БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Выше уже говорилось о некотором продвижении головки во вход в таз или даже в широкую часть полости таза еще в конце беременности у первобеременных женщин.

Однако не существует строгого разграничения во времени процессов открытия шейки и продвижения плода. Последнее у значительного боль­шинства первородящих происходит еще в период раскрытия. Некоторое продвижение плода начинается даже значительно раньше, еще в конце беременности, когда за 4—6 недель до родов у большинства первобере­менных женщин головка устанавливается во входе в таз.

C другой стороны, у повторнородящих женщин продвижение головки плода в большинстве случаев происходит только по завершении первого периода родов. Впрочем, следует указать, что по данным Н. В. Ильиной, при целом плодном пузыре заметное поступательное движение головки в первый период родов было найдено лишь у ¹∣_i первородящих и у ¹∕_a пов­торнородящих. У других рожениц поступательное движение головки либо отсутствовало, либо было выражено незначительно. По данным Н. П. Ле­бедева, в 70—80% родов головка до полного открытия зева не продвигает­ся большим своим сегментом дальше входа в таз.

Основываясь на наблюдениях Н.

Для преодоления препятствий, возникающих при прохождении плода и особенно предлежащей головки по родовым путям, поступательное ее движение неизбежно и планомерно сочетается с другими движениями — поворотами вокруг продольной и поперечной оси.

Совокупность всех этих движений в тече­ние родового акта, совершаемых плодом при прохождении через различные отделы таза, носит название биомеханизма родов.

Ранее в акушерской литературе совокупность движений плода в родах именова­лась механизмом родов. В 1945 г. И. Ф. Жорданиа внес предложение заменить этот ста­рый термин понятием «биомеханизм родов». Этим подчеркивается важная роль при про­хождении плода по родовым путям физиологических особенностей организма женщины, развиваемой ею сократительной деятельностью плодоизгоняющих сил и взаимоприспо-- собления плода и стенок родового канала. C этих пор термин «биомеханизм родов» при­меняется в советской акушерской литературе.

Знание особенностей биомеханизма родов имеет большое теоретиче­ское и практическое значение

А. Я. Крассовский более 80 лет назад указывал, что «знание механизма правильных и неправильных родов весьма важно в практическом отно­шении, потому что при производстве акушерских операций необходимое условие состоит в том, чтобы акушер своими действиями как можно ближе подражал естественному ходу родов, а это возможно только при полном 25 Руководство по акушерству, т. 2

знании их механизма». Еще большее значение усвоению особенностей био­механизма родов придает И.

Остановимся на наиболее существенных моментах биомеханизма родов в затылочном предлежании.

Прежде всего надо учесть, что головка при своем вступлении во вход в таз может располагаться таким образом, что стреловидный шов будет проходить на одинаковом расстоянии от передней и задней стенки тазо­вого кольца во входе, т. е. будет лежать строго посередине между лонным ближе к мысу, вследствие чего передняя теменная кость встав­ляется глубже, а задняя не­

сочленением и мысом. Подобное срединное вставление головки носит название с и н к л и- тического, или осевого (рис. 47). Однако это вставле­ние головки, характерное для большинства родов (88—90%), не является единственным спо­собом ее расположения во вхо­де. Даже при абсолютно нор­мальном течении родового акта возможны два варианта асин- клитического (внесрединного) вставления головки.

При первом варианте стре­ловидный шов располагается

Рис. 47. Синклитическое вставление головки в таз.

сколько задерживается мысом, как бы вдающимся в просвет тазового входа. Это так называемый п е- редний асинклитизм (негелевский), или переднетеменное вста­вление. При дальнейшем поступательном движении головки стреловид­ный шов возвращается к исходному, срединному, положению), вслед­ствие чегойасинклитизм исчезает.

При втором варианте асинклитического вставления головки несколь­ко глубже вставляется задняя теменная кость, а стреловидный шов про­ходит несколько ближе к симфизу.

Дальнейшее продвижение головки по родовому каналу подчинено определенным закономерностям. Прежде всего они обусловливаются особенностями строения родового канала, что в основном и определяет направление поступательного движения плода.

Линия направления, по которой проходит плод по родовому каналу, совпадает с проводной линией или проводной осью таза.

Проводной линией или проводной осью таза называется воображае­мая линия, проходящая через середину всех прямых размеров таза. Она идет отвесно сверху вниз и в нижнем отделе резко меняет свое направле-

Рис. 48. Асинклитическое вставление головки—зад­ний асинклитизм.

ние, поворачивая кпереди. Крутой изгиб кпереди происходит несколько ниже широкой части малого таза и соответствует вогнутости крестца. Эта воображаемая линия выходит из таза, загибаясь кпереди в сторону симфиза.

Поступательные движения плода и, в частности, головки соответствуют направлению проводной линии различных отделов родового канала. «Если бы, —пишет Г. Г. Гентер, — костный таз представлял собой прямую трубу с оди­наковыми диаметрами во всех своих плоскостях на­подобие водосточной тру­бы, а головка представля­ла бы собой правильный шар, то она могла бы про­двигаться по трубе, не со­вершая никаких сложных движений и поворотов».

Так, нетрудно убе­

диться, что вход в таз ха­

рактеризуется четко выраженной овальной формой. Наибольший размер входа в таз —поперечный. Полость малого таза имеет выраженные ок­руглые очертания, причем и в широкой и в узкой части полости косые

размеры длиннее прямых и поперечных. Выход же таза, закрытый мы­шечно-фасциальной перегородкой и открывающийся кпереди, отличается

face=Cambria>Рис. 4?.

1 — направление движения головки, стоящей над входом

■ таз в поперечном размере; 2 — направление движения го­ловки, стоящей в тазу; 3 — направление движения голов­ки при прорезывании (по И. П. Лазаревичу).

наибольшей длиной прямо­го размера.

Помимо этих особен­ностей, надо учесть, что как только головка до­стигнет тазового дна, ее движение книзу встретит препятствие со стороны костных образований — верхушки крестцовой ко­сти и копчика, а также неподатливых тазовых свя­зок (Iigamenta Sacrotube- rosa, Iigamenta Sacrospino- sa). Это непреодолимое

Все перечисленные особенности родового

препятствие для продвиже­ния книзу головка обходит, направляясь по изгибу родового канала под пря­мым углом вперед (рис.

соотношения продвигающейся головки и размеров таза в разных его

отделах и обусловливают собой особенности биомеханизма родов, т. е. тех движений плода, без которых его прохождение по родовому каналу было бы невозможным, за исключением тех случаев, когда родовые пути оказываются для плода непомерно большими вследствие незначительности его размеров, как это бывает, например, при поздних выкидышах.

На протяжении всего родового акта, но особенно в период изгнания, имеет место резко проявляющееся взаимное влияние стенок плодовмести- лища и тела плода. В результате сократительной функции плодоизгоняю­щих сил происходит непрерывное воздействие родовых путей на плод для приспособления его к различным особенностям формы родового ка­нала в разных его разделах. C другой же стороны отмечается неизменная тенденция плода растянуть соответственно своей форме матку и родовые пути. Последние плотно охватывают плод со всех сторон. Лишь самый низко расположенный отрезок головки (область затылка) при сгибатель-, ных вставлениях оказывается свободным от этого тесного контакта со стенками родового канала, так как обращен в просвет наружного зева.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Наблюдения за особенностями биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания позволили, как уже было сказано, выде­лить четыре основных момента, характеризующих последовательное про­хождение головки по родовому пути.

Первый момент заключается в сгибании г о л о в к и (flexio capitis). Мы уже говорили, что еще в конце беременности происходит умеренное сгибание головки, которое более отчетливо выявляется у пер­вобеременных. В родах происходит усиление этого сгибания: головка совершает поворот вокруг своей поперечной оси; при этом подбородок вплотную прижимается к передней поверхности грудной клетки, шейная часть позвоночника сгибается, а затылок опускается еще больше книзу. Это приводит к наиболее низкому расположению малого родничка, кото­рый теперь становится «ведущей точкой» и все более приближается к проводной линии таза. G другой стороны, по мере сгибания головки большой родничок остается расположенным несколько выше малого.

Нетрудно усмотре-ть рациональность сгибательного движения голов­ки. Оно облегчает прохождение головки через полость малого таза умень­шенной плоскостью. Вначале головка была вставлена во вход в таз стре­ловидным швом соответственно поперечному размеру входа. Окружность ее, соответствующая прямому размеру головки (diam. fronto-occipitalis), равняется примерно 34 см. После опущения затылка, т. е. при усилении флексии, головка устанавливается во входе плоскостью соответственно малому косому размеру, после чего она проходит окружностью subocci- pito-bregmaticum, равной лишь 32 см. Эти выгоды усиленного сгибания видны из учета длины прямого и малого косого размера головки: первый равняется в среднем 12 см, второй—лишь 9,5 см.

Иногда сгибание головки настолько незначительно, что выявить его при влагалищном исследовании удается с трудом. В отдельных случаях сгибание вообще может отсутствовать при очень малых размерах головки и обширных размерах таза. На эту возможность указывал еще А. Я. Kpac- совский.

Второй момент биомеханизма родов заключается в выпол­нении головкой внутреннего поворота (rotatio capitis internum). В состоянии сгибания головка опускается в полость малого таза и вследствие невозможности дальнейшего непосредственного продви­жения книзу производит здесь поворот вокруг своей продольной оси, как бы «ввинчиваясь» (И. Ф. Жорданиа) в таз. При этом затылок направляет­ся кпереди, где и устанавливается в области симфиза, в результате чего передний отдел головки оказывается расположенным в заднем отделе таза, отойдя к крестцу. В процессе этого поворота кпереди затылок пере­двигается по дуге 90°, причем стреловидный шов, располагавшийся вна­чале в поперечном размере, переходит в дальнейшем в косой размер и, наконец, устанавливается соответственно направлению прямого размера таза. Значительно больший путь кпереди проделывает головка, если первоначально затылок был обращен кзади, т. е. при заднем виде. В этих случаях стреловидный шов из косого размера переходит в поперечный, а в дальнейшем проделывает те же этапы пути, которые характерны для головки, стоявшей вначале стреловидным швом в поперечном размере полости малого таза: головка устанавливается стреловидным швом в од­ном из косых размеров, а позже —по окончании поворота — в прямом размере. При этом варианте передвижения затылка последний описывает дугу 135°.

Возможен еще один вариант перемещения затылка кпереди, при кото­ром затылок описывает дугу, равную лишь 45°. Этот вариант наблюдается в тех случаях, когда исходное положение затылка было соответствующим переднему виду, и стреловидный шов, расположенный в одном из косых размеров, переместился в прямой размер.

Второй момент биомеханизма родов заканчивается, когда затылок в состоянии выраженного сгибания прилежит областью малого родничка к задней поверхности симфиза, лоб обращен к крестцовой впадине, а стреловидный шов установлен строго соответственно прямому размеру выхода таза.

Третий момент—разгибание головки (deflexio capitis). Он происходит обычно в выходе таза, причем головка, продолжая свой путь по родовому каналу, выходит из состояния более или менее зна­чительного сгибания, проделывая поворот вокруг поперечной оси, т. е. разгибается. Происходит это следующим образом: затылок в результате сокращений матки и брюшного пресса все более направляется в тог отдел выхода, в котором наблюдается меньшее сопротивление со стороны мягких тканей выхода — к области лонной дуги. Меняя свое поступа­тельное движение книзу, головка направляется по колену родового канала кпереди. Колено родового канала находится примерно на уровне интерспинальной плоскости.

Надо учесть, что полное образование родового канала происходит не сразу. Предлежащая часть по мере своего продвижения сверху вниз постепенно раскрывает участки так называемой проходной трубки, со­ставляющейся из перешейка и шейки матки и влагалища. Только при про­резывании головки весь родовой канал открыт полностью.

Наконец, под влиянием потуг в раскрывающейся половой щели на­чинает показываться небольшой участок «врезывающейся» головки. По прекращении каждой потуги вначале показавшаяся в половой щели незна­чительная часть головки уходит обратно. Позднее в половой щели ста­новится заметной известная часть затылка, не уходящая обратно в пау­зах между потугами. Наконец, вставившись под лонную дугу, затылок вследствие разгибания головки постепенно выходит из-под нее, покидая, таким образом, пределы таза. После этого подзатылочная часть головки плотно упирается под симфиз, образуя здесь точку фиксации (punctum fixum s. Hypomochlion), а лоб продвигается ниже области копчика; про­движение лба все более выпячивает промежность. В дальнейшем происхо­дит еще более интенсивное разгибание головки, в процессе которого рождаются теменные бугры, лоб, личико и подбородок.

Третий момент биомеханизма родов обычно для своего совершения требует растяжения мягких тканей нижних отделов родового канала, промежности и вульварного кольца. Особенно значительно растягивается оно при вступлении в выход таза области большого родничка.

Продолжительность каждого из описанных моментов биомеханизма родов не одинакова и зависит от ряда индивидуальных особенностей роженицы, состояния ее родовых путей, объема головки и ряда других факторов. Однако М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир указывают, что обычно первое вращательное движение головки является самым коротким, второе, наоборот, самым продолжительным. Имеются данные, свидетель­ствующие о том, что при шаровидной форме головки средних размеров го­ловка быстрее опускается в широкую часть полости малого таза, при доли- хоцефалической же форме головки опущение ее происходит лишь после выраженного сгибания [Рейдберг (Reydberg)].

Наконец, наступает последний — четвертый момент биоме­ханизма родов, в процессе которого происходит внутренний по­ворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum et capitis externum). Еще при прохождении го­ловки по тазовому дну плечики плода, следуя за головкой, вступают в плоскость входа в малый таз, причем, будучи до этого расположенными своим поперечным размером соответственно прямому размеру таза, уста­навливаются во время разгибания головки в поперечном размере входа или чаще в одном из косых размеров: при первой позиции — в ле­вом, при второй — в правом. Таким образом, они опускаются до тазо­вого дна.

После рождения головки начинают проходить через hyatus genitalis плечики. В процессе продвижения плечики своим поперечным диаметром постепенно устанавливаются в прямом размере выхода. Естественно, что после установления их в прямом размере это перемещение плечевого пояса передается родившейся головке, вследствие чего она поворачивается личиком к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции: при первой позиции — к правому, при второй — к левому. В это же время одно из плечиков подходит под симфиз, другое располагается в крестцовой впадине. Надо учесть, что при первой позиции под симфизом устанавли­вается правое плечико, при второй — левое. В дальнейшем происходит прорезывание плечиков. Вначале из-под лонной дуги рождается переднее плечико, а затем из-под промежности над задней спайкой рождается заднее плечико. Это сопровождается резким изгибом плечевой части туловища плода соответственно направлению колена родового канала.

После рождения головки и плечевого пояса очень быстро рождается остальная часть туловища. Этот последний этап рождения плода завер­шается без особых усилий и чрезвычайно быстро.

Таковы основные особенности биомеханизма родов в переднем виде затылочного предлежания, характерные для первородящих женщин. Надо отметить, что эти же основные моменты биомеханизма родов наблю­даются и у повторнородящих, с тем лишь отличием, что продвижение го­ловки у них начинается обычно не в конце беременности и не на протяже­нии первого периода родов, а лишь по его завершении.

{При расположении затылка кзади, что чаще наблюдается при второй позиции, в большинстве случаев все-таки затылок, описывая более зна­чительную дугу (135°), поворачивается под лонное сочленение. При этом стреловидный шов, стоящий в одном из косых размеров таза в зависи­мости от позиции (при первой позиции — в левом, при второй — в пра­вом), сначала переходит в поперечный размер, потом в противоположный косой и, наконец, в прямой. В этих случаях в конце концов плод рождает­ся в переднем виде. Таким образом, в процессе второго момента биомеха­низма родов происходит самопроизвольное изменение заднего вида на пе­редний. В редких случаях этого поворота затылка кпереди не происходит, вследствие чего роды идут в заднем виде затылочного предлежания.

При этом биомеханизм родов совершается следующим образом. Заты­лок (вместо обычного своего перемещения кпереди) движется кзади. C самого начала отмечается сильное сгибание головки. Проводной точкой вначале является малый родничок. Описывая небольшую дугу 45°, стре­ловидный шов непосредственно переходит в прямой размер, причем за­тылок и, следовательно, малый родничок оказываются обращенными к крестцу, а большой родничок —к лону. Проводной точкой оказывается середина между большим и малым родничком. Естественно, что при по­вороте затылка кзади перемещается кзади и спинка плода. Вслед за этим большой родничок под влиянием сокращений матки и брюшного пресса опускается все глубже и, наконец, полностью размещается под лонным сочленением, упираясь вплотную в нижний край симфиза, образуя здесь punctum fixum. Наряду с этим продолжается сгибание головки, что дает возможность опускающемуся все ниже затылку начать выхождение из половой щели над промежностью. Непосредственно перед этим отмечается дополнительное максимально возможное сгибание головки.

Этот вариант биомеханизма родов, естественно, приводит к более затяжному течению периода изгнания. Только после рождения затылка наблюдается быстро развивающееся разгибание головки, что приводит к рождению из-под симфиза лба, а затем лица. Головка, следовательно, рождается лицом кпереди. Рождение плечевого пояса и туловища плода совершается так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания, с тем лишь отличием, что рождаются они в заднем виде.

Характерной особенностью биомеханизма родов в заднем виде заты­лочного предлежания является максимально возможное сгибание голов­ки, необходимое для того, чтобы затылок мог пройти над промежностью. Максимальное сгибание происходит с того момента, как головка областью большого родничка упирается в нижний край лона. Это дает возможность затылку опуститься как можно ниже и, таким образом, больше выйти из области вульварного кольца.

Головка проходит половую щель окружностью Suboccipitofrontalis (33 см). Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются при ро­дах в задних видах большему давлению и травматизации. Головка про­ходит через задний отдел hiatus genitalis над промежностью большим поперечным размером diameter Mparietalis, равным 9,25—9,5 см, в то время как при переднем виде затылочного предлежания она проходит над промежностью малым поперечным размером (diameter Mtemporalis), равным 8 см. Именно эти особенности и обусловливают очень значительное растяжение и повреждение мягких тканей тазового дна и промежности.

Большая длительность второго периода родов при заднем виде и повышенное давление, испытываемое головкой в процессе резкой флек­сии со стороны окружающих тканей, приводят к более частому возник­новению асфиксии плода вследствие нарушения мозгового кровообраще­ния. Более значителен при родах в заднем виде затылочных предлежаний и процент мертворождений на почве тяжелых асфиксий и родового травма­тизма.

Конечно, если роды в заднем виде (что наблюдается нередко) проис­ходят при недоношенном плоде, возможны обычная неувеличенная дли­тельность периода изгнания и отсутствие тяжелой травматизации ребенка и материнских тканей.

До настоящего времени причины родов в заднем виде нельзя считать хорошо изученными. Известно, что чаще роды в заднем виде затылочных предлежаний наблюдаются при недоношенных или мертвых плодах. Указывают, что иногда причиной образования заднего вида является недостаточное развитие плода, отличающегося необычно малым весом (Г. Г. Гентер). Нередко этот вариант родов наблюдается у женщин, имею­щих расслабленные предыдущими родами ткани нижних участков родово­го канала, дряблые или даже поврежденные мышцы тазового дна, а также у женщин, отличающихся выраженным отвислым животом, что возможно и затрудняет поворот спинки плода кпереди.

Зельгейм основной причиной поворота затылка кзади считал такую аномалию состояния шейной части позвоночника, которая не допускает сгибания головки вперед. Однако следует указать, что подобная причи­на возникновения заднего вида имеет место сравнительно редко. Течение родов в заднем виде может быть обусловлено рядом особенностей течения родового акта и состояния родовых путей женщины. Так, де Ли (De Lee) среди причин образования заднего вида называет: 1) наличие умеренно выраженного плоского таза; 2) брахицефалическую форму головки; 3) отвислый живот; 4) опущение ручки, стоящей ниже затылка; 5) наличие опухолей и рубцов в нижнем сегменте; 6) истощение родовых сил до того, как происходит ротация головки; 7) неполноценность мышц тазового дна.

Надо полагать, что чаще всего к образованию заднего вида приводят расслабление мышц тазового дна, малые размеры головки недоношен­ного плода, резко выраженный отвислый живот.

Изредка можно наблюдать срочные роды в заднем виде и у перво­родящих женщин. У них выявление причины образования заднего вида нередко оказывается особенно затруднительным. Предположение, что в этих случаях отклонение от типического течения родов объясняется начальным стабильным установлением спинки кзади (это в свою очередь стимулирует и поворот кзади затылка), нуждается в дальнейшем обосно­вании фактическим материалом.