ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АППЕНДИЦИТЕ
Рис.
195. Смещение растущей маткой слепой кишки с червеобразным отростком.Аппендицит у беременных имеет весьма разнообразное течение и представляет собой тяжелое осложнение, особенно во второй половине беременности.
В 50% случаев при беременности отросток изменяет свое обычное расположение. Слепая кишка с V месяца беременности отодвигается вверх, достигая наибольшего смещения к VII и, немного опускаясь, только к X месяцу. Иногда отросток располагается позади беременной матки. При coecum mobile он может находиться у края печени (рис. 195). У 21% женщин слепая кишка не обладает свободной подвижностью (И. И. Яковлев). Изменение места расположения отростка вносит существенное затруднение в пользование обычными приемами и методами распознавания аппендицита и сказывается на особенностях техники хирургического вмешательства.
Оставляя в стороне описание клинической картины при отдельных формах аппендицита в течение беременности в разные сроки ее и в послеродовом периоде, переходим к изложению вопроса о тактике ведения подобного рода больных.
Учитывая, что клиническая картина заболевания у беременных не всегда соответствует морфологическим изменениям (чаще всего она отстает от них), следует оперировать больных во всех случаях без промедления при любом сроке беременности, каким бы легким ни представлялось течение процесса в отростке.
При условии раннего распознавания результаты оперативного лечения аппендицита у беременных являются достаточно благоприятными и для матери, и для плода.
При разлитом септическом перитоните аппендикулярного происхождения показано немедленное вмешательство.
Если больная не будет подвергнута операции в первые часы, то прогноз значительно ухудшается.Когда операция производится своевременно, особенно в первой половине беременности, она может быть легко проведена под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Иногда приходится прибегать в общему обезболиванию, учитывая повышенную реактивность нервной системы беременной, а также технические затруднения при производстве операций.
Во всех случаях для уменьшения потока патологических импульсов следует производить инфильтрацию брыжейки 0,25% раствором новокаина.
Хирурги при аппендэктомии преимущественно используют разрез брюшной стенки по Мак-Бурнею — Волковичу, считая, что срединный разрез брюшной стенки может способствовать распространению инфекции по всей брюшной полости.
Принятый хирургами вид разреза брюшной стенки может быть удобен лишь при ранних сроках беременности и полной уверенности в точности диагноза. В этих случаях величина матки не препятствует доступу к отростку. Беременность чаще всего продолжает развиваться с благоприятным исходом для матери и плода.
Во второй половине беременности, особенно в поздние ее сроки, предпочтительнее производить срединный или параректальный (Lehnander) разрез брюшной стенки (И. Л. Брауде, М. С. Малиновский, И. И. Яковлев). Такой разрез дает возможность произвести хорошую ревизию брюшной полости, особенно органов малого таза.
Если воспалительные изменения ограничены, брюшную стенку после операции зашивают наглухо. Когда процесс распространяется (деструктивный аппендицит), особенно при гангренозной форме, необходимо производить широкое дренирование брюшной полости путем введения резиновых полосок или нипельным дренажем для последующего введения антибиотиков.
Если беременность сохраняется и аппендэктомия произведена с разрезом живота по Мак-Бурнею, то обычно дренируют только рану брюшной стенки. Подобным образом можно дренировать и при срединном разрезе. Всякое излишнее травмирование, чрезмерно большой разрез, введение марлевых тампонов в малый таз, грубое смещение матки могут вести к прерыванию беременности (Н. А. Виноградов, И. И. Яковлев). Тампоны по Микуличу и кольпотомию при неопорожненной матке не применяют.Дренирование брюшной полости обязательно, если операция произведена нерадикально (отросток не удален) или нет уверенности в хорошем гемостазе.
При операции по поводу аппендицита у беременных опорожнение матки, как правило, производить не следует. Вскрытая матка с огромной сетью зияющих венозных синусов плацентарной площадки представляет большую опасность для распространения септической инфекции. Опорожнение матки при прерывании беременности ведет к смещениям органа в целом, к нарушению спаек и может способствовать прободению отростка или к опорожнению гноя из осумкованного очага в свободную брюшную полость.
Прерывание беременности в интересах плода также производить не рекомендуется, так как состояние плода, особенно в тяжелых запущенных случаях, почти как правило, страдает в связи с инфицированием его через плаценту. Еще старые авторы высказывались против опорожнения и удаления матки в подобных случаях [И. И. Греков, Крениг (Kronig)]. На конференции хирургов в Москве (1951) А. Н. Бакулев отвергал необходимость удаления матки при перитоните.
Опорожнение матки может быть произведено только в исключительных случаях в поздние сроки беременности, при доношенном или почти доношенном живом плоде, когда матка занимает большую часть брюшной полости и препятствует доступу к области отростка.
Если плод нежизнеспособен или мертвый, то опорожнять матку не следует. Помощник отодвигает ее рукой и придерживает, пока хирург удаляет отросток, и производит дренирование. Когда при гангренозном аппендиците и разлитом перитоните все же приходится прибегать к опорожнению матки, то вскрытую брюшную полость изолируют от матки большими марлевыми салфетками. Матку вскрывают продольным разрезом и извлекают плод. Края раны в стенке матки с обеих сторон подхватывают пулевыми щипцами и подтягивают кверху в просвет раны, чтобы по возможности избежать попадания гноя в полость матки. Вновь подкладывают чистые компрессы с обеих сторон, меняют инструменты, перчатки и затем потягиванием за пуповину удаляют послед. В целях контроля обследуют полость матки большой тупой кюреткой и только в исключительных случаях производят обследование рукой. Зашивают разрез стенки матки обычным трехэтажным швом. По ходу шва в толщу мышечной стенки матки вводят раствор пенициллина. Выводить матку полностью из брюшной полости не рекомендуется, ибо она может быть спаяна с аппендикулярным инфильтратом. Когда матка зашита, ее покрывают влажной салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе с пенициллином, и отводят в левую сторону, придерживая рукой. Затем приступают к удалению отростка и при надобности к последующему дренированию подвздошной области. Техника операции удаления отростка описана во всех руководствах по хирургии и в учебниках по акушерству и гинекологии (И. Л. Брауде, И. И. Яковлев). Дренирование производят путем введения марлевых тампонов справа или с обеих сторон. Для этого в подвздошной области делают дополнительные разрезы длиной 5—6 см. Дополнительный резиновый дренаж или марлевый тампон проводят путем кольпотомии. Задний влагалищный свод вскрывают по введенному до операции во влагалище корнцангу, который проводит помощник в сделанное из брюшной полости отверстие. Бранши корнцанга разводят и ими захватывают резиновый дренаж или марлевый тампон, который вводят со стороны брюшной полости во влагалище. Срединный разрез брюшной стенки зашивают наглухо.Если в запущенных случаях впаянный и нередко распавшийся отросток не удается удалить, то иногда при доношенной беременности и живом плоде может быть произведено кесарево сечение с последующей ампутацией матки, эвакуацией гноя и с широким дренированием.
Если при возникшем остром аппендиците роды близки к окончанию и родовые пути подготовлены для прохождения плода, то следует произвести родоразрешение через естественные родовые пути и тотчас перейти к аппендэктомии.
Спонтанное прерывание беременности в первые дни послеоперационного периода также может вести к разрушению спаек, отграничивающих аппендикулярный абсцесс. Оказание необходимой, особенно при больших сроках беременности, оперативной акушерской помощи в этих случаях очень затруднено и может вести к осложнениям. Следует помнить, что грубая пальпация живота через брюшную стенку или массаж матки недопустимы. Полость матки опорожняют от остатков плодного яйца или контролируют только инструментально. Благоприятному исходу в подобных случаях помогает наличие дренажа в брюшной ране и соответствующее введение антибиотиков.
Послеоперационное течение может осложниться образованием кишечных свищей, эвентрацией. Глубокий парез кишечника создает условия для возникновения непроходимости. Иногда по поводу подобных осложнений может быть произведена подвесная энтеростомия (И. И. Сарыгин).
Уход после операции в осложненных случаях обычный для таких больных: необходимо массивное капельное введение жидкостей — 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, противошоковых жидкостей, белковых препаратов, крови, антибиотиков, сердечных, применение кислорода и наркотических средств. Общее количество введенной жидкости должно быть не менее 3—4 л в сутки. Особого внимания требует состояние желудочно-кишечного тракта. Лучше не прибегать к клизмам и слабительным, пользуясь назначением со 2-го дня внутрь вазелинового масла по одной столовой ложке ежедневно при легкой жидкой диете. В случае сохранения беременности показан длительный покой и постельный режим.
Искусственное прерывание беременности при небольшом сроке в случае осложнения аппендицитом следует отложить и производить не ранее 2—3 недель при гладком течении после операции.