ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Для понимания сущности различных нарушений менструаций, воз­никающих под влиянием местных или общих патологических процессов, необходимо подробнее остановиться на их патогенезе.

Рядом авторов установлены функциональные изменения в централь­ной и периферической нервной системе на протяжении нормального мен­струального цикла.

Из исследований Н. Л. Гармашевой и ее сотрудников (1952) вытекает, что «для нормального течения менструальных циклов большое значение имеет приспособляемость центральной нервной системы к постоянным из­менениям поступающих к ней раздражений. При достаточной подвижности нервной системы и уравновешенности процессов возбуждения и торможе­ния циклическое изменение раздражения центральной нервной системы не отражается на самочувствии женщины. При изменении же нервной деятель­ности (чем бы оно ни было вызвано) в некоторые фазы менструального цикла может наблюдаться разлитая общая реакция и менструальная функция может быть нарушена». Исследования В. М. Лотис (1957) также дают осно­вание рассматривать рефлекторный принцип как ведущий принцип нерв­ной регуляции деятельности матки.

На функцию матки влияют не только безусловные интерорецептивные рефлексы, но, возможно, и условнорефлекторное воздействие. Импульсы с рецепторов матки, достигая коры головного мозга, могут служить базой для образования временных связей, что является доказательством наличия представительства функции матки в коре больших полушарий.

Возможность выработки условного рефлекса на сокращение матки указывает на регулирующую роль высших отделов головного мозга в мо­торной деятельности матки.

Тесную зависимость состояния рефлекторного аппарата матки от функционального состояния организма подтверждают следующие данные: низкая чувствительность рецепторов матки ювенильных животных; край­не слабая рецепторная функция матки женщин, страдающих инфантилиз­мом полового аппарата и первичной аменореей; выраженная чувствитель­ность матки половозрелой женщины, обнаруживающая отчетливые колеба­ния в зависимости от фазы менструального цикла и функционального состояния организма; отчетливое усиление рефлекторных реакций с ре­цепторов матки при воздействии на организм женщины эстрогенами и зна­чительное ослабление этих реакций при введении препаратов желтого тела.

При патологических состояниях половой сферы (воспалительные про­цессы, новообразования) отмечаются нарушения рефлекторных реакций при раздражении рецепторов матки; циклические колебания этих реакций на протяжении менструального цикла нередко бывают слабо выражены или отсутствуют полностью.

На основании исследований рефлекторных реакций с шейки матки удалось установить различия в рецепторной функции матки при первичной и вторичной аменорее.

При первичной аменорее, связанной с недоразивитием поло­вого аппарата и гипофункцией яичников, полное отсутствие рефлектор­ных реакций с рецепторов шейки матки следует рассматривать как резуль­тат весьма слабо выраженной функции рецепторного аппарата матки.

Таким образом, следует признать, что рецепторный аппа­рат матки принимает участие в формировании и регуляции менструальной функции женщины; это подтверждается различными уровнями рефлекторных реакций шейки матки в различные стадии полового развития (половое созревание, поло- возрелость, менопауза) и в отдельные периоды менструального цикла в половозрелом возрасте.

В фолликулярной фазе, соответственно высокому содержанию эстро­генов, а также в период менструаций уровень рефлекторных реакций шей­ки матки высокий. В лютеиновой фазе и в самом начале менструального цикла рефлекторные реакции с шейки матки выражены слабо. При выклю­ченной функции яичников и в период менопаузы рефлекторные реакции с рецепторов шейки исчезают.

В патогенезе маточных кровотечений важную роль играет сосуди­стый фактор (длительные спазмы спирально извитых артериол эндометрия с образованием в них тромбов с последующим некрозом окон­чаний артериол, их разрывом, развитием внутриэпителиальных гематом, неравномерным отторжением гиперплазированного эндометрия и замедлен­ной эпителизацией образовавшейся раны).

При изучении патогенеза нарушений менструального цикла и для контроля полученных результатов лечения видное место заняли исследова­ния безусловных и условных сосудистых рефлексов при помощи капилля­роскопии и плетизмографии. Эти исследования показали, что сосудистый ритм, наблюдаемый в половом аппарате женщины, является проявлением общего сосудистого ритма организма.

При нарушениях менструальной функции безусловные сосудистые рефлекторные реакции не претерпевают циклических изменений; при гипоменорее вследствие гипофункции яичников сосудистые реакции очень слабые и короткие.

О тяжести аменореи удается судить не только на основании опреде­ления функционального состояния яичников по соответствующим тестам, по и по показателям реактивности сосудистой системы. У больных с ан- овуляторными циклами, в зависимости от клинической картины заболе­вания (появление ановуляторных менструальноподобных кровотечений или ановуляторных кровотечений после задержки менструаций), наблюдают­ся два типа сосудистых реакций: хаотические — интенсивные, продолжи­тельные и слабые — кратковременные. Указанные изменения, по-види­мому, следует связать с продолжительностью воздействия на организм эстрогенных гормонов.

Точно так же на основании произведенных исследований методом пле­тизмографии можно считать установленным, что у большинства больных, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, имеется неуравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре голов­ного мозга с преобладанием тормозного процесса.

Функциональные нарушения центральной нервной системы могут быть первичными, но могут быть и следствием патологической импульсации с рецепторов матки. Нарушения же в рецепции матки могут возникать под влиянием аборта, воспалительного процесса матки и ее придатков, фиб- ромимомы матки и др.

Итак, несомненно, в регуляции менструальних циклов важное значе­ние имеют циклические изменения состояния нервной системы, которые в значительной мере связаны с периодическими изменениями импульсов с рецепторов матки и влиянием половых гормонов.

Из экспериментальных и клинических данных известно, что матка с ее богатым рецепторным аппаратом оказывает существенное влияние на реактивное состояние организма женщины.

color=black face=Georgia>возникающие либо в результате травмы, нанесенной в момент оператив­ных вмешательств (аборт), либо в результате перенесенных воспалитель­ных заболеваний, могут отражаться впоследствии на всей нервной системе, включая и высшие корковые центры, откуда могут поступать уже патоло­гические импульсы к яичникам, изменяя их функцию.

По данным М. А. Даниахий (1957), дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в большинстве случаев на фоне нарушенных вза­имодействий между основными процессами возбуждения и торможения в связи с недостаточной силой и быстротой одного из этих процессов. Ос­новной контингент этих больных составляют лица с крайними типами высшей нервной деятельности (слабый тормозной или сильный, но неурав­новешенный тип).

Косвенным подтверждением последнего являются результаты экспе­риментальных исследований Д. П. Мамонтовой (1958), показавших влия­ние срывов высшей нервной деятельности (путем сшибки процессов воз­буждения и торможения) на течение половых циклов у животных, отно­сящихся к крайним типам высшей нервной деятельности; сшибка приво­дила к нарушению половых циклов в виде удлинения и атипического ха­рактера течки.

Больные с ювенильными маточными кровотечениями в основном имеют слабый тип высшей нервной деятельности; геморрагическая метро- патия и климактерические кровотечения наблюдаются одинаково часто у больных обоих крайних типов нервной деятельности (М. А. Даниахий).

При нормальном менструальном цикле существуют правильные соот­ношения между раздражительным и тормозным процессом в коре голов­ного мозга и достаточная их подвижность. Фазовые явления отличаются кратковременностью. В сосудистых реакциях определяется наличие отчет­ливо выраженных компенсаторных соотношений, а местно в слизистой оболочке матки непосредственно перед началом менструального кровоте­чения происходит капилляроспазм одновременно по всей поверхности эндо­метрия с последующим некрозом и геморрагией, что обеспечивает правиль­ный ритм менструаций.

Регулирующее влияние нервной системы сказывается и на трофическом состоянии тканей. В случаях стойких нарушений ритмической деятель­ности под влиянием неврогенных воздействий происходит нарушение в капиллярном кровообращении эндометрия, обусловливающее возникнове­ние дисфункциональных кровотечений или функциональной аменореи.

А. А. Лебедев (1960) рассматривает дисфункциональные маточные кровотечения как результат того или иного общего заболевания, повлек­шего за собой нарушение нейро-гуморальной регуляции менструальной функции — в основном расстройство кортикальной функции (преоблада­ние процессов торможения с наклонностью к иррадиации).

Расстройства кортикальной регуляции возникают на почве патоло­гических влияний, исходящих в одних случаях (например, при воспали­тельных заболеваниях) из внутренней среды организма, в других — из внешней среды, в результате чего обычно появляется плюригландулярное нарушение деятельности эндокринных желез: гипофиза, яичников, над­почечников, щитовидной железы и др.

А. А. Лебедев также считает, что в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений существенную роль играет сосудистый фактор, а именно пониженная реактивность сосудистого тонуса, обусловленная преобладанием процессов торможения в высших отделах нервной системы.

Дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего наблюдаются в переходные периоды (ювенильные и климактерические кровотечения).

На основании результатов клинических, гистологических, биохими­ческих и биофизических исследований А. А. Лебедев рассматривает пер­систенцию фолликула и гиперпродукцию эстрогена (при отсутствии желтого тела) как преобладающее явление при дисфункциональных маточных кро­вотечениях.

К. Н. Цуцульская (1957) подтвердила значение эмоций и психических переживаний в появлении дисфункциональных маточных кровотечений, а также влияние длительных сверхсильных раздражителей, травмирую­щих нервную систему.

При изучении функционального состояния центральной нервной систе­мы (безусловных и условных сосудистых реакций, регистрировавшихся посредством плетизмографии) В. И. Константинов и P. С. Мирсагатова (1959) установили, что в период маточного кровотечения и в ближайшие дни после его остановки (при УВЧ терапии) в центральной нервной систе­ме развиваются процессы торможения, которые имеют ярко выраженный инертный характер, а сосудистые реакции часто бывают неадекватными (депрессорными). Эти результаты совпадают с данными М. Д. Моисеенко, К. Н. Цуцульской и Т. Т. Поповой, установивших другими способами раз­витие тормозных процессов в центральной нервной системе.

Как мы уже упоминали, расстройства менструального цикла нередко наблюдаются в связи с воспалительными процессами в половой сфере.

Вопрос о патогенезе нарушения менструаций при воспалитель- н ы х заболеваниях является весьма сложным; одни исследователи объяс­няют эти нарушения повышенной секрецией яичников, другие — непра­вильным развитием желтого тела, третьи—токсическим влиянием продук­тов распада воспаленных тканей.

Исследуя рецепторную функцию шейки матки у больных с воспали­тельными поражениями половых органов и расстройствами менструаль­ного цикла, В. Ф. Шахновская (1957) показала, что возбудимость рецеп­торов шейки матки резко снижена или полностью отсутствует во все фазы менструального цикла. После ликвидации патологического процесса была отмечена нормализация рефлекторных реакций с рецепторов шейки, что указывало на значение воспалительного процесса в отмечавшихся наруше­ниях рецепторной функции. Далее В. Ф. Шахновская установила, что наиболее часто нарушения менструальной функции наблюдаются при сеп­тическом и туберкулезном процессах, значительно реже — при гонорее. В то время как при септической и гонорейной инфекции чаще всего воз­никают ациклические кровотечения, при туберкулезе преобладает аменорея и гипоолигоменорея.

По данным некоторых исследователей, при кровотечениях, связывае­мых с воспалительными заболеваниями придатков матки, в соскобах эндо­метрия чаще всего обнаруживается пролиферативная и значительно реже секреторная фаза цикла, т.е. отмечаются в большинстве случаев при дис­функциональных маточных кровотечениях.

Возникающие менструальные расстройства характеризуются нерегу­лярным чередованием, нередко типа меноррагий при возрастающих про­межутках аменореи. При более затяжном течении заболевания и в случаях более тяжелой интоксикации развивающиеся неспецифические морфологи­ческие изменения в яичниках и в матке могут стать вследствие регрессив­ных изменений и даже атрофии фолликулярного аппарата необратимыми и клинически проявляются сначала в виде олигоменореи или даже стой­кой аменореи.

Что касается влияния на половой аппарат различных экстрагениталь- ных инфекционных процессов, то многочисленными наблюдениями отече­ственных и зарубежных клиницистов установлены различные расстройства менструального цикла при кори, скарлатине, оспе, гриппе, пневмонии, сып­ном тифе.

Обнаруженные А. А. Гусевой (1952) воспалительные изменения в по­ловом аппарате, возникшие на протяжении инфекционных заболеваний, а также данные о перенесенном в прошлом остром инфекционном заболева­нии у значительного числа женщин с явлениями инфантилизма половых органов дают основание предположить в некоторых случаях гематоген­ный занос возбудителя инфекционного заболевания в половой аппарат или рассматривать их как следствие действия бактериальных токсинов.

Маточные кровотечения у девушек являются одним из симптомов ряда патологических процессов во всем организме, наступающих при инфекцион­ных заболеваниях, при заболеваниях кроветворных органов, сердечно­сосудистой системы, печени, эндокринных органов, при физических и пси­хических травмах.

Функция матки находится в теснейшей зависимости от правильного течения в ней нервных, биохимических и биоэнергетических процессов, которые в свою очередь непосредственно связаны с происходящими в ор­ганизме нейро-гуморальными процессами.

Поэтому при всяком нарушении функции матки вследствие воспали­тельного процесса необходимо прежде всего учитывать реакцию организма на инфекцию (А. С. Гологорский).

Среди различных видов аменореи следует выделить «маточную» ее форму (С. К..Лесной, М. Д. Моисеенко), иногда наблюдаемую после вы­скабливания беременной матки. При этой форме аменореи яичниковый цикл протекает нормально.

Еще Вертгейм, Кюстнер, Гальбан, Р. Шредер (Е. Wertheim, О. Kiist- ner, J. Halban, R. Schroder) отметили, что в основе встречающейся трав­матической аменореи после выскабливания матки лежат анатомические причины, ведущие к задержке выделения менструальной крови. Гофман (F. Hoffmann, 1959) и другие авторы указывали, что эндометрий, повреж­денный при хирургическом вмешательстве (выскабливание), теряет свою способность к циклическим преобразованиям. Было установлено наличие диссоциации между циклической деятельностью яичников и ациклическим состоянием эндометрия при аменорее или гипоменорее, наступивших после выскабливания; в ряде случаев при двухфазной температурной кривой у больных регулярно появлялись molimina Tnenstrualia и слабая мазня без циклических изменений в эндометрии; матка оставалась нормальной величины.

В литературе имеются указания на то, что на почве травматизации сли­зистой оболочки матки при выскабливании или ручном отделении последа может возникнуть спазм в области внутреннего зева либо сразу, либо постепенно. Нарастая, спазм усиливается и может закончиться полной ат­резией внутреннего зева. Под влиянием неадекватного раздражения инте- рорецепторов матки возникает нарушение нейро-гуморальной регуляции, следствием чего является паралич рецептивной способности эндометрия реагировать на гормональные влияния. Указанное нарушение рецептивно- сти эндометрия возникает или во всей слизистой оболочке матки, или толь­ко в отдельных ее частях, чем и объясняется наблюдающаяся гистологиче­ски в ряде случаев диссоциированная слизистая полости матки.

Функция яичников, как это явствует из кривых базальной температу­ры и из влагалищных мазков, при травматической аменорее вначале проте­кает нормально, но и эта деятельность может постепенно угасать с после­дующим развитием признаков преждевременного климакса. Иногда од­новременно появляются расстройства нейро-гормональных корреляций высшего типа, приобретающих в отдельных случаях даже характер психических расстройств.

Таким образом, повреждение интерорецепторов слизистой оболочки матки может стать рефлекторной причиной расстройств кортикальной и субкортикальной динамики и тогда возникает порочный круг между пато­логической деятельностью коры и подкорки и патологической сигнализа­цией поврежденных интерорецепторов эндометрия.

Немалое значение в развитии описанных патологических явлений, т. е. нарушений взаимоотношения периферических рецепторов и высших регулирующих центров, имеет выскабливание слизистой оболочки матки (А. А. Лебедев, М. А. Петров-Маслаков и др.), особенно производимое без анестезии.

Как известно, аменорея встречается нередко при мочеполовых свищах (М. С. Малиновский, 1957; Г. В. Пеньков, 1958). Причиной аменореи при мочеполовых свищах М. С. Малиновский считает упадок питания и расстройство функции желтых тел, возникающее на почве вос­палительных процессов в яичнике и в матке. Возможно, что аменорея при мочеполовых свищах является следствием психотравматического воздей­ствия.

style='font-size:9.5pt'>При изучении причин воспалительных процессов, столь часто наблю­дающихся у страдающих аменореей больных с мочеполовыми свищами, бактериологическое исследование мочи, по исследованиям Г. В. Пенько­ва, выявило во всех случаях (у 65 больных) присутствие в ней кишечных микробов, преимущественно в виде микробных ассоциаций, среди которых первое место занимала ассоциация вульгарного протея с энтерококком. Согласно объяснениям Г. В. Пенькова, кишечные бактерии и особенно вульгарный протей вследствие очень быстрого размножения обусловливают постоянное ощелачивание мочи, которая, непрерывно вытекая, вызывает мацерацию и экскориации слизистой мочевого пузыря, влагалища, наруж­ных половых органов и кожи вокруг них. Эти поврежденные ткани быстро всасывают щелочную мочу вместе с содержащимися в ней бактериальными токсинами, что оказывает весьма неблагоприятное влияние на фоллику­лярный аппарат яичников, вызывая мелкокистозную дегенерацию фолли­кулов, гибель яйцеклеток и аменорею у больных. Вредное действие токси­нов протея и энтерококка на фолликулярный аппарат яичников было под­тверждено Г. В. Пеньковым в экспериментах на самках белых мышей.

Приведенное объяснение патогенеза аменореи справедливо только для части случаев аменореи у больных, страдающих мочеполовыми свищами. Помимо этого, возможно действие ряда экстрагенитальных причин и в осо­бенности длительной психической травмы, приводящей к подавленному состоянию больных, глубоко переживающих свое заболевание.

В литературе имеется очень мало работ, посвященных тщательному изучению характера менструальной функции у женщин, страдающих пороками сердца. Широко распространено мнение о склонности этих больных к маточным кровотечениям на почве декомпенсации сердеч­ной деятельности вследствие застойных явлений в органах малого таза.

Если у женщины с пороком сердца менструации постепенно становят­ся скуднее и начинают чередоваться с длительными периодами аменореи, то это свидетельствует (наряду с другими симптомами) о переходе заболе­вания в наиболее тяжелые стадии. В тех случаях, когда лекарственная терапия дает улучшение общего состояния, наблюдается большей частью и нормализация менструального цикла.

Что касается причин нарушения менструаций при тяжелых пороках сердца, то, по мнению А. Н. Бакулева, большое значение имеет возникаю­щая функциональная недостаточность печени у больных при таких заболеваниях. На основании современных литературных дан­ных о роли печени в обмене половых гормонов можно сделать вывод, что нарушения менструальной функции при тяжелых формах порока сердца связаны с изменениями функции печени; при нарастании явлений деком­пенсации сердца увеличиваются нарушения функций печени, в частности в отношении нормального метаболизма эстрогенов.

По всей вероятности, при значительных изменениях печени не образу­ется экстрапротеинового комплекса, вызывающего в норме соответствую­щую реакцию эндометрия, в связи с чем развиваются явления олиго-ги­поменореи и даже аменореи. C улучшением деятельности сердца умень­шаются изменения в печени (если они обратимы) и восстанавливаются раз­личные функции ее, в том числе и участие в метаболизме эстрогенов. Поэто­му в такие периоды возможна нормализация нарушенной менструальной функции.

У больных, страдающих маточными кровотечениями, обнаружена тен­денция к понижению основного обмена, что говорит об о с л а б л е н и и функции щитовидной железы. Точно так же нарушается у таких больных углеводный, холестериновый и кальциевый обмен.

Нарушения менструаций встречаются при заболевании кро­ветворных органов (лейкозы, эритремия, тромбопения и др.). В патогенезе гинекологических кровотечений в ряде случаев, по-видимому, играет важную роль уменьшение количества кровяных пла­стинок (Г. А. Бакшт).

Из приведенных данных следует, что большинство расстройств мен­струальной функции зависит от состояния центральной нервной системы. Одна форма расстройств менструаций нередко переходит в другую (амено­рея в маточные кровотечения и наоборот). Хотя причина этих расстройств одна и та же — нарушение регулирующей функции центральной нервной системы,— формы проявления нарушенной регуляции могут быть различ­ными. Изменения деятельности коры головного мозга как реакции на раздражение из внешней или внутренней среды оказывают через подбуг- ровую область влияние на функцию половой системы (рис. 45).

В механизме развития любых расстройств менструальной функции нельзя себе представить их возникновения без вовлечения в процесс того или иного звена регулирующих нервных механизмов. Поэтому столь нередко обнаруживаются разнообразные нарушения менструальной функ­ции, возникшие на почве заболеваний нервной системы.

При поражениях коры головного мозга, при эпилепсии, энцефалите, наркомании и других заболеваниях весьма нередко отмечаются нарушения менструаций. При шизофрении и в депрессивной фазе циклотимии большей частью развивается аменорея, при маниакальных и реактивных состояниях, наоборот, чаще наступают маточные кровотечения. Во время ремиссий наб­людается восстановление нормальных менструальных циклов. Поражения вегетативных центров межуточного мозга в ряде случаев сопровождаются

Рис. 45. Внешняя среда и эндогенная регуляция (схема по Г. Дедерлейну).

нарушением менструаций. При поражениях периферических отделов центральной нервной системы возможно развитие нарушения месячных циклов, вплоть до стойкой аменореи.

Необходимо остановиться еще на объяснении психических воздействий на функции полового аппарата. Механизм развития расстройств психо-невротического происхождения долго оставался не­выясненным.

В настоящее время накопился ряд данных, полученных путем ори­гинальных опытов, разъясняющих способы передачи кортикальных им­пульсов на эффекторные органы. Считалось общепризнанным, что влияние коры головного мозга на половой аппарат опосредствуется через гормоны половых желез, причем импульсы, идущие из центральной нервной системы к половой системе, должны претерпевать двукратное переключение на гуморальные пути: в гипофизе и в яичнике.

Если гипофиз и должен считаться основной станцией переключения нервных импульсов на гормональные звенья рефлекторных путей, веду­щих к эффекторным органам, то этот факт не умаляется признанием необя­зательности подобного переключения, т. е. возможностью передачи им­пульсов из высших отделов центральной нервной системы как посредством соответственных кринотропных гормонов'гипофиза, так и парагипофизар- но. Схема возможной двоякой передачи импульсов с коры головного мозга на эффекторные органы представлена на рис. 46.

Рис. 46. Влияние коры головного мозга на функцию матки и яичников (схема по Kepepy).

Слева — кортико-диэнпефало- гипофизарный путь передачи эфферент­ных воздействий, справа — парагипофизарный.

Под влиянием срыва высшей нервной деятельности в сторону тормо­жения возможно нарушение одной из наиболее прочно выработавшихся в процессе филогенеза функций организма — ритма половых циклов.

Аменорея у ряда женщин с различными расстройствами нервно-пси­хической деятельности (понижение памяти, апатия, отсутствие интереса к окружающему миру и др.) указывает на возможность ее психогенного генеза вследствие поражения функции коры больших полушарий. В резу­льтате поражения вегетативных центров межуточного мозга и гипофиза развиваются нередко в течение Короткого времени глубокие расстройства полового аппарата. Парадоксальным при этом бывает отсутствие явлений выпадения функции яичников на высоте поражения и возникновение явле­ний выпадения в период, непосредственно предшествовавший восстанов­лению нормальной функции полового аппарата. Сюда же относится появле­ние у многих больных с затяжной формой аменореи отчетливых признаков гипофизарно-полового ожирения.

Нарушения менструальной функции нередко бывают связаны с экологическими условиями. Е. И. Гуревич установила на основании обследования свыше 24000 женщин, что в период особен­но неблагоприятных экологических условий (например, в 1942—1943 гг. во время Великой Отечественной войны) имело место значительное умень­шение числа подростков и девушек, начинавших своевременно менструи­ровать. C улучшением условий жизни было отмечено не только возрастание числа своевременно менструирующих, но и уменьшение числа начинающих поздно менструировать. Это является важным фактом, доказывающим возможность активного воздействия на процессы полового созревания пу­тем изменения в благоприятную сторону экологической обстановки.

Изучение развития, течения и угасания менструальных циклов под влиянием неблагоприятных условий внешней среды (например, при так называемой аменорее военного времени) показало, что в этих явлениях имеют значение как внешние факторы, так н некоторые индивидуальные моменты: возраст и в особенности пуэрперальный или лактационный пе­риод, непосредственно предшествовавшие развитию аменореи, а также имев­шиеся в прошлом нарушения менструаций.

Необходимо отметить, что при воздействии вредных экологических факторов у ряда больных, наблюдавшихся Е. И. Гуревич, появлялась не аменорея, а наоборот, наступало кровотечение. Однако изменения общего состояния у больных при кровотечении были выражены слабее, чем у боль­ных, страдавших аменореей. Из этого следует, что не существует резкой принципиальной разницы в генезе между столь, казалось бы, противополож­ными формами нарушения менструальных циклов, как аменорея и крово­течение.

Возможность развития этих форм на почве общих этиологических факторов и наблюдаемый нередко переход одной патологической формы в другую показывают, что они являются вариантами клинического выраже­ния дисфункции и дискорреляции нейро-эндокринной системы в целом. Кро­вотечения представляют собой менее глубокую и более легко обратимую форму нарушения менструального цикла, чем аменорея. В пубертатном периоде ациклические кровотечения большей частью постепенно нормали­зуются без какого-либо лечения, переходя в правильные менструации. В климактерическом же периоде чаще наблюдается другое явление, когда ранее нормальные менструации через фазу ациклических кровотечений переходят в стойкую аменорею (менопауза).

Восстановление менструаций после довольно длительной физиологи­ческой (лактационной) аменореи также часто проходит через фазу кровоте­чений. То же самое неоднократно было отмечено при нарушениях мен­струаций в связи с острым инфекционным заболеванием, при декомпенса­ции сердечно-сосудистой системы, при ряде эндокринных заболеваний и др.

Разностороннее обследование значительной группы больных, страдав­ших аменореей на почве разнородных этиологических факторов, выявило однородный характер основной симптоматики, складывающейся из приз­наков поражения нервной системы (функции коры и вегетативных центров), а также поражения гипофизарно-овариальной системы с трофическими рас­стройствами полового аппарата. В то же время отмечалось незначитель­ное нарушение основного и углеводного обмена.

Поражение различных систем организма при многообразии этиологи­ческих моментов дает основание объединить нарушения менструальной функции, возникшие на почве острых общих и системных заболева­ний, психической травмы и вредных экологических условий в общее понятие «кортико-диэнцефало-гипофизарно-овариального синдрома» (Е. И. Гуревич).

В отношении механизма развития нарушения менструальной функции должна быть отмечена одна особенность клинического течения аменореи: это относительно нередкое рецидивирование аменореи без видимой причи­ны, иногда под влиянием какого-либо случайного заболевания.

size=2 color=black face=Georgia>При сопоставлении приведенных данных в отношении аменореи с развитием и течением нервно-дистрофических процессов обнаруживается наличие следовой реакции (свойство нервной системы сохранять в течение некоторого, иногда и длительного, времени след имевшегося раз­дражения). Рецидивирование аменореи находит объяснение в этом свой­стве оставлять внутри нервной сети скрытые следы, становящиеся затем источниками добавочных болезненных раздражений и организаторами но­вых форм менструальных нарушений.

Отмечаемые в клинике особенности нарушений менструальной функ­ции в ответ на однократную психическую травму, уже давно потерявшую свою остроту, довольно многочисленные случаи затяжного течения али­ментарно-дистрофической аменореи, несмотря на устранение обусловивше­го его фактора, позволяют считать обоснованным предположением, что эти явления могут быть отнесены к группе следовых реакций.

Критически рассматривая патогенез столь часто встречающихся маточ­ных кровотечений, В. И. Константинов (1950) обоснованно замечал, что различие между так называемыми функциональными маточными кровоте­чениями и нефункциональными геморрагиями покоится на признании раз­ности механизма кровотечения в указанных двух группах заболеваний. В основе дисфункциональных маточных кровотечений ведущим звеном пато­генеза считается нарушение нейро-эндокринной регуляции, в то время как при нефункциональных кровотечениях причина усматривается в патологи­ческом состоянии половых органов, главным образом матки, в частности в ослаблении тонуса ее мускулатуры. Но рассмотрение этого вопроса показы­вает, что высказанный взгляд относительно неодинаковой патогенетической основы кровотечения в обеих группах маточных кровотечений не всегда является доказанным. Так, например, при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, сопровождающихся гиперемией и застойным полнокровием, редко наблюдаются ослабление тонуса матки и затяжные кровотечения; при наличии фибромиомы матки в ряде случаев, несмотря на наличие интерстициальных узлов, кровотечения отсутствуют или бывают непостоянными. В то же время, как в настоящее время доказано, при миомах часто определяются ановуляторные циклы, которые сами по себе могут обусловить неправильность чередования маточных кровоотделений и нередко затяжной характер их.

По мнению А. А. Лебедева, при фибромиомах матки, за исключением случаев маточного кровотечения, обусловленного субмукозными узлами, в основном патогенез маточного кровотечения является таким же, как и при дисфункциональных маточных кровотечениях без фибромиом матки. C этим взглядом следует согласиться.

На основании приведенных данных можно признать, что в патогенезе менструальных нарушений нет четкой грани, отделяющей функциональные расстройства от нефункциональных.

По мнению В. И. Константинова и P. С. Мирсагатовой, патогенез маточных кровотечений общий: они возникают в результате нарушения менструальной функции, связанной с утратой равновесия в нейро-эндо­кринном механизме, регулирующем менструальный цикл. Отсюда следует, что по существу нужно признать дисфункциональными все кровотечения из матки, за исключением тех, которые не имеют никакого отношения к мен­струации, как, например, вызванные злокачественными опухолями, распадающимися полипами, остатками плодного яйца и т. п.

При общей патогенетической основе дисфункциональные маточные кровотечения могут иметь весьма разнообразную этиологию; сюда отно­сятся как заболевания самой матки или яичников, так и экстрагенитальные заболевания, психические травмы, неблагоприятные экологические усло­вия и др. Патогенез их следует себе представить в виде расстройства слож­ного нейро-гуморального механизма (центральная нервная система — гипофиз — яичник—матка), регулирующего менструальную функцию. Кли­нические формы, которыми проявляются нарушения менструальной функ­ции, могут быть, как мы уже упоминали, весьма разнообразными, как в сторону усиления их (гиперменорея, полименорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения), так и в сторону ослабления (гипоменорея, олигоменорея и аменорея).