РЕДКИЕ ВИДЫ АНОМАЛИЙ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ

Элевация матки, т. е. ее смещение по вертикальной оси кверху, не является самостоятельной болезненной формой и обусловливает­ся развитием опухолей (миома шейки; кистома яичника), а также скопле­нием жидкости (крови) во влагалище (Iiaematocolpos).

Смещение матки в горизонтальной плоско­сти — изменения ее п о з и ц и и.

Значительные и стойкие смещения матки зависят обычно от развития опухолей (чаще всего яичников) рядом с маткой или от воспалительного процесса с образованием экссудата или рубцового сморщивания инфильт­рата. Так, ретропозиция матки возникает при наличии слипчивого тазово­го перитонита или периметрита, тогда как антепозиция — при скоплении значительного экссудата (или излившейся крови) в прямокишечно-маточном углублении. Смещение матки в сторону (Iateropositio) отмечается при ро­сте интралигаментарных опухолей яичников, при образовании экссудата между листками широкой маточной связки, при односторонних сакто- сальпинксах. Таким образом, патологическое смещение матки не является самостоятельным заболеванием и возникает обычно вторично.Иногда ретро­позиция матки наблюдается вместе с ее опущением; в подобных случаях ретропозиция зависит от нарушения поддерживающего и подвешивающего аппарата матки.

Симптоматология и клиническое течение при изменениях позиции мат­ки зависят от характера основного патологического процесса (воспаление или опухоль).

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить ретрофлексию миоматозной матки и очень редко встречающееся ущемление беременной, ретрофлексированной матки.

При правильном диагнозе лечение должно быть направлено на устра­нение основного заболевания консервативным или хирургическим путем.

Ротация матки — поворот всей матки вокруг ее продольной оси.

Симптомы, клиническое течение и терапия зависят от основного пато­логического процесса.

Торсия матки, т. е. скручивание тела матки при ненарушенном положении шейки матки, наблюдается крайне редко и зависит от пере­кручивания опухоли, расположенной рядом с маткой; торсия матки может возникнуть и при миоме.

Симптоматология, клиническое течение и терапия обусловливаются основным патологическим процессом.

Редко наблюдается торсия маточной трубы при гид- росальпинксе или при пиосальпинксе; перекручивание неизмененной тру­бы встречается крайне редко.

Симптомы: острые боли в животе, рвота, холодный пот, иногда повы­шение температуры. Диагноз представляет большие трудности. Обычно предполагают перекручивание ножки кистомы; при болях справа от сре­динной линии тела нередко диагностируют аппендицит. Лечение — опера­тивное.

Гистероцеле (Iiysterocele) — такое смещение матки, при котором тело матки составляет содержимое грыжевого мешка (при паховой или бедренной грыже). Подобное смещение может возникать при аномали­ях развития матки, например при двурогой матке.

Описаны также случаи нахождения матки в грыжевом мешке стенки живота после экзогистеропексии по Кохеру и гистероцеле влагалища после операции интерпозиции матки. Последнее положение матки устанавливают легко, а остальные виды гистероцеле матки представляют значительные трудности для диагноза: обычно правильный диагноз ставят лишь после вскрытия грыжевого мешка.

Терапия — грыжесечение и репозиция матки.

Беременная матка в грыжевом мешке наблюдает­ся крайне редко, главным образом при аномалиях развития полового аппарата, например при двурогой или однорогой матке.

Терапия — грыжесечение, репозиция матки в нормальное положение.

Яичник и маточная труба в грыжевом меш- к е встречаются при паховой или бедренной грыже; крайне редко придатки матки обнаруживаются при запирательной, седалищной и ягодичной гры­жах.-Описаны также грыжи яичника при неполном заживлении раны после операции укорочения круглых связок по Александеру—Эдемсу (Ale­xander—Adams) и при неправильностях развития матки. Симптомы такого аномального положения придатков матки обусловливаются наличием соответствующей грыжи. Распознавание до операции крайне затруд­нительно.

Терапия — грыжесечение, репозиция придатков матки (если они не изменены) в брюшную полость.

Выворот матки (inversio uteri) — такое патологи­ческое положение матки, при котором наружная ее поверхность становится внутренней, а внутренняя со слизистой ее оболочкой —наружной. Выворот матки напоминает инвагинацию кишечника пли выворот пальца в перчатке.

face="Microsoft Sans Serif">

Рис. 37. Механизм выворота матки при маточном полипе (по Ж. Л. Фору).

Различают следующие формы выворота матки: местную (локальную) ин­версию матки, когда выворачивается лишь небольшой участок дна матки; частичную инверсию, когда дно матки, ввернувшись, не опускается до уровня шейки; неполную, когда дно матки опускается в просвет канала шейки матки, и полную инверсию, когда вывернутое тело матки опускает­ся во влагалище (рис.

Вывороты матки делят на онкогенетическпе, обусловленные наличием опухоли в полости матки, и пуэрперальные, или токогенетические. Кроме того, описаны крайне редкие формы выворота — идиопатические, воз­никающие независимо от родового акта или опухоли в полости матки и наблюдающиеся главным образом у старых женщин при полном выпадении матки. Согласно сводным статистическим данным, наиболее часто встре­чается пуэрперальный выворот матки. Относительно небольшое число наблюдений, опубликованных в мировой литературе, может быть объяснено редкостью случаев выворота матки, трудностью диагноза при локальном и частичном вывороте и, наконец, нежеланием сообщать об ошибках, допу­щенных при ведении третьего периода родов или при удалении субмукоз- HOII опухоли.

В условиях квалифицированной медицинской помощи выворот матки встречается очень редко (по данным Jtt. И. Рыжкова, в одном случае на 300 000 родов). Пуэрперальньш выворот матки может возникнуть в ре­зультате форсированного применения способа Креде или влечения за пуповину при неотделившемся последе, в особенности если плацента при­креплена к дну матки. Онкогенетический выворот может возникнуть при форсированном влечении книзу рождающейся субмукозной опухоли или при самопроизвольном ее рождении. Пуэрперальный выворот матки наблюдался чаще в тех случаях родов, которые осложнялись атоническим кровотечением. При резком расслаблении матки пуэрперальный выворот ее также может произойти самопроизвольно без вмешательства врача (аку­шерки). Поданным Белля, Ж. Вильсона и Л. Вильсона (J. Е. Bell, G. Е. Wil­son, L. A. Wilson, 1953), самопроизвольный выворот матки наблюдался в 38% всех случаев выворота матки.

Симптомы выворота матки различны в зависимости от того, произо­шел ли выворот остро или развивался постепенно.

Симптомы острого пуэрперального выворота матки выражают­ся в появлении резкой боли, кровотечения и шока. Боли обычно очень сильные, сопровождаются возбуждением и симптомами раздражения брю­шины. Маточное кровотечение часто бывает профузным и угрожает жизни больной; реже оно бывает незначительным и даже отсутствует. Шок являет­ся наиболее опасным симптомом выворота; он возникает вследствие рефлек­торного раздражения нервных сплетений матки: больная бледна, конеч­ности холодны, зрачки расширены.

В подострой стадии пуэрперального выворота болезненные симптомы выражены незначительно или вообще отсутствуют. В хронической стадии пуэрперального выворота возникают симптомы проникновения инфекции: обильные гнойные или гнойно-кровянистые бели; кроме того, наблюдаются незначительные боли, чувство тяжести в животе, затруднение дефекации и мочеиспускания, а иногда учащенные позывы на мочеиспускание.

При остром онкогенетическом вывороте, так же как и при пуэрпераль­ном вывороте, возникает состояние шока, маточное кровотечение незначи­тельно или совсем отсутствует. При хроническом онкогенетическом вы­вороте больные жалуются на серозно-гнойные или серозно-кровянистые бели; боли незначительные и выражаются в ощущении тяжести в животе, давлении на низ.

Течение заболевания может представлять несколько вариантов. Наи­более тяжелые случаи пуэрперального выворота матки могут повлечь за собой смерть больной от шока и кровотечения.

Диагноз острого выворота матки представляет некоторые особенности в зависимости от того, является ли выворот неполным или полным. Если неполный выворот сопровождается указанными острыми симптомами (бо­ли, кровотечение, шок), то диагноз не вызывает особых трудностей. Он подтверждается путем наружного, влагалищно-абдоминального и ректаль­ного исследования. Дно матки оказывается не выпуклым, а втянутым п в верхнем отделе матки определяется воронкообразное углубление.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учиты­вать, что такие же острые симптомы (кровотечение, шок) могут наблю­даться при разрыве матки, ущемлении тела матки в грыжевом мешке, тром­бозе вен влагалищной стенки, рождении большой субмукозной опухоли. Правильный диагноз устанавливают при тщательной оценке анамнеза и объективных данных: при вывороте тело матки не находят на обычном месте, а вместо него обнаруживают воронкообразное вдавление; в то же время во влагалище определяют нижний полюс «опухоли», напоминающей матку.

Если острые симптомы выражены нерезко, то диагноз неполного вы­ворота матки представляет известные трудности. Он основывается на указанных выше данных пальпации через переднюю брюшную стенку и прямую кишку; в сомнительных случаях диагноз подтверждается путем пальцевого (всей рукой, при невозможности одним — двумя пальцами) обследования полости матки.

Диагноз острого выворота матки обычно не представляет затруднений, если применяют комбинированное влагалищное, ректальное и наружное исследования. При этом могут быть два варианта: тело матки после выво­рота находится во влагалище или выпадает из половой щели. В первом слу­чае тело матки на обычном месте (при влагалищно-брюшностеночном или прямокишечно-брюшностеночном исследовании) не определяется. Во вла­галище находят «опухолевидное» образование, в верхнем полюсе которого имеется кольцевой перехват. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают ярко-красную, кровоточащую слизистую оболочку матки, а иногда и от­верстия маточных труб. Если при вывороте тело матки выходит из половой щели, то необходимо дифференцировать такой выворот от полного выпа­дения матки и рождения миомы на ножке. При выпадении матки на нижнем полюсе выпавшего тела определяется наружный маточный зев. При рож­дении субмукозной миомы находят ее ножку, а выше — расширенный маточ­ный зев и тело матки. При выпадении вывернутой матки ее тело (при ис­следовании через прямую кишку) не определяется, а вместо тела матки находят воронкообразное углубление.

Диагноз хронического выворота матки может представлять значитель­ные трудности. Необходимо помнить о сходстве клинической картины C плацентарным полипом или субмукозной опухолью матки (миома). Пато­гномоничные признаки заключаются в обнаружении воронки вместо тела матки, прощупывании в верхнем полюсе выпавшей опухоли кольцевого перехвата.

Профилактика насильственного выворота матки вполне возможна. Для этого необходимо строго соблюдать правила применения способа Kpe- де: предварительно опорожнить мочевой пузырь, вызвать сокращение мускулатуры матки путем массажа и не применять чрезмерного давления на матку; надо категорически отказаться от попыток извлекать послед с помощью влечения за пупочный канатик. В гинекологической практике необходимо быть осторожным при влечении за рождающуюся опухоль, так как при короткой ножке возможен выворот матки.

Терапия выворота матки имеет свои особенности в зависимости от того, является ли выворот острым, подострым или хроническим, пуэрперальным или онкогенетическим. При остром вывороте у больной появляются острые боли и наступает состояние шока, нередко (в акушерских случаях) крово­течение. Для борьбы с шоком производят переливание крови, вводят про­тивошоковые средства, назначают морфин, а также согревают больную.

Если выворот онкогенетический и опухоль легко доступна, то одновре­менно с применением средств против шока производят удаление (путем осторожного рассечения ножки) родившейся опухоли. При подозрении на злокачественную опухоль (саркома,рак) показана радикальная операция — удаление матки с придатками. В сомнительных случаях производят, если возможно, срочное гистологическое исследование опухоли. Если выворот акушерский и плацента не отделилась, то необходимо до вправления матки отделить плаценту. После того как больная выведена из состояния шока, приступают к ручному вправлению матки; это вмешательство производят обязательно под глубоким наркозом. При репозиции матки одну руку вво­дят во влагалище и производят с помощью кулака или концами вытянутых пальцев давление на дно матки, а второй рукой через брюшную стенку стремятся удержать край воронки вывороченной матки.

При подостром вывороте матки и ее ущемлении сократившейся шей­кой пальцевое вправление матки (под наркозом) не всегда удается. В по­добных случаях может быть испробовано, если вывернутая матка не выпала из половой щели, введение кольпейринтера. При неуспехе этого вмешательства возникают показания к хирургическому вправлению мат­ки. Для этого предложены операции, состоящие в рассечении или передней стенки матки (после передней кольпотомии), или задней (после задней коль- потомии) с последующим вправлением и сшиванием стенки матки.

Аномалии положения женских половых органов являются одним из важнейших видов патологии в гинекологии. Рассмотрение вопросов теории этих патологических состояний указывает на наличие весьма значительных расхождений между гинекологами и акушерами по вопросам этиологии и патогенеза аномалий положения женских половых органов. Одни перео­ценивают значение местных факторов нарушения положения половых ор­ганов, другие считают, что аномалии положения половых органов являют­ся общим заболеванием, зависящим в первую очередь от неблагоприятных условий развития и жизнедеятельности женского организма.

Последний взгляд на происхождение аномалий положения половых органов женщин позволяет предложить рациональные меры профилактики: антенатальную охрану плода, оздоровление детского организма, проведе­ние мероприятий по оздоровлению условий труда на производстве, соблюде­ние гигиены беременности и рациональное ведение родов и последорового периода. При выборе методов терапии аномалий положения половых орга­нов необходимо прежде всего стремиться устранить общие нарушения здо­ровья женщины (инфантилизм, нарушение питания); метод оперативного лечения следует избирать индивидуально с учетом общего состояния, воз­раста, способности к деторождению, профессии больной. Для предотвра­щения рецидивов после хирургического вмешательства необходимо реко­мендовать общеукрепляющее лечение, лечебную физическую культуру и выбор профессии в соответствии с общим состоянием здоровья больной.