НАЗНАЧЕНИЕ И ДЕЙСТВИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
Целью применения акушерских щипцов является восполнение или замена изгоняющих родовых сил.
Только в руках квалифицированного специалиста, владеющего в совершенстве техникой наложения щипцов, они представляют собой относительно безвредный инструмент.
Но и в этих случаях требуется выполнение правил наложения щипцов, соблюдение определенных условий и строгих показаний к операции. Следует согласиться с И. П. Лазаревичем, который писал о щипцах: «Едва ли существует другой инструмент, который требовал бы столько способности мышечного ощущения, ловкости, умения и осторожности, как щипцы, и едва ли есть другой, который столько же был злоупотребляем». Следует признать ошибочным стремление некоторых акушеров к расширению показаний к наложению щипцов. Ко всем оперативным методам родоразрешения, включая и операции наложения акушерских щипцов, должно быть самое сдержанное отношение. Необходимо помнить не только о непосредственных и ближайших, но и об отдаленных результатах операции для новорожденного и для матери. Последствиями операции наложения акушерских щипцов для детей иногда являются дефекты в физическом или умственном развитии, проявляющиеся в парезах центрального происхождения, дебильности, в отставании развития речи, заикании, косоглазии, болезни Литтля и т. п. (Н. И. Раймовэ).Отсюда понятно стремление таких зарубежных и отечественных акушеров- гинекологов, как Мальмстром (Malmstrom) в Швеции, Финдерле (Finderle) в Югославии, Эвельбауер (Ewelbauer) в Германии, А. И. Петченко, К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе, В. Н. Аристова и др., заменить операцию наложения акушерских щипцов применением специального прибора — так называемого вакуум-экстрактора. Опубликованные в периодической литературе работы по применению вакуум-экстрактора говорят в пользу этого инструмента по сравнению с акушерскими щипцами.
Особенно удачным в конструктивном отношении является прибор К. В. Чачавы.Акушерские щипцы представляют собой не только инструмент, извлекающий головку. Иногда они могут быть использованы для исправления неправильного вставления головки, например при высоком прямом или низком поперечном стоянии стреловидного шва.
Однако большинством современных клиницистов акушерские щипцы для исправления неправильных предлежаний и вставлений не применяются (М. С. Малиновский и др.). В принципе это положение справедливо, особенно в отношении тех случаев, когда делаются попытки устранить с помощью щипцов переднеголовное (теменное), лобное и лицевое вставление. Но все же полностью отказываться от применения1 щипцов с целью исправления имеющегося неправильного вставления головки не следует. В подобных случаях наложение щипцов обязан производить только очень опытный специалист, используя щипцы без тазовой кривизны конструкции И. П. Лазаревича, Лазаревича—Федорова и особенно Килланда.
Извлечение головки плода щипцами осуществляется в основном за счет механического действия их, конечно, при известной степени сжатия головки, выпрямления ее и т. п. Наряду с механическим действием щипцов некоторые усматривают и рефлекторное влияние их, проявляющееся в возбуждении сокращений мускулатуры матки за счет раздражения ее периферического нервного аппарата, расположенного преимущественно в области нижнего сегмента и влагалища. И. П. Лазаревич и М. С. Малиновский придают рефлекторному механизму при операции наложения щипцов лишь побочное значение.
Допуская неизбежность некоторого сжатия головки плода ложками щипцов, не следует использовать эту возможность с целью преодоления во что бы то ни стало имеющегося препятствия со стороны таза при прохождении через него головки.
Чрезмерное сжатие головки наносит зачастую непоправимый вред ребенку.ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ВОПРОСУ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ (ПОКАЗАНИЯ И УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ)
Показания к наложению щипцов. Существование показаний к наложению щипцов раздельно со стороны матери и плода является условным и оправдывается лишь с дидактической точки зрения.
Трудно себе представить, чтобы нарушения в организме матери не сказались бы на состоянии плода и оно не было бы обусловлено в той или иной степени изменениями, имеющимися в организме беременной, а также возникающими в процессе родов.
Для плода существует одна опасность — недостаток (гипоксия) или полное прекращение (аноксия) притока кислорода. Эти состояния могут возникать от различных причин. Основные из них — механические факторы самого разнообразного характера, например прижатие пуповины при ее выпадении, обвитие пуповины вокруг какой-либо части плода, отслойка нормально расположенной плаценты, оболочечное прикрепление пуповины (insertio Velamentosa) и т. и. Имеют значение также функциональные и структурно-морфологические изменения в тканях плода и особенно в мозговой ткани, возникающие при длительном безводном промежутке и при наличии судорожных, непрекращающихся сокращений матки (нарушение плацентарно-маточного кровообращения) на почве заболеваний организма самой женщины (гипо- или гипертоническое состояние, органические заболевания сердца с нарушением кровообращения и т. п.).
Состояние гипоксии-асфиксии плода характеризуется изменением частоты, ритма и силы сердечных тонов плода.
Со стороны матери показаниями к родоразрешению могут быть:
1) слабость родовой деятельности при продолжительном стоянии головки на тазовом дне (в среднем свыше одного часа для первородящей), при отсутствии эффекта от примененных гормонально-медикаментозных средств;
2)"Times New Roman"'> тяжелая форма нефропатии, преэкламптическое состояние и эклампсия с целью выключения периода изгнания;
3) метроэндометрит в родах;
4) кровотечения из матки на почве предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
5) инфекционные заболевания с повышенной температурой тела (пневмония, тиф и т.
п.);6) нарушения со стороны соматики, требующие выключения второго периода родов, например заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардит, пороки сердца с нарушением кровообращения, резко выраженная форма гипертонической болезни, гипотоническое состояние И Т. H.), ^беркулез легких в стадии декомпенсации;
’ : 7) тяжелые формы нервно-психических расстройств;
8) интоксикация или отравление и т. д.
В числе показаний к наложению щипцов отсутствует несоответствие размеров таза и величины головки плода, так как соответствие между этими размерами является непременным условием для наложения щипцов. В этих случаях возможность или невозможность закончить роды per vias naturales должна быть выявлена на основе клинического наблюдения. Опираться в своих суждениях исключительно только на одни анатомические размеры таза и на величину головки плода неправильно.
Нередко показания к наложению щипцов существуют одновременно со стороны плода и матери.
Разработка показаний к наложению щипцов в значительной мере зависит от субъективных взглядов ряда клиницистов.
Одни считают возможным расширять показания к операции, другие же, наоборот, максимально их ограничивают. Этим только и объясняются значительные колебания в частоте операции наложения щипцов вообще и отдельных их видов в частности, как-то: высоких, высокополостных, полостных и выходных (см. таблицу).
Следует придерживаться правила: не расширяя показаний к наложению щипцов, применять их своевременно во всех тех случаях, когда возникает явная опасность для жизни плода и матери или одновременно для обоих, конечно, при отсутствии препятствий для прохождения плода через естественные родовые пути.
Условия для наложения щипцов.
Наложение акушерских щипцов допустимо лишь при нахождении головки в выходе или в узкой части полости малого таза.Накладывать щипцы на головку, находящуюся большим сегментом во входе в таз или в широкой части полости таза, имеет право лишь очень квалифицированный врач-акушер и притом в исключительных случаях.
Наложение щипцов недопустимо, когда головка плода подвижна над входом в таз, прижата к нему или фиксирована лишь малым сегментом. Маточный зев должен быть полностью раскрыт и его края должны зайти за головку. Накладывать щипцы при несовершенном раскрытии зева недопустимо, так как это может повлечь за собой возникновение серьезных осложнений для матери и обусловить гибель плода или нанести ему тяжелые повреждения.
Заслуживает самого отрицательного отношения предложение Нейвирта (Neu- wirth, 1913) накладывать внутриматочные щипцы его конструкции при нераскрытом зеве шейки матки.
Плодный пузырь должен быть разорвани оболочки заправлены за головку.
Плод должен быть живым и по возможности доношенным или близок к этому состоянию. При значительной степени недоношенности плода его головка настолько мала, что легко может произойти соскальзывание с нее ложек ЩИПЦОВ, НЄИЗбеЖ-! но приводящее к травме матери и плода. Специальных щипцов для плодов весом менее 2000 г в акушерском наборе не имеется.
Следует иметь ясное представление о состоянии зева, степени раскрытия, точно ориентироваться в местонахождении головки и знать расположение стреловидного шва (или лицевой линии) в отношении размеров таза (в прямом, косом размере), малого и большого родничков, степени конфигурации головки и родовой опухоли и, само собой разумеется, знать размеры таза, состояние влагалища и промежности.
Все это становится известным при влагалищном исследовании полурукой (4 пальцами), которая охватывает наибольшую поверхность головки.
Исследовать двумя пальцами нецелесообразно. И только после уточнения положения головки в родовом канале и определения опознавательных точек на головке (роднички и швы) можно приступить к наложению щипцов. Накладывающий щипцы должен иметь совершенно ясное представление о биомеханизме родов при различных предлежаниях головки плода (сгибательном, разгибательном, при переднем и заднем виде). Только обладая этими знаниями, можно оградить себя от ошибок при извлечении плода.Чтобы щадить психику роженицы, наложение щипцов всегда следует производить под наркозом. Благодаря этому не только устраняется боль, но создаются лучшие возможности для извлечения плода за счет расслабления мускулатуры промежности. Кроме того, наркоз показан при ряде расстройств организма как экстрагенитального, так и чисто акушерского характера с целью выключения потужной деятельности. Так, наркоз безусловно необходим у больных эклампсией, при тяжелых формах гипертонического состояния, при нервно-психических нарушениях и т. п. В связи со сказанным нельзя согласиться с мнением Н. А. Цовьянова, отрицающего в принципе применение наркоза при наложении щипцов.
У некоторых рожениц, например у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями с нарушением кровообращения, а также при заболеваниях дыхательных путей, печени, почек вместо ингаляционного наркоза можно применять местную инфильтрационную или пудендальную анестезию.
Подготовка к операции. Большинство акушеров производят наложение полостных и выходных щипцов на головку плода у роженицы, лежащей на спине с несколько приподнятой верхней частью туловища для уменьшения угла наклона таза. Ноги роженицы согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подтянуты к животу и разведены в стороны. Ноги удерживают ассистенты или их закрепляют в обычные ногодержатели или специальные ногодержатели Д. О. Отта.
Н. А. Цовьянов рекомендует при наложении полостных щипцов полу- сидячее положение роженицы.
Перед наложением щипцов производят опорожнение мочевого пузыря. Для выпускания мочи применяют мужской металлический или лучше резиновый катетер. Катетер вводят таким образом, что между головкой и передней влагалищной стенкой по ходу мочеиспускательного канала помещают два пальца, введенные во влагалище. Пальцами по возможности отдавливают головку вверх и кзади (по направлению к крестцу), тем самым облегчая проведение катетера в мочевой пузырь. Катетер следует вводить без насилия.
Если позволяют обстоятельства, то заранее подготовляют кишечник. В остальном подготовка роженицы обычная (см. главу I).