ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Как мы уже видели выше, прохождение плода по родовому каналу сопровождается преодолением ряда трудностей. Основные из них: 1) на тазовом дне родовой канал меняет свое направление сверху вниз, резко поворачивая кпереди, что требует соответствующего изменения направле­ния поступательного движения плода; 2) для должного раскрытия мягких тканей родового канала и образования так называемой проходной трубки головка плода постепенно «раскрывает» (К.

Все это предопределяет необходимость не только планомерного про­движения головки вниз по родовому каналу, но и неизбежных даже при обычных размерах плода и родовых путей дополнительных движений головки, без которых рождение плода было бы невозможным.

Несмотря на то что в разработке учения о биомеханизме родов издавна участвуют крупнейшие деятели русской и зарубежной акушерской науки [H. М. Максимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, Н. Ф. Толочинов, В. В. Сутугин, С. Д. Михнов, В. С. Груздев, Ольсгаузен (Olshausen), Бумм, Зельгейм и многие другие], тем не менее и до сих пор законы, ко­торыми управляются поступательное и другие движения плода, совер­шаемые им при прохождении через родовые пути матери, оказываются недостаточно изученными.

Однако в этой области было высказано немало заслуживающих вни­мания предположений, которые не только обогащают наши познания в отношении изучения и объяснения основ биомеханизма нормальных ро­дов, но, несомненно, дают возможность в части случаев понять причины возникновения патологического течения родого акта.

Издавна акушеров интересовал вопрос о причинах сгибания головки как первого момента биомеханизма родов. Его целесообразность объяс­няют следующим образом: сгибание головки позволяет ей проходить через таз уменьшенной плоскостью.

Наиболее разработанная теория, привлекаемая для объяснения механизма этого первого поворота головки, построена на выводах, дела­емых из закона двуплечного рычага. Ряд отечественных и иностранных специалистов принимал деятельное участие в разработке этой теории, и надо признать, что на протяжении многих десятилетий она продолжала оставаться наиболее признанной. Чрезвычайно активно некогда ее поддер­живал Бумм. В. С. Груздев более 30 лет назад писал по поводу этой теории: «...никаких споров не вызывает вопрос о причине сгибания головки». Споры некогда имели место из-за отсутствия ясности по вопросу о том, где и когда увеличивается степень достигнутого головкой сгибания. Однако в настоящее время как раз эти вопросы можно считать окончательно вы­ясненными: первый поворот головки вокруг ее горизонтальной оси наме­чается у значительного большинства первобеременных еще в конце бере­менности, а усиливается после начала родов еще во входе в таз и постепен­но становится все более выраженным при прохождении головкой полости таза. Чем менее выгодны здесь пространственные соотношения размеров таза и головки, тем более значительным должно быть её сгибание. Наобо­рот, оно будет крайне умеренным при наличии объемистого родового канала.

Полагают, что головку следует рассматривать как неравноплечий рычаг. Короткое его плечо обращено к затылку («затылочное плечо рычага», по выражению В.

Более 40 лет назад Варнекроз (1918) внес существенный вклад в дело теоретической разработки вопроса о механизме родов, доказав с помощью серии рентгенограмм, сделанных в разные фазы родов, существование осевого давления и признав важное его значение для продвижения плода вперед по родовому каналу и для совершения головкой сгибательного и вращательного движений.

Правда, следует указать, что Варнекроз на основании анализа ряда рентгенограмм оспаривает необходимость сгибания головки во время ее прохождения через таз. Он утверждает, что при нормальном тазе го­ловка опускается до тазового дна в состоянии умеренной флексии. Только на тазовом дне, по данным Варнекроза, головка усиливает свое сгибание и начинает передвижение затылком кпереди.

К.

Значительно труднее понять причины второго момента биомеханизма родов — причины внутреннего поворота головки и установления ее своим стреловидным швом в прямом размере.

Наиболее ранняя теория пыталась объяснить внутренний поворот головки размерами тазового кольца. Пространственные взаимоотношения головки и таза, как мы видели, таковы, что обусловливают необходимость ее перемещения и расположения в соответствии с анатомической особен­ностью строения тазового кольца; наибольшим размером входа является поперечный, полости — косой и выхода — прямой размер (с учетом возможности оттеснения копчика кзади). Следовательно, в соответствии с этой точкой зрения второй поворот объясняется неизбежностью приспо­собления головки, устанавливающейся наибольшими своими размерами таким образом, как это позволяет на разных уровнях родового канала его емкость. Так, продвигающаяся и сгибающаяся головка в конце концов должна на пути к тазовому дну проделать необходимое перемещение в прямой размер выхода, чем и заканчивается внутренний поворот.

Эта гипотеза встречает немало возражений, хотя еще до настоящего времени никто из акушеров не представил веских доказательств против нее, и прав был В. С. Груздев, поддерживавший ее, правда, с необходимы­ми современными дополнениями. Он писал, что объяснение второго мо­мента биомеханизма родов с помощью теории приспособления головки к размерам таза не утратило своей убедительности.

Соображения о причинах внутреннего поворота головки были выска­заны и другими акушерами.

A.     Я.

Некогда внутренний поворот головки связывали с предварительным вращением туловища. Так, еще Ольсгаузен говорил о том, что внутрен­ний поворот головки обусловлен вращением туловища вокруг своей продольной оси. После выполнения первого момента биомеханизма голов­ка и туловище плода становятся как бы нераздельным целым. В период изгнания отмечается некоторое уплощение матки. Спинка поворачивается кпереди, что и вызывает в свою очередь внутренний поворот головки. В родах значительно чаще наблюдается передний вид. Это, по данным Ольсгаузена, и объясняет поворот затылка кпереди. Указанные наблю­дения находят подтверждение в рентгенографических исследованиях Варнекроза.

B.     В. Сутугин объяснял причину внутреннего поворота изменением положения плечиков, с чем не соглашался В. С. Груздев, указывавший на то, что, согласно его наблюдениям, внутренний поворот головки про­исходит несколько раньше поворота плечиков. Вопрос этот, однако, не решен и поныне.

Н. Ф. Толочинов привлек для решения этих вопросов данные по изуче­нию направления изгоняющих сил. Он утверждал, что они передаются на ось плода. Конец оси плода при условии сгибания головки упирается в область затылка. Именно в этом участке имеет место наибольшее при­ложение изгоняющих сил. Это и заставляет затылок продвигаться впереди других частей головки. Автор считал необходимым для объяснения при­чин частого поворота затылка кпереди руководствоваться особенностями строения таза: задняя его стенка, как известно, длинная и покатая, перед­няя — короткая. Следовательно, она оказывает наименьшее сопротивле­ние передвигающейся головке, особенно в участках, располагающихся ниже лонного сочленения.

Как нам кажется, не могут опорочить сущности гипотезы Н. Ф. Толо- чинова последующие исследования ряда акушеров, доказывавших не­избежность установления головки в прямом размере выхода особенно­стями архитектуры тазового дна. Впервые эти соображения были выска­заны еще Негеле (Haegele), Фарабефом и Варнье (Farabeuf и Varnier), Н. 3. Ивановым. За последние годы эту точку зрения развивали К. К. Скро- банский, П. А. Белошапко и И. И. Яковлев и др. Как известно, ножки шт. levator ani образуют щель (hiatus genitalis), отличающуюся своей воронкообразной формой и суживающуюся сзади наперед. Активные мощ­ные сокращения мышц тазового дна и леваторов, по мнению этих авторов, являются немаловажным фактором для совершения внутреннего поворота. Как только головка, опустившаяся на тазовое дно в одном из косых раз­меров таза, начинает оказывать давление на мышцы, они своими сокраще­ниями заставляют головку повернуться в прямой размер выхода и уста­новиться затылком кпереди или кзади.

Де Ли писал, что мышцы тазового дна как бы отталкивают затылок в направлении кпереди. В свое время на это же указывали А. Я. Kpac- совский, И. П. Лазаревич, В. С. Груздев и др.

В последнее время сотрудница клиники, руководимой И. Ф. Жорда- ниа, И. М. Грязнова поставила перед собой задачу определить объектив­ными методами активное сокращение мышц тазового дна в ответ на раздра­жения, вызываемые предлежащей частью плода, продвигающейся по родовым путям. Ввиду того что мышцы тазового дна мало доступны непосредственному исследованию, автор использовала в биофизической лаборатории, руководимой И. И. Яковлевым, осциллографический метод записи биотоков мышц тазового дна. Было установлено, что в период изгнания, когда продвигающаяся предлежащая часть во время потуг становится непосредственным раздражителем мышц тазового дна, пос­ледние рефлекторно отвечают активными сокращениями. По данным И. Ф. Жорданиа, сокращения леваторов могут быть обнаружены при их пальпации, причем оказалось, что эти сокращенния синхроничны с сокраще­ниями матки.

С. Я. Берман (1960) установила, что раздражение опускающейся на тазовое дно предлежащей частью большого количества рецепторных приборов вызывает ответные рефлекторные реакции матки, обеспечиваю­щие условия, благоприятствующие изгнанию плода.

Несомненно, что для большинства родов эта теория удовлетвори­тельно объясняет причины внутреннего поворота головки. Однако она не может объяснить причину внутреннего поворота у тех многорожавших женщин, которые в результате повторных родов имеют неполноценные в анатомическом и функциональном отношении мышцы тазового дна, в том числе и леваторы, ножки которых нередко на почве родовой травмы от­ходят к боковым стенкам таза. Вероятно, в этих случаях действуют иные механизмы внутреннего поворота. Наличие их может быть подтверждено высказываниями Фейта (Veit), показавшего, что иногда головка может начать внутренний поворот в еще очень значительном отдалении от та­зового дна, например в узкой части полости малого таза. Акушеры знают, что иногда головка устанавливается в прямом размере еще только будучи слегка прижатой ко входу в таз, например при высоком прямом стоянии стреловидного шва. В отдельных случаях именно нарушение целости та­зового дна вызывает образование глубокого поперечного стояния головки (де Ли). Впрочем, надо признать, что эти соображения касаются по суще­ству сравнительно редких случаев.

Ценный вклад в дело разработки вопроса о биомеханизме родов и, в частности, изучения причин внутреннего поворота головки внес

С.   Д. Михнов (1909). Он утверждал, что в процессе прохождения по ро­довым путям головка принимает не овоидные очертания, как думает большинство акушеров, а форму почкообразного тела. Если при этом соединить мысленно проведенной линией наиболее удаленные точки головки — ее полюса, расположенные на подбородке и на затылке, то мы получим линию головной кривизны. Она имеет дугообразную форму и своей выпуклостью обращена к области большого родничка (рис. 50). Родовой канал С. Д. Михнов рассматривал как полость изогнутой форйы, окруженную плотными стенками. Полость родового канала, по мнения» автора, имеет вид дуги, обращенной выпуклостью кзади; это и характе ризует направление линии кривизны изогнутого родового канала. Го­ловка, имеющая почкообразную форму, продвигаясь по родовым путям, пройдет через них лишь после того, когда в процессе ее приспособления к родовым путям произойдет полное слияние линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Соображения С. Д. Михнова неко­торые акушеры не разделяют. К. К. Скробанский указывал, что С. Д. Мих- нов произвольно приписывает головке почкообразную форму.

И. Ф. Жорданиа находит недостаточно убедительным объяснение биомеханизма родов формой головки, правильно указывая, что измене­ния формы головки в родах являются скорее не причиной биомеханизма родов, а его следствием.

Все же теоретические соображения С. Д. Михнова не могут быть отклонены полностью. Он подкрепил своими исследованиями многие старые представления о закономерностях изученных моментов биоме-

Рис. 50.

Слева — почкообразнан 'форма согнутой головки. Часть головки по линии абв — выпукла, по линии где — вогнута. Справа—совпадение линии головной кривизны с линией кривизны родового канала, обе­спечивающее возможность прохождения головки через наиболее изогнутый участок родового канала (по С. Д. Михнову).

ханизма родов в результате особенностей формы головки и взаимоприспо- собления ее и родовых путей. Теория С. Д. Михнова представляла в свое время особый интерес как научная основа для последующей разработки вопроса.

Третий момент биомеханизма родов обычно также объясняют сокра­щениями мышц тазового дна. Головка, вынужденная в результате этих сокращений установиться в прямом размере выхода, в дальнейшем устремляется к той части родового канала, которая открыта кпереди. За, тылок, таким образом, по выражению В. С. Груздева, направляется в сто­рону наименьшего сопротивления. Вследствие сильного сгибания заты­лок движется впереди других частей головки. Это и объясняет его прод­вижение через вульварное кольцо первым. Вначале затылок сократи­тельной функцией плодоизгоняющих сил вплотную прижимается к ниж­нему краю симфиза. Здесь он встречает препятствие для дальнейшего продвижения со стороны лонных костей. Передняя же часть головки задерживается лишь сопротивлением промежности, которое преодоле­вается в конце концов в результате потужной деятельности. Головка выка­тывается из-под промежности своей передней частью, проделывая разги­бание — поворот вокруг своей горизонтальной оси, как и при первом моменте.

Если в трактовке причин первых трех моментов биомеханизма родов имеется немало существенных разногласий, то обычное объяснение при­чин четвертого момента биомеханизма родов издавна принимается всеми авторами, занимавшимися изучением этого вопроса.

Причину четвертого момента понять нетрудно. Наружный поворот головки личиком к противоположному (позиции) бедру матери (при пер­вой позиции — к правому бедру, при второй — к левому) объясняется

Рис. 51. Прорезывание плечиков и наружный поворот головки плода (по Зельгейму).

перемещением плечиков и их установлением в прямом размере выхода таза. Естественно, что это движение плечиков передается уже родившей­ся головке (рис. 51).

Немало интересного внес в теорию биомеханизма родов Зельгейм, который, использовав из истории вопроса все, казавшееся ему рациональ­ным, предложил новую теорию биомеханизма родов, объясняющую, по его мнению, закономерности всех наблюдаемых движений плода в родах. Плод во второй период родов вынужден после отхождения вод изменить свою обычную форму и членорасположение (бывшее до этого относитель­но свободным) на положение вынужденное. Тело плода пре­вращается по форме как бы в цилиндр. Различные отделы те­ла плода, которое в родах автор именует «плодным валиком», имеют неодинаковую сгибае- мость: в шейном отделе позво­ночника тело плода легче всего сгибается кзади, несколько

труднее разгибается назад, но с большим трудом сгибается и разгибается вправо и влево.

В грудном и поясничном отделах тело плода легко сгибается вправо и влево и с большим трудом — вперед и назад. В области крестца труд­нее всего плод сгибается вперед и назад, легче — в стороны.

Эта различная сгибательная способность ряда отделов тела плода приводит к необходимости вращения плодного валика до той поры, пока область его максимальной сгибаемости не совпадает с направлением тре­буемой сгибаемости, обусловленным пространственными особенностями родового канала.

В процессе родов необходимо учитывать не только работу изгоняющих родовых сил, обеспечивающую основное поступательное движение плода по родовым путям. Надо принять во внимание еще и эластические свойства тканей родового канала и плода. Неизменно они стремятся под влиянием присущего им свойства эластичности восстановить свою форму, изменяе­мую в результате взаимного давления при прохождении плодного валика. После отхождения вод наблюдается уменьшение объема плода. Плод при­нимает вынужденное положение, по форме напоминающее равномерный цилиндр. Это положение плод постоянно стремится изменить на непри­нужденное. Указанными свойствами Зельгейм и объясняет возможность прохождения плода по родовым путям.

Зельгейм при построении своей концепции заимствует и старые вы­сказывания. Так, он учитывает при прохождении головки форму отделов, таза. Яйцевидная форма головки соответствует, по его мнению, эллип­тической форме входа в таз. Поэтому головка здесь и устанавливается в поперечном размере входа. В полости таза с его округлыми формами головка не может стоять долго в поперечном размере. Стенки родовых

Рис. 52. Нормальный механизм родов в за­тылочном предлежании (по Зельгейму). По­ложение головки при ее прохождении по родовому каналу: сверху пунктиром изоб­ражено сгибание головки, в середине — внутренний поворот (сплошной линией), внизу — разгибание (пунктиром).

путей вынуждают головку в результате сократительной функции посте­пенно стремиться к расположению сначала в одном из косых размеров, а позже — в прямом. Вот почему неизбежен внутренний ее поворот. При прохождении колена родового канала отдельные участки плодного валика должны располагаться так, чтобы направление наиболее легкого сгибания данного участка плода совпало с направлением угла колена родового канала. Для достижения этого совпадения необходим внутрен­ний поворот плода. Опустившись на тазовое дно, головка будет не в состоянии пройти через область изгиба родового канала, пока она не установится в прямом размере выхода (рис. 52). Это объясняется еще и тем, что головка в области шеи может легко сгибаться в сто­рону спинки плода. Это обеспечи­вает совпадение направления наи­более легкого сгибания с напра­влением изгиба родового канала.

В этом причина поворота затылка кпереди. Таким образом, существо теории автора базируется на его представлениях о тесном взаимо­действии и взаимовлияниях в про­цессе родов родового канала и плода, а также на учете их эла­стических свойств.

В последние годы внимание акушеров было привлечено к теории механизма родов, предложенной в 1935 г. H. Н. Бурденко. Он считал, что имеются данные, на основании которых следует признать существова­ние определенной активности плода в родах в виде совершаемых спонтан­ных движений. Движения плода, по мнению автора, могут протекать как по типу общего возбуждения, так и по типу рефлексоподобных движений головки и конечностей. При плотном вставлении головки и напоре на туловище и позвоночник плода создается анемия центральной нервной системы, начинается возбуждение в виде движений конечностей, к это­му присоединяется возбуждение шейного рефлексогенного центра; в результате имеют место движения, соответствующие второму моменту. В это время по рефлексу Магнуса происходит поворот туловища. Отно­сительно хорошее снабжение кровью центральной нервной системы пре­кращает спонтанное движение. Маточные сокращения действуют на ту­ловище, происходит снова сгибание. Тогда снова наступает спонтанное движение — третий момент. «Я подчеркиваю,— говорил H. Н. Бурденко,— синергию действия маточных сокращений и спонтанных движений ту­ловища плода». Таким образом, H. Н. Бурденко, не подвергая критике господствующие теории механизма родов, обогащает их, привлекая наше внимание к вопросам изучения в процессе родов роли и движений плода.

Развивая эту точку зрения, И. Ф. Жорданиа приходит к заключению, что «живой, доношенный плод не является во время родов пассивным телом только лишь подчиняющимся Давящим на него силам со стороны брюш­ного пресса и родового канала. В развитии родов он участвует активно (поддерживание и усиление родовых сил, развитие биомеханизма родов и др.)». Однако автор справедливо отмечает, что по сравнению с силами, исходящими из организма роженицы, влияния, идущие от плода, играют лишь подсобную роль. Следует, впрочем, указать, что и при отсутствии движений плода, например при мертвом плоде, родовой акт протекает с теми же особенностями биомеханизма. Таким образом, тонические реф­лексы плода в родах не являются обязательными для совершения процес­сов нормального биомеханизма родового акта.

Несмотря на отсутствие еще и в настоящее время общепризнанной теории биомеханизма родов, можно считать, что многие из приведенных выше воззрений в этой области удовлетворительно объясняют причины ряда этапов прохождения плода по родовым путям. Несомненно, что при этом надлежит учитывать не один, а ряд факторов.

Особенно важное значение следует придавать соответствию плода и родовых путей, неизбежности их взаимного влияния в процессе родов под воздействием сократительной функции матки и брюшного пресса, мышц тазового дна, диафрагмы и других мышечных систем, а также при­способлению плода и в первую очередь головки к пространственным условиям в различных разделах родового канала. При этом несомненное значение имеет и способность головки к конфигурации, и различная степень гибкости отдельных участков тела плода, и степень эластичности тела плода и стенок родовых путей. На сегодняшний день имеются не­сомненные возможности для удовлетворительного объяснения причин биомеханизма родов. Оно может быть дано при условии критического просмотра основных теорий биомеханизма родов и изучения ряда воз­зрений этой области с учетом не отдельных факторов, выдвигавшихся для объяснения того или иного момента биомеханизма, а их сочетания. Ра­циональность этой точки зрения мы и пытались обосновать при изложении ряда приведенных выше концепций, легших в основу современной теории биомеханизма родов в затылочном предлежании.