СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В КРОВИ И МОЧЕ БОЛЬНЫХ МЕНСТРУАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Из других способов исследования гормональной деятельности наиболь­шее значение имеет количественное определение половых гормонов в крови и моче.

Вопрос о женских половых гормонах и их экскреции при нормальном менструальном цикле подробно освещен в томе I настоящего руководства (стр. 349—372). Поэтому в дальнейшем изложении мы опишем те изменения в гормональном зеркале, которые наблюдаются при различных менструаль­ных расстройствах.

В настоящее время еще слишком мало известно о взаимоотношениях между образованием гормонов и их выделением, равно как и о связыва­нии (накоплении) и расходовании их тканями организма. Следует отметить, что выделение эстрогенов с мочой позволяет иметь косвенное суждение лишь о некоторой части фолликулина, свидетельствующей об инкреторной деятельности яичника в связи с циклическими изменениями в половом аппарате.

Неоднократно в яичниках наряду со следами регрессировавших жел­тых тел в фолликулярном аппарате обнаруживались относительно круп­ные фолликулы, похожие на зрелые, но погибающие без перехода в желтые тела вследствие перерождения зернистой оболочки.

Если достаточный рост и переход в атрезию наблюдается в одном или нескольких крупных (вырабатывающих гормон) фолликулах во время предполагаемой паузы, то на гормональной кривой эти периоды гормонооб- разования в фолликулах должны найти отображение в виде соответствую­щих волн, характеризующих период покоя фолликулярного аппарата.

В одних случаях длительное время с мочой выделяется ничтожное коли­чество эстрогенов в период паузы; при наступающем цикле гормональная кривая сходна с кривыми, наблюдаемыми при нормально чередующихся менструациях. В других случаях в период паузы определяется неполный функциональный покой, а удается установить волнообразное понижение, а затем повышение кривой выделения в моче фолликулярного гормона. Это позволяет сделать заключение о том, что происходит рост фолликулов с преждевременным регрессом в виде перехода их в атрезию, т. е. имеется ненастоящее полное созревание фолликулов, не ведущее к наступлению менструаций.

Показательны исследования мочи на реакцию Аллена — Дойзи (Е. Al­len — Е. Doisy) при маточных кровотечениях на почве персистенции фол­ликула. Если кровотечение длительное, тянется уже больше 2 недель, то нередко удается получить, применяя неразведенную мочу, положитель­ную реакцию, свидетельствующую об избыточной продукции и повышен­ном выделении фолликулярного гормона, т. е. о персистенции фолликула.

При рецидивирующих кровотечениях у старых женщин исследования мочи на фолликулин одновременно с гистологическим исследованием соско­ва из полости матки могут уточнить этиологию заболевания, в частности выявить гормональный генез кровотечения, наблюдаемого при грану­лезоклеточных или текаклеточных опухолях яичников.

При аменорее гипергормонального типа (на почве персистенции фол­ликула) и при аменорее в заключительном (III) периоде климактерия ис­следование мочи на содержание эстрогенов имеет дифференциально-диагно­стическое значение.

При климактерической аменорее реакция Аллена—Дойзи оказывается отрицательной, но при инъекции утренней мочи инфантильным белым мы­шам (самкам) получается I гипофизарная реакция, свидетельствующая о наличии пролана А (фолликулостимулирующий гормон).

В настоящее время все большее значение приобретает количественное определение биохимическим путем выделения эстрогенных гормонов C мо­чой.

По Е. А. Какушкиной (1959), у клинически здоровых женщин, имею­щих регулярные двухфазные менструальные циклы, суммарное выделение эстрогенов с мочой колеблется (в зависимости от дня цикла) от 43,5 до 220 γ, составляя в среднем 106,3 + 29,5 γ; при этом максимум наблюдается в фолликулярной фазе и в лютеиновой.

В суммарном выделении эстрогенов первый подъем наблюдается между 7-м и 10-м днем цикла, второй — между 17-м и 24-м; на 13-й день обнару­живается наименьшее количество эстрогенов. Наибольшее выделение эстро­на (26—40% общей суммы эстрогенов) отмечается до 13-го дня цикла; во II фазу цикла выделение эстрона снижается до 18—22% общей суммы. Наименьшее выделение эстрадиола (до 33% суммы эстрогенов) наблюдается до 13-го дня менструального цикла; начиная с 17-го дня цикла содержание эстрадиола возрастает до 40—45%.

Изменения соотношения эстрогенов особенно наглядны при сопостав­лении эстронового индекса (отношение эстрона к эстродиолу): в фоллику­лярной фазе этот индекс равен 80—85%, в лютеиновой же фазе он снижа­ется до 40—55%.

Снижение выделения с мочой эстрона во II фазе менструального цикла, по-видимому, связано с включением прогестерона в обмен эстрогенов. Если в I фазе цикла при наличии роста и созревания фолликула усили­вается процесс окисления эстрадиола в эстрон, то во II (лютеиновой) фазе на почве торможения развития фолликулов прогестроном происходит торможение превращения эстрадиола в эстрон; в то же время наблюдает­ся переход эстрона в эстриол, в результате чего отмечается падение выхода эстрона с мочой.

У женщин, страдающих гипофункцией яичника, выделение с мочой эстрона либо полностью отсутствует, либо весьма незначительно; при вве­дении фолликулостимулирующего гормона выделение в моче эстрона зна­чительно усиливается.

При однофазном цикле не отмечается такой закономерности в выделе­нии эстрогенов, т.

При изучении выделения эстрадиола, эстрона и эстриола у женщин, страдающих фибромиомами матки, Е. А. Какушкина (1958) обнаружила отсутствие уменьшения выделения эстрона во II фазу цикла. Э. И. Аксенова (1960) определяла тем-же методом содержание эстрогенов в суточной моче у больных с бессимптомной фибромиомой матки и нашла, что выделение эстрогенов у них колеблется в зависимости от фазы мен­струального цикла. В фазе пролиферации превалирует выход эстрона, в фазе секреции — выход эстриола и во время менструации — выход эстра­диола.

Л. И. Быковская (1955), изучая выделение эстрона, эстрадиола и эстри­ола с мочой методом хроматографической адсорбции (по Е. А. Какушки- ной и В. Г. Орловой) при фибромиомах матки, определяла закономерно­сти обмена эстрогенов у 153 больных до операции и у 30 из них после опе­рации. В отличие от данных, полученных Э. И. Аксеновой, Л. И. Быков­ская определила повышенное суммарное выделение эстрогенов с мочой у женщин, больных фибромиомой матки. Высокие показатели были полу­чены особенно у больных при кровотечениях циклического и ациклического характера; при этом автором было отмечено отсутствие падения эстрона в моче во II фазе цикла в отличие от наблюдаемого у практически здоро­вых женщин; это указывает на однофазность протекающих у них циклов. Однако, по данным А. А. Лебедева (1960), наряду с однофазным циклом, наблюдаемым лишь при кровотечении типа геморрагической метропатии, у больных фибромиомой матки может быть и двухфазный цикл при кро­вотечениях типа гиперполименореи.

У женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями при метропатии, как правило, имеется однофазный менструальный цикл; у них в моче определяется высокий титр эстрона (Е. А. Какушкина и Л. Д. Заяц, 1957). Такая картина была установлена не только при пер­систенции фолликула, но и при мелкокистозной дегенерации фолликулов яичника.

По данным О.

При маточных кровотечениях (как в случаях метропатии, так и при фиброме матки) уровень 17-кетостероидов в моче понижен.

По мнению П. Г. Шушания (1957), дисфункциональное маточное кровотечение у женщин в климактерическом периоде зависит от патологи­ческих рефлексов, обусловленных как наличием большого количества эстрогенов, так и отсутствием или недостаточным количеством в организме прогестерона и андрогенов.

Е. М. Вихляева (1959) установила многочисленные варианты изме­нений в выделении с мочой эстрогенов женщинами в климактерический период; в ряде случаев при выделении значительных количеств эстрогенов

с мочой клинически и на основе ряда тестов функциональной диагностики выявлялись признаки эстрогенной недостаточности (возрастная атрофия полового аппарата, явления тяжелого климактерического синдрома и др.).

У женщин с явлениями вирилизма в сочетании с нарушением менст­руальных циклов повышен выход андрогенов (Г. В. Труевцева, 1950 и 1960). В то же время у некоторых из них, несмотря на редко приходя­щие менструации или даже на аменорею, наблюдается иногда положитель­ный «симптом зрачка», а цитологическая реакция влагалищного отделяемо­го не снижается против нормы (III); это указывает на присутствие доста­точного количества эстрогенов в организме. У ряда больных ежедневное измерение базальной температуры позволило обнаружить двухфазный цикл со значительно удлиненной I фазой.

Редкие и нерегулярные менструации, нередко отмечаемые у женщин с вирильным гипертрихозом, сопровождаемые повышенным выходом муж­ского полового гормона, возникают не из-за недостаточной продукции ова­риальных гормонов, а вследствие наличия в организме повышенных коли­честв стероидных гормонов (надпочечника), которые, по-видимому, тормо­зят правильную регуляторную деятельность гипофиза, что и ведет к нару­шению менструальных циклов.

Повышенное выделение андрогенов чаще всего зависит от небольшой гиперплазии коры надпочечника, возникающей при нарушении функции гипоталамуса и гипофиза, регулирующих продукцию гормонов.

C целью выяснения источника избыточного выделения андрогенов у женщин с явлениями вирилизации показана кортизоновая про­б а. Эта проба основывается на том, что при введении кортизона угнетает­ся секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза, а в связи с уменьшением его поступления кора надпочечника вырабатывает меньше андрогенного гормона и количество 17-кетостероидов в моче соот­ветственно уменьшается.

Систематическое исследование баланса гонадотропных гормонов гипо­физа (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) приобретает большое практическое значение при различных аномалиях менструаций и в особенности при аменореях неясного происхождения.

Немалое значение представляет определение фолликулостимулирую­щего гормона (пролана А) вне беременности как показателя деятельности яичника в его (обратном) взаимодействии с гипофизом. Повышение выделе­ния фолликулостимулирующего гормона (пролана А) наступает при выпа­дении половой функции и при некоторых опухолях. По исследованиям Цондека (В. Zondek, 1934), этот гормон передней доли гипофиза проду­цируется в повышенном количестве в последней стадии (III) климактерия, т. е. когда яичники прекращают свою функцию.

При хирургической кастрации в 86,6% случаев уже через 10 дней появляется в моче фолликулостимулирующий гормон, который может об­наруживаться в моче спустя многие годы после удаления яичников. После рентгенокастрации также весьма нередко обнаруживается повышение выделения этого гормона (свыше 400 ME в 1 л мочи).

Следует указать на факт обнаружения фолликулостимулирующего гормона в моче подростков (мальчиков и девочек) до наступления полового созревания; у них получаются данные, аналогичные установленным в кли­мактерическом периоде.

Большого внимания заслуживает динамика экскреции фолликулости­мулирующего гормона при аменорее в детородном возрасте.

При психоневрогенной форме аменореи военного времени в первую очередь нарушаются функции диэнцефалических вегетативных центров и гипофиза. В настоящее время общепризнано, что гормональная функция яичников вначале мало страдает, однако в дальнейшем под влия­нием изменений в экскреции фолликуллостимулирующего гормона вторич­но меняется и экскреция эстрогенов. В основном у этой группы больных отмечается почти полное отсутствие как эстрогенного, так и фолликулости­мулирующего гормонов. Однако эта олигогормональная (практически агормональная) стадия, как правило, не сопровождающаяся «явлениями выпадения» у большинства женщин длится недолго. В зависимости от даль­нейшего течения заболевания в моче определяется изменение динамики экскреции половых гормонов. Еще до наступления менструации у больных, у которых наступило излечение, отмечается нормализация функции яич­ников и гипофиза. В общем фазы экскреции гормонов повторяют картину выхода гормонов при нормальном менструальном цикле, но с некоторыми отклонениями, характерными для больных женщин, хотя и страдающих аменореей, но у которых менструальная функция уже восстанавливается.

При алиментарной форме аменореи чаще наблюдается по­вышенное выделение фолликулостимулирующего гормона подобно III стадии климактерия; это бывает в случаях глубоких нарушений функции' яичников и обычно сопровождается «явлениями выпадения». Излечение этих больных характеризуется постепенным уменьшением выхода с мочой фолликулостимулирующего гормона и появлением эстрогенов в моче; дальнейшая нормализация экскреции гормонов происходит по типу из­лечения аменореи психо-неврогенного происхождения.

style='font-size:9.5pt'>В детородном возрасте определение гонадотропных гормонов гипофиза может способствовать выяснению причины задержки менструаций. Уста­новление II или III реакции Ашгейма—Цондека свидетельствует о нали­чии беременности (маточной или внематочной). В виде исключения анало­гичная биологическая реакция может быть положительной и при перси­стирующем желтом теле (А. Э. Мандельштам и др.).

Отсутствие положительной реакции Ашгейма—Цондека при задерж­ке менструаций и наличие увеличенной шаровидной размягченной матки являются важным признаком несостоявшегося выкидыша (missed abortion), особенно если ранее наблюдались нагрубание молочных желез, субъектив­ные ощущения беременности, выделялось молозиво и т. п.

Положительная (II и III) реакция Ашгейма—Цондека при кровото­чащей увеличенной тестоватой матке позволяет отличить неполный вы­кидыш или пузырный занос от интрамуральной миомы, что приобретает особое значение в предклимактерическом возрасте (у женщин старше 40 лет), когда возникает подозрение относительно возможности саркома­тозного перерождения миомы (быстрый рост, размягчение матки, кровоте­чения). Считаем при этом нужным напомнить, что частота пузырного за­носа у пожилых женщин больше, чем в молодом возрасте.

Важное открытие Цондека, касающееся взаимоотношений фоллику­лостимулирующего гормона и эстрогенов в климактерическом периоде, дало возможность определять функцию яичников по наличию или отсут­ствию фолликулостимулирующего гормона в моче. Появилась возмож­ность разграничения различных форм аменореи, связанных с выпадением яичниковой деятельности, от таких, в которых деятельность яичников толь ко в той или иной степени ослаблена вследствие понижения или выпадения стимулов, исходящих из вегетативных центров межуточного мозга или из гипофиза.

В случаях вторичной аменореи центрального про­исхождения на почве анатомического или функционального пораже­ния диэнцефало-гипофизарной системы вмоче не обнаружи­вается повышенного содержания фолликуло­стимулирующего гормона.

Таким образом, по динамическим изменениям содержания фоллику­лостимулирующего гормона в моче можно судить о степени насыщения организма эстрогенными веществами в случаях резкого ослабления или полного выпадения (выключения) деятельности яичников.

Появление фолликулостимулирующего гормона в моче в одних слу­чаях и отсутствие его в других дают возможность подойти ближе к патоге­незу аменореи различного происхождения.

В отдельную группу должны быть включены аменореи, возник­шие вследствие поражения вегетативных цент­ров межуточного мозга или путей, ведущих от них к гипо­физу (паркинсонизм, нарколепсия, эпилепсия, последствия энцефалита, гидроцефалия и др.).

В то время как при естественной климактерической атрофии и кастра- ционной атрофии половых органов определяется повышенный выход гона­дотропных гормонов гипофиза, при вторичной атрофии полового аппарата вследствие длительного выпадения секреции этих гормонов этого явления не наблюдается, что может быть и в результате непосредственного пораже­ния трофических проводников, идущих из межуточного мозга к периферии. Нужно отметить, что в последних случаях, несмотря на многолетнее от­сутствие менструаций, могут отсутствовать «явления выпадения».

Важными особенностями психогенной аменореи явля­ются отсутствие атрофических изменений в половом аппарате даже при многолетней давности заболевания (за небольшим исключением) и отсут­ствие «явлений выпадения». В моче у этих больных обычно не обнаружива­ется повышенного выделения гонадотропных гормонов гипофиза. При нормальной продукции гонадотропных гормонов созревание фолликулов и выработка эстрогенов могут оказаться невозможными вследствие орга­нического повреждения овариальной ткани, в результате чего наступает аменорея. Если же созревание фолликулов возможно, но отсутствует нормальное превращение их в желтые тела (ановуляция), то при персистен­ции фолликула наблюдается большей частью гипергормональная аменорея (гиперсекреция эстрогенов), переходящая в кровотечение.

При наступлении фазы желтого тела аменорея может быть обуслов­лена персистенцией его или образованием кисты желтого тела.

Таким образом, при яичниковой аменорее следует разли­чать две формы: 1) гипергормональную и 2) гипогормональную, что имеет важное значение для прогноза и терапии.

Исследование объективными способами состояния яичников после удаления матки у женщин было проделано только очень немногими иссле­дователями. Можно указать на наблюдения А. А. Лебедева (1960), который на основании сопоставления экспериментальных данных и проведения кли­нико-морфолого-гормональных параллелей у больных до и после удаления матки по поводу фибромиомы пришел к заключению, что удаление всей матки или всего эндометрия вскоре вызывает возникновение дисфункцио­нальных и морфологических изменений в яичниках. Удаление только части матки не приводит к выраженным дисфункциональным и морфоло­гическим изменениям в яичниках. Поэтому для поддержания баланса гормонов полового цикла при удалении матки необходимо сохранение хотя бы части эндометрия.

Наблюдающиеся после операции экстирпации матки климактериче­ские симптомы было бы неправильно называть «явлениями выпадения функции яичников», поскольку они обнаруживаются и при экскреции эстрогенов и гонадотропных гормонов, а иногда даже при усиленной про­дукции эстрогенов. Поэтому правильнее рассматривать такие климакте­рические симптомы как следствие функционального расстройства веге­тативной и соматическоіі нервной системы.

Все эти данные позволяют сделать вывод, что наличие функционирую­щей матки (эндометрия) столь же необходимо для полноценной функции яичников, как наличие яичников для гонадотропной функции гипо­физа и управляющих его деятельностью высших нервных центров диэн- цефалической области, подчиненной коре больших полушарий.

Повышенное выделение гонадотропных гормонов гипофиза в боль­шинстве случаев обнаруживается в моче при так называемой пе­риферической аменорее, вторично наступившей на почве выпадения функции яичников.

size=2 color=black face=Georgia>При первичной же аменорее у больных с первоначальной недостаточ­ностью овариальной функции, равно как и при аменорее, связанной с пороками развития матки и влагалища (аплазия, рудиментарное разви­тие при хорошо выраженных вторичных половых признаках), гиперпродук­ции гонадотропных гормонов гипофиза не наблюдается.

Хотя выяснение этиологии и патогенеза аменореи, как следует из всего вышеизложенного, ввиду многообразия ее причин нередко пред­ставляет весьма большие трудности, тем не менее определение наличия или отсутствия гонадотропных гормонов гипофиза в моче дает важные ори­ентировочные указания.

Особое значение имеет изучение функционального состояния диэн- цефало-гипофизарно-овариальной системы и эндометрия у женщин, стра­дающих аменореей; оно позволяет судить о патогенезе нарушения овариа­льно-менструального цикла и определять степень гормональной недостаточ­ности яичников.

Применение динамических исследований перед, во время и после проводимого лечения позволяет установить появление сдвигов в функ­циональном состоянии яичников еще до того, как проявится клини­ческий эффект. В соответствии с этим предоставляется возможность своевре­менно изменять методику гормонального, витаминного, физиотерапев­тического или другого воздействия с целью получения наилучших ре­зультатов.