оболочки в матке.
Курс лечения тестостероном занимает около 2 месяцев. В процессе лечения у больных нередко появляются кровянистые выделения из половых путей, но они обычно не бывают обильными или длительными и не требуют перерыва в лечении.После окончания лечения у больных, как правило, наступает более или менее длительная аменорея,чаще временного характера, после которой у женщины снова появляются кровянистые выделения, но длительные и умеренные по количеству теряемой крови. В случае нежелательности возобновления менструаций после окончания кровянистых выделений курс лечения тестостероном следует повторить, тем более что в последующем у части больных может наступить рецидив кровотечения. Рецедивы бывают чаще у более молодых женщин.
Наступление менопаузы после андрогенотерапии обычно не сопровождается симптомами климактерического ангионевроза. Угнетение функции яичников гормонами происходит постепенно и спокойнее, чем при воздействии лучами радия или рентгеновыми.
Поскольку андрогенные препараты могут давать нежелательные побочные явления, во время лечения необходимо тщательно наблюдать за больной, особенно после того, как принято более 2 г метилтестостерона или 0,4 г тестостерон-пропионата. При лечении андрогенами иногда можно наблюдать незначительное повышение libido, появление единичных acne vulgaris, а также небольшую пастозность на лице (задержка в организме соли). В этих случаях лечение можно не прекращать, если доза принятого гормона еще недостаточна, поскольку указанные явления через 5 —10 дней после окончания лечения исчезают. Желательно во время приема андрогенов ограничить потребление соли.
Огрубение голоса, даже в легкой степени, следует считать признаком, указывающим на необходимость прекращения лечения андрогенами, ибо известны случаи стойкого изменения тембра голоса после лечения большими дозами тестостерона.
Рост волос по мужскому типу, начинающийся сначала на бедрах и по средней линии живота, а затем появляющийся на лице, наступает только при высоких дозах (2—4 г) тестостерон-пропионата, обычно не применяемых при лечении функциональных маточных кровотечений.Наступление указанных побочных явлений связано не только с количеством принятого гормона, но и с продолжительностью его применения. Вредного влияния на функции и общее состояние организма тестостерон не оказывает. Крайне незначительным вирилизующим действием обладает синтетический андрогенметиландростепдиол (Чехословакия); он выпускается в таблетках по 25 мг, принимается сублингвально; дозировка индивидуальная, в среднем 25—50 мг в день.
Противопоказаниями к применению андрогенов являются: 1) повышенное давление крови (выше 160мм), 2) выраженный гипертрихоз (повышенная чувствительность к маскулинизирующему действию тестостерона), 3) наличие подслизистых миоматозных узлов в матке. В случае сочетания функционального маточного кровотечения с миомой матки лечение андрогенными препаратами менее эффективно и чаще дает рецидивы.
Применять большие дозы тестостерона, способные оказать лечебный эффект при лечении функционального маточного кровотечения, сочетающегося с миомой матки, нерационально, поскольку при этом неизбежно выявляется вирилизирующее действие гормона.
При наличии миомы матки у больной в климактерическом периоде пли в возрасте, близком к нему, в случае функционального маточного кровотечения более показана операция удаления матки.
Если наличие воспалительных явлений в органах малого таза, резкая анемия или другие осложняющие моменты делают противопоказанным хирургическое вмешательство, применение лечебной дозы тестостерона может временно с успехом заменить радикальные мероприятия. Выключение менструации на более или менее длительный срок в сочетании с общеукрепляющим лечением создает хорошие условия для применения в последующем в случае необходимости хирургического вмешательства.